护理查房课件资料

护理查房护理查房护理查房查房目的：查房目的：1、该病人频发低血糖的原因及如何处理？2、患者肺癌脑转移，长期使用阿片类镇痛药，出现意识障碍，如何护理？3、讨论该类患者防跌倒、坠床，我们要做到那些？查房目的：病情简介病情简介护理诊断护理诊断护理措施护理措施学习讨论学习讨论目录：目录：病情简介目录：病情简介：病情简介：一般情况：一般情况：床床 号：号：28 姓姓 名：名：xx 年年 龄：龄：32岁岁 住院号：住院号：xxxx主主 诉：确诊右肺癌诉：确诊右肺癌IV期期9月余月余入入 院：院：2017年年06月月20日日11时时49诊诊 断：中医：肺癌断：中医：肺癌(气阴两虚）气阴两虚）西医：右肺癌西医：右肺癌IV期期病情简介：一般情况：2016年年8月月 胸部胸部CT及肺穿刺示：肺腺癌伴肾上腺、及肺穿刺示：肺腺癌伴肾上腺、骨转移骨转移2016年年9月行局部姑息放疗。后行顺铂月行局部姑息放疗。后行顺铂+培美化疗培美化疗2周期，周期，后并请继续进展，改为紫杉醇后并请继续进展，改为紫杉醇+顺铂化疗顺铂化疗3周期。周期。因患者血小板低，进食量少，营养状况差停止化疗。因患者血小板低，进食量少，营养状况差停止化疗。病史回顾：病史回顾：病情简介：病情简介：2016年8月 胸部CT及肺穿刺示：肺腺癌伴肾上腺、入院时入院时：精神萎，消瘦，嗜睡，呼之能应，应答切精神萎，消瘦，嗜睡，呼之能应，应答切题，语声低微，偶有咳嗽，痰粘难咯，腰部及颈部题，语声低微，偶有咳嗽，痰粘难咯，腰部及颈部疼痛，偶有大汗淋漓，偶有幻觉，偶有不自主抽搐，疼痛，偶有大汗淋漓，偶有幻觉，偶有不自主抽搐，纳食差，大便多日未行，小便可。纳食差，大便多日未行，小便可。各类量化评分：各类量化评分：Morse评分为评分为35分分 DVT评分评分6分分 巴氏评分巴氏评分15分分 Braden评分？分评分？分 NRS疼痛评分疼痛评分8分分病情简介：病情简介：入院时：精神萎，消瘦，嗜睡，呼之能应，应答切题，语声低微，偶既往史：无既往史：无家族史：无家族史：无过敏史：长春西汀、氨茶碱过敏史：长春西汀、氨茶碱社会社会-经济：市医保，积极治疗经济：市医保，积极治疗病情简介：病情简介：既往史：无病情简介：四诊概要四诊概要:神清，精神萎靡，消瘦，嗜睡，语声低微，偶有不自神清，精神萎靡，消瘦，嗜睡，语声低微，偶有不自主抽搐，纳食差，小便可，大便多日未行。舌暗红，苔薄白，脉主抽搐，纳食差，小便可，大便多日未行。舌暗红，苔薄白，脉细弱。细弱。中医辨病辨证依据：中医辨病辨证依据：患者步入中年，正气渐虚，不能御邪于外，长期侵袭肺脏，气机者步入中年，正气渐虚，不能御邪于外，长期侵袭肺脏，气机升降紊乱，终至气滞血瘀、痰凝、癌毒内生局部结而成块，日久升降紊乱，终至气滞血瘀、痰凝、癌毒内生局部结而成块，日久不散，耗伤肺气，日久气虚及阴，形成气阴两虚，此后又予以多不散，耗伤肺气，日久气虚及阴，形成气阴两虚，此后又予以多次化疗，进一步损伤气阴。气虚无力行血，阴虚脉道涩滞，致使次化疗，进一步损伤气阴。气虚无力行血，阴虚脉道涩滞，致使脉络失和。四肢筋脉失于濡养，舌红，苔薄白，脉细弱均为气阴脉络失和。四肢筋脉失于濡养，舌红，苔薄白，脉细弱均为气阴两虚之象。两虚之象。本病本虚标实，本虚为气阴两虚，标实为痰、淤、癌毒互结。本病本虚标实，本虚为气阴两虚，标实为痰、淤、癌毒互结。病情简介：病情简介：四诊概要:神清，精神萎靡，消瘦，嗜睡，语声低微，偶有不自主抽1.肿瘤内科护理常规，肿瘤内科护理常规，I级护理，健康宣教，陪客一人，普级护理，健康宣教，陪客一人，普食，输液港护理常规。食，输液港护理常规。2.入院后完善相关检查，待检查结果回示后指导下一步诊入院后完善相关检查，待检查结果回示后指导下一步诊疗计划。疗计划。3.治疗上暂予泮托拉唑抑酸护胃，脂溶性维生素营养支持治疗上暂予泮托拉唑抑酸护胃，脂溶性维生素营养支持斑蝥酸钠抗肿瘤，吗啡、羟考酮、氟比洛芬、得百安止痛，斑蝥酸钠抗肿瘤，吗啡、羟考酮、氟比洛芬、得百安止痛，甲强龙平喘，输注红悬改善贫血，静脉补充高糖，氨溴索甲强龙平喘，输注红悬改善贫血，静脉补充高糖，氨溴索化痰，玺太、补达秀等补充电解质。化痰，玺太、补达秀等补充电解质。4.肺癌晚期，病情重，卧床，恶液质，贫血，低蛋白血症，肺癌晚期，病情重，卧床，恶液质，贫血，低蛋白血症，纳食差，摄入不足，低血糖，预后差，生存期短，下病重纳食差，摄入不足，低血糖，预后差，生存期短，下病重通知。通知。治疗：治疗：1.肿瘤内科护理常规，I级护理，健康宣教，陪客一人，普食，输疼痛疼痛凯纷联合美施康定止痛凯纷联合美施康定止痛 穴位贴敷：肺腧、天突穴位贴敷：肺腧、天突低血糖低血糖 补充高糖补充高糖6月月21日日贫血输血贫血输血6月月24日日大便多日未行，行肥皂水灌肠大便多日未行，行肥皂水灌肠6月月26日日尿频尿急，解水样便夹有鲜红色血，予以导尿尿频尿急，解水样便夹有鲜红色血，予以导尿7月月1日日多次发生低血糖，诉头晕，心悸，大汗淋漓多次发生低血糖，诉头晕，心悸，大汗淋漓7月月10日日-疼痛甚，时发低血糖，大便多日未解，不能下床。疼痛甚，时发低血糖，大便多日未解，不能下床。病情发展：病情发展：疼痛凯纷联合美施康定止痛病情发展：疼痛：与肿瘤侵犯神经有关疼痛：与肿瘤侵犯神经有关营养失调：低于机体需要量，与频繁呕吐有关营养失调：低于机体需要量，与频繁呕吐有关意识障碍：与长期使用阿片类药物有关意识障碍：与长期使用阿片类药物有关便秘：与纳食少，长期卧床有关便秘：与纳食少，长期卧床有关自理能力丧失：与疾病发展有关自理能力丧失：与疾病发展有关潜在并发症：感染潜在并发症：感染有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关知识缺乏：对疾病不了解有关知识缺乏：对疾病不了解有关焦虑：与疾病预后有关焦虑：与疾病预后有关目前护理诊断：目前护理诊断：疼痛：与肿瘤侵犯神经有关目前护理诊断：查房目的：查房目的：1、该病人频发低血糖的原因及如何处理？、该病人频发低血糖的原因及如何处理？查房目的：低血糖定义低血糖定义成年人空腹血糖浓度低于成年人空腹血糖浓度低于2.8mmol/L。糖尿病患者血糖值糖尿病患者血糖值3.9 mmol/L即可诊断低血糖。即可诊断低血糖。低血糖的症状通常表现为出汗、饥饿、心慌、颤低血糖的症状通常表现为出汗、饥饿、心慌、颤抖、面色苍白等，严重者还可出现精神不集中、抖、面色苍白等，严重者还可出现精神不集中、躁动、易怒甚至昏迷等。躁动、易怒甚至昏迷等。.低血糖定义.低血糖病因低血糖病因临床上反复发生空腹低血糖症提示有器质性疾病；临床上反复发生空腹低血糖症提示有器质性疾病；餐后引起的反应性低血糖症，多见于功能性疾病。餐后引起的反应性低血糖症，多见于功能性疾病。低血糖病因临床上反复发生空腹低血糖症提示有器质性疾病；病因病因空腹低血糖症空腹低血糖症（1）内源性胰岛素分泌过多：常见的有胰岛素瘤、自身）内源性胰岛素分泌过多：常见的有胰岛素瘤、自身免疫性低血糖等。免疫性低血糖等。（2）药物性：如注射胰岛素、磺脲类降糖药物、水杨酸、）药物性：如注射胰岛素、磺脲类降糖药物、水杨酸、饮酒等。饮酒等。（3）重症疾病：如肝衰竭、心力衰竭、肾衰竭、）重症疾病：如肝衰竭、心力衰竭、肾衰竭、恶液质恶液质、营养不良等营养不良等。（4）胰岛素拮抗激素缺乏：如胰高血糖素、生长激素、）胰岛素拮抗激素缺乏：如胰高血糖素、生长激素、皮质醇等缺乏。皮质醇等缺乏。（5）胰外肿瘤。）胰外肿瘤。.病因空腹低血糖症.病因病因餐后（反应性）低血糖症餐后（反应性）低血糖症（1）糖类代谢酶的先天性缺乏：如遗传性果糖不耐受症）糖类代谢酶的先天性缺乏：如遗传性果糖不耐受症等。等。（2）特发性反应性低血糖症。）特发性反应性低血糖症。（3）滋养性低血糖症（包括倾倒综合征）。）滋养性低血糖症（包括倾倒综合征）。（4）功能性低血糖症。）功能性低血糖症。（5）2型糖尿病早期出现的进餐后期低血糖症。型糖尿病早期出现的进餐后期低血糖症。.病因餐后（反应性）低血糖症.低血糖诊治流程低血糖诊治流程低血糖诊治流程-2013版中国2型糖尿病防治指南 .低血糖诊治流程低血糖诊治流程-2013版中国2型糖尿查房目的：查房目的：2.患者肺癌脑转移，长期使用阿片类镇痛患者肺癌脑转移，长期使用阿片类镇痛药，出现意识障碍，如何观察病情及护理药，出现意识障碍，如何观察病情及护理？查房目的：1 1.颅内疾病：脑血管疾病，颅内疾病：脑血管疾病，转移性颅内肿瘤转移性颅内肿瘤、颅内血肿、脑膜炎、脑水肿、颅内血肿、脑膜炎、脑水肿、2.2.颅外疾病：急性感染性疾病、肝性脑病、肺颅外疾病：急性感染性疾病、肝性脑病、肺性脑病性脑病3.3.外源性中毒：氰化物、工业毒物、药物。外源性中毒：氰化物、工业毒物、药物。4.4.缺乏正常代谢物质：如缺氧、缺血、缺乏正常代谢物质：如缺氧、缺血、低血糖低血糖水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱。意识障碍病因意识障碍病因1.颅内疾病：脑血管疾病，转移性颅内肿瘤、颅内血肿、脑膜炎、1 1.评估意识障碍程度、了解意识障碍类型评估意识障碍程度、了解意识障碍类型2.2.严密观察病情：生命体征、神志等严密观察病情：生命体征、神志等3.3.生活护理生活护理4.4.饮食护理：高热量、高维生素、足够水分饮食护理：高热量、高维生素、足够水分5.5.呼吸道通畅呼吸道通畅意识障碍护理意识障碍护理1.评估意识障碍程度、了解意识障碍类型意识障碍护理查房目的：查房目的：3、讨论该类患者防跌倒、坠床，我们要做到讨论该类患者防跌倒、坠床，我们要做到哪些？哪些？查房目的：一 跌倒的定义 跌倒是指身体的任何部位因失去平衡跌倒是指身体的任何部位因失去平衡 而意外地触及地面或其他低于平面的物体。而意外地触及地面或其他低于平面的物体。一 跌倒的定义 跌倒是指身体的任何部位因失去平衡二 跌倒的危害1 1 1 1 .一般损伤，如软组织损伤一般损伤，如软组织损伤一般损伤，如软组织损伤一般损伤，如软组织损伤2 2 2 2.严重损伤严重损伤严重损伤严重损伤 骨折骨折骨折骨折甚至死亡甚至死亡甚至死亡甚至死亡 3 3 3 3 .延长住院日期，增加住院费用延长住院日期，增加住院费用延长住院日期，增加住院费用延长住院日期，增加住院费用 4 4 4 4 .成为医疗纠纷的隐患成为医疗纠纷的隐患成为医疗纠纷的隐患成为医疗纠纷的隐患 5.5.5.5.影响医疗机构的信誉影响医疗机构的信誉影响医疗机构的信誉影响医疗机构的信誉二 跌倒的危害1.一般损伤，如软组织损伤2.严重损伤肢体功能肢体功能障碍障碍意识障碍意识障碍服用药物服用药物缺少照顾缺少照顾的患者的患者营养不良，营养不良，虚弱头晕虚弱头晕曾有跌倒病曾有跌倒病史史年龄超过年龄超过65岁岁步态不稳步态不稳睡眠障碍睡眠障碍贫血或姿贫血或姿势性低血势性低血压压三 跌倒的高危人群肢体功能意识障碍服用药物缺少照顾的患者营养不良，虚弱头晕曾有四 跌倒不良事件原因分析 患者自身原因患者自身原因 1.1.大部分为脑血管意外后遗症患者大部分为脑血管意外后遗症患者 2.2.有慢性疾病，生活不能完全自理有慢性疾病，生活不能完全自理环境因素环境因素 1.1.厕所地面湿滑厕所地面湿滑 2 2.防跌倒的基础设施不足防跌倒的基础设施不足人为因素人为因素 1.1.家属安全意识不够，未陪同左右家属安全意识不够，未陪同左右 2.2.护理人员主动巡视不足护理人员主动巡视不足 3.3.防滑防跌倒的温馨提示不到位防滑防跌倒的温馨提示不到位四 跌倒不良事件原因分析 患者自身原因 五 防跌倒坠床防范措施1、加强护理人员教育和培训，增强对高危患者评估及预、加强护理人员教育和培训，增强对高危患者评估及预防策略的意识。防策略的意识。2、建立患者跌倒（坠床）预防及处理流程、建立患者跌倒（坠床）预防及处理流程3、加强患者和家属的教育，包括、加强患者和家属的教育，包括跌倒危险、最大伤害及跌倒危险、最大伤害及安全活动注意事项安全活动注意事项方面的教育。指导高危患者改变体位时方面的教育。指导高危患者改变体位时动作要缓慢动作要缓慢4、及时对患者病情做好动态评估，床头悬挂高危标识，、及时对患者病情做好动态评估，床头悬挂高危标识，签署防跌倒坠床告知书。签署防跌倒坠床告知书。五 防跌倒坠床防范措施1、加强护理人员教育和培训，增强对高危护理查房课件资料