儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏ppt课件

Hello!儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏1Hello!儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏1儿茶酚胺相关儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏的毛细血管渗漏许汪斌许汪斌昆明医科大学第一附属医院重症医学科昆明医科大学第一附属医院重症医学科儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏2儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏许汪斌儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏2主要内容：主要内容：Case Report内源性儿茶酚胺释放内源性儿茶酚胺释放/毛细血管渗漏毛细血管渗漏Lund Concept之精髓之精髓Dexmedetomidine+Beta-blocker 儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏3主要内容：儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏3Abel vanderschuren,et al.J.Neurosurg 110:64-66.200952岁的女性（岁的女性（Wt 50 kg），既往无任何心血管疾病，左大脑前动脉的），既往无任何心血管疾病，左大脑前动脉的动脉瘤破裂，蛛网膜下腔出血（动脉瘤破裂，蛛网膜下腔出血（Fisher Grade 4 SAH），），GCS 4分。分。入院后检查：入院后检查：HR 115 bpm,ST,avL,V4-6 1 mm，QTc延长，心肌酶轻延长，心肌酶轻度升高（度升高（T Troponin-0.19 ng/mL），），SBP从从 125 mm Hg快速下降到快速下降到80 mm Hg。急性肺水肿，肢端发冷，紫绀，给予经口气管插管，呼吸机支持，急性肺水肿，肢端发冷，紫绀，给予经口气管插管，呼吸机支持，FiO2 0.6。严重的左心功能不全（心脏射血分数严重的左心功能不全（心脏射血分数18%），），Swan-Ganz 导管监测：导管监测：CO 1.9 L/min,SvO2 44%。儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏4Abel vanderschuren,et al.J.SAH所导致的心功能损伤所导致的心功能损伤儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏5SAH所导致的心功能损伤儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏5主要内容：主要内容：Case Report内源性儿茶酚胺释放内源性儿茶酚胺释放/毛细血管渗漏毛细血管渗漏Lund Concept之精髓之精髓Dexmedetomidine+Beta-blocker 儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏6主要内容：儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏6重型颅脑损伤的病人，抽搐之后极易发生肺水肿重型颅脑损伤的病人，抽搐之后极易发生肺水肿（Neurogenic pulmonary edema）。）。SAH相关的心肌损伤（相关的心肌损伤（Stress-induced cardiomyopathy）。）。美军越战时期的医疗报告美军越战时期的医疗报告,合并有横断性颈脊髓受伤合并有横断性颈脊髓受伤的颅脑创伤的士兵没有肺水肿的发生。的颅脑创伤的士兵没有肺水肿的发生。儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏7重型颅脑损伤的病人，抽搐之后极易发生肺水肿（Neurogen动物实验：动物实验：动物实验显示高颅压可导致血浆的肾上腺素含量呈动物实验显示高颅压可导致血浆的肾上腺素含量呈200 1000倍的倍的增加。增加。去除支配心脏的交感神经、或经去除支配心脏的交感神经、或经-阻滞剂预处理后，动物的心脏阻滞剂预处理后，动物的心脏可免于可免于SAH所导致的损伤。所导致的损伤。临床研究：临床研究：SAH发病后尽快给予发病后尽快给予-阻滞剂阻滞剂(Labetalol)治疗，有利于减轻应治疗，有利于减轻应激性心肌损伤的并发症。激性心肌损伤的并发症。血浆儿茶酚胺水平与颅脑创伤的死亡率有直接的相关性。血浆儿茶酚胺水平与颅脑创伤的死亡率有直接的相关性。Woolf PD,et al.The predictive value of catecholamines in assessing outcome in traumatic brain injury.J neurosurg 1987;66:875-82.儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏8动物实验：Woolf PD,et al.The predSAH在发病后在发病后48小时内血浆的去甲肾上腺素含量显著增加并持小时内血浆的去甲肾上腺素含量显著增加并持续续1周，血浆去甲肾上腺素含量回落到正常的水平需要周，血浆去甲肾上腺素含量回落到正常的水平需要6个月。个月。儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏9SAH在发病后48小时内血浆的去甲肾上腺素含量显著增加并持fluid and small solutesproteinfluid proteins and small solutesinterstitiumplasmasmall pore large pore D DPD Dp pD DPDp=0Two-pore model for fluid exchange by Rippe and Haraldsson,1994Jv=KfJv=KfPc-PiPc-Pi儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏10fluid and small solutesproteinControlControlNoradrenalinNoradrenalin(n=11)(n=11)Plasma volume loss at 2 different levels of MAP(difference 12-15 mmHg)at increased permeability after 3 hrs(ml/kg)Albumin15 ml/kg Albumin 15 ml/kg+NA 2468101214 (n=11)(n=11)By Per-Olof Grande（Rat with sepsis）Pc MAP儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏11ControlNoradrenalin(n=11)(n=11重度颅脑损伤的儿茶酚胺风暴（重度颅脑损伤的儿茶酚胺风暴（Catecholamine surge）：）：重度重度TBI的神经重症管理不仅应重视继发性脑损伤，还应改善随应的神经重症管理不仅应重视继发性脑损伤，还应改善随应激反应而激活的交感神经所导致的毛细血管渗漏。激反应而激活的交感神经所导致的毛细血管渗漏。大量的内源性儿茶酚胺释放大量的内源性儿茶酚胺释放全身性毛细血管渗漏全身性毛细血管渗漏低血容量低血容量灾难性低血压灾难性低血压儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏12重度颅脑损伤的儿茶酚胺风暴（Catecholamine su毛细血管渗漏的评估：毛细血管渗漏的评估：昆明医科大学第一附属医院重症医学科的方法昆明医科大学第一附属医院重症医学科的方法：Alb+Alb/Glo(Hct-Alb)Xus index：（Hct 40 45%Alb 35-50 g/L）Hct-Alb5儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏13毛细血管渗漏的评估：Xus index：Hct-A毛细血管渗漏，大量的血浆蛋白外漏，血浆白蛋白（毛细血管渗漏，大量的血浆蛋白外漏，血浆白蛋白（Albumin,Alb.）降低，伴随血液的抽缩，血球压积的增高（）降低，伴随血液的抽缩，血球压积的增高（Haematocrit,Hct.）。）。（Hct-Alb）V RBC V Serum protein儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏14毛细血管渗漏，大量的血浆蛋白外漏，血浆白蛋白（AlbumiQuantification of Capillary Leakage -By Xus Index-HCT-ALB 5Hematocrit and plasma albumin levels difference may be a potential biomarker to discriminate preeclampsia and eclampsia in patients with hypertensive disorders of pregnancy.accepted in Clinica Chimica Acta in 1 Dec 2016.V RBC V Serum protein儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏15Quantification of Capillary Le主要内容：主要内容：Case Report内源性儿茶酚胺释放内源性儿茶酚胺释放/毛细血管渗漏毛细血管渗漏Lund Concept之精髓之精髓Dexmedetomidine+Beta-blocker 儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏16主要内容：儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏16Per-Olof Grnde缺氧所导致的细胞毒性水肿缺氧所导致的细胞毒性水肿BBB损伤所导致的血管性水肿损伤所导致的血管性水肿儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏17Per-Olof Grnde缺氧所导致的细胞毒性水肿BBB儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏18儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏18儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏19儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏19儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏20儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏20Pc MAP，血管性水肿血管性水肿儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏21Pc MAP，血管性水肿儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏21脑灌注压脑灌注压脑血流量脑血流量AA1A2脑血管自动调节功能的损伤脑血管自动调节功能的损伤By Nordstrom CH.儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏22脑灌注压脑血流量AA1A2脑血管自动调节功能的损伤By No脑灌注压脑灌注压脑血流量脑血流量AA1A2脑血管自动调节功能的损伤脑血管自动调节功能的损伤piglet with TBIBy Nordstrom CH.儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏23脑灌注压脑血流量AA1A2脑血管自动调节功能的损伤pigle脑灌注压脑灌注压脑血流量脑血流量AA1A2BC脑血管自动调节功能的损伤脑血管自动调节功能的损伤piglet with bacterial meningitisBy Nordstrom CH.儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏24脑灌注压脑血流量AA1A2BC脑血管自动调节功能的损伤pigPc 1 mmHgICP 8 mmHg儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏25Pc 1 mmHgICP 8 mmHg儿茶酚胺相关的毛细血Intracranial pressure(mmHg)baselineElevated blood pressureBaseline blood pressurebaselineElevated blood pressureElevated blood pressureBaseline blood pressureEffects of increase in blood pressure(30 mmHg)on ICPBy Per-Olof Grande（cat with bacterial meningitis）儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏26Intracranial pressure(mmHg)ba脑灌注压脑灌注压脑血流量脑血流量AA1A2BCLund concept for CPP in TBI CPP 70 mm HgCPP 50 60 mm Hg儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏27脑灌注压脑血流量AA1A2BCLund concept foPer-Olof Grnde缺氧所导致的细胞毒性水肿缺氧所导致的细胞毒性水肿BBB损伤所导致的血管性水肿损伤所导致的血管性水肿儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏28Per-Olof Grnde缺氧所导致的细胞毒性水肿BBBQ=CPP/R问题问题的提出：的提出：谁对损伤区域血流灌注的影响最大？谁对损伤区域血流灌注的影响最大？儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏29Q=CPP/R儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏29R CPP儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏30R CPP儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏30缩缩缩缩血管药物（血管药物（血管药物（血管药物（VASOCONSTRICTORSVASOCONSTRICTORS）have adverse effects not only by compromising circulation of the have adverse effects not only by compromising circulation of the penumbra zone,penumbra zone,but also bybut also by increasing the loss of plasma to the interstitiumincreasing the loss of plasma to the interstitium儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏31缩血管药物（VASOCONSTRICTORS）have Avoid Stress and hyperventilation as they both may induce vasoconstriction of the penumbra zonesevere head injury儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏32Avoid Stress and hyperventilat降低机体的应激反应降低机体的应激反应/内源性儿茶酚胺释放内源性儿茶酚胺释放:在颅脑创伤病人还未转入在颅脑创伤病人还未转入ICU之前，就应主动的给予镇静镇痛之前，就应主动的给予镇静镇痛的治疗（安定类药物的治疗（安定类药物 +阿片类药物），以有效的降低机体的阿片类药物），以有效的降低机体的应激反应。应激反应。转入转入ICU之后，进一步的降低机体的应激反应，以及体内的儿之后，进一步的降低机体的应激反应，以及体内的儿茶酚胺的释放，给予咪唑安定茶酚胺的释放，给予咪唑安定 +芬太尼芬太尼 +1受体阻断剂美托受体阻断剂美托洛尔洛尔 +2受体激动剂可乐定。受体激动剂可乐定。儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏33降低机体的应激反应/内源性儿茶酚胺释放:儿茶酚胺相关的毛细血降低脑毛细血管的静水压降低脑毛细血管的静水压+抗应激：抗应激：1 1受体拮抗剂美托洛尔受体拮抗剂美托洛尔+中枢性的中枢性的 2 2激动剂可乐定激动剂可乐定 维持维持CPP 50 60 mm Hg (metoprolol+clonidine)NORDSTROM,C.H.,REINSTRUP,P.,XU,W.,et al.(2003).Assessment of the lower limit for cerebral perfusion pressure in severe head injuries by bedside monitoring of regional energy metabolism.Anesthesiology 98,809-814.儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏34降低脑毛细血管的静水压+抗应激：儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏主要内容：主要内容：Case Report内源性儿茶酚胺释放内源性儿茶酚胺释放/毛细血管渗漏毛细血管渗漏Lund Concept之精髓之精髓Dexmedetomidine+Beta-blocker 儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏35主要内容：儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏35J Trauma.2007;62:2635儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏36J Trauma.2007;62:2635儿茶酚胺相关的儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏37儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏37儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏38儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏38儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏39儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏39Conclusions:1.Beta-blocker exposure was associated with a significant reduction in mortality in patients with severe TBI.2.This reduction in mortality is even more impressive,considering that the BB(+)group was older,more severely injured,and had lower predicted survival.儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏40Conclusions:儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏40NICU救治年龄救治年龄 55岁的重型颅脑创伤，岁的重型颅脑创伤，给予给予1受体阻受体阻剂的治疗，死亡率从剂的治疗，死亡率从60%降致降致28%。Kenji Inaba,et al.Beta-Blockers in isolated blunt head injury.J Am Coll Surg 2008;206:432-38.儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏41NICU救治年龄55岁的重型颅脑创伤，给予1受体阻剂的Pharmacologic Management of Paroxysmal Sympathetic Hyperactivity After Brain Injury治疗：治疗：-blockers+2-agonists+morphine+baclofen+gabapentin急性发作期：急性发作期：morphine+short-acting benzodiazepinesA balance between control of symptoms without over sedation is the goal.Curr Neurol Neurosci Rep.2013V13N8:370J Neurosci Nurs.2016V48N2:82-9 儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏43Pharmacologic Management of Pa调查调查30003000例患者（创伤、脓毒症、心梗、心脏骤停后综合征），例患者（创伤、脓毒症、心梗、心脏骤停后综合征），发现具有共同的病理生理改变发现具有共同的病理生理改变内皮损伤内皮损伤儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏44调查3000例患者（创伤、脓毒症、心梗、心脏骤停后综合征），sympatho-adrenal hyperactivationEndotheliopathy&capillary leakage(endothelial cell and glycocalyx damage)儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏45sympatho-adrenal hyperactivati内皮损伤的程度与儿茶酚胺的浓度成正比！内皮损伤的程度与儿茶酚胺的浓度成正比！毛细血管渗漏和凝血功能紊乱是内皮损伤最终结果！毛细血管渗漏和凝血功能紊乱是内皮损伤最终结果！Endogenous heparinization due to the shedding of the glycocalyx （syndecan-1）儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏46内皮损伤的程度与儿茶酚胺的浓度成正比！Endogenous 内皮损伤的治疗：内皮损伤的治疗：1.Xu L,et al.Chemical sympathectomy attenuates inflammation,glycocalyx shedding and coagulation disorders in rats with acute traumatic coagulopathy.Blood Coagul Fibrinolysis.2015;26:15260.2.Chatterjee S,et al.Early intravenous beta-blockers in patients with acute coronary syndromea meta-analysis of randomized trials.Int J Cardiol.2013;168(2):915213.Morelli A,et al.Effect of heart rate control with esmolol on hemodynamic and clinical outcomes in patients with septic shock:a randomized clinical trial.JAMA.2013;310(16):168391.intravenous beta-blockers +儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏47内皮损伤的治疗：Xu L,et al.Chemical Shangri-La的松赞林寺的松赞林寺Thanks for your attention!儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏48Shangri-La的松赞林寺Thanks for your