儿童支气管哮喘防治指南(5版)课件

儿童儿童支气管哮支气管哮诊断与防治指南断与防治指南（20162016版）版）中中华医学会儿科学分会呼吸学医学会儿科学分会呼吸学组|中中华儿科儿科杂志志编辑委委员会会华山北院宝山分院儿科山北院宝山分院儿科 倪世宏倪世宏儿童儿童支气管哮诊断与防治指南支气管哮诊断与防治指南（2016版）版）中华中华慨慨 述述 支气管哮喘支气管哮喘(以下以下简称哮喘称哮喘)是儿童是儿童时期最常期最常见的慢性气道疾病。的慢性气道疾病。2020余年来我国儿童哮喘的患病率呈明余年来我国儿童哮喘的患病率呈明显上升上升趋势。19901990年全国城市年全国城市1414岁以下以下儿童哮喘的累儿童哮喘的累积患病率患病率为1.09%1.09%，20002000年年为1.97%1.97%，20102010年年为3.02%3.02%。哮喘。哮喘严重重影响儿童的身心健康，也影响儿童的身心健康，也给家庭和社会家庭和社会带来沉重的精神和来沉重的精神和经济负担。担。慨慨述述支气管哮喘支气管哮喘(以下简称哮喘以下简称哮喘儿童支气管哮喘的儿童支气管哮喘的定定义儿童支气管哮喘的定义儿童支气管哮喘的定义支气管哮喘的定支气管哮喘的定义可可变的呼气气流的呼气气流受限受限气道慢性炎症性疾病气道慢性炎症性疾病气道高反气道高反应性性喘息、咳嗽、气促、胸喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状等症状支气管哮喘是一种以慢性气道支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反炎症和气道高反应性性为特征的特征的异异质性疾病性疾病，以反复，以反复发作的喘息、咳嗽、作的喘息、咳嗽、气促、胸气促、胸闷为主要主要临床表床表现，常在，常在夜夜间和和(或或)凌晨凌晨发作或加作或加剧。呼吸道。呼吸道症状的具体表症状的具体表现形式和形式和严重程度具重程度具有随有随时间而而变化的特点，并常伴有化的特点，并常伴有可可变的呼气气流受限的呼气气流受限。支气管哮喘的定义可变的呼气气流气道慢性炎症性疾病气道高反应性支气管哮喘的定义可变的呼气气流气道慢性炎症性疾病气道高反应性2016年年儿童支气管哮喘儿童支气管哮喘诊断与防治指南断与防治指南对于哮喘的定于哮喘的定义指南指南对于支气管哮喘的定于支气管哮喘的定义略有差异，但略有差异，但均定均定义为慢性炎症慢性炎症2008年年儿童支气管哮喘儿童支气管哮喘诊断与防治指南断与防治指南对于哮喘的定于哮喘的定义哮喘是一种异哮喘是一种异质性疾病，通常表性疾病，通常表现为慢性气道炎症，根据呼吸道症状慢性气道炎症，根据呼吸道症状史如喘息、气短、胸史如喘息、气短、胸闷和咳嗽来确和咳嗽来确诊，这些症状可随些症状可随时间变化，且化，且强度也有所不同，可同度也有所不同，可同时伴有呼气性气流受限伴有呼气性气流受限.支气管哮喘是由多种支气管哮喘是由多种细胞，包括炎性胞，包括炎性细胞（嗜酸性粒胞（嗜酸性粒细胞、肥大胞、肥大细胞、胞、T淋巴淋巴细胞、中性粒胞、中性粒细胞等胞等)、气道、气道结构构细胞胞(气道平滑肌气道平滑肌细胞和上皮胞和上皮细胞等）和胞等）和细胞胞组分参与的气道慢性炎症性疾病分参与的气道慢性炎症性疾病.2016年儿童支气管哮喘诊断与防治指南对于哮喘的定义指南年儿童支气管哮喘诊断与防治指南对于哮喘的定义指南儿童支气管哮喘的儿童支气管哮喘的诊断断儿童支气管哮喘的诊断儿童支气管哮喘的诊断 儿童儿童处于生于生长发育育过程，各年程，各年龄段哮喘儿童由于呼吸系段哮喘儿童由于呼吸系统解剖、生理、免疫、病理等特点不同，哮喘的解剖、生理、免疫、病理等特点不同，哮喘的临床表型不床表型不同，哮喘的同，哮喘的诊断思路及其具体断思路及其具体检测方法也有所差异。方法也有所差异。儿童处于生长发育过程，各年龄段哮喘儿童由于呼吸系儿童处于生长发育过程，各年龄段哮喘儿童由于呼吸系一一、儿童哮喘的儿童哮喘的临床特点床特点 1 1喘息、咳嗽、气促、胸喘息、咳嗽、气促、胸闷为儿童期非特异性的呼吸道症状，可儿童期非特异性的呼吸道症状，可见于于哮喘和非哮喘性疾病。典型哮喘的呼吸道症状具有以下特征：哮喘和非哮喘性疾病。典型哮喘的呼吸道症状具有以下特征：(1)(1)诱因多因多样性：常有上呼吸道感染、性：常有上呼吸道感染、变应原暴露、原暴露、剧烈运烈运动、大笑、哭、大笑、哭闹、气候、气候变化等化等诱因；因；(2)(2)反复反复发作性：当遇到作性：当遇到诱因因时突然突然发作或呈作或呈发作性加重；作性加重；(3)(3)时间节律性：常在夜律性：常在夜间及凌晨及凌晨发作或加重；作或加重；(4)(4)季季节性：常在秋冬季性：常在秋冬季节或或换季季时发作或加重；作或加重；(5)(5)可逆性：平喘可逆性：平喘药通常通常能能够缓解症状，可有明解症状，可有明显的的缓解期。解期。认识这些特征，有利于哮喘的些特征，有利于哮喘的诊断与断与鉴别诊断。断。2 2湿疹、湿疹、变应性鼻炎等其他性鼻炎等其他过敏性疾病病史，或哮喘等敏性疾病病史，或哮喘等过敏性疾病家敏性疾病家族史，增加哮喘族史，增加哮喘诊断的可能性。断的可能性。一一、儿童哮喘的临床特点、儿童哮喘的临床特点1喘息、咳嗽、气促、胸闷为儿童喘息、咳嗽、气促、胸闷为儿童一一、儿童哮喘的儿童哮喘的临床特点床特点 3 3哮喘患儿最常哮喘患儿最常见异常体征异常体征为呼气相哮呼气相哮鸣音，但慢性持音，但慢性持续期和期和临床床缓解期患儿可能没有异常体征。重症哮喘急性解期患儿可能没有异常体征。重症哮喘急性发作作时，由于，由于气道阻塞气道阻塞严重，呼吸音可明重，呼吸音可明显减弱，哮减弱，哮鸣音反而减弱甚至消失音反而减弱甚至消失(沉默肺沉默肺)，此，此时通常存在呼吸衰竭的其他相关体征，甚至危通常存在呼吸衰竭的其他相关体征，甚至危及生命。及生命。4 4哮喘患儿肺功能哮喘患儿肺功能变化具有明化具有明显的特征，即可的特征，即可变性呼气气流受限性呼气气流受限和气道反和气道反应性增加，前者主要表性增加，前者主要表现在肺功能在肺功能变化幅度超化幅度超过正常正常人群，不同患儿的肺功能人群，不同患儿的肺功能变异度很大，同一患儿的肺功能随异度很大，同一患儿的肺功能随时间变化亦不同。如患儿肺功能化亦不同。如患儿肺功能检查出出现以上特点，以上特点，结合病史，合病史，可可协助明确助明确诊断。断。一一、儿童哮喘的临床特点、儿童哮喘的临床特点3哮喘患儿最常见异常体征为呼气哮喘患儿最常见异常体征为呼气二二、6岁儿童喘息的特点儿童喘息的特点 喘息是学喘息是学龄前儿童呼吸系前儿童呼吸系统疾病中常疾病中常见的的临床表床表现，非哮，非哮喘的学喘的学龄前儿童也可能会前儿童也可能会发生反复喘息。目前学生反复喘息。目前学龄前儿童喘息前儿童喘息主要有以下两种表型分主要有以下两种表型分类方法。方法。1 1按症状表按症状表现形式分形式分为：(1)(1)发作性喘息：作性喘息：喘息呈喘息呈发作性，常与上呼吸道感染相关，作性，常与上呼吸道感染相关，发作控制后症状可完全作控制后症状可完全缓解，解，发作作间歇期无症状。歇期无症状。(2)(2)多多诱因性喘因性喘息：息：喘息呈喘息呈发作性，可由多种触作性，可由多种触发因素因素诱发，喘息，喘息发作的作的间歇歇期也有症状期也有症状(如夜如夜间睡眠睡眠过程中、运程中、运动、大笑或哭、大笑或哭闹时)。临床床上上这两种喘息表两种喘息表现形式可相互形式可相互转化。化。二、二、6岁儿童喘息的特点岁儿童喘息的特点喘息是学龄前儿童呼吸喘息是学龄前儿童呼吸二二、6岁儿童喘息的特点儿童喘息的特点 2 2按病程演按病程演变趋势分分为：(1)(1)早期一早期一过性喘息：性喘息：多多见于早于早产和父母吸烟者，主要是和父母吸烟者，主要是环境因素境因素导致的致的肺肺发育延育延迟所致，年所致，年龄的增的增长使肺的使肺的发育逐育逐渐成熟，大多数患儿在生后成熟，大多数患儿在生后3 3岁之内喘息逐之内喘息逐渐消失。消失。(2)(2)早期起病的持早期起病的持续性喘息性喘息(指指3 3岁前起病前起病)：患儿患儿主要表主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，本人无特与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，本人无特应征表征表现，也无家族也无家族过敏性疾病史。喘息症状一般持敏性疾病史。喘息症状一般持续至学至学龄期，部分患儿在期，部分患儿在1212岁时仍然有症状。小于仍然有症状。小于2 2岁的儿童，喘息的儿童，喘息发作的原因通常与呼吸道合胞病毒作的原因通常与呼吸道合胞病毒等感染有关，等感染有关，2 2岁以上的儿童，往往与鼻病毒等其他病毒感染有关。以上的儿童，往往与鼻病毒等其他病毒感染有关。(3)(3)迟发性喘息性喘息/哮喘：哮喘：患儿有典型的特患儿有典型的特应征背景，往往伴有湿疹和征背景，往往伴有湿疹和变应性鼻性鼻炎，哮喘症状常迁延持炎，哮喘症状常迁延持续至成人期，气道有典型的哮喘病理特征。至成人期，气道有典型的哮喘病理特征。但是但是应该注意，在注意，在实际临床工作中，上述表型分床工作中，上述表型分类方法通常无法方法通常无法实时、可靠地将患儿、可靠地将患儿归入具体表型中，因此入具体表型中，因此这些表型分些表型分类的的临床指床指导意意义尚待探尚待探讨。早期一早期一过性喘息性喘息 二、二、6岁儿童喘息的特点岁儿童喘息的特点2按病程演变趋势分为：按病程演变趋势分为：三三哮喘哮喘诊断断标准准 哮喘的哮喘的诊断主要依据呼吸道症状、体征及肺功能断主要依据呼吸道症状、体征及肺功能检查，证实存存在可在可变的呼气气流受限，并排除可引起相关症状的其他疾病。的呼气气流受限，并排除可引起相关症状的其他疾病。1 1反复喘息、咳嗽、气促、胸反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触，多与接触变应原、冷空气、物原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及以及过度通气度通气(如大笑和哭如大笑和哭闹)等有关，常在夜等有关，常在夜间和和(或或)凌晨凌晨发作或加作或加剧。2 2发作作时双肺可双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮主的哮鸣音，呼音，呼气相延气相延长。3 3上述症状和体征上述症状和体征经抗哮喘治抗哮喘治疗有效，或自行有效，或自行缓解。解。符合第符合第14条或第条或第4、5条者，可以条者，可以诊断断为哮喘。哮喘。三三哮喘诊断标准哮喘诊断标准哮喘的诊断主要依据呼吸道症状哮喘的诊断主要依据呼吸道症状三三哮喘哮喘诊断断标准准 4 4除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。5 5临床表床表现不典型者不典型者(如无明如无明显喘息或哮喘息或哮鸣音音)，应至少具至少具备以下以下1 1项：(1)(1)证实存在可逆性气流受限：存在可逆性气流受限：支气管舒支气管舒张试验阳性：吸入速效阳性：吸入速效22受体激受体激动剂(如沙丁胺醇如沙丁胺醇压力定量气力定量气雾剂200200400 g)400 g)后后15 min15 min第一第一秒用力呼气量秒用力呼气量(FEV1)(FEV1)增加增加12%12%；抗炎治抗炎治疗后肺通气功能改善：后肺通气功能改善：给予吸入糖皮予吸入糖皮质激素和激素和(或或)抗白三抗白三烯药物治物治疗4 48 8周，周，FEV1FEV1增加增加12%12%；(2)(2)支气管激支气管激发试验阳性；阳性；(3)(3)最大呼气峰流量最大呼气峰流量(PEF)(PEF)日日间变异率异率(连续监测2 2周周)13%)13%。符合第符合第14条或第条或第4、5条者，可以条者，可以诊断断为哮喘。哮喘。三三哮喘诊断标准哮喘诊断标准4除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、四四、哮喘哮喘诊断注意点断注意点 1 1我国儿童哮喘流行病学我国儿童哮喘流行病学调查结果果显示，城市儿童示，城市儿童哮喘的漏哮喘的漏诊率达率达30%30%。哮喘的。哮喘的规范控制治范控制治疗需要持需要持续较长的的时间，部分患儿可能需要数年之久，因此，部分患儿可能需要数年之久，因此，对于于临床症床症状和体征提示哮喘，包括状和体征提示哮喘，包括临床特征床特征较典型的病例，均典型的病例，均强调尽可能尽可能进行肺通气功能行肺通气功能检查，以，以获取可取可变呼气气流受限的呼气气流受限的客客观诊断依据，避免断依据，避免诊断不足和断不足和诊断断过度。度。四、哮喘诊断注意点四、哮喘诊断注意点1我国儿童哮喘流行病学调查我国儿童哮喘流行病学调查四四、哮喘哮喘诊断注意点断注意点 2 266岁儿童哮喘的儿童哮喘的诊断断线索：儿童哮喘多起始于索：儿童哮喘多起始于3 3岁前，具有肺前，具有肺功能功能损害的持害的持续性哮喘患儿，其肺功能性哮喘患儿，其肺功能损害往往开始于学害往往开始于学龄前儿童。前儿童。因此从喘息的学因此从喘息的学龄前儿童中前儿童中识别出可能出可能发展展为持持续性哮喘的患儿，并性哮喘的患儿，并进行有效早期干行有效早期干预是必要的。但是目前尚无特异性的是必要的。但是目前尚无特异性的检测方法和指方法和指标可作可作为学学龄前喘息儿童哮喘前喘息儿童哮喘诊断的确断的确诊依据。因此依据。因此对于于临床表床表现不典不典型者，主要依据症状型者，主要依据症状/发作的作的频度、度、严重程度及是否存在哮喘重程度及是否存在哮喘发生的生的危危险因素，因素，评估患儿估患儿发展展为持持续性哮喘的可能性，从而判断是否需要性哮喘的可能性，从而判断是否需要启启动长期控制治期控制治疗，并依据治，并依据治疗反反应进一步支持或排除哮喘的一步支持或排除哮喘的诊断。断。四、哮喘诊断注意点四、哮喘诊断注意点244周，常在运周，常在运动、夜、夜间和和(或或)凌晨凌晨发作或加重，以干咳作或加重，以干咳为主，不伴有喘息；主，不伴有喘息；2 2临床上无感染征象，或床上无感染征象，或经较长时间抗生素治抗生素治疗无效；无效；3 3抗哮喘抗哮喘药物物诊断性治断性治疗有效；有效；4 4排除其他原因引起的慢性咳嗽；排除其他原因引起的慢性咳嗽；5 5支气管激支气管激发试验阳性和阳性和(或或)PEF)PEF日日间变异率异率(连续监测2 2周周)13%)13%；6 6个人或一、二个人或一、二级亲属属过敏性疾病史，或敏性疾病史，或变应原原检测阳性。阳性。以上第以上第1 14 4项为诊断基本条件。断基本条件。五、咳嗽变异性哮喘五、咳嗽变异性哮喘(CVA)的诊断的诊断咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘(六、哮喘六、哮喘诊断和病情断和病情监测评估的相关估的相关检查 (一一)肺通气功能肺通气功能检测 肺通气功能肺通气功能检测是是诊断哮喘的重要手段，也是断哮喘的重要手段，也是评估哮喘病情估哮喘病情严重程度和重程度和控制水平的重要依据。哮喘患儿主要表控制水平的重要依据。哮喘患儿主要表现为阻塞性通气功能障碍，且阻塞性通气功能障碍，且为可逆可逆性。多数患儿，尤其在哮喘性。多数患儿，尤其在哮喘发作期作期间或有或有临床症状或体征床症状或体征时，常出，常出现FEV1(FEV1(正正常常80%80%预计值)和和FEV1/FVC(FEV1/FVC(正常正常80%)80%)等参数的降低。等参数的降低。对疑疑诊哮喘儿童，如哮喘儿童，如出出现肺通气功能降低，可考肺通气功能降低，可考虑进行支气管舒行支气管舒张试验，评估气流受限的可逆性；估气流受限的可逆性；如果肺通气功能未如果肺通气功能未见异常，异常，则可考可考虑进行支气管激行支气管激发试验，评估其气道反估其气道反应性；或建性；或建议患儿使用峰流量患儿使用峰流量仪每日两次每日两次测定峰流量，定峰流量，连续监测2 2周。如患儿支周。如患儿支气管舒气管舒张试验阳性、支气管激阳性、支气管激发试验阳性，或阳性，或PEFPEF日日间变异率异率13%13%均有助于均有助于确确诊。六、哮喘诊断和病情监测评估的相关检查六、哮喘诊断和病情监测评估的相关检查(一一)肺通气功能检肺通气功能检六、哮喘六、哮喘诊断和病情断和病情监测评估的相关估的相关检查 (二二)过敏状敏状态检测 吸入吸入变应原致敏是儿童原致敏是儿童发展展为持持续性哮喘的主要危性哮喘的主要危险因素，儿童早期食因素，儿童早期食物致敏可增加吸入物致敏可增加吸入变应原致敏的危原致敏的危险性，性，吸入吸入变应原的早期致敏原的早期致敏(3(3岁)是是预测发生持生持续性哮喘的高危因素。因此，性哮喘的高危因素。因此，对于所有反复喘息于所有反复喘息怀疑哮喘的儿童，疑哮喘的儿童，均推荐均推荐进行行变应原皮肤点刺原皮肤点刺试验或血清或血清变应原特异性原特异性IgEIgE测定，以了解患儿的定，以了解患儿的过敏状敏状态，协助哮喘助哮喘诊断。也有利于了解断。也有利于了解导致哮喘致哮喘发生和加重的个体危生和加重的个体危险因因素，有助于制定素，有助于制定环境干境干预措施和确定措施和确定变应原特异性免疫治原特异性免疫治疗方案。方案。但必但必须强调过敏状敏状态检测阴性不能作阴性不能作为排除哮喘排除哮喘诊断的依据。断的依据。外周血嗜酸性粒外周血嗜酸性粒细胞分胞分类计数数对过敏状敏状态的的评估有一定价估有一定价值。六、哮喘诊断和病情监测评估的相关检查六、哮喘诊断和病情监测评估的相关检查(二二)过敏状态检测过敏状态检测六、哮喘六、哮喘诊断和病情断和病情监测评估的相关估的相关检查(三三)气道炎症指气道炎症指标检测 嗜酸性粒嗜酸性粒细胞性气道炎症可通胞性气道炎症可通过诱导痰嗜酸性粒痰嗜酸性粒细胞分胞分类计数和呼出气一氧化氮数和呼出气一氧化氮(FeNO)(FeNO)水平等无水平等无创检查方方法法进行行评估。估。1 1诱导痰嗜酸性粒痰嗜酸性粒细胞分胞分类计数：数：学学龄期儿童通常能配合期儿童通常能配合进行行诱导痰痰检查操作。操作。诱导痰嗜酸性粒痰嗜酸性粒细胞水平增高程度与气道阻塞程度及其可逆胞水平增高程度与气道阻塞程度及其可逆程度、哮喘程度、哮喘严重程度以及重程度以及过敏状敏状态相关。相关。2 2FeNOFeNO检测：FeNOFeNO水平与水平与过敏状敏状态密切相关，但不能有效区分不同种密切相关，但不能有效区分不同种类过敏性疾病人群敏性疾病人群(如如过敏性哮喘、敏性哮喘、变应性鼻炎、性鼻炎、变应性皮炎性皮炎)，且哮喘与非哮喘儿童，且哮喘与非哮喘儿童FeNOFeNO水平有一定程度重叠，因此水平有一定程度重叠，因此FeNOFeNO是非特异性的哮喘是非特异性的哮喘诊断指断指标。目。目前有研究前有研究显示，反复喘息和咳嗽的学示，反复喘息和咳嗽的学龄前儿童，上呼吸道感染后如前儿童，上呼吸道感染后如FeNOFeNO水平持水平持续升高升高4 4周以上，可作周以上，可作为学学龄期哮喘的期哮喘的预测指指标。另外，也有研究。另外，也有研究显示，具有非特异性呼吸道症状的患儿，示，具有非特异性呼吸道症状的患儿，FeNO50 ppbFeNO50 ppb提示吸入性提示吸入性糖皮糖皮质激素激素(ICS)(ICS)短期治短期治疗反反应良好。由于目前缺乏低良好。由于目前缺乏低FeNOFeNO水平的患儿停用水平的患儿停用ICSICS治治疗后后长期期转归的研究，因的研究，因此，不推荐此，不推荐单纯以以FeNOFeNO水平高低作水平高低作为决定哮喘患儿是否使用决定哮喘患儿是否使用ICSICS治治疗，或，或ICSICS升升/降降级治治疗的依据。的依据。虽然尚无前瞻性研究然尚无前瞻性研究证实诱导痰嗜酸性粒痰嗜酸性粒细胞分胞分类计数和数和FeNOFeNO等无等无创气道炎症指气道炎症指标在儿童哮喘在儿童哮喘诊断中的确断中的确切价切价值，但，但这些指些指标的的连续监测有助于有助于评估哮喘的控制水平和指估哮喘的控制水平和指导优化哮喘治化哮喘治疗方案的制定。方案的制定。六、哮喘诊断和病情监测评估的相关检查六、哮喘诊断和病情监测评估的相关检查(三三)气道炎症指标检测气道炎症指标检测六、哮喘六、哮喘诊断和病情断和病情监测评估的相关估的相关检查(四四)胸部影像学胸部影像学检查 哮喘哮喘诊断断评估估时，在没有相关，在没有相关临床指征的情况下，不建床指征的情况下，不建议进行常行常规胸部胸部影像学影像学检查。反复喘息或咳嗽儿童，。反复喘息或咳嗽儿童，怀疑哮喘以外其他疾病，如气道异物、疑哮喘以外其他疾病，如气道异物、结构性异常构性异常(如血管如血管环、先天性气道狭窄等、先天性气道狭窄等)、慢性感染、慢性感染(如如结核核)以及其他有以及其他有影像学影像学检查指征的疾病指征的疾病时，依据，依据临床床线索所提示的疾病索所提示的疾病选择进行胸部行胸部X X线平片平片或或CTCT检查。(五五)支气管支气管镜检查 反复喘息或咳嗽儿童，反复喘息或咳嗽儿童，经规范哮喘治范哮喘治疗无效，无效，怀疑其他疾病，或哮喘合疑其他疾病，或哮喘合并其他疾病，如气道异物、气道局灶性病并其他疾病，如气道异物、气道局灶性病变(如气道内膜如气道内膜结核、气道内核、气道内肿物等物等)和先天性和先天性结构异常构异常(如先天性气道狭窄、食管气管瘘如先天性气道狭窄、食管气管瘘)等，等，应考考虑予以支气予以支气管管镜检查以以进一步明确一步明确诊断。断。六、哮喘诊断和病情监测评估的相关检查六、哮喘诊断和病情监测评估的相关检查(四四)胸部影像学检查胸部影像学检查六、哮喘六、哮喘诊断和病情断和病情监测评估的相关估的相关检查 (六六)哮喘哮喘临床床评估工具估工具 此此类评估工具估工具主要基于主要基于临床表床表现进行哮喘控制状况的行哮喘控制状况的评估估，临床常用的床常用的哮喘哮喘评估工具有：哮喘控制估工具有：哮喘控制测试(Asthma Control Test(Asthma Control Test，ACT)ACT)、儿童哮喘控、儿童哮喘控制制测试(Childhood Asthma Control Test(Childhood Asthma Control Test，C CACTACT，适用于，适用于4 41111岁儿童儿童)、哮喘控制哮喘控制问卷卷(Asthma Control Questionnaire(Asthma Control Questionnaire，ACQ)ACQ)和儿童呼吸和哮喘控制和儿童呼吸和哮喘控制测试(Test for Respiratory and Asthma Control in Kids(Test for Respiratory and Asthma Control in Kids，TRACK)TRACK)等，等，应根据患儿年根据患儿年龄和就和就诊条件，条件，选用合适的用合适的评估工具，定期估工具，定期评估。估。六、哮喘诊断和病情监测评估的相关检查六、哮喘诊断和病情监测评估的相关检查(六六)哮喘临床评哮喘临床评儿童支气管哮喘的分期与分儿童支气管哮喘的分期与分级儿童支气管哮喘的分期与分级儿童支气管哮喘的分期与分级一一、哮喘分期哮喘分期突然突然发生喘息、咳嗽、生喘息、咳嗽、气促、胸气促、胸闷等症状，等症状，或原有症状急或原有症状急剧加加重。重。急性急性发作期作期 是指近是指近3 3个月内不同个月内不同频度和度和(或或)不同程度不同程度地出地出现过喘息、咳嗽、喘息、咳嗽、气促、胸气促、胸闷等症状。等症状。慢性持慢性持续期期经过治治疗或未或未经治治疗症状、体征消失，症状、体征消失，肺功能恢复到急性肺功能恢复到急性发作前水平，并作前水平，并维持持3个月以上。个月以上。临床床缓解期解期一、哮喘分期一、哮喘分期突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症二二、哮喘分哮喘分级 哮喘的分哮喘的分级包括哮喘控制水平分包括哮喘控制水平分级、病情、病情严重程度分重程度分级和急性和急性发作作严重度分重度分级。(一一)哮喘控制水平的分哮喘控制水平的分级 哮喘控制水平的哮喘控制水平的评估包括估包括对目前哮喘症状控制水平的目前哮喘症状控制水平的评估和未来危估和未来危险因素因素评估。依估。依据哮喘症状控制水平，分据哮喘症状控制水平，分为良好控制、部分控制和未控制。通良好控制、部分控制和未控制。通过评估近估近4 4周的哮喘症状，周的哮喘症状，确定目前的控制状况确定目前的控制状况(表表1 1、表表2 2)。以哮喘控制水平。以哮喘控制水平为主主导的哮喘的哮喘长期治期治疗方案可使患方案可使患儿得到更充分的治儿得到更充分的治疗，大多数患儿可达到哮喘，大多数患儿可达到哮喘临床控制。哮喘床控制。哮喘预后不良的未来危后不良的未来危险因因素素评估包括未来估包括未来发生急性生急性发作、不可逆肺功能作、不可逆肺功能损害和害和药物相关不良反物相关不良反应风险的的评估。估。肺通气功能肺通气功能监测是哮喘未来是哮喘未来风险评估的重要手段，启估的重要手段，启动控制控制药物治物治疗前前(首次首次诊断断时)、治、治疗后后3 36 6个月个月(获得个人最佳得个人最佳值)以及后以及后续定期定期风险评估估时均均应进行肺通气功能行肺通气功能检查。值得注意的是，未启得注意的是，未启动ICSICS治治疗或或ICSICS使用不当使用不当(包括包括ICSICS剂量不足、吸入方法不正量不足、吸入方法不正确、用确、用药依从性差依从性差)是未来是未来发生哮喘急性生哮喘急性发作和不可逆肺功能作和不可逆肺功能损害的重要危害的重要危险因素。另因素。另外，外，频繁使用短效繁使用短效22受体激受体激动剂(SABA)(SABA)是哮喘急性是哮喘急性发作的危作的危险因素，因素，过度使用度使用SABASABA(使用定量使用定量压力气力气雾剂200200吸吸/月月)是哮喘相关死亡的独立危是哮喘相关死亡的独立危险因素。因素。二、哮喘分级二、哮喘分级哮喘的分级包括哮喘控制水平分级、病情严重程哮喘的分级包括哮喘控制水平分级、病情严重程儿童支气管哮喘防治指南儿童支气管哮喘防治指南(5版版)课件课件儿童支气管哮喘防治指南儿童支气管哮喘防治指南(5版版)课件课件二二、哮喘分哮喘分级 (二二)病情病情严重程度分重程度分级 哮喘病情哮喘病情严重程度重程度应依据达到哮喘控制所需的治依据达到哮喘控制所需的治疗级别进行回行回顾性性评估分估分级，因，因此通常在控制此通常在控制药物物规范治范治疗数月后数月后进行行评估。一般而言，估。一般而言，轻度持度持续哮喘：哮喘：第第1 1级或第或第2 2级阶梯治梯治疗方案治方案治疗能达到良好控制的哮喘；能达到良好控制的哮喘；中度持中度持续哮喘：哮喘：使用第使用第3 3级阶梯治梯治疗方案方案治治疗能达到良好控制的哮喘。能达到良好控制的哮喘。重度持重度持续哮喘：哮喘：需要第需要第4 4级或第或第5 5级阶梯治梯治疗方案治方案治疗的的哮喘。哮喘的哮喘。哮喘的严重度并不是固定不重度并不是固定不变的，会随着治的，会随着治疗时间而而变化。化。(三三)哮喘急性哮喘急性发作作严重度分重度分级 哮喘急性哮喘急性发作常表作常表现为进行性加重的行性加重的过程，以呼气流量降低程，以呼气流量降低为其特征，常因接触其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染原、刺激物或呼吸道感染诱发。其起病。其起病缓急和病情急和病情轻重不一，可在数小重不一，可在数小时或数天或数天内出内出现，偶，偶尔可在数分可在数分钟内即危及生命，故内即危及生命，故应及及时对病情做出正确病情做出正确评估，以便即刻估，以便即刻给予有效的予有效的紧急治急治疗。根据哮喘急性。根据哮喘急性发作作时的症状、体征、肺功能及血氧的症状、体征、肺功能及血氧饱和度等情况，和度等情况，进行行严重度分型，重度分型，6 6岁见表表3 3，66岁见表表4 4。二、哮喘分级二、哮喘分级(二二)病情严重程度分级病情严重程度分级儿童支气管哮喘防治指南儿童支气管哮喘防治指南(5版版)课件课件儿童支气管哮喘防治指南儿童支气管哮喘防治指南(5版版)课件课件难治性哮喘治性哮喘难治性哮喘难治性哮喘难治性哮喘治性哮喘 难治性哮喘治性哮喘是指采用包括吸入中高是指采用包括吸入中高剂量糖皮量糖皮质激素和激素和长效效22激激动剂两种两种或更多种的控制或更多种的控制药物物规范治范治疗至少至少3 36 6个月仍不能达到良好控制的哮喘。个月仍不能达到良好控制的哮喘。难治性哮喘患儿的治性哮喘患儿的诊断和断和评估估应遵循以下基本程序：遵循以下基本程序：(1)(1)判断是否存在可判断是否存在可逆性气流受限及其逆性气流受限及其严重程度；重程度；(2)(2)判断判断药物治物治疗是否充分，用是否充分，用药的依从性和吸的依从性和吸入技入技术的掌握情况；的掌握情况；(3)(3)判断是否存在相关或使哮喘加重的危判断是否存在相关或使哮喘加重的危险因素，如胃食因素，如胃食管反流、肥胖伴管反流、肥胖伴(或或)不伴阻塞性睡眠呼吸障碍、不伴阻塞性睡眠呼吸障碍、变应性鼻炎或鼻性鼻炎或鼻窦病病变、心、心理焦理焦虑等；等；(4)(4)与其他具有咳嗽、呼吸困与其他具有咳嗽、呼吸困难和喘息等症状的疾病和喘息等症状的疾病鉴别诊断；断；(5)(5)反复反复评估患儿的控制水平和估患儿的控制水平和对治治疗的反的反应。相。相对于成人，儿童激素抵抗型于成人，儿童激素抵抗型哮喘的比例更低。因此哮喘的比例更低。因此对于儿童于儿童难治性哮喘的治性哮喘的诊断要慎重，要根据上述情况断要慎重，要根据上述情况仔仔细评估。估。难治性哮喘难治性哮喘难治性哮喘是指采用包括吸入中高剂量糖难治性哮喘是指采用包括吸入中高剂量糖儿童支气管哮喘的治儿童支气管哮喘的治疗儿童支气管哮喘的治疗儿童支气管哮喘的治疗一一、治治疗的目的目标1.达到并达到并维持症状的控制持症状的控制2.维持正常活持正常活动，包括运，包括运动能力能力3.维持持肺功能水平尽量接近正常肺功能水平尽量接近正常4.预防哮喘急性防哮喘急性发作作5.避免因哮喘避免因哮喘药物治物治疗导致的不良反致的不良反应6.预防哮喘防哮喘导致的死亡致的死亡一、治疗的目标达到并维持症状的控制一、治疗的目标达到并维持症状的控制二二、防治原防治原则 哮喘控制治哮喘控制治疗应尽早开始。要尽早开始。要坚持持长期、持期、持续、规范、个体化治范、个体化治疗原原则。治。治疗包括：包括：(1)(1)急性急性发作期：快速作期：快速缓解症状，如平喘、抗炎治解症状，如平喘、抗炎治疗；(2)(2)慢性持慢性持续期和期和临床床缓解期：防止症状加重和解期：防止症状加重和预防复防复发，如避免触，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理。性、防止气道重塑，并做好自我管理。二、防治原则二、防治原则哮喘控制治疗应尽早开始。要坚持长期、持续、哮喘控制治疗应尽早开始。要坚持长期、持续、二二、防治原防治原则 强调基于症状控制的哮喘管理模式，避免治基于症状控制的哮喘管理模式，避免治疗不足和治不足和治疗过度，度，治治疗过程中遵循程中遵循 评估估调整治整治疗监测 的管理循的管理循环，直至停，直至停药观察察(图图1 1)。注重。注重药物治物治疗和非和非药物治物治疗相相结合，不可忽合，不可忽视非非药物治物治疗如如哮喘防治教育、哮喘防治教育、变应原回避、患儿心理原回避、患儿心理问题的的处理、生命理、生命质量的提高量的提高、药物物经济学等学等诸方面在哮喘方面在哮喘长期管理中的作用。期管理中的作用。二、防治原则二、防治原则强调基于症状控制的哮喘管理模式，避免强调基于症状控制的哮喘管理模式，避免三三、长期治期治疗方案方案 根据年根据年龄分分为5 5岁及以上儿童哮喘的及以上儿童哮喘的长期治期治疗方案方案和和5 5岁以下儿童哮以下儿童哮喘的喘的长期治期治疗方案。方案。长期治期治疗方案分方案分为5 5级，从第，从第2 2级到第到第5 5级的治的治疗方案中都有不同的方案中都有不同的哮喘控制哮喘控制药物可供物可供选择。对以往未以往未经规范治范治疗的初的初诊哮喘患儿根据病情哮喘患儿根据病情严重程度分重程度分级(表表1)1)，选择第第2 2级、第、第3 3级或第或第4 4级治治疗方案。在各方案。在各级治治疗中，每中，每1 13 3个月个月审核核1 1次治次治疗方案，根据病情控制情况适当方案，根据病情控制情况适当调整治整治疗方方案。如哮喘控制，并案。如哮喘控制，并维持至少持至少3 3个月，治个月，治疗方案可考方案可考虑降降级，直至确定，直至确定维持哮喘控制的最小持哮喘控制的最小剂量。如部分控制，可考量。如部分控制，可考虑升升级治治疗以达到控制。以达到控制。但升但升级治治疗之前首先要之前首先要检查患儿吸患儿吸药技技术、遵循用、遵循用药方案的情况、方案的情况、变应原回避和其他触原回避和其他触发因素等情况。如未控制，升因素等情况。如未控制，升级或越或越级治治疗直至达到控直至达到控制。制。三、长期治疗方案三、长期治疗方案根据年龄分为根据年龄分为5岁及以上儿童哮喘的长岁及以上儿童哮喘的长 图1 1 儿童哮喘管理流程儿童哮喘管理流程图 ICS：吸入性糖皮质激素，LTRA：白三烯受体拮抗剂儿童支气管哮喘防治指南儿童支气管哮喘防治指南(5版版)课件课件三三、长期治期治疗方案方案 根据年根据年龄分分为6 6岁儿童哮喘的儿童哮喘的长期治期治疗方案和方案和66岁儿童哮喘的儿童哮喘的长期治期治疗方案，分方案，分别分分为5 5级和和4 4级，从第，从第2 2级开始的治开始的治疗方案中都有不同的哮喘控制方案中都有不同的哮喘控制药物可供物可供选择。对以往未以往未经规范治范治疗的初的初诊哮喘患儿哮喘患儿，参照哮喘控制水平，参照哮喘控制水平(6(6岁参考参考表表1 1，66岁参考参考表表2 2)，选择第第2 2级、第、第3 3级或第或第4 4级治治疗方案。方案。在各在各级治治疗中，每中，每1 13 3个月个月审核核1 1次治次治疗方案，根据病情控制情况适当方案，根据病情控制情况适当调整治整治疗方案。方案。如哮喘控制，并如哮喘控制，并维持至少持至少3 3个月，治个月，治疗方案可考方案可考虑降降级，直至确定，直至确定维持哮喘控持哮喘控制的最低制的最低剂量。量。如部分控制，可考如部分控制，可考虑升升级或或强化升化升级(越越级)治治疗，直至达到，直至达到控制。控制。但但升升级治治疗之前之前首先首先要要检查患儿吸患儿吸药技技术、遵循用、遵循用药方案的情况、方案的情况、变应原回避和其他触原回避和其他触发因素等情况。因素等情况。还应该考考虑是否是否诊断有断有误，是否存在鼻，是否存在鼻窦炎、炎、变应性鼻炎、阻塞性睡眠呼吸障碍、胃食管反流和肥胖等性鼻炎、阻塞性睡眠呼吸障碍、胃食管反流和肥胖等导致哮喘控制致哮喘控制不佳的共存疾病。不佳的共存疾病。三、长期治疗方案三、长期治疗方案根据年龄分为根据年龄分为6岁儿童哮喘的岁儿童哮喘的三三、长期治期治疗方案方案 在儿童哮喘的在儿童哮喘的长期治期治疗方案中，除每日方案中，除每日规则地使用控制治地使用控制治疗药物物外，根据病情按需使用外，根据病情按需使用缓解解药物。物。吸入型速效吸入型速效22受体激受体激动剂是目前是目前最有效的最有效的缓解解药物，是所有年物，是所有年龄儿童急性哮喘的首儿童急性哮喘的首选治治疗药物。物。在中在中重度哮喘，或吸入型速效重度哮喘，或吸入型速效22受体激受体激动剂单药治治疗效果不佳效果不佳时，亦可，亦可以以选择联合吸入抗胆碱能合吸入抗胆碱能药物作物作为缓解解药物，以增物，以增强疗效。效。6 6岁儿儿童如果使用含有福莫特童如果使用含有福莫特罗和布地奈德和布地奈德单一吸入一吸入剂进行治行治疗时，可作，可作为控制控制药物和物和缓解解药物物应用。用。三、长期治疗方案三、长期治疗方案在儿童哮喘的长期治疗方案中，在儿童哮喘的长期治疗方案中，(一一)6岁儿童哮喘的儿童哮喘的长期治期治疗方案方案(图图2)ICS ICS：吸入性糖皮：吸入性糖皮质激素；激素；LTRALTRA：白三：白三烯受体拮抗受体拮抗剂；LABALABA：长效效22受体激受体激动剂；ICS/LABAICS/LABA：吸入性糖皮：吸入性糖皮质激素与激素与长效效22受体激受体激动剂联合制合制剂；a a抗抗IgEIgE治治疗适用于适用于6 6岁儿童儿童 儿童哮喘的儿童哮喘的长期治期治疗方案包括非方案包括非药物干物干预和和药物干物干预两部分，后者包括以两部分，后者包括以22受体激受体激动剂为代表的代表的缓解解药物和以物和以ICSICS及白三及白三烯调节剂为代表的抗炎代表的抗炎药物。物。缓解解药物依据症状按需使用，抗炎物依据症状按需使用，抗炎药物作物作为 控制治控制治疗需持需持续使用，并适使用，并适时调整整剂量。量。ICS/LABAICS/LABA联合治合治疗是是该年年龄儿童哮喘控制不佳儿童哮喘控制不佳时的的 优选升升级方案。方案。(一一)6岁儿童哮喘的长期治疗方案岁儿童哮喘的长期治疗方案(图图2)ICS1、5岁儿童哮喘的儿童哮喘的长期治期治疗方案方案2008版版必必须强调，任何年，任何年龄都不都不应将吸入型将吸入型长效效2受体激受体激动剂(LABA)作作为单药治治疗，只，只能在使用适量吸入糖皮能在使用适量吸入糖皮质激素激素(ICS)时作作为联合治合治疗使用。使用。1、5岁儿童哮喘的长期治疗方案岁儿童哮喘的长期治疗方案2008版版 (二二)6岁儿童哮喘的儿童哮喘的长期治期治疗方案方案(图图3)ICS：吸入性糖皮：吸入性糖皮质激素，激素，LTRA：白三：白三烯受体拮抗受体拮抗剂，LABA：长效效2受体激受体激动剂；ICS/LABA：吸入性：吸入性糖皮糖皮质激素与激素与长效效2受体激受体激动剂联合制合制剂(二二)6岁儿童哮喘的长期治疗方案岁儿童哮喘的长期治疗方案(图图3)ICS：吸入：吸入5岁儿童哮喘的儿童哮喘的长期治期治疗方案方案2008版版5岁儿童哮喘的长期治疗方案岁儿童哮喘的长期治疗方案2008版版三三、长期治期治疗方案方案 对于于66岁儿童哮喘的儿童哮喘的长期治期治疗，最有效的治，最有效的治疗药物是物是ICSICS，对大大多数患儿推荐使用低多数患儿推荐使用低剂量量ICS(ICS(第第2 2级)作作为初始控制治初始控制治疗。如果低。如果低剂量量ICSICS不能控制症状，不能控制症状，优选考考虑增加增加ICSICS剂量量(双倍低双倍低剂量量ICS)ICS)。无法。无法应用或不愿使用用或不愿使用ICSICS，或伴，或伴变应性鼻炎的患儿可性鼻炎的患儿可选用白三用白三烯受体拮抗受体拮抗剂(LTRA)(LTRA)。吸入型。吸入型长效效22受体激受体激动剂(LABA)(LABA)或或联合制合制剂尚未在尚未在5 5岁及以及以下儿童中下儿童中进行充分的研究。行充分的研究。对于于66岁儿童哮喘儿童哮喘长期治期治疗，除了除了长期使期使用用ICSICS和和(或或)LTRA)LTRA，结合依从性和安全性因素，部分合依从性和安全性因素，部分间歇歇发作或作或轻度度持持续哮喘患儿可按需哮喘患儿可按需间歇使用高歇使用高剂量量ICS/SABAICS/SABA。三、长期治疗方案三、长期治疗方案对于对于6岁儿童哮喘的长期治疗岁儿童哮喘的长期治疗四、四、临床床缓解期的解期的处理理 为了巩固了巩固疗效，效，维持患儿病情持患儿病情长期期稳定，提高其生命定，提高其生命质量，量，应加加强临床床缓解期的解期的处理。理。1 1鼓励患儿鼓励患儿坚持每日定持每日定时测量量PEFPEF、监测病情病情变化、化、记录哮喘日哮喘日记。2 2注意有无哮喘注意有无哮喘发作先兆，如咳嗽、气促、胸作先兆，如咳嗽、气促、胸闷等，一旦出等，一旦出现应及及时使使用用应急急药物以减物以减轻哮喘哮喘发作症状。作症状。3 3坚持持规范治范治疗：病情：病情缓解后解后应继续使用使用长期控制期控制药物物规范治范治疗，定期，定期评估哮喘控制水平，适估哮喘控制水平，适时调整治整治疗方案，直至停方案，直至停药观察。察。四、临床缓解期的处理四、临床缓解期的处理为了巩固疗效，维持患儿病为了巩固疗效，维持患儿病四、四、临床床缓解期的解期的处理理 4 4控制治控制治疗的的剂量量调整和整和疗程：程：单用中高用中高剂量量ICSICS者者，尝试在达到并在达到并维持哮喘控制持哮喘控制3 3个月后个月后剂量减少量减少25%25%50%50%。单用低用低剂量量ICSICS能达到控制能达到控制时，可改用每日，可改用每日1 1次次给药。联合使用合使用ICSICS和和LABALABA者，者，先减少先减少ICSICS约50%50%，直至达到低直至达到低剂量量ICSICS才考才考虑停用停用LABALABA。如使用二如使用二级治治疗方案患儿的哮方案患儿的哮喘能喘能维持控制，持控制，并且并且6 6个月个月1 1年内无症状反复，年内无症状反复，可考可考虑停停药。有相当有相当比例的比例的60.940.94。2 2吸入速效吸入速效22受体激受体激动剂：是治是治疗儿童哮喘急性儿童哮喘急性发作的一作的一线药物。如物。如具具备雾化化给药条件，条件，雾化吸入化吸入应为首首选。可使用氧。可使用氧驱动(氧气流量氧气流量6 68 L/min)8 L/min)或空气或空气压缩泵雾化吸入，化吸入，药物及物及剂量：量：雾化吸入沙丁胺醇或化吸入沙丁胺醇或特布他林，体重特布他林，体重20 kg20 kg，每次，每次2.5 mg2.5 mg；体重；体重20 kg20 kg，每次，每次5 mg5 mg；第；第1 1小小时可每可每2020分分钟1 1次，以后根据治次，以后根据治疗反反应逐逐渐延延长给药间隔，根据病隔，根据病情每情每1 14 4小小时重复吸入治重复吸入治疗。如不具。如不具备雾化吸入条件化吸入条件时，可使用，可使用压力力型定量气型定量气雾剂(pMDI)(pMDI)经储雾罐吸罐吸药，每次，每次单剂喷药，连用用4 41010喷(6(20kg20kg，异丙托溴，异丙托溴铵每次每次500 g500 g，加入，加入22受体激受体激动剂溶液作溶液作雾化吸化吸入，入，间隔隔时间同吸入同吸入22受体激受体激动剂。如果无。如果无雾化条件，也可化条件，也可给予予SAMASAMA气气雾剂吸入治吸入治疗。六、急性发作期治疗六、急性发作期治疗4抗胆碱能药物：短效抗胆碱能药物抗胆碱能药物：短效抗胆碱能药物(SA六、急性六、急性发作期治作期治疗5 5硫酸硫酸镁：有助于危重哮喘症状的有助于危重哮喘症状的缓解，安全性良好。解，安全性良好。药物及物及剂量：硫量：硫酸酸镁252540 mg/(kgd)(2 g/d)40 mg/(kgd)(2 g/d)，分，分1 12 2次，加入次，加入10%10%葡萄糖溶液葡萄糖溶液20 ml20 ml缓慢静脉滴注慢静脉滴注(20 min(20 min以上以上)，酌情使用，酌情使用1 13 d3 d。不良反。不良反应包括包括一一过性面色潮性面色潮红、恶心等，通常在心等，通常在药物物输注注时发生。如生。如过量可静注量可静注10%10%葡萄糖酸葡萄糖酸钙拮抗。拮抗。六、急性发作期治疗六、急性发作期治疗5硫酸镁：有助于危重哮喘症状的缓解，安硫酸镁：有助于危重哮喘症状的缓解，安六、急性六、急性发作期治作期治疗6 6茶碱：茶碱：由于氨茶碱平喘效由于氨茶碱平喘效应弱于弱于SABASABA，而且治，而且治疗窗窄，从有效性和安窗窄，从有效性和安全性角度考全性角度考虑，在哮喘急性，在哮喘急性发作的治作的治疗中，一般不推荐静脉使用茶碱。中，一般不推荐静脉使用茶碱。如哮喘如哮喘发作作经上述上述药物治物治疗后仍不能有效控制后仍不能有效控制时，可酌情考，可酌情考虑使用，使用，但治但治疗时需密切需密切观察，并察，并监测心心电图、血、血药浓度。度。药物及物及剂量：氨茶量：氨茶碱碱负荷量荷量4 46 mg/kg(250 mg)6 mg/kg(250 mg)，缓慢静脉滴注慢静脉滴注202030 min30 min，继之根之根据年据年龄持持续滴注滴注维持持剂量量0.70.71 mg/(kgh)1 mg/(kgh)，如已用口服氨茶碱者，如已用口服氨茶碱者，可直接使用可直接使用维持持剂量持量持续静脉滴注。亦可采用静脉滴注。亦可采用间歇歇给药方法，每方法，每6 68 8小小时缓慢静脉滴注慢静脉滴注4 46 mg/kg6 mg/kg。六、急性发作期治疗六、急性发作期治疗6茶碱：由于氨茶碱平喘效应弱于茶碱：由于氨茶碱平喘效应弱于SABA六、急性六、急性发作期治作期治疗7 7经合理合理联合治合治疗，但症状持，但症状持续加重，出加重，出现呼吸衰竭征象呼吸衰竭征象时，应及及时给予予辅助机械通气治助机械通气治疗。在。在应用用辅助机械通气助机械通气治治疗前禁用前禁用镇静静剂。六、急性发作期治疗六、急性发作期治疗7经合理联合治疗，但症状持续加重，出现经合理联合治疗，但症状持续加重，出现哮喘管理与防治教育哮喘管理与防治教育哮喘管理与防治教育哮喘管理与防治教育一、哮喘管理一、哮喘管理目目标是有效控制哮喘症状，是有效控制哮喘症状，维持正常的活持正常的活动能力；减少哮喘能力；减少哮喘发作的作的风险，减少肺减少肺损伤及及药物不良反物不良反应。(一一)建立医生与患儿及家属建立医生与患儿及家属间的伙伴关系的伙伴关系 以医院以医院专科科门诊为基基础，建立哮喘之家、哮喘俱，建立哮喘之家、哮喘俱乐部、哮喘部、哮喘联谊会会等等组织，与患儿及家属建立伙伴关系，与患儿及家属建立伙伴关系，让哮喘患儿及其哮喘患儿及其亲属属对哮喘防治哮喘防治有一个正确、全面的有一个正确、全面的认识和良好的依从性，和良好的依从性，坚持治持治疗，有，有问题及及时沟通。沟通。一、哮喘管理一、哮喘管理目标是有效控制哮喘症状，维持正常的活动能力；减目标是有效控制哮喘症状，维持正常的活动能力；减一、哮喘管理一、哮喘管理(二二)确定并减少与危确定并减少与危险因素接触因素接触 许多危多危险因素可引起哮喘急性加重，被称因素可引起哮喘急性加重，被称为 触触发因素因素，包括，包括变应原、病毒感染、原、病毒感染、污染物、烟草烟染物、烟草烟雾及及药物等。通物等。通过临床床变应原原测定及家定及家长的日常生活的日常生活观察察寻找找变应原，尽可能避免或减少接触危原，尽可能避免或减少接触危险因素，以因素，以预防哮喘防哮喘发病和症状加重。减少患儿病和症状加重。减少患儿对危危险因素的接触，可改善哮喘控制因素的接触，可改善哮喘控制并减少治并减少治疗药物需求量。物需求量。一、哮喘管理一、哮喘管理(二二)确定并减少与危险因素接触确定并减少与危险因素接触一、哮喘管理一、哮喘管理(三三)建立哮喘建立哮喘专科病科病历 建立哮喘患儿档案、制定建立哮喘患儿档案、制定长期防治期防治计划，定期划，定期(1(13 3个月个月)随随访。随。随访内容包括内容包括检查哮喘日哮喘日记，检查吸吸药技技术是否正确，是否正确，监测肺功能。肺功能。评估估哮喘控制情况，哮喘控制情况，维持用持用药情况，指情况，指导治治疗。一、哮喘管理一、哮喘管理(三三)建立哮喘专科病历建立哮喘专科病历一、哮喘管理一、哮喘管理(四四)评估、治估、治疗和和监测哮喘哮喘 哮喘管理中通哮喘管理中通过评估、治估、治疗和和监测来达到并来达到并维持哮喘控制。大多数持哮喘控制。大多数患儿通患儿通过医患共同制定的医患共同制定的药物干物干预策略，能策略，能够达到此目达到此目标。初始治。初始治疗以以患儿哮喘的症状患儿哮喘的症状为依据，部分患儿可以采用依据，部分患儿可以采用强化初始治化初始治疗方案，治方案，治疗方方案的案的调整以患儿的哮喘控制水平整以患儿的哮喘控制水平为依据，包括准确依据，包括准确评估哮喘控制、持估哮喘控制、持续治治疗以达到哮喘控制，以及定期以达到哮喘控制，以及定期监测哮喘控制及哮喘控制及药物的副作用物的副作用这样一个一个持持续循循环过程，直至停程，直至停药观察。察。一、哮喘管理一、哮喘管理(四四)评估、治疗和监测哮喘评估、治疗和监测哮喘一、哮喘管理一、哮喘管理 哮喘控制哮喘控制评估的客估的客观手段是肺通气功能手段是肺通气功能测定，尽可能在哮喘定，尽可能在哮喘诊断、断、长期控期控制治制治疗前、治前、治疗后后1 13 3个月个月进行肺通气功能行肺通气功能测定。每天定。每天进行行简易易PEFPEF测定，并定，并记录在哮喘日在哮喘日记中，有利于日常症状的中，有利于日常症状的评估，但是估，但是PEFPEF测定的定的临床价床价值并不完全等并不完全等同于肺通气功能。一些同于肺通气功能。一些经过临床床验证的哮喘控制的哮喘控制评估工具，如儿童哮喘估工具，如儿童哮喘C CACTACT和和ACQACQ等具有等具有临床床实用价用价值，可用于，可用于评估哮喘控制水平。作估哮喘控制水平。作为肺通气功能的肺通气功能的补充，充，既适用于医生，也适用于患儿自我既适用于医生，也适用于患儿自我评估哮喘控制，患儿可以在就估哮喘控制，患儿可以在就诊前或就前或就诊期期间完成哮喘控制水平的自我完成哮喘控制水平的自我评估。估。这些些问卷