围手术期心血管并发症课件

围手术期的心血管并发症围手术期的心血管并发症1高危因素的识别高危高血压；缺血性心脏病；瓣膜性心脏病、肥厚性心肌病、人工心脏瓣膜、先天性心脏病；心力衰竭；心律失常；全身情况差者、糖尿病；高龄患者。高危因素的识别高危高血压；2三种心脏危险因素量表Goldman等量表是对非选择性连续1001例年龄40岁大型非心脏手术患者的多因素分析（原始指数）得出的量表，；Detsky等量表，是根据临床判断对原始指数修正；Larsen等量表，2606例40岁非小型非心脏手术患者多因素分析制定的量表。以第一种量表最常用三种心脏危险因素量表Goldman等量表是对非选择性连续103Goldman等记分法因素定义分数缺血性心脏病5次/分7、7、7瓣膜心脏病严重AS3全身情况PO250mmHg3K3.0或HCO350,Cr3mg/dl3ALT高、肝病、卧床不起3年龄70岁5手术类型胸、腹手术或主动脉手术3急症手术Goldman等记分法因素定义分数缺血性心脏病25分小手术者，危险指数级时，心脏并发症概率130%已知冠心病、腹主动脉手术或其他高危特征者级的概率3%、级级30%、级80%危险指数(CRI)分级级05分5围手术心脏评估的处理无明确CAD、心脏危险指数级，不需处理稳定CAD、危险指数级，按原治疗继续应用。术前天ECG,出院前复查ECG；怀疑心梗事件需检查排除已知CAD，功能及CRI不清楚，术前应做无创检查决定保守治疗、强化治疗、CAGCAD、心功能差：强化治疗或CAG一般情况差，心脏情况不明，应术前详细检查CAD、CRI(cardiac risk index)34级，应强化治疗或CAG围手术心脏评估的处理无明确CAD、心脏危险指数级，不需6心脏病患者的麻醉问题麻醉对心血管系统影响包括：心肌收缩性、呼吸抑制、体温、动脉压、心室充盈压、血容量和自主神经系统活动的波动。可发生心律失常、心肌缺血、心肌梗死、心衰、低血压休克、高血压危象等。术前评估病人状况、手术种类、麻醉方式和药物选择和术前用药心脏病患者的麻醉问题麻醉对心血管系统影响包括：心肌收缩性、呼7全麻静脉内注射麻醉剂做诱导麻醉。常使血压下降2030%。喉镜下气管插管时，血压上升2030mmHg。氯胺酮影响小。吸入麻醉剂注意血压和心律失常发生。静脉内麻醉剂：芬太尼-心动过缓；硫喷妥钠影响较大；苯二氮唑类影响小，可延长丙泊酚作用时间；氯胺酮较好。肌松剂：氯琥帕胆碱-心动过缓；维库溴铵无心血管副作用全麻静脉内注射麻醉剂做诱导麻醉。常使血压下降2030%。喉8术中和术后血液动力学与心律失常监测血压平稳防止心血管并发症、肾损、脑损害；心律失常迷走兴奋；容量不足和交感兴奋；全麻下，正压通气使回心血流减少，补液增加以弥补不足；当撤除后，造成前负荷突然增加引起高血压或肺充血。脊髓麻醉或硬膜外麻醉也可见到。高危患者应常规监测35天。监测血气、水电酸碱 平衡、血糖和肝肾功能术中和术后血液动力学与心律失常监测血压平稳防止心血管并发9围手术期高血压 病理生理学：基础疾病、高容量、药物不当、应激反应；予测指标高血压史术前 DBP110mmHg,SBP160mmHg手术类型 颈部手术、腹主动脉手术、周围血管手术、腹腔及胸腔手术围手术期高血压 病理生理学：基础疾病、高容量、药物不当10高血压发生的时期1.麻醉诱导期2.术中疼痛刺激交感3.麻醉后早期4.术后24h-48h原应用可乐定降压治疗者，在围手术期发生血压升高；如能口服，不应停药；如不能口服，则改半量肌注，或可舌下含服卡托普利、甲基多巴或B-B治疗。高血压发生的时期1.麻醉诱导期11围手术期高血压的防治预防长效抗高血压药物勿骤停；主张使用CCBs、B-Bs、抗RAS药物；利尿降压药可引起慢性血容量不足，术后可能早期需更多补液；诱导期 短效B-B、拉贝洛尔、硝普钠 iv祛除可逆因素：疼痛、高容量血症、缺氧、高碳酸血症、低体温围手术期高血压的防治预防12常用静脉应用的抗高血压药物 硝普钠Sodium nitroprusside iv drip.5-10mg/kg/min硝酸甘油Nitroglycerin iv 20-40ug/min、二硝酸异山梨酯也可用尼卡地平Nicardipine iv 5-15mg/h-.5-2mg/h维持非洛多潘Fenoldopam iv0.1-1.3ug/kg/min依那普利Enalapril iv.625-1.25mg q6h拉贝洛尔Labetalol 20-80mg ivbolus or渐增至2mg/min艾斯洛尔Esmolol 25-100ug/kg/min渐增至300ug甲基多巴Methyldopa 250-500mg q6h 酚妥拉明Phentolamine 1-2mg iv,然后依BP HR调整滴速乌拉地尔 亚宁定Urapidil HCL 25mg iv2min后不降再用一次地尔硫卓Diltiazem 1050mg iv drop依血压心率调整。CHF、AVB禁用常用静脉应用的抗高血压药物 硝普钠Sodium nitro13 围手术期心肌梗死及心肌缺血 病理生理学1.手术的生理反应儿茶酚胺增加2.低血压、HR增加灌注/氧求比例失衡CPP(冠脉灌注压)=AoDP-LVDP3.组织缺氧氧释放减少4.血小板激活、Fn增加 PAI-1促凝活性增加5.原有CAD加重 围手术期心肌梗死及心肌缺血 病理生理学14围手术期ACS发生与表现发生时期 术后48-72h最多见 一般18;RVEDP9.75mmHg)原有心脏病恶化 MI、CHF史、HT、VHD、DM、老年、ArrythmiaAF、VAs等发生时期 18;RVEDP9.17AHF的病理生理分型型型急性失代偿心衰（急性失代偿心衰（ADHF）以容）以容量负荷过重为主量负荷过重为主型型急性血管性心衰（急性血管性心衰（AVHF）以压）以压力负荷过重为主力负荷过重为主AHF的病理生理分型型急性失代偿心衰（ADHF）以容量18Killp心功能分级：心功能分级：级：可平卧，呼吸平稳，肺无啰音，胸部级：可平卧，呼吸平稳，肺无啰音，胸部X线：肺野清晰线：肺野清晰 级：肺底部闻及湿啰音，不超过级：肺底部闻及湿啰音，不超过1/2肺野；肺野；胸部胸部X线有肺淤血表现线有肺淤血表现 级：满肺闻及湿啰音，表现急性肺水肿级：满肺闻及湿啰音，表现急性肺水肿 级：心原性休克级：心原性休克Killp心功能分级：19Forrester血动学分级：血动学分级：级，级，CI2.2l/m2/min,PCWP2.2,PCWP18;利尿剂和扩血管药利尿剂和扩血管药 级，级，CI2.2,PCWP18;体液管理体液管理 级，级，CI18mmHg:BP正常用扩血管药；正常用扩血管药；BP下降者用升压药下降者用升压药Forrester血动学分级：20临床危重分级：临床危重分级：级级-干、暖，干、暖，级级-湿、暖，湿、暖，级级-干、冷，干、冷，级湿、冷级湿、冷 与与Forrester血动学分级相呼应血动学分级相呼应临床危重分级：21AHF的处理的处理根据多国有关根据多国有关AHF指南指南：1.祛除诱因；祛除诱因；2.监测；监测；3.药物：药物：morphine(b)、抗凝、抗凝(ACS、AF)、扩血管药、扩血管药(b)(nitrates,sod.nitroprusside,奈西利肽奈西利肽nesiritide)、Diuretics(b)(呋噻米、托噻米、布美他尼呋噻米、托噻米、布美他尼)、正性肌力、正性肌力药药(b)(Dobutamine、米力农、左西孟单米力农、左西孟单levosimendan 12ug/kg.min-钙增敏剂钙增敏剂)及洋地黄等及洋地黄等；ACEIs和和B-Bs在急性期过后开始应用在急性期过后开始应用()。4，必要时上，必要时上CPAP或或Bi-PAP支持。支持。AHF的处理根据多国有关AHF指南：22急性肺水肿的处理急性肺水肿的处理端坐垂腿（休克者例外）、高浓度吸氧、消泡剂应用；端坐垂腿（休克者例外）、高浓度吸氧、消泡剂应用；CPAP、BiPAP、NIPPV、气管插管正压呼吸；、气管插管正压呼吸；Morphine 3mg iv、15min p r n 重复、四肢轮流干性重复、四肢轮流干性结扎；结扎；速尿速尿40mg iv或布美他尼或布美他尼1mg iv或托噻米或托噻米1020mg ivNTN20ug/min或或ISDN 110mg/h iv drop、sod.nitroprosside 0.35ug/kg.min、nesiritide 2ug/kg iv,继继0.0150.03ug/kg.min、Phentolamine iv drop；其它：正性肌力药、茶碱、糖皮质激素、其它：正性肌力药、茶碱、糖皮质激素、CBP、超滤、超滤、及及IABP等根据病情使用。等根据病情使用。型者、快型者、快AF者用西地兰者用西地兰 iv 急性肺水肿的处理端坐垂腿（休克者例外）、高浓度吸氧、消泡剂应23围手术期心律失常的处理围手术期心律失常的处理24h DCG观察评估心动过缓型、心动过速型心律失常明确病因和诱因、心功能、LVH、缺血、QT间期和电解质紊乱，特别是低钾低镁尽量术前纠正、术中监测和用药和术后监测药物维持、祛除诱因。及时请心脏科会诊制定方案。围手术期心律失常的处理24h DCG观察评估心动过缓型、心24心动过缓心律失常：阿托品、异丙肾素 临时起搏心动过速心律失常：B受体阻滞剂、利多卡因、胺碘酮 iv、DC心动过缓心律失常：阿托品、异丙肾素 临时起搏25围手术期肺部并发症围手术期肺部并发症高危因素高危因素：Patient-Related RFs 慢性肺病有症状和体征者，吸烟，一般健康差，肥胖BMI27.5kg/m2，年龄70岁 Procedure-Related RFs 手术部位，手术期限长短，麻醉类型，神经肌肉阻滞剂的类型等围手术期肺部并发症高危因素：26CRIPointsPRIPointsCHF11BMI27.1MI6m10手术手术5/min7手术手术5d咳咳痰痰1ECG异常异常7手术手术705FEV1/FVC45mmhg1GC差差3CRI3-47PRI0-6CRIPointsPRIPointsCHF11BMI27.27术前心肺危险因素综合评价术前心肺危险因素综合评价CRI 3-47points+PRI 06 point：CRIscore 1(1-5point)分+PRI point CRIscore 2(6-12)分+PRI点 CRIscore 3(13-25)分+PRI点 CRIscore 4(25)分+PRI点 即Cardiopulmonary risk index(CPRI)1-10 CPRI4比4者肺部并发症高并发症高17倍倍术前心肺危险因素综合评价CRI 3-47points+PRI28术前处理术前处理改善气流阻塞，戒烟，预防DVT学会功能锻炼 chest physiotherapy：呼气末咳嗽（postexhalatory coughing）吸气后用力吹气（incentive spirometry）术前处理改善气流阻塞，29术后处理1.术后肺不张:吸痰、鼓励咳嗽纤支镜下吸痰和冲洗止痛继续应用Incentive spirometer q1-2h经鼻CPAP（pressure=10-15cm H2O）2.抗感染术后处理1.术后肺不张:30其他围手术期的出血和血栓栓塞并发症的防治高血糖和糖尿病以及医原性低血糖的处理围手术期的肾、肝保护围手术期的呼吸管理和相关并发症的防治围手术期营养 和 内环境的稳定围手术期感染的防治等 均需一一注意其他围手术期的出血和血栓栓塞并发症的防治31 只有对每位需要手术的患者认真地进行术前评估，制定合理方案和应激预案；术前认真处理、术中认真细致操作、术后严密监测 和调整治疗 结果：医患双方希望满意！结果：医患双方希望满意！只有对每位需要手术的患者认真地进行术前32谢谢听课谢谢听课谢谢听课33