围手术期处理 ppt课件

第十章第十章 围手术期处理围手术期处理华中科技大学同济医学院协和医院华中科技大学同济医学院协和医院蒋春舫蒋春舫第十章 围手术期处理华中科技大学同济医学院协和医院1n n围手术期围手术期围手术期围手术期：一般指入院后手术前准备及手术后基本恢复的：一般指入院后手术前准备及手术后基本恢复的：一般指入院后手术前准备及手术后基本恢复的：一般指入院后手术前准备及手术后基本恢复的一段时间，根据手术大小，时间长短不一。一段时间，根据手术大小，时间长短不一。一段时间，根据手术大小，时间长短不一。一段时间，根据手术大小，时间长短不一。n n手术是外科治疗疾病的重要手段，但手术及麻醉都具损伤手术是外科治疗疾病的重要手段，但手术及麻醉都具损伤手术是外科治疗疾病的重要手段，但手术及麻醉都具损伤手术是外科治疗疾病的重要手段，但手术及麻醉都具损伤性，而且接受手术治疗的病人，难免会产生不同程度的心性，而且接受手术治疗的病人，难免会产生不同程度的心性，而且接受手术治疗的病人，难免会产生不同程度的心性，而且接受手术治疗的病人，难免会产生不同程度的心理压力。理压力。理压力。理压力。n n围手术期处理（围手术期处理（围手术期处理（围手术期处理（perioperative managementperioperative managementperioperative managementperioperative management）：）：）：）：就是为病就是为病就是为病就是为病人手术做准备和促进术后康复，围手术期从决定病人需要人手术做准备和促进术后康复，围手术期从决定病人需要人手术做准备和促进术后康复，围手术期从决定病人需要人手术做准备和促进术后康复，围手术期从决定病人需要手术治疗开始。手术治疗开始。手术治疗开始。手术治疗开始。概概述述围手术期：一般指入院后手术前准备及手术后基本恢复的一段时间，2n手术手术-是治疗手段、也是创伤过程是治疗手段、也是创伤过程n术前准备术前准备-良好生理状态、安全耐受手术良好生理状态、安全耐受手术n术后处理术后处理-恢复生理功能、防并发症恢复生理功能、防并发症严于术前严于术前 慎于术中慎于术中 善于术后善于术后概概述述手术-是治疗手段、也是创伤过程 3第一节第一节 术前准备术前准备 Preoperative preparationPreoperative preparationPreoperative preparationPreoperative preparation术前准备与下列情况密切相关：术前准备与下列情况密切相关：疾病轻重缓急疾病轻重缓急 手术范围大小手术范围大小第一节 术前准备 Preoperative prepar4手术分类手术分类u急症手急症手急症手急症手术术：肝脾破裂、：肝脾破裂、：肝脾破裂、：肝脾破裂、绞绞窄性窄性窄性窄性肠肠梗阻等梗阻等梗阻等梗阻等抢抢救手救手救手救手术术。u限期手限期手限期手限期手术术：恶恶性性性性肿肿瘤、甲亢手瘤、甲亢手瘤、甲亢手瘤、甲亢手术术等。等。等。等。u择择期手期手期手期手术术：胃大部切除：胃大部切除：胃大部切除：胃大部切除术术、腹股沟疝修、腹股沟疝修、腹股沟疝修、腹股沟疝修补术补术等。等。等。等。手术分类急症手术：肝脾破裂、绞窄性肠梗阻等抢救手术。5急症手术急症手术急症手术6限期手术限期手术限期手术7择期手术择期手术择期手术8术前评估术前评估详细询问病史、全面体格检查、必要的常规检查详细询问病史、全面体格检查、必要的常规检查和特殊检查，以便发现问题，估计病人的手术耐和特殊检查，以便发现问题，估计病人的手术耐受力，在术前予以纠正，术中和术后加以防治。受力，在术前予以纠正，术中和术后加以防治。术前评估 详细询问病史、全面体格检查、必要的常规检查和9综合评价综合评价病人的手术耐受力病人的手术耐受力可以归纳为二类：可以归纳为二类：n耐受力良好耐受力良好：病人的全身情况良好，重要器官无器质性病变，或其功病人的全身情况良好，重要器官无器质性病变，或其功能处于代偿状态。能处于代偿状态。术前只要进行术前只要进行一般性准备一般性准备。n耐受力不良耐受力不良：病人的全身情况欠佳，或重要器官有器质性病变，功能病人的全身情况欠佳，或重要器官有器质性病变，功能濒于或已有失代偿的表现。濒于或已有失代偿的表现。需作积极和细致的需作积极和细致的特殊准备特殊准备，待全身情况改善后，方可施行手术。，待全身情况改善后，方可施行手术。综合评价病人的手术耐受力 可以归纳为二类：10一、一般准备一、一般准备p心理准备心理准备p生理准备生理准备一、一般准备 心理准备11（一）心理准备（一）心理准备n诊断诊断n手术必要性手术必要性n手术方法手术方法n可能并发症可能并发症n可能取得的效果可能取得的效果n得到病人的信任与配合得到病人的信任与配合（一）心理准备 诊断12（二）生理准备（二）生理准备n适应性锻炼适应性锻炼n输血和补液输血和补液n预防感染预防感染n热量、蛋白质和维生素热量、蛋白质和维生素n胃肠道准备胃肠道准备n其他其他（二）生理准备 适应性锻炼13n n 体位体位n n 咳嗽咳痰咳嗽咳痰n n 大小便大小便n n 戒烟戒烟1、适应性锻炼、适应性锻炼 体位1、适应性锻炼142、输血和补液、输血和补液n血型和交叉配合试验、备血血型和交叉配合试验、备血n纠正水电解质酸碱失衡补液纠正水电解质酸碱失衡补液 2、输血和补液 血型和交叉配合试验、备血153、预防感染预防感染 提高病人体质提高病人体质积极处理感染灶积极处理感染灶无菌术无菌术预防性应用抗生素（原则：细菌种植前。应用时预防性应用抗生素（原则：细菌种植前。应用时间短；不能代替无菌术及无菌原则）：间短；不能代替无菌术及无菌原则）：涉及感染病灶或手术区域感染的手术；涉及感染病灶或手术区域感染的手术；涉及感染病灶或手术区域感染的手术；涉及感染病灶或手术区域感染的手术；肠道手术；肠道手术；肠道手术；肠道手术；操作时间长、创面大的手术；操作时间长、创面大的手术；操作时间长、创面大的手术；操作时间长、创面大的手术；开放性手术、难彻底清创的手术；开放性手术、难彻底清创的手术；开放性手术、难彻底清创的手术；开放性手术、难彻底清创的手术；癌肿手术；癌肿手术；癌肿手术；癌肿手术；涉及心脏、大血管的手术；涉及心脏、大血管的手术；涉及心脏、大血管的手术；涉及心脏、大血管的手术；植入人工材料或器官移植手术。植入人工材料或器官移植手术。植入人工材料或器官移植手术。植入人工材料或器官移植手术。3、预防感染 提高病人体质164、热量、蛋白质和维生素、热量、蛋白质和维生素补充充足的的热量、蛋白质和维生素补充充足的的热量、蛋白质和维生素 4、热量、蛋白质和维生素 补充充足的的热量、蛋白质和175、胃肠道准备、胃肠道准备n术前术前812小时禁食、小时禁食、4小时禁饮小时禁饮n胃肠减压胃肠减压n肥皂水灌肠肥皂水灌肠n术前术前12天流食天流食n结肠或直肠手术：口服肠道制菌药、全肠道灌洗结肠或直肠手术：口服肠道制菌药、全肠道灌洗5、胃肠道准备术前812小时禁食、4小时禁饮186、其他、其他n术前镇静剂保证良好睡眠术前镇静剂保证良好睡眠n特殊情况延迟手术日期：如与疾病无关的体温升特殊情况延迟手术日期：如与疾病无关的体温升高、女性月经来潮等高、女性月经来潮等n特殊情况放置胃管、导尿管等特殊情况放置胃管、导尿管等6、其他术前镇静剂保证良好睡眠19二、特殊准备二、特殊准备n营养不良营养不良n脑血管病脑血管病n心血管病心血管病n肺功能障碍肺功能障碍n肾脏疾病肾脏疾病n糖尿病糖尿病n凝血障碍凝血障碍n下肢深静脉血栓形成的预防下肢深静脉血栓形成的预防二、特殊准备营养不良201、营养不良、营养不良n n营养不良可明显增加病人术后死亡率和并发症率。营养不良可明显增加病人术后死亡率和并发症率。营养不良可明显增加病人术后死亡率和并发症率。营养不良可明显增加病人术后死亡率和并发症率。白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白30g/L30g/L30g/L30g/L或血转铁蛋白或血转铁蛋白或血转铁蛋白或血转铁蛋白1.5mg/L1.5mg/L1.5mg/L1.5mg/L时有低蛋白时有低蛋白时有低蛋白时有低蛋白血症。血症。血症。血症。n n输血、肠内输血、肠内输血、肠内输血、肠内/肠外营养肠外营养肠外营养肠外营养1、营养不良营养不良可明显增加病人术后死亡率和并发症率。白蛋212、脑血管病、脑血管病血压过高易导致脑血管意外和充血性心衰，应控制血压过高易导致脑血管意外和充血性心衰，应控制血压过高易导致脑血管意外和充血性心衰，应控制血压过高易导致脑血管意外和充血性心衰，应控制在在在在160/100mmHg160/100mmHg160/100mmHg160/100mmHg以下。以下。以下。以下。2、脑血管病血压过高易导致脑血管意外和充血性心衰，应控制22心心脏病病(heartdisease)与手与手术耐受的关系耐受的关系 心房纤颤伴心室律过快和冠心病心律过缓应将心律控制在心房纤颤伴心室律过快和冠心病心律过缓应将心律控制在常范控制在常范围内；心力衰竭控制常范控制在常范围内；心力衰竭控制1月后、心梗死控制月后、心梗死控制6月月后可手术。后可手术。3、心血管疾病、心血管疾病心脏病(heart disease)与手术耐受的关系 23围手术期处理 ppt课件24心脏病人的术前准备心脏病人的术前准备n n长期低盐饮食和使用利尿剂、水电解质平衡失调者，术前长期低盐饮食和使用利尿剂、水电解质平衡失调者，术前长期低盐饮食和使用利尿剂、水电解质平衡失调者，术前长期低盐饮食和使用利尿剂、水电解质平衡失调者，术前需纠正。需纠正。需纠正。需纠正。n n贫血病人携氧能力差，对心肌供氧有影响，术前应少量多贫血病人携氧能力差，对心肌供氧有影响，术前应少量多贫血病人携氧能力差，对心肌供氧有影响，术前应少量多贫血病人携氧能力差，对心肌供氧有影响，术前应少量多次输血纠正。次输血纠正。次输血纠正。次输血纠正。n n心律失常者的不同处理。心律失常者的不同处理。心律失常者的不同处理。心律失常者的不同处理。n n心肌梗塞和心力衰竭的术前处理。心肌梗塞和心力衰竭的术前处理。心肌梗塞和心力衰竭的术前处理。心肌梗塞和心力衰竭的术前处理。心脏病人的术前准备长期低盐饮食和使用利尿剂、水电解质平衡失调254、肺功能障碍、肺功能障碍DisturbanceofRespiratoryFunctionn戒烟戒烟n抗生素抗生素n雾化吸入雾化吸入n低流量氧疗低流量氧疗4、肺功能障碍 Disturbance of Respir26择期手术：胃大部切除术、腹股沟疝修补术等。病人血糖控制在稳定或轻度升高状态(5.避免限制呼吸的固定或捆扎出血部位：切口、空腔脏器、体腔。病人原则上早期床上活动，短期下床活动。围手术期处理（perioperative management）：就是为病人手术做准备和促进术后康复，围手术期从决定病人需要手术治疗开始。术前准备-良好生理状态、安全耐受手术腰麻与硬膜外麻醉-术后36小时可进食肥胖等。(1)如何避免Die on Table丙级愈合：切口化脓，切开引流。食管、胃和小肠手术后手术缝合的切口分三类：普食（7-9天）口服、肌注止痛药物、止痛泵病情危重，病人心肺功能不佳，手术时间长或者术中出现并发症、麻醉意外等。术后出血的观察和诊断：伤口、引流管、血压和脉搏术前只要进行一般性准备。呼吸功能不全的术前准备呼吸功能不全的术前准备n n术前二周戒烟，练习深呼吸和咳嗽。术前二周戒烟，练习深呼吸和咳嗽。术前二周戒烟，练习深呼吸和咳嗽。术前二周戒烟，练习深呼吸和咳嗽。n n应用支扩药物，雾化吸入，术前应用抗生素，体位引流。应用支扩药物，雾化吸入，术前应用抗生素，体位引流。应用支扩药物，雾化吸入，术前应用抗生素，体位引流。应用支扩药物，雾化吸入，术前应用抗生素，体位引流。n n哮喘病人应用激素。哮喘病人应用激素。哮喘病人应用激素。哮喘病人应用激素。n n注意麻醉前用药的安全。注意麻醉前用药的安全。注意麻醉前用药的安全。注意麻醉前用药的安全。择期手术：胃大部切除术、腹股沟疝修补术等。呼吸功能不全的术前275、肾脏疾病、肾脏疾病n改善肾功能改善肾功能n低蛋白高糖饮食低蛋白高糖饮食n维持水电解质酸碱平衡维持水电解质酸碱平衡n控制感染控制感染n必要时透析必要时透析5、肾脏疾病改善肾功能286、糖尿病糖尿病n n糖尿病人手术耐受性差，术前糖尿病人手术耐受性差，术前糖尿病人手术耐受性差，术前糖尿病人手术耐受性差，术前应控制血糖、纠正水电、酸碱应控制血糖、纠正水电、酸碱应控制血糖、纠正水电、酸碱应控制血糖、纠正水电、酸碱平衡。平衡。平衡。平衡。n n应用抗生素。应用抗生素。应用抗生素。应用抗生素。n n病人血糖控制在稳定或轻度升病人血糖控制在稳定或轻度升病人血糖控制在稳定或轻度升病人血糖控制在稳定或轻度升高状态高状态高状态高状态(5.6(5.6(5.6(5.611.3 mmol/L)11.3 mmol/L)11.3 mmol/L)11.3 mmol/L)，尿糖。尿糖。尿糖。尿糖。n n术前改为普通胰岛素皮下注射，术前改为普通胰岛素皮下注射，术前改为普通胰岛素皮下注射，术前改为普通胰岛素皮下注射，手术时胰岛素按比例静脉滴注手术时胰岛素按比例静脉滴注手术时胰岛素按比例静脉滴注手术时胰岛素按比例静脉滴注（小剂量胰岛素静脉滴注）。小剂量胰岛素静脉滴注）。6、糖尿病糖尿病人手术耐受性差，术前应控制血糖、纠正水电、酸297、凝血障碍、凝血障碍常规凝血试验的阳性发现率低，常规凝血试验的阳性发现率低，靠凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间及血小靠凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间及血小板计数，识别严重凝血异常的仅占板计数，识别严重凝血异常的仅占0.2%。所以仔细询问病史和体格检查显得尤为重要。所以仔细询问病史和体格检查显得尤为重要。7、凝血障碍 常规凝血试验的阳性发现率低，308 8、肝脏疾病、肝脏疾病n n 肝功能肝功能肝功能肝功能ChildChild分级分级分级分级ABCABC血清胆红素血清胆红素血清胆红素血清胆红素(mol/L)34.234.2(mol/L)51.351.351.3血浆白蛋白血浆白蛋白血浆白蛋白血浆白蛋白(g/l)3530(g/l)353035303530腹水腹水腹水腹水无无无无易控制易控制易控制易控制难控制难控制难控制难控制 脑病脑病脑病脑病无无无无轻度轻度轻度轻度重度重度重度重度 营养营养营养营养好好好好良好良好良好良好差差差差AAAA肝肝肝肝损较轻损较轻者，一般不影响手者，一般不影响手者，一般不影响手者，一般不影响手术术耐受力。耐受力。耐受力。耐受力。BBBB肝肝肝肝损较损较重者，重者，重者，重者，严严格掌握手格掌握手格掌握手格掌握手术术指征。指征。指征。指征。CCCC肝肝肝肝损严损严重者，表重者，表重者，表重者，表现为严现为严重重重重营营养不良、腹水、黄疸者，不宜施养不良、腹水、黄疸者，不宜施养不良、腹水、黄疸者，不宜施养不良、腹水、黄疸者，不宜施 行任何手行任何手行任何手行任何手术术。n n护肝治疗：护肝药物、输白蛋白、新鲜血、维生素。护肝治疗：护肝药物、输白蛋白、新鲜血、维生素。护肝治疗：护肝药物、输白蛋白、新鲜血、维生素。护肝治疗：护肝药物、输白蛋白、新鲜血、维生素。8、肝脏疾病 肝功能Child分级 319 9、尽一切可能避免病人死于手术台、尽一切可能避免病人死于手术台 （Die on TableDie on Table）n n原因：原因：原因：原因：病情危重，病人心肺功能不佳，手术时间长病情危重，病人心肺功能不佳，手术时间长病情危重，病人心肺功能不佳，手术时间长病情危重，病人心肺功能不佳，手术时间长或者术中出现并发症、麻醉意外等。或者术中出现并发症、麻醉意外等。或者术中出现并发症、麻醉意外等。或者术中出现并发症、麻醉意外等。无论如何，外科医生都要竭力避免这种尴尬无论如何，外科医生都要竭力避免这种尴尬无论如何，外科医生都要竭力避免这种尴尬无论如何，外科医生都要竭力避免这种尴尬情况出现情况出现情况出现情况出现9、尽一切可能避免病人死于手术台 （Die on Ta32术后出血重在预防，积极处理，彻底止血。预防性应用抗生素（原则：细菌种植前。应用支扩药物，雾化吸入，术前应用抗生素，体位引流。腰麻与硬膜外麻醉-术后36小时可进食5mg/L时有低蛋白血症。严于术前 慎于术中 善于术后结肠或直肠手术：口服肠道制菌药、全肠道灌洗临床表现：时间，诉切口疼痛，体温上升，伤口局部表现。是对人的尊重、同情与关爱的体现。术后出血的观察和诊断：伤口、引流管、血压和脉搏限期手术：恶性肿瘤、甲亢手术等。全麻未清醒平卧侧头位耐受力良好：病人的全身情况良好，重要器官无器质性病变，或其功能处于代偿状态。全麻清醒后，不同的手术、不同的病人取不同的体位。切口关闭前检查有无出血，手术止血(1)(1)如何避免如何避免Die on TableDie on Tablen n充分的术前准备，支持治疗，纠正心肺功能衰竭，充分的术前准备，支持治疗，纠正心肺功能衰竭，充分的术前准备，支持治疗，纠正心肺功能衰竭，充分的术前准备，支持治疗，纠正心肺功能衰竭，使病人能够耐受手术。使病人能够耐受手术。使病人能够耐受手术。使病人能够耐受手术。n n术中加强监护和麻醉管理，避免严重并发症。术中加强监护和麻醉管理，避免严重并发症。术中加强监护和麻醉管理，避免严重并发症。术中加强监护和麻醉管理，避免严重并发症。n n术中出现严重情况，应立即停止手术，积极抢救。术中出现严重情况，应立即停止手术，积极抢救。术中出现严重情况，应立即停止手术，积极抢救。术中出现严重情况，应立即停止手术，积极抢救。n n要有要有要有要有ICUICUICUICU、CCUCCUCCUCCU医生共同协作，做好急救和转运。医生共同协作，做好急救和转运。医生共同协作，做好急救和转运。医生共同协作，做好急救和转运。术后出血重在预防，积极处理，彻底止血。(1)如何避免Die 33(2)(2)会诊和术前小结会诊和术前小结n n 会诊的必要性：会诊的必要性：会诊的必要性：会诊的必要性：n n 涉及医学法律问题涉及医学法律问题涉及医学法律问题涉及医学法律问题;n n 治疗意见分歧治疗意见分歧治疗意见分歧治疗意见分歧;n n 手术危险性极大手术危险性极大手术危险性极大手术危险性极大;n n 存在重要脏器疾病存在重要脏器疾病存在重要脏器疾病存在重要脏器疾病;n n 麻醉科会诊。麻醉科会诊。麻醉科会诊。麻醉科会诊。n n 术前小结术前小结术前小结术前小结n n 手术谈话及签字手术谈话及签字手术谈话及签字手术谈话及签字(2)会诊和术前小结 会诊的必要性：34(3)(3)外科医生面临越来越大的压力和挑战外科医生面临越来越大的压力和挑战n n外科技术的风险性外科技术的风险性外科技术的风险性外科技术的风险性n n病人、家属及社会的价值要求病人、家属及社会的价值要求病人、家属及社会的价值要求病人、家属及社会的价值要求,意愿与医学原则的矛盾。意愿与医学原则的矛盾。意愿与医学原则的矛盾。意愿与医学原则的矛盾。n n术前谈话的重要性：术前谈话，不仅是谈话的艺术，也是人术前谈话的重要性：术前谈话，不仅是谈话的艺术，也是人术前谈话的重要性：术前谈话，不仅是谈话的艺术，也是人术前谈话的重要性：术前谈话，不仅是谈话的艺术，也是人文观念使然。是对人的尊重、同情与关爱的体现。文观念使然。是对人的尊重、同情与关爱的体现。文观念使然。是对人的尊重、同情与关爱的体现。文观念使然。是对人的尊重、同情与关爱的体现。(3)外科医生面临越来越大的压力和挑战外科技术的风险性35第二节第二节 术后处理术后处理第二节 术后处理36术后用具准备术后用具准备n胃肠减压装置胃肠减压装置n输液架输液架n氧气氧气n吸引器吸引器n虹吸装置虹吸装置n甲状腺手术后甲状腺手术后-气管切开包气管切开包术后用具准备胃肠减压装置37 1 1、监测、监测 （病情观察）（病情观察）n n严密观察生命体征：严密观察生命体征：严密观察生命体征：严密观察生命体征：记录血压、脉搏、呼吸频率；记录血压、脉搏、呼吸频率；记录血压、脉搏、呼吸频率；记录血压、脉搏、呼吸频率；心电监护和血氧饱和度；心电监护和血氧饱和度；心电监护和血氧饱和度；心电监护和血氧饱和度；深呼吸防止肺不张；深呼吸防止肺不张；深呼吸防止肺不张；深呼吸防止肺不张；气管插管及吸痰。气管插管及吸痰。气管插管及吸痰。气管插管及吸痰。n n中心静脉压。中心静脉压。中心静脉压。中心静脉压。n n其它监测项目：颅内压、末梢动脉循环。其它监测项目：颅内压、末梢动脉循环。其它监测项目：颅内压、末梢动脉循环。其它监测项目：颅内压、末梢动脉循环。n n体液平衡体液平衡体液平衡体液平衡-入量、出量记录。入量、出量记录。入量、出量记录。入量、出量记录。1、监测（病情观察）严密观察生命体征：记录血压、脉搏、呼38围手术期处理 ppt课件392 2、静脉输液、静脉输液2、静脉输液40 3 3、饮食、饮食n n大手术、腹腔手术应禁食至胃肠道功能恢复大手术、腹腔手术应禁食至胃肠道功能恢复（肛门排气）。（肛门排气）。n n其它手术。其它手术。n n禁食时间长，补液和高能营养。禁食时间长，补液和高能营养。3、饮食大手术、腹腔手术应禁食至胃肠道功能恢复（肛门排气）413、饮食、饮食n非腹部手术非腹部手术小手术小手术-术后可进食术后可进食腰麻与硬膜外麻醉腰麻与硬膜外麻醉-术后术后36小时可进食小时可进食全麻全麻-清醒、无恶心呕吐清醒、无恶心呕吐n腹部手术腹部手术肛门排气后进少量流食（肛门排气后进少量流食（3-4天）天）半流食（半流食（5-6天）天）普食（普食（7-9天）天）禁食期间静脉输液禁食期间静脉输液3、饮食非腹部手术42胃管胃管T管管乳胶片乳胶片烟卷烟卷橡皮管橡皮管4 4、引流管、引流管 胃管 4、引流管43引流的管理引流的管理n n各种体腔引流管：各种体腔引流管：各种体腔引流管：各种体腔引流管：n n皮下或伤口的引流：皮下或伤口的引流：皮下或伤口的引流：皮下或伤口的引流：n n各种引流装置的护理：各种引流装置的护理：各种引流装置的护理：各种引流装置的护理：n n各种引流装置的拔除：各种引流装置的拔除：各种引流装置的拔除：各种引流装置的拔除：引流的管理各种体腔引流管：44常用导管与引流物的处理常用导管与引流物的处理n留置导尿管留置导尿管n胃肠减压管胃肠减压管n腹腔引流管腹腔引流管n腔静脉导管腔静脉导管术后术后23天拔除天拔除肛门排气肛门排气肠鸣音恢复肠鸣音恢复胃肠引流液逐渐减少胃肠引流液逐渐减少拔管前做夹管试验拔管前做夹管试验定时测量尿量、尿比重定时测量尿量、尿比重消毒液清洗尿道口、呋喃西林液冲洗膀胱消毒液清洗尿道口、呋喃西林液冲洗膀胱更换更换/周周导尿管通畅导尿管通畅常用导管与引流物的处理留置导尿管术后23天拔除定时测量尿量45围手术期处理 ppt课件46围手术期处理 ppt课件47n全麻未清醒全麻未清醒平卧侧头位平卧侧头位n腰麻腰麻去枕平卧去枕平卧6小时小时n颅脑术后颅脑术后头高脚低位头高脚低位n颈部手术颈部手术高半坐卧位高半坐卧位n腹部手术腹部手术低半坐卧位低半坐卧位 二、二、体位体位全麻未清醒平卧侧头位 二、体位48二、体位二、体位n n全麻未清醒的病人，取平卧位，头转向一侧。全麻未清醒的病人，取平卧位，头转向一侧。全麻未清醒的病人，取平卧位，头转向一侧。全麻未清醒的病人，取平卧位，头转向一侧。n n全麻清醒后，不同的手术、不同的病人取不同的全麻清醒后，不同的手术、不同的病人取不同的全麻清醒后，不同的手术、不同的病人取不同的全麻清醒后，不同的手术、不同的病人取不同的体位。体位。体位。体位。n n病人原则上早期床上活动，短期下床活动。优点：病人原则上早期床上活动，短期下床活动。优点：病人原则上早期床上活动，短期下床活动。优点：病人原则上早期床上活动，短期下床活动。优点：二、体位全麻未清醒的病人，取平卧位，头转向一侧。49 三、各种不适的处理三、各种不适的处理n n疼痛：疼痛：疼痛：疼痛：n n发热：发热：发热：发热：n n恶心、呕吐：恶心、呕吐：恶心、呕吐：恶心、呕吐：n n腹胀：腹胀：腹胀：腹胀：n n呃逆：呃逆：呃逆：呃逆：n n尿潴留：尿潴留：尿潴留：尿潴留：三、各种不适的处理疼痛：50各种不适的处理各种不适的处理n疼痛疼痛n发热发热n恶心、呕吐恶心、呕吐n腹胀腹胀n呃逆呃逆n尿潴留尿潴留24小时最剧小时最剧2-3天逐渐减轻天逐渐减轻口服、肌注止痛药物、止痛泵口服、肌注止痛药物、止痛泵3天内、天内、383-6天警惕感染天警惕感染明确诊断、针对治疗明确诊断、针对治疗麻醉反应麻醉反应颅内压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、低颅内压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾、低钠、急性胃扩张、肠梗阻钾、低钠、急性胃扩张、肠梗阻一般不需特殊处理一般不需特殊处理重者可胃肠减压重者可胃肠减压协助自行排尿协助自行排尿下腹部热敷下腹部热敷导尿留置尿管导尿留置尿管 各种不适的处理疼痛24小时最剧3天内、38麻醉反应一51四、胃肠道四、胃肠道n剖腹手术后剖腹手术后n胃和空肠手术后胃和空肠手术后n食管、胃和小肠手术后食管、胃和小肠手术后n胃或肠造口导管胃或肠造口导管n空肠造口的营养管空肠造口的营养管四、胃肠道 剖腹手术后52五、活动五、活动早期活动、早期活动、增加肺活量、减少肺部并发症增加肺活量、减少肺部并发症促进全身血液循环和切口愈合促进全身血液循环和切口愈合减少深静脉血栓形成减少深静脉血栓形成五、活动早期活动、53六、缝线的拆除六、缝线的拆除n n拆线的时间按切口部位、局部血供、年龄、营拆线的时间按切口部位、局部血供、年龄、营拆线的时间按切口部位、局部血供、年龄、营拆线的时间按切口部位、局部血供、年龄、营养状况等而定养状况等而定养状况等而定养状况等而定n n不同部位切口的拆线时间不同部位切口的拆线时间不同部位切口的拆线时间不同部位切口的拆线时间n n拆线方法拆线方法拆线方法拆线方法六、缝线的拆除拆线的时间按切口部位、局部血供、年龄、营养状况54拆线时间拆线时间n头、面、颈头、面、颈-4-5天天n下腹部、会阴下腹部、会阴-6-7天天n胸部、上腹部、背部、臀部胸部、上腹部、背部、臀部7-9天天n四肢四肢-10-12天天n减张缝合减张缝合-14天天n青少年青少年-可适当缩短可适当缩短n年老体弱、营养不良年老体弱、营养不良-适当延迟适当延迟拆线时间头、面、颈-4-5天55切口愈合记录切口愈合记录n n手手手手术缝术缝合的切口分三合的切口分三合的切口分三合的切口分三类类：类类：清：清：清：清洁洁切口。切口。切口。切口。类类：可能：可能：可能：可能污污染切口。染切口。染切口。染切口。类类：污污染切口。染切口。染切口。染切口。n n伤伤口愈合分三口愈合分三口愈合分三口愈合分三级级：甲：甲：甲：甲级级愈合：愈合愈合：愈合愈合：愈合愈合：愈合优优良，无不良反良，无不良反良，无不良反良，无不良反应应。乙乙乙乙级级愈合：有炎症，如愈合：有炎症，如愈合：有炎症，如愈合：有炎症，如红肿红肿、硬、硬、硬、硬结结、血、血、血、血肿肿、积积液等，但未化液等，但未化液等，但未化液等，但未化脓脓。丙丙丙丙级级愈合：切口化愈合：切口化愈合：切口化愈合：切口化脓脓，切开引流。，切开引流。，切开引流。，切开引流。n n记录记录方式：方式：方式：方式：/甲甲/乙乙/丙丙切口愈合记录手术缝合的切口分三类：56第三节第三节 常见并发症的防治常见并发症的防治 第三节 常见并发症的防治 57手术后并发症手术后并发症n术后出血术后出血n术后感染术后感染n伤口裂开伤口裂开n术后肺炎术后肺炎n尿路感染尿路感染术中严格止血、结扎牢靠术中严格止血、结扎牢靠切口关闭前检查有无出血，手术止血切口关闭前检查有无出血，手术止血严格无菌操作、彻底止血、不留死腔严格无菌操作、彻底止血、不留死腔加强手术前后处理加强手术前后处理抗生素和局部理疗抗生素和局部理疗术前纠正贫血和低蛋白血症、补维生素术前纠正贫血和低蛋白血症、补维生素C减张缝合减张缝合腹带腹带正确咳嗽正确咳嗽术前锻炼深呼吸术前锻炼深呼吸禁烟禁烟2周周避免限制呼吸的固定或捆扎避免限制呼吸的固定或捆扎咳痰咳痰抗生素抗生素及时处理尿潴留及时处理尿潴留抗生素抗生素排尿通畅导尿排尿通畅导尿手术后并发症术后出血术中严格止血、结扎牢靠严格无菌操作、彻底58一、术后出血一、术后出血n n术后出血的原因：止血不完善，渗血，痉挛的小动脉术后出血的原因：止血不完善，渗血，痉挛的小动脉术后出血的原因：止血不完善，渗血，痉挛的小动脉术后出血的原因：止血不完善，渗血，痉挛的小动脉段断舒张。段断舒张。段断舒张。段断舒张。n n出血部位：切口、空腔脏器、体腔。出血部位：切口、空腔脏器、体腔。出血部位：切口、空腔脏器、体腔。出血部位：切口、空腔脏器、体腔。n n术后出血的观察和诊断：伤口、引流管、血压和脉搏术后出血的观察和诊断：伤口、引流管、血压和脉搏术后出血的观察和诊断：伤口、引流管、血压和脉搏术后出血的观察和诊断：伤口、引流管、血压和脉搏n n术后出血重在预防，积极处理，彻底止血。术后出血重在预防，积极处理，彻底止血。术后出血重在预防，积极处理，彻底止血。术后出血重在预防，积极处理，彻底止血。一、术后出血术后出血的原因：止血不完善，渗血，痉挛的小动脉段59二、术后发热和低体温二、术后发热和低体温n n发热：术后不同阶段发热和相应发热：术后不同阶段发热和相应发热：术后不同阶段发热和相应发热：术后不同阶段发热和相应 可能的并发症。可能的并发症。可能的并发症。可能的并发症。n n低体温：低体温：低体温：低体温：二、术后发热和低体温发热：术后不同阶段发热和相应60三、术后肺炎或肺不张三、术后肺炎或肺不张n n多见于老年人、长期多见于老年人、长期多见于老年人、长期多见于老年人、长期吸烟和慢性肺病病人。吸烟和慢性肺病病人。吸烟和慢性肺病病人。吸烟和慢性肺病病人。易引起支气管堵塞，易引起支气管堵塞，易引起支气管堵塞，易引起支气管堵塞，导致肺不张。导致肺不张。导致肺不张。导致肺不张。n n临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：n n预防：术前练习深呼预防：术前练习深呼预防：术前练习深呼预防：术前练习深呼吸、胸式或腹式呼吸。吸、胸式或腹式呼吸。吸、胸式或腹式呼吸。吸、胸式或腹式呼吸。术前二周禁烟。避免术前二周禁烟。避免术前二周禁烟。避免术前二周禁烟。避免抑制呼吸的固定。鼓抑制呼吸的固定。鼓抑制呼吸的固定。鼓抑制呼吸的固定。鼓励咳嗽。协助排痰。励咳嗽。协助排痰。励咳嗽。协助排痰。励咳嗽。协助排痰。防止呕吐物的吸入。防止呕吐物的吸入。防止呕吐物的吸入。防止呕吐物的吸入。三、术后肺炎或肺不张多见于老年人、长期吸烟和慢性肺病病人。易61 四、术后感染四、术后感染u 腹膜炎和腹腔脓肿腹膜炎和腹腔脓肿腹膜炎和腹腔脓肿腹膜炎和腹腔脓肿uu 真菌感染真菌感染真菌感染真菌感染 四、术后感染 腹膜炎和腹腔脓肿62 五、切口并发症五、切口并发症 1 1 1 1、切口感染、切口感染、切口感染、切口感染n n切口感染的原因：细菌入侵、血肿、异物、局部组织血供、切口感染的原因：细菌入侵、血肿、异物、局部组织血供、切口感染的原因：细菌入侵、血肿、异物、局部组织血供、切口感染的原因：细菌入侵、血肿、异物、局部组织血供、机体抵抗力。机体抵抗力。机体抵抗力。机体抵抗力。n n临床表现：时间，诉切口疼痛，体温上升，伤口局部表现。临床表现：时间，诉切口疼痛，体温上升，伤口局部表现。临床表现：时间，诉切口疼痛，体温上升，伤口局部表现。临床表现：时间，诉切口疼痛，体温上升，伤口局部表现。n n预防重点：无菌概念，精细手术操作，切口严密止血，增预防重点：无菌概念，精细手术操作，切口严密止血，增预防重点：无菌概念，精细手术操作，切口严密止血，增预防重点：无菌概念，精细手术操作，切口严密止血，增强病人抵抗力，密切观察伤口。强病人抵抗力，密切观察伤口。强病人抵抗力，密切观察伤口。强病人抵抗力，密切观察伤口。n n脓肿形成应及时引流。脓肿形成应及时引流。脓肿形成应及时引流。脓肿形成应及时引流。五、切口并发症 1、切口感染切口感染的原因：细菌入侵、血632 2、伤口裂开、伤口裂开n n原因：营养不良，缝合技术缺陷，腹压增高，原因：营养不良，缝合技术缺陷，腹压增高，原因：营养不良，缝合技术缺陷，腹压增高，原因：营养不良，缝合技术缺陷，腹压增高，肥胖等。肥胖等。肥胖等。肥胖等。n n临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：n n预防：预防：预防：预防：n n处理：处理：处理：处理：2、伤口裂开原因：营养不良，缝合技术缺陷，腹压增高，64六、尿路感染和尿潴留六、尿路感染和尿潴留1 1 1 1、尿路感染、尿路感染、尿路感染、尿路感染n n低位尿路感染是最常见的院内感染之一。低位尿路感染是最常见的院内感染之一。低位尿路感染是最常见的院内感染之一。低位尿路感染是最常见的院内感染之一。n n临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：n n处理：处理：处理：处理：2 2 2 2、尿潴留、尿潴留、尿潴留、尿潴留六、尿路感染和尿潴留1、尿路感染65思考题思考题1 1、手术前病人应怎样做好肠道准备？手术前病人应怎样做好肠道准备？2 2、胃大部切除术后伤口愈合良好，甲状腺大部切、胃大部切除术后伤口愈合良好，甲状腺大部切 除术后切口红肿，但未化脓，如何分别填写切口除术后切口红肿，但未化脓，如何分别填写切口 愈合情况？愈合情况？3 3、手手术后常见的并发症及预防和处理原则？术后常见的并发症及预防和处理原则？思考题1、手术前病人应怎样做好肠道准备？66围手术期处理 ppt课件67