临床常见耐药菌特性及其感染的药物治疗课件

临床常见耐药菌特性临床常见耐药菌特性及其感染的药物治疗及其感染的药物治疗临床常见耐药菌特性1大大大大肠肠埃希菌埃希菌埃希菌埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌铜绿铜绿假假假假单单胞菌胞菌胞菌胞菌鲍鲍曼不曼不曼不曼不动动杆菌杆菌杆菌杆菌嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单单胞菌胞菌胞菌胞菌耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌主主要要内内容容分分类常常见的革的革兰阴性菌阴性菌生物学特性生物学特性生物学特性生物学特性流行病学流行病学流行病学流行病学致病性致病性致病性致病性耐耐耐耐药药性性性性药药物治物治物治物治疗疗大肠埃希菌主分类常见的革兰阴性菌生物学特性2丹麦丹麦丹麦丹麦细细菌学家革菌学家革菌学家革菌学家革兰兰HansChristianGramHansChristianGramHansChristianGramHansChristianGram于于于于1884188418841884年年年年创创建建建建细细菌的分菌的分菌的分菌的分类鉴别类鉴别染色法，将染色法，将染色法，将染色法，将细细菌分菌分菌分菌分为为两大两大两大两大类类：革革兰氏阳性菌氏阳性菌染色后不被乙醇脱色仍保留紫色染色后不被乙醇脱色仍保留紫色染色后不被乙醇脱色仍保留紫色染色后不被乙醇脱色仍保留紫色革革兰氏阴性菌氏阴性菌染色后被乙醇脱色后复染染色后被乙醇脱色后复染染色后被乙醇脱色后复染染色后被乙醇脱色后复染为红为红色色色色革革兰阴性菌的分阴性菌的分类革兰阴性菌的分类3表型分表型分类法法 传统传统分分分分类类法：形法：形法：形法：形态态、结结构、生理、生化、血清反构、生理、生化、血清反构、生理、生化、血清反构、生理、生化、血清反应应数数数数值值分分分分类类法：用法：用法：用法：用计计算机算机算机算机计计算菌株算菌株算菌株算菌株间间相似度，完全相相似度，完全相相似度，完全相相似度，完全相似者似者似者似者归为归为一群一群一群一群APIVitekATB20EAPIVitekATB20EAPIVitekATB20EAPIVitekATB20E分子生物学技分子生物学技术分分类法法即基因分即基因分即基因分即基因分类类法，通法，通法，通法，通过过分析分析分析分析DNADNADNADNA的碱基的碱基的碱基的碱基组组成、基因成、基因成、基因成、基因组组大小、大小、大小、大小、DNADNADNADNA的同源性来分析的同源性来分析的同源性来分析的同源性来分析细细菌菌菌菌DNADNADNADNA的的的的亲缘亲缘关系，可以关系，可以关系，可以关系，可以鉴鉴定至种以下水平定至种以下水平定至种以下水平定至种以下水平分分类方法方法表型分类法分类方法4根据其形根据其形态 n n球菌球菌n n杆菌杆菌:需氧需氧/微需氧微需氧兼性兼性厌氧氧厌氧氧n n螺形螺形/类弧形菌弧形菌根据其形态5需氧需氧/微需氧革微需氧革兰阴性杆菌阴性杆菌不不不不动动杆菌属杆菌属杆菌属杆菌属鲍鲍曼不曼不曼不曼不动动杆菌杆菌杆菌杆菌假假假假单单胞菌属胞菌属胞菌属胞菌属铜绿铜绿假假假假单单胞菌胞菌胞菌胞菌窄食窄食窄食窄食单单胞菌属胞菌属胞菌属胞菌属嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单单胞菌胞菌胞菌胞菌军团军团菌属菌属菌属菌属嗜肺嗜肺嗜肺嗜肺军团军团菌菌菌菌莫拉菌属莫拉菌属莫拉菌属莫拉菌属卡他莫拉菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌鲍鲍特菌属特菌属特菌属特菌属百日咳百日咳百日咳百日咳鲍鲍特菌特菌特菌特菌产产碱杆菌属碱杆菌属碱杆菌属碱杆菌属粪产粪产碱杆菌碱杆菌碱杆菌碱杆菌金黄杆菌属金黄杆菌属金黄杆菌属金黄杆菌属产吲哚产吲哚金黄杆菌金黄杆菌金黄杆菌金黄杆菌阿菲菌属阿菲菌属阿菲菌属阿菲菌属克利夫克利夫克利夫克利夫兰兰阿菲菌阿菲菌阿菲菌阿菲菌伯克霍伯克霍伯克霍伯克霍尔尔德菌属德菌属德菌属德菌属洋葱伯克霍洋葱伯克霍洋葱伯克霍洋葱伯克霍尔尔德菌德菌德菌德菌苍苍白杆菌属白杆菌属白杆菌属白杆菌属人人人人苍苍白杆菌白杆菌白杆菌白杆菌金氏菌属金氏菌属金氏菌属金氏菌属金氏菌金氏菌金氏菌金氏菌布布布布鲁鲁氏菌属氏菌属氏菌属氏菌属布布布布鲁鲁氏菌氏菌氏菌氏菌菌属代表种菌属代表种需氧/微需氧革兰阴性杆菌不动杆菌属6兼性兼性厌氧革氧革兰阴性杆菌阴性杆菌肠肠杆菌科杆菌科杆菌科杆菌科弧菌科弧菌科弧菌科弧菌科巴斯德菌科巴斯德菌科巴斯德菌科巴斯德菌科其他其他其他其他肠肠杆杆杆杆菌菌菌菌属属属属埃埃埃埃希希希希菌菌菌菌属属属属克克克克雷雷雷雷伯伯伯伯菌菌菌菌属属属属变变形形形形杆杆杆杆菌菌菌菌属属属属志志志志贺贺菌菌菌菌属属属属.沙沙沙沙门门菌菌菌菌属属属属摩摩摩摩根根根根菌菌菌菌属属属属巴巴巴巴斯斯斯斯德德德德菌菌菌菌属属属属嗜嗜嗜嗜血血血血杆杆杆杆菌菌菌菌属属属属放放放放线线杆杆杆杆菌菌菌菌属属属属弧弧弧弧菌菌菌菌属属属属邻邻单单胞胞胞胞菌菌菌菌属属属属气气气气单单胞胞胞胞菌菌菌菌属属属属兼性厌氧革兰阴性杆菌肠杆菌科弧菌科巴7肠杆菌科常杆菌科常见菌菌肠杆菌属杆菌属阴沟阴沟肠杆菌杆菌 埃希菌属埃希菌属大大肠埃希菌埃希菌志志贺菌属菌属痢疾志痢疾志贺菌菌沙沙门菌属菌属 伤寒沙寒沙门菌菌克雷伯菌属克雷伯菌属 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 变形杆菌属形杆菌属普通普通变形杆菌形杆菌 耶耶尔森菌属森菌属鼠疫耶鼠疫耶尔森菌森菌枸枸橼酸菌属酸菌属佛佛劳第枸第枸橼酸菌酸菌哈夫尼哈夫尼亚菌属菌属蜂蜂窝哈夫尼哈夫尼亚菌菌沙雷菌属沙雷菌属 粘粘质沙雷菌沙雷菌摩根菌属摩根菌属摩氏摩根菌属摩氏摩根菌属普普罗威登斯菌属威登斯菌属雷氏普雷氏普罗威登斯菌威登斯菌爱德德华菌属菌属迟钝爱德德华菌菌菌属代表菌属代表种种肠杆菌科常见菌肠杆菌属8需氧需氧/微需氧革微需氧革兰阳性球菌阳性球菌葡萄球菌属葡萄球菌属葡萄球菌属葡萄球菌属金葡菌、表葡菌金葡菌、表葡菌金葡菌、表葡菌金葡菌、表葡菌肠肠球菌属球菌属球菌属球菌属粪肠粪肠球菌、屎球菌、屎球菌、屎球菌、屎肠肠球菌球菌球菌球菌链链球菌属球菌属球菌属球菌属肺炎肺炎肺炎肺炎链链球菌球菌球菌球菌微球菌属微球菌属微球菌属微球菌属四四四四联联球菌球菌球菌球菌气球菌属气球菌属气球菌属气球菌属草草草草绿绿色气球菌色气球菌色气球菌色气球菌孪孪生菌属生菌属生菌属生菌属溶血双球菌溶血双球菌溶血双球菌溶血双球菌乳球菌属乳球菌属乳球菌属乳球菌属凝聚乳球菌凝聚乳球菌凝聚乳球菌凝聚乳球菌片球菌属片球菌属片球菌属片球菌属乳酸片球菌乳酸片球菌乳酸片球菌乳酸片球菌明串珠菌属明串珠菌属明串珠菌属明串珠菌属乳乳乳乳链链球菌球菌球菌球菌口腔球菌属口腔球菌属口腔球菌属口腔球菌属黏滑口腔球菌黏滑口腔球菌黏滑口腔球菌黏滑口腔球菌菌属代表种菌属代表种需氧/微需氧革兰阳性球菌葡萄球菌属91885188518851885年德国的年德国的年德国的年德国的埃舍利埃舍利埃舍利埃舍利TheodorEscherichTheodorEscherichTheodorEscherichTheodorEscherichn n能能能能发发酵多种糖酵多种糖酵多种糖酵多种糖类类：葡萄糖、乳糖、麦芽糖、甘：葡萄糖、乳糖、麦芽糖、甘：葡萄糖、乳糖、麦芽糖、甘：葡萄糖、乳糖、麦芽糖、甘露醇，露醇，露醇，露醇，产产酸酸酸酸产产气气气气n n对营对营养要求不高，最适宜生养要求不高，最适宜生养要求不高，最适宜生养要求不高，最适宜生长长温度：温度：温度：温度：3737n n有菌毛有菌毛有菌毛有菌毛n n无芽无芽无芽无芽孢孢n n有周身鞭毛有周身鞭毛有周身鞭毛有周身鞭毛n n抗原：抗原：抗原：抗原：OHKOHKOHKOHK大大肠埃希菌埃希菌E.coilE.coil生生物物学学特特性性1885年德国的埃舍利TheodorEscherich10大大肠埃希菌的生理埃希菌的生理结构构大肠埃希菌的生理结构11n n肠肠道中正常菌群道中正常菌群道中正常菌群道中正常菌群,新生儿出生后数小新生儿出生后数小新生儿出生后数小新生儿出生后数小时时即即即即进进入，并入，并入，并入，并终终生存在生存在生存在生存在n n多多多多为为条件致病菌条件致病菌条件致病菌条件致病菌n n随随随随粪粪便排出体外，便排出体外，便排出体外，便排出体外，污污染染染染环环境、水源、食物，是境、水源、食物，是境、水源、食物，是境、水源、食物，是卫卫生学生学生学生学检测检测指指指指标标n n肠肠道外感染：泌尿系感染、胆囊炎、腹膜炎、肺炎、道外感染：泌尿系感染、胆囊炎、腹膜炎、肺炎、道外感染：泌尿系感染、胆囊炎、腹膜炎、肺炎、道外感染：泌尿系感染、胆囊炎、腹膜炎、肺炎、脑脑膜炎、膜炎、膜炎、膜炎、败败血症血症血症血症n n肠肠道内感染：引起腹泻（某些特殊血清型）道内感染：引起腹泻（某些特殊血清型）道内感染：引起腹泻（某些特殊血清型）道内感染：引起腹泻（某些特殊血清型）流行病学及致病性流行病学及致病性流行病学及致病性12n n周周周周围围血象白血象白血象白血象白细细胞胞胞胞总总数增高、正常或减少，中性数增高、正常或减少，中性数增高、正常或减少，中性数增高、正常或减少，中性粒粒粒粒细细胞增多胞增多胞增多胞增多n n慢性疾病者有不同程度慢性疾病者有不同程度慢性疾病者有不同程度慢性疾病者有不同程度贫贫血血血血n n标标本：血、尿、本：血、尿、本：血、尿、本：血、尿、脓脓液、液、液、液、脑脑脊液、痰等脊液、痰等脊液、痰等脊液、痰等n n腹泻流行腹泻流行腹泻流行腹泻流行时时从多数患者中可分离出同一血清型从多数患者中可分离出同一血清型从多数患者中可分离出同一血清型从多数患者中可分离出同一血清型细细菌，且与可疑食物分离菌，且与可疑食物分离菌，且与可疑食物分离菌，且与可疑食物分离结结果一致果一致果一致果一致n n鉴别鉴别不同型不同型不同型不同型别别需采用分子生物学技需采用分子生物学技需采用分子生物学技需采用分子生物学技术术：PCRPCRPCRPCRDNADNADNADNA探探探探针针法法法法实验室室检查实验室检查13致病物质致病物质主要毒力因子：主要毒力因子：主要毒力因子：主要毒力因子：u u内毒素内毒素内毒素内毒素u u外毒素（外毒素（外毒素（外毒素（STSTSTST、LTLTLTLT、StxStxStxStx）u u膜膜膜膜结结合毒素（合毒素（合毒素（合毒素（溶血素）溶血素）溶血素）溶血素）辅辅助毒力因子：助毒力因子：助毒力因子：助毒力因子：黏附素黏附素黏附素黏附素 鞭毛鞭毛鞭毛鞭毛 荚荚膜膜膜膜致病物质14引起胃引起胃肠炎的大炎的大肠埃希菌埃希菌肠产肠产毒素大毒素大毒素大毒素大肠肠埃希菌埃希菌埃希菌埃希菌ETECETECETECETEC肠肠侵侵侵侵袭袭性大性大性大性大肠肠埃希菌埃希菌埃希菌埃希菌EIECEIECEIECEIEC肠肠致病性大致病性大致病性大致病性大肠肠埃希菌埃希菌埃希菌埃希菌EPECEPECEPECEPEC肠肠出血性大出血性大出血性大出血性大肠肠埃希菌埃希菌埃希菌埃希菌EHECEHECEHECEHEC肠肠集聚性大集聚性大集聚性大集聚性大肠肠埃希菌埃希菌埃希菌埃希菌EAECEAECEAECEAEC血清型、致病机理、作用部位、及疾病症状不同血清型、致病机理、作用部位、及疾病症状不同血清型、致病机理、作用部位、及疾病症状不同血清型、致病机理、作用部位、及疾病症状不同引起胃肠炎的大肠埃希菌15引起引起肠内感染的大内感染的大肠埃希菌埃希菌引起肠内感染的大肠埃希菌16临床常见耐药菌特性及其感染的药物治疗课件17鸟苷酸环化酶cGMP腹泻腹泻腹泻水电解质平衡率乱ST致病机理ST鸟苷酸环化酶cGMP腹泻腹泻腹泻水电解质平衡率乱ST致病机18肠毒素：（外毒素）毒素：（外毒素）不耐不耐不耐不耐热肠热肠毒素毒素毒素毒素(LT)(LT)(LT)(LT)耐耐耐耐热肠热肠毒素毒素毒素毒素(ST)(ST)(ST)(ST)激活腺苷酸激活腺苷酸激活腺苷酸激活腺苷酸环环化化化化酶酶激活激活激活激活鸟鸟苷酸苷酸苷酸苷酸环环化化化化酶酶cAMPcAMPcAMPcAMP浓浓度升高度升高度升高度升高cGMPcGMPcGMPcGMP浓浓度升高度升高度升高度升高 小小小小肠肠液增多液增多液增多液增多腹泻腹泻腹泻腹泻肠毒素：（外毒素）19n n产产-内内内内酰酰胺胺胺胺酶酶u u酰酰化作用：含化作用：含化作用：含化作用：含丝丝氨酸活性中心的氨酸活性中心的氨酸活性中心的氨酸活性中心的-内内内内酰酰胺胺胺胺酶酶u u水解作用：含水解作用：含水解作用：含水解作用：含锌锌活性中心活性中心活性中心活性中心-内内内内酰酰胺胺胺胺酶酶n n细细胞壁胞壁胞壁胞壁结结构的改构的改构的改构的改变变和主和主和主和主动动外排外排外排外排u u孔蛋白孔蛋白孔蛋白孔蛋白丢丢失或降低表达，外膜失或降低表达，外膜失或降低表达，外膜失或降低表达，外膜对药对药物通透性下降物通透性下降物通透性下降物通透性下降u uMarMar外排外排外排外排泵泵：MFSMFS、RNDRND、SMRSMR、n n青霉素青霉素青霉素青霉素结结合蛋白（合蛋白（合蛋白（合蛋白（PBPsPBPsPBPsPBPs）的改）的改）的改）的改变变耐耐药性性产-内酰胺酶耐药性20抗菌抗菌药物治物治疗：n n以以以以 内内内内酰酰胺胺胺胺类为类为主要治主要治主要治主要治疗药疗药物物物物n n严严重者重者重者重者联联合用合用合用合用药药，必要，必要，必要，必要时选时选用碳青霉用碳青霉用碳青霉用碳青霉烯类药烯类药物物物物n n合并感染根据合并菌群合并感染根据合并菌群合并感染根据合并菌群合并感染根据合并菌群联联合用合用合用合用药药n n菌株之菌株之菌株之菌株之间对间对抗菌抗菌抗菌抗菌药药物敏感性差异大，常需根据物敏感性差异大，常需根据物敏感性差异大，常需根据物敏感性差异大，常需根据药药敏敏敏敏试试验结验结果果果果选择药选择药品品品品n n对对氟氟氟氟喹诺酮类喹诺酮类耐耐耐耐药药者多者多者多者多见见抗菌药物治疗：21感染感染感染感染抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物备注备注备注备注首选首选首选首选可选可选可选可选膀胱炎膀胱炎呋喃妥因、磷霉素呋喃妥因、磷霉素头孢氨苄，头孢拉定，复方磺胺头孢氨苄，头孢拉定，复方磺胺甲噁唑，氟喹诺酮类甲噁唑，氟喹诺酮类 重要诱因：尿路梗阻重要诱因：尿路梗阻 肾盂肾炎肾盂肾炎氨苄西林氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林舒巴坦，阿莫西林/克克拉维酸拉维酸氟喹诺酮类、第二代或第三代头氟喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素孢菌素致病：尿路致病性大肠埃致病：尿路致病性大肠埃希菌希菌UPECUPEC腹腔感染腹腔感染哌拉西林，氨苄西林哌拉西林，氨苄西林/舒巴坦，舒巴坦，阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸第二代或三代头孢菌素，氟喹诺第二代或三代头孢菌素，氟喹诺酮类，氨基糖苷类酮类，氨基糖苷类常合并厌氧菌感染，脓液常合并厌氧菌感染，脓液有臭味有臭味脑膜炎脑膜炎头孢噻肟头孢噻肟,头孢曲松头孢曲松美罗培南美罗培南新生儿发病率高（妊娠期新生儿发病率高（妊娠期妇女的胃肠道内妇女的胃肠道内KiKi大肠埃大肠埃希菌定植率增高希菌定植率增高社区获得性肺炎社区获得性肺炎第二代或第三代头孢菌素第二代或第三代头孢菌素氟喹诺酮类，氟喹诺酮类，内酰胺类内酰胺类+酶抑酶抑制剂制剂有严重基础疾病者易感染有严重基础疾病者易感染医院获得性肺炎医院获得性肺炎第二或第三代头孢菌素第二或第三代头孢菌素 氨基氨基糖苷类糖苷类氟喹诺酮类，氟喹诺酮类，内酰胺类内酰胺类+酶抑酶抑制剂，碳青霉烯类制剂，碳青霉烯类多于社区，部分脓胸、败多于社区，部分脓胸、败血症，死亡率高血症，死亡率高脓胸脓胸第二或第三代头孢菌素第二或第三代头孢菌素 氨基氨基糖苷类糖苷类氟喹诺酮类，氟喹诺酮类，内酰胺类内酰胺类+酶抑酶抑制剂，制剂，+氨基糖苷类氨基糖苷类前列腺炎前列腺炎氟喹诺酮类，复方磺胺甲噁唑氟喹诺酮类，复方磺胺甲噁唑氨苄西林氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林舒巴坦、阿莫西林/克克拉维酸拉维酸败血症败血症氨苄西林氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林舒巴坦，阿莫西林/克克拉维酸拉维酸头孢噻肟，头孢曲松等第三代头头孢噻肟，头孢曲松等第三代头孢菌素，氟喹诺酮类，孢菌素，氟喹诺酮类，+氨基糖氨基糖苷类苷类尿路感染，腹腔，胆道感尿路感染，腹腔，胆道感染，生殖系统感染引起，染，生殖系统感染引起，社区多于医院社区多于医院伤口感染伤口感染氨苄西林氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林舒巴坦，阿莫西林/克克拉维酸拉维酸氟喹诺酮类，第二代或第三代头氟喹诺酮类，第二代或第三代头孢菌素孢菌素感染抗菌药物备注首选可选膀胱炎呋喃妥因、磷霉素头孢氨苄，头孢22德国微生物学家德国微生物学家德国微生物学家德国微生物学家艾德温艾德温艾德温艾德温.克雷伯克雷伯克雷伯克雷伯EdwinKlebsEdwinKlebsEdwinKlebsEdwinKlebsn n能能能能发发酵乳糖酵乳糖酵乳糖酵乳糖n n对营对营养要求不高，最适宜生养要求不高，最适宜生养要求不高，最适宜生养要求不高，最适宜生长长温度：温度：温度：温度：37373737n n多数有菌毛多数有菌毛多数有菌毛多数有菌毛n n有有有有较较厚的厚的厚的厚的荚荚膜膜膜膜n n无芽无芽无芽无芽孢孢n n无鞭毛无鞭毛无鞭毛无鞭毛n n抗原：抗原：抗原：抗原：OK,OK,OK,OK,三个三个三个三个亚亚种种种种生生物物学学特特性性肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌K.peneumoniaeK.peneumoniae德国微生物学家艾德温.克雷伯EdwinKlebs生物学特23n n存在于人存在于人存在于人存在于人类类的的的的肠肠道，交叉感染道，交叉感染道，交叉感染道，交叉感染导导致在咽部寄殖致在咽部寄殖致在咽部寄殖致在咽部寄殖n n致病致病致病致病诱诱因：因：因：因：长长期住院、手期住院、手期住院、手期住院、手术术、留置、留置、留置、留置导导尿管以及原尿管以及原尿管以及原尿管以及原发发疾疾疾疾患等，引起患者全身或局部防御免疫功能减退患等，引起患者全身或局部防御免疫功能减退患等，引起患者全身或局部防御免疫功能减退患等，引起患者全身或局部防御免疫功能减退 n n是重要的院内感染病原菌，分离率是重要的院内感染病原菌，分离率是重要的院内感染病原菌，分离率是重要的院内感染病原菌，分离率仅仅次于大次于大次于大次于大肠肠埃希菌，埃希菌，埃希菌，埃希菌，痰痰痰痰标标本分离率本分离率本分离率本分离率仅仅次于次于次于次于铜绿铜绿假假假假单单胞菌胞菌胞菌胞菌n n社区型感染也在逐社区型感染也在逐社区型感染也在逐社区型感染也在逐渐渐增加增加增加增加n n传传播途径：患者播途径：患者播途径：患者播途径：患者间间、人工呼吸器、医、人工呼吸器、医、人工呼吸器、医、人工呼吸器、医护护人人人人员员手手手手传传播播播播n n引引引引发发感染：尿路感染、呼吸道感染、胆道感染、腹膜感染：尿路感染、呼吸道感染、胆道感染、腹膜感染：尿路感染、呼吸道感染、胆道感染、腹膜感染：尿路感染、呼吸道感染、胆道感染、腹膜炎、炎、炎、炎、脑脑膜炎、膜炎、膜炎、膜炎、伤伤口感染、口感染、口感染、口感染、败败血症血症血症血症流行病学及致病性流行病学及致病性流行病学及致病性24致病物质致病物质目前目前目前目前对对其致病机理尚不明确其致病机理尚不明确其致病机理尚不明确其致病机理尚不明确主要毒力因子：多糖主要毒力因子：多糖主要毒力因子：多糖主要毒力因子：多糖荚荚膜膜膜膜抑制吞噬抑制吞噬抑制吞噬抑制吞噬细细胞的吞噬作用胞的吞噬作用胞的吞噬作用胞的吞噬作用辅辅助毒力因子：菌毛助毒力因子：菌毛助毒力因子：菌毛助毒力因子：菌毛粘附于宿主粘附于宿主粘附于宿主粘附于宿主细细胞胞胞胞致病物质25与大与大与大与大肠肠埃希菌的耐埃希菌的耐埃希菌的耐埃希菌的耐药药机制相似机制相似机制相似机制相似n n产酶产酶：ESBLsESBLsESBLsESBLs、AmpCAmpCAmpCAmpC酶酶、耐青霉、耐青霉、耐青霉、耐青霉烯酶烯酶、氨基糖苷、氨基糖苷、氨基糖苷、氨基糖苷钝钝化化化化酶酶n n生物被膜改生物被膜改生物被膜改生物被膜改变变n n外膜孔蛋白缺失外膜孔蛋白缺失外膜孔蛋白缺失外膜孔蛋白缺失n ngryAgryAgryAgryA和和和和parCparCparCparC基因突基因突基因突基因突变变n n主主主主动动外排机制外排机制外排机制外排机制耐耐药性性与大肠埃希菌的耐药机制相似耐药性26感染感染感染感染抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物备注备注备注备注首选首选首选首选可选可选可选可选尿路感染尿路感染第二代或第三代头孢菌素第二代或第三代头孢菌素氟喹诺酮类氟喹诺酮类大多数患者有原发疾病大多数患者有原发疾病:膀胱癌、前列腺肥膀胱癌、前列腺肥大、尿道狭窄、膀胱无尿大、尿道狭窄、膀胱无尿常见诱因：导尿、留置导尿管、尿路器械常见诱因：导尿、留置导尿管、尿路器械检查检查慢性支气管炎急性发慢性支气管炎急性发作作第二代或第三代头孢菌素第二代或第三代头孢菌素氟喹诺酮类氟喹诺酮类支气管扩张合并感染支气管扩张合并感染第三代头孢菌素第三代头孢菌素氟喹诺酮类，第四代头孢菌素氟喹诺酮类，第四代头孢菌素医院获得性肺炎医院获得性肺炎第二代或第三代头孢菌素第二代或第三代头孢菌素氨基糖苷类氨基糖苷类氟喹诺酮类，氟喹诺酮类，内酰胺类内酰胺类+酶抑酶抑制剂，碳青霉烯类制剂，碳青霉烯类起病急、高热、寒战、胸痛、痰液粘稠呈起病急、高热、寒战、胸痛、痰液粘稠呈砖红色或深棕色，部分患者呼吸困难及发砖红色或深棕色，部分患者呼吸困难及发绀，有肺脓肿形成患者预后较差，病死率绀，有肺脓肿形成患者预后较差，病死率高高脑膜炎脑膜炎头孢噻肟头孢噻肟,头孢曲松头孢曲松美罗培南美罗培南医院获得性常见，多为脑外伤及脑术后，医院获得性常见，多为脑外伤及脑术后，新生儿也有发生新生儿也有发生败血症败血症第三代头孢菌素第三代头孢菌素氟喹诺酮类，氟喹诺酮类，内酰胺类内酰胺类+酶抑酶抑制剂，氨基糖苷类，制剂，氨基糖苷类，下呼吸道感染，腹腔，胆道感染引发，医下呼吸道感染，腹腔，胆道感染引发，医院感染多于社区，耐药程度较高院感染多于社区，耐药程度较高常见诱因：手术常见诱因：手术腹腔感染腹腔感染第三代头孢菌素第三代头孢菌素氟喹诺酮类，氟喹诺酮类，内酰胺类内酰胺类+酶抑酶抑制剂，氨基糖苷类，制剂，氨基糖苷类，心内膜炎心内膜炎哌拉西林氨基糖苷类哌拉西林氨基糖苷类第三代头孢菌素，第三代头孢菌素，内酰胺类内酰胺类+酶抑制剂，氨基糖苷类酶抑制剂，氨基糖苷类伤口感染伤口感染氨苄西林氨苄西林/舒巴坦，阿莫舒巴坦，阿莫西林西林/克拉维酸克拉维酸氟喹诺酮类，第二代或第三代头氟喹诺酮类，第二代或第三代头孢菌素孢菌素骨、关节感染骨、关节感染氟喹诺酮类，氨苄西林氟喹诺酮类，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林舒巴坦，阿莫西林/克拉克拉维酸维酸第三代头孢菌素，哌拉西林、氨第三代头孢菌素，哌拉西林、氨基糖苷类基糖苷类感染抗菌药物备注首选可选尿路感染第二代或第三代头孢菌素氟喹诺27治治疗产ESBLs细菌的抗菌菌的抗菌药物物药药物物物物类别类别或名称或名称或名称或名称注注注注释释碳青霉碳青霉烯类烯类在在严严重感染或其他抗菌重感染或其他抗菌药药物治物治疗疗疗疗效不佳效不佳时时，可，可选择选择使用，使用，对对可能可能产产生生ESBLsESBLs细细菌的感染如菌的感染如ICUICU的呼吸机相关性肺炎，可的呼吸机相关性肺炎，可经验经验性使用性使用-内内酰酰胺胺类类/-/-内内酰酰胺胺酶酶抑制抑制剂剂与克拉与克拉维维酸、舒巴坦及他酸、舒巴坦及他唑唑巴坦的巴坦的联联合都可能有效，可首合都可能有效，可首选选用于用于产产ESBLsESBLs细细菌所致的菌所致的轻轻至中度感染，不用于重度感染，但当至中度感染，不用于重度感染，但当细细菌菌产产生生大量大量酶酶或伴有外膜蛋白或伴有外膜蛋白丢丢失失时时，活性降低，活性降低头头霉素霉素可作可作为产为产ESBLsESBLs细细菌所致感染的次菌所致感染的次选药选药物，可以氨基糖苷物，可以氨基糖苷类联类联合使用，合使用，但易但易诱导产诱导产生生AmpCAmpC酶酶而耐而耐药药，外膜蛋白，外膜蛋白丢丢失也可耐失也可耐药药氨基糖苷氨基糖苷类类常用于常用于产产ESBLsESBLs细细菌所致菌所致严严重感染的重感染的联联合用合用药药喹诺酮类喹诺酮类可用于可用于产产ESBLsESBLs细细菌所致菌所致轻轻、中度泌尿系、中度泌尿系统统感染，但其耐感染，但其耐药药率率较较高高替加替加环环素素研究研究显显示示对产对产ESBLsESBLs细细菌感染有菌感染有较较好好疗疗效，效，临临床使用尚无此适床使用尚无此适应应症症磷霉素磷霉素用于用于产产ESBLsESBLs大大肠肠埃希菌所致的复埃希菌所致的复杂杂性或非复性或非复杂杂性下尿路感染性下尿路感染呋呋喃坦喃坦啶啶用于用于产产ESBLsESBLs大大肠肠埃希菌、埃希菌、变变形杆菌引起的急性尿路感染形杆菌引起的急性尿路感染治疗产ESBLs细菌的抗菌药物药物类别或名称注释碳青霉烯类在28产ESBLs细菌感染的菌感染的药物物选择产产ESBLsESBLs的的的的细细菌菌菌菌抗菌抗菌抗菌抗菌药药物物物物选择选择方案方案方案方案感染情况感染情况感染情况感染情况首首首首选选备选备选次次次次选选肠肠杆菌科杆菌科轻轻至中度感染至中度感染-内内酰酰胺胺类类/-/-内内酰酰胺胺酶酶抑制抑制剂剂氨基糖苷氨基糖苷类类+头头霉霉素素碳青霉碳青霉烯类烯类严严重感染或医院重感染或医院获获得性感染得性感染碳青霉碳青霉烯类烯类或或联联合治合治疗疗方案方案铜绿铜绿假假单单胞菌胞菌多多为为医院医院获获得性得性感染感染抗抗铜绿铜绿-内内酰酰胺胺类类/-/-内内酰酰胺胺酶酶抑制抑制剂剂；氨基糖苷氨基糖苷类类+头头霉素；霉素；碳青霉碳青霉烯类烯类不不动动杆菌杆菌属属多多为为医院医院获获得性得性感染感染碳青霉碳青霉烯类烯类具抗不具抗不动动杆菌活性的杆菌活性的-内内酰酰胺胺类类/-/-内内酰酰胺胺酶酶抑制抑制剂剂产ESBLs细菌感染的药物选择产ESBLs的细菌抗菌药物选择29PseudoPseudo（虚假的）（虚假的）（虚假的）（虚假的）monasmonas（单元）（单元）（单元）（单元）Aeruginosa Aeruginosa（铜锈）（铜锈）（铜锈）（铜锈）n n非非非非发发酵菌，酵菌，酵菌，酵菌，专专性需氧，性需氧，性需氧，性需氧，对营对营养要求不高养要求不高养要求不高养要求不高n n多数多数多数多数产产多种色素：多种色素：多种色素：多种色素：绿脓绿脓素、素、素、素、荧荧光素（即青光素（即青光素（即青光素（即青脓脓素）、素）、素）、素）、红红脓脓素素素素 、黑、黑、黑、黑脓脓素素素素n n最适温度最适温度最适温度最适温度35353535，抵抗力，抵抗力，抵抗力，抵抗力强强，喜潮湿耐干燥，喜潮湿耐干燥，喜潮湿耐干燥，喜潮湿耐干燥，4242生生长长4444不生不生不生不生长长（生（生（生（生长长温度范温度范温度范温度范围围25252525 42424242）n n培养物有生姜气味、典型菌落灰培养物有生姜气味、典型菌落灰培养物有生姜气味、典型菌落灰培养物有生姜气味、典型菌落灰绿绿色，有金属光色，有金属光色，有金属光色，有金属光泽泽n n无芽无芽无芽无芽孢孢，单单鞭毛鞭毛鞭毛鞭毛n n抗原：抗原：抗原：抗原：OHOHOHOH铜绿假假单胞菌胞菌P.aeruginosa，PA生生物物学学特特性性Pseudo（虚假的）monas（单元）Aer30流行病学及致病性流行病学及致病性n n存在于正常人的皮肤、存在于正常人的皮肤、存在于正常人的皮肤、存在于正常人的皮肤、肠肠道、呼吸道，道、呼吸道，道、呼吸道，道、呼吸道，环环境境境境n n标标本：血液、尿液、痰本：血液、尿液、痰本：血液、尿液、痰本：血液、尿液、痰标标本、本、本、本、脓脓汁、穿刺液等汁、穿刺液等汁、穿刺液等汁、穿刺液等n n致病致病致病致病诱诱因：代因：代因：代因：代谢谢性疾病、血液病、性疾病、血液病、性疾病、血液病、性疾病、血液病、恶恶性性性性肿肿瘤瘤瘤瘤、术术后后后后 、烧伤烧伤、HIVHIVHIVHIV感染感染感染感染 n n院内感染常院内感染常院内感染常院内感染常见见n n传传播途径：患者播途径：患者播途径：患者播途径：患者间间、器械、器械、器械、器械-患者患者患者患者n n引引引引发发感染：感染：感染：感染：败败血症、呼吸道感染、心内膜炎、尿路感血症、呼吸道感染、心内膜炎、尿路感血症、呼吸道感染、心内膜炎、尿路感血症、呼吸道感染、心内膜炎、尿路感染、中枢神染、中枢神染、中枢神染、中枢神经经系系系系统统感染、骨关感染、骨关感染、骨关感染、骨关节节感染、眼科感染、耳感染、眼科感染、耳感染、眼科感染、耳感染、眼科感染、耳及鼻及鼻及鼻及鼻窦窦感染、皮肤感染、皮肤感染、皮肤感染、皮肤软组织软组织感染、消化道感染感染、消化道感染感染、消化道感染感染、消化道感染流行病学及致病性31致病物致病物质：多种多种多种多种毒力因子毒力因子毒力因子毒力因子n n粘附素：粘附素：粘附素：粘附素：菌毛的神菌毛的神菌毛的神菌毛的神经经氨酸氨酸氨酸氨酸酶酶分解上皮分解上皮分解上皮分解上皮细细胞表面的神胞表面的神胞表面的神胞表面的神经经氨酸促氨酸促氨酸促氨酸促进细进细菌侵入菌侵入菌侵入菌侵入n n荚荚膜：膜：膜：膜：多糖多糖多糖多糖类类物物物物质质抗吞噬抗吞噬抗吞噬抗吞噬细细胞的吞噬作用；使胞的吞噬作用；使胞的吞噬作用；使胞的吞噬作用；使细细菌菌菌菌锚锚泊在泊在泊在泊在细细胞表胞表胞表胞表面，与呼吸道感染有关面，与呼吸道感染有关面，与呼吸道感染有关面，与呼吸道感染有关n n绿脓绿脓菌素：菌素：菌素：菌素：绿绿色色素，由色色素，由色色素，由色色素，由铜绿铜绿假假假假单单胞菌的胞菌的胞菌的胞菌的RpoSRpoSRpoSRpoS基因基因基因基因编码产编码产生的代生的代生的代生的代谢产谢产物，具有氧化物，具有氧化物，具有氧化物，具有氧化还还原活性的化合物，能催化超氧化物和原活性的化合物，能催化超氧化物和原活性的化合物，能催化超氧化物和原活性的化合物，能催化超氧化物和过过氧氧氧氧化化化化氢产氢产生有毒氧基生有毒氧基生有毒氧基生有毒氧基团团，引起，引起，引起，引起组织损伤组织损伤。在致病中起重要作用。在致病中起重要作用。在致病中起重要作用。在致病中起重要作用n n弹弹性蛋白性蛋白性蛋白性蛋白酶酶：降解降解降解降解弹弹性蛋白，引起肺性蛋白，引起肺性蛋白，引起肺性蛋白，引起肺实质损伤实质损伤和出血；降解和出血；降解和出血；降解和出血；降解补补体体体体和白和白和白和白细细胞蛋白胞蛋白胞蛋白胞蛋白酶酶抑制物；可与相抑制物；可与相抑制物；可与相抑制物；可与相应应抗体形成复合物，沉抗体形成复合物，沉抗体形成复合物，沉抗体形成复合物，沉积积于感于感于感于感染染染染组织组织中中中中n n磷脂磷脂磷脂磷脂酶酶CCCC：能分解脂能分解脂能分解脂能分解脂质质、卵磷脂，、卵磷脂，、卵磷脂，、卵磷脂，损伤组织细损伤组织细胞胞胞胞n n外毒素：外毒素：外毒素：外毒素：进进入敏感入敏感入敏感入敏感细细胞胞胞胞-活化活化活化活化-哺乳哺乳哺乳哺乳动动物蛋白合成受阻物蛋白合成受阻物蛋白合成受阻物蛋白合成受阻-组织组织坏死坏死坏死坏死n n内毒素内毒素内毒素内毒素致病物质：多种毒力因子32n n产酶产酶u u头孢头孢菌素菌素菌素菌素酶酶AmpC:AmpC:可可可可诱导诱导、不被、不被、不被、不被酶酶抑制抑制抑制抑制剂剂抑制抑制抑制抑制u u超广超广超广超广谱谱-内内内内酰酰胺胺胺胺酶酶ESBLsESBLsESBLsESBLs：对酶对酶抑制抑制抑制抑制剂剂敏感敏感敏感敏感u u金属金属金属金属酶酶MBLMBL：不被：不被：不被：不被酶酶抑制抑制抑制抑制剂剂抑制，被某些螯合抑制，被某些螯合抑制，被某些螯合抑制，被某些螯合剂剂抑制抑制抑制抑制u u氨基糖苷氨基糖苷氨基糖苷氨基糖苷类钝类钝化化化化酶酶n n主主主主动动外排系外排系外排系外排系统过统过度表达度表达度表达度表达n n抗菌抗菌抗菌抗菌药药物作用靶位的改物作用靶位的改物作用靶位的改物作用靶位的改变变n n生物膜的形成及外膜通透性下降生物膜的形成及外膜通透性下降生物膜的形成及外膜通透性下降生物膜的形成及外膜通透性下降n n外源耐外源耐外源耐外源耐药药基因的基因的基因的基因的获获得：得：得：得：基因的突基因的突基因的突基因的突变变、插入、缺失、插入、缺失、插入、缺失、插入、缺失耐耐药性性产酶耐药性33抗菌抗菌药物治物治疗：n n常用具抗常用具抗常用具抗常用具抗铜绿铜绿活性的半合成青霉素活性的半合成青霉素活性的半合成青霉素活性的半合成青霉素 酶酶抑制抑制抑制抑制剂剂，抗，抗，抗，抗铜铜绿绿三代三代三代三代头孢头孢 酶酶抑制抑制抑制抑制剂剂，氟，氟，氟，氟喹诺酮类喹诺酮类n n联联合用合用合用合用药药：氨基糖苷：氨基糖苷：氨基糖苷：氨基糖苷类类、氟、氟、氟、氟喹诺酮类喹诺酮类n n一旦一旦一旦一旦细细菌培养阳性，菌培养阳性，菌培养阳性，菌培养阳性，应应即即即即进进行行行行药药敏敏敏敏测测定，以供定，以供定，以供定，以供选药时选药时参考参考参考参考 n n使用使用使用使用药药物物物物应应足量，以防突足量，以防突足量，以防突足量，以防突变变抗菌药物治疗：34具抗具抗PA活性的抗菌活性的抗菌药物物类别类别类别类别药物药物药物药物青霉素类青霉素类哌拉西林哌拉西林 美洛西林美洛西林 阿洛西林阿洛西林 呋布西林呋布西林 磺苄西林磺苄西林 羧苄西林羧苄西林 替卡西林替卡西林 舒他西林舒他西林头孢菌素类头孢菌素类头孢他啶、头孢哌酮头孢他啶、头孢哌酮/、头孢吡肟、头孢匹罗、头孢吡肟、头孢匹罗碳青霉烯类碳青霉烯类美罗培南、亚胺培南西司他汀、帕尼培南倍他米隆、比阿培南、多利培南美罗培南、亚胺培南西司他汀、帕尼培南倍他米隆、比阿培南、多利培南单环酰胺类单环酰胺类氨曲南氨曲南氨基糖苷类氨基糖苷类庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素氟喹诺酮类氟喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星环丙沙星、左氧氟沙星多粘菌素类多粘菌素类多黏菌素多黏菌素B B、多黏菌素、多黏菌素E E其他其他磷霉素磷霉素具抗PA活性的抗菌药物类别药物青霉素类哌拉西林美洛西林阿35感染感染抗菌药物抗菌药物其他其他首选首选可选可选尿路感染尿路感染氟喹诺酮类、哌拉西林氟喹诺酮类、哌拉西林氨基氨基糖苷类糖苷类头孢他啶或头孢哌酮头孢他啶或头孢哌酮+氨基糖苷类氨基糖苷类诱因：留置导尿管诱因：留置导尿管支气管扩张合并支气管扩张合并感染感染氟喹诺酮类氟喹诺酮类 哌拉西林哌拉西林氨基糖苷类，抗铜绿假单氨基糖苷类，抗铜绿假单胞菌头孢菌素胞菌头孢菌素氨基糖苷类氨基糖苷类继发于免疫功能受损继发于免疫功能受损后后败血症败血症头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、哌拉西林等抗假单胞菌肟、哌拉西林等抗假单胞菌内酰胺类内酰胺类+氨基糖苷类氨基糖苷类头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林舒巴坦，哌拉西林/三唑巴三唑巴坦，氟喹诺酮类坦，氟喹诺酮类+氨基糖苷类，碳青氨基糖苷类，碳青霉烯类霉烯类+氨基糖苷类氨基糖苷类继发于大面积烧伤、继发于大面积烧伤、白血病、肿瘤、静脉白血病、肿瘤、静脉导管、气管切开、心导管、气管切开、心瓣膜置换术、严重慢瓣膜置换术、严重慢性疾病，病死率高性疾病，病死率高骨、关节感染骨、关节感染氟喹诺酮类、抗铜绿氟喹诺酮类、抗铜绿内酰胺内酰胺类类+氨基糖苷类氨基糖苷类抗铜绿抗铜绿内酰胺类内酰胺类+酶抑制剂、碳青酶抑制剂、碳青霉烯类霉烯类+氨基糖苷类氨基糖苷类常见源于其他病灶常见源于其他病灶颌面部感染颌面部感染抗铜绿头孢菌素抗铜绿头孢菌素氟喹诺酮类氟喹诺酮类氨基糖苷类氨基糖苷类脑膜炎、脑脓肿脑膜炎、脑脓肿头孢他啶头孢他啶+氨基糖苷类氨基糖苷类美罗培南美罗培南+氨基糖苷类氨基糖苷类病死率高病死率高心内膜炎心内膜炎药物治愈率低，推荐药物治愈率低，推荐手术切除手术切除感染抗菌药物其他首选可选尿路感染氟喹诺酮类、哌拉西林氨基头36抗菌药物作用靶位的改变潮湿环境中易于生长繁殖,可附着于医疗器械表面砖红色或深棕色，部分患者呼吸困难及发多重耐药MDR-AB，泛耐药XDR-AB，全耐药PDR-AB耐受：MIC与MBC分离高可达1:2000鲍曼不动杆菌BaumanAcinetobacter生物膜的形成及外膜通透性下降在多数培养基上生长，有氨味潮湿环境中易于生长繁殖,可附着于医疗器械表面口服，按TMP计15mg/kg.耐盐性强，10-15%氯化钠培养基仍可生长n n不不不不发发酵糖酵糖酵糖酵糖类类、氧化、氧化、氧化、氧化酶酶阴性，阴性，阴性，阴性，专专性需氧性需氧性需氧性需氧n n球状或球杆状，成球状或球杆状，成球状或球杆状，成球状或球杆状，成对对排列排列排列排列为为主主主主n n革革革革兰兰氏染色氏染色氏染色氏染色时时，常不易脱色，常不易脱色，常不易脱色，常不易脱色n n有英膜，有菌毛有英膜，有菌毛有英膜，有菌毛有英膜，有菌毛n n无芽无芽无芽无芽孢孢，无鞭毛，无鞭毛，无鞭毛，无鞭毛鲍曼不曼不动杆菌杆菌Bauman Acinetobacter生生物物学学特特性性抗菌药物作用靶位的改变鲍曼不动杆菌BaumanAcinet37n n分布于外界分布于外界分布于外界分布于外界环环境：水体、土壤，易生存于潮湿境：水体、土壤，易生存于潮湿境：水体、土壤，易生存于潮湿境：水体、土壤，易生存于潮湿环环境，境，境，境，5-85-85-85-8月份月份月份月份为为高高高高发发期期期期n n还还存在于健康人皮肤、咽部，也存在于存在于健康人皮肤、咽部，也存在于存在于健康人皮肤、咽部，也存在于存在于健康人皮肤、咽部，也存在于结结膜、唾液、膜、唾液、膜、唾液、膜、唾液、胃胃胃胃肠肠道及阴道分泌物中道及阴道分泌物中道及阴道分泌物中道及阴道分泌物中 n n粘附力极粘附力极粘附力极粘附力极强强，易在各，易在各，易在各，易在各类类医用材料上粘附医用材料上粘附医用材料上粘附医用材料上粘附n n有些菌株可以通有些菌株可以通有些菌株可以通有些菌株可以通过过外排机制外排机制外排机制外排机制对对抗消毒抗消毒抗消毒抗消毒剂剂n n存活力存活力存活力存活力强强，在物体表面可存活，在物体表面可存活，在物体表面可存活，在物体表面可存活25252525天天天天n n耐碱性耐碱性耐碱性耐碱性n n强强酸和乙醇作用酸和乙醇作用酸和乙醇作用酸和乙醇作用较强较强存活力及抵抗力存活力及抵抗力存活力及抵抗力38n n传传播途径：接触（器械、手），空气播途径：接触（器械、手），空气播途径：接触（器械、手），空气播途径：接触（器械、手），空气n n对对于其毒力因子的研究目前于其毒力因子的研究目前于其毒力因子的研究目前于其毒力因子的研究目前还处还处于初于初于初于初级阶级阶段段段段n n黏附能力黏附能力黏附能力黏附能力强强，定植能力，定植能力，定植能力，定植能力强强n n对对健康个体不致病，但可使虚弱个体感染健康个体不致病，但可使虚弱个体感染健康个体不致病，但可使虚弱个体感染健康个体不致病，但可使虚弱个体感染n n引引引引发发感染：呼吸道感染、感染：呼吸道感染、感染：呼吸道感染、感染：呼吸道感染、伤伤口及皮肤感染口及皮肤感染口及皮肤感染口及皮肤感染、泌尿生、泌尿生、泌尿生、泌尿生殖系殖系殖系殖系统统感染感染感染感染、菌血症、菌血症、菌血症、菌血症、脑脑膜炎膜炎膜炎膜炎n n对对危重患者和危重患者和危重患者和危重患者和ICUICUICUICU中的患者威中的患者威中的患者威中的患者威胁胁很大很大很大很大 传播途径及致病性播途径及致病性传播途径及致病性39n n实实施大手施大手施大手施大手术术后后后后n n病情病情病情病情严严重重重重n n机体抵抗力下降机体抵抗力下降机体抵抗力下降机体抵抗力下降n n免疫力缺免疫力缺免疫力缺免疫力缺损损n n大面大面大面大面积烧伤积烧伤n n应应用免疫抑制用免疫抑制用免疫抑制用免疫抑制剂剂n n机械通气和介入治机械通气和介入治机械通气和介入治机械通气和介入治疗疗n n长长期使用广期使用广期使用广期使用广谱谱抗生素抗生素抗生素抗生素易感因素易感因素易感因素40多重耐多重耐多重耐多重耐药药MDR-ABMDR-ABMDR-ABMDR-AB，泛耐，泛耐，泛耐，泛耐药药XDR-ABXDR-AB，全耐全耐全耐全耐药药PDR-ABPDR-ABPDR-ABPDR-ABn n产产-内内内内酰酰胺胺胺胺酶酶：对酶对酶的的的的BushBushBushBush分分分分类类：1-41-41-41-4组组，A-DA-DA-DA-D类类，其中其中其中其中D D D D类仅见类仅见于不于不于不于不动动杆菌杆菌杆菌杆菌u uA A A A类类：TEM-1TEM-1TEM-1TEM-1广广广广谱谱-内内内内酰酰胺胺胺胺酶酶u uB B B B类类：金属金属金属金属-内内内内酰酰胺胺胺胺酶酶IMPIMPIMPIMPu uC C类类：头孢头孢菌素菌素菌素菌素AmpCAmpC型型型型-内内内内酰酰胺胺胺胺酶酶u uD D类类：碳青霉：碳青霉：碳青霉：碳青霉烯类烯类水解水解水解水解酶酶OXAOXAOXAOXAn n钝钝化化化化酶酶：氨基糖苷氨基糖苷氨基糖苷氨基糖苷类类n n外排机制：外排机制：外排机制：外排机制：四四四四环环素素素素类类、喹诺酮类喹诺酮类n n基因突基因突基因突基因突变变：喹诺酮类喹诺酮类对对一种一种一种一种药药品的耐品的耐品的耐品的耐药药往往是多种机制共同作用的往往是多种机制共同作用的往往是多种机制共同作用的往往是多种机制共同作用的结结果果果果耐耐药性性多重耐药MDR-AB，泛耐药XDR-AB，全耐药PDR41n n根据根据根据根据药药敏敏敏敏试验结试验结果果果果选选用抗菌用抗菌用抗菌用抗菌药药物：物：物：物：对对多数抗菌多数抗菌多数抗菌多数抗菌药药物耐物耐物耐物耐药药率达率达率达率达50%50%50%50%或以上，或以上，或以上，或以上，经验选经验选用抗菌用抗菌用抗菌用抗菌药药物困物困物困物困难难，故故故故应应尽量根据尽量根据尽量根据尽量根据药药敏敏敏敏结结果果果果选选用敏感用敏感用敏感用敏感药药物物物物 n n联联合用合用合用合用药药：特：特：特：特别别是是是是对对于于于于XDR-ABXDR-ABXDR-ABXDR-AB，PDR-ABPDR-ABPDR-ABPDR-AB感染常感染常感染常感染常需需需需联联合用合用合用合用药药 n n通常需用通常需用通常需用通常需用较较大大大大剂剂量量量量n n疗疗程常需程常需程常需程常需较长较长 n n混合感染比例高，常需混合感染比例高，常需混合感染比例高，常需混合感染比例高，常需结结合合合合临临床覆盖其他感染床覆盖其他感染床覆盖其他感染床覆盖其他感染菌菌菌菌 n n常需常需常需常需结结合合合合临临床床床床给给予支持治予支持治予支持治予支持治疗疗和良好的和良好的和良好的和良好的护护理理理理 治治疗原原则根据药敏试验结果选用抗菌药物：对多数抗菌药物耐药率达50%或42治治疗AB的抗菌的抗菌药物物药物名称药物名称药物名称药物名称用法用量用法用量用法用量用法用量注释注释注释注释舒巴坦舒巴坦一般感染：日极量一般感染：日极量4gAB4gAB感染：国外推荐感染：国外推荐6-6-8g/8g/日日 分分3-43-4次给药次给药需与其他药物联合应用需与其他药物联合应用头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦3gq6-8h3gq6-8h静脉滴注静脉滴注严重感染需联合用药严重感染需联合用药氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦3gq6h3gq6h静脉滴注静脉滴注严重感染需联合用药严重感染需联合用药亚胺培南亚胺培南1gq6-8h1gq6-8h静脉滴注静脉滴注对对XDRABXDRAB、PDRABPDRAB常需联合用药；不用于中枢常需联合用药；不用于中枢神经系统感染神经系统感染美罗培南美罗培南1gq6-8h1gq6-8h静脉滴注静脉滴注对对XDRABXDRAB、PDRABPDRAB常需联合用药；用于中枢神常需联合用药；用于中枢神经系统感染时可加大剂量至经系统感染时可加大剂量至2g/2g/次次比阿培南比阿培南0.3gq12h0.3gq12h静脉滴注静脉滴注 对对XDRABXDRAB、PDRABPDRAB常需联合用药；日极量常需联合用药；日极量1.2g1.2g多粘菌素多粘菌素E E2.5-5mg/(kgd)2.5-5mg/(kgd)分分2-42-4次静脉滴注次静脉滴注存在异质性耐药，常需联合用药；注意肾毒性及存在异质性耐药，常需联合用药；注意肾毒性及神经系统损害神经系统损害替加环素替加环素首剂首剂100mg100mg此后此后50mgq12h50mgq12h静脉滴注静脉滴注药物敏感性差异大，需根据药敏结果选用；血液药物敏感性差异大，需根据药敏结果选用；血液及脑脊液中浓度较低，常需联合用药及脑脊液中浓度较低，常需联合用药米诺环素米诺环素静脉滴注静脉滴注:100mgq12h:100mgq12h口服：首次口服：首次200mg200mg以后以后100mgq12-24h100mgq12-24h国内尚无注射制剂，口服制剂需联合用药国内尚无注射制剂，口服制剂需联合用药多西环素多西环素100mgq12h100mgq12h静脉滴注静脉滴注需联合用药需联合用药阿米卡星阿米卡星15mg/(kgd)15mg/(kgd)分分1-21-2次静脉滴注次静脉滴注需联合用药需联合用药异帕米星异帕米星400mg/d400mg/d分分1-21-2次次 静脉滴注静脉滴注需联合用药需联合用药妥布霉素妥布霉素1-1.7mg/(kg1-1.7mg/(kg次次)q8h)q8h静脉滴注静脉滴注需联合用药需联合用药其他：环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、头孢他定、头孢吡肟、哌拉西林其他：环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、头孢他定、头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、利福平他唑巴坦、利福平具抗具抗ABAB活性，但耐药率高，不推荐常规使用活性，但耐药率高，不推荐常规使用治疗AB的抗菌药物药物名称用法用量注释舒巴坦一般感染：日极量43n n内内内内酰酰胺胺胺胺类类+舒巴坦：舒巴坦：舒巴坦：舒巴坦：氨氨氨氨苄苄西林舒巴坦，西林舒巴坦，西林舒巴坦，西林舒巴坦，头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦，严严重者重者重者重者联联用氨基糖苷用氨基糖苷用氨基糖苷用氨基糖苷类类n n碳青霉碳青霉碳青霉碳青霉烯类烯类：或与其他或与其他或与其他或与其他药药物物物物联联用治用治用治用治疗疗XDR-ABXDR-ABXDR-ABXDR-AB，PDR-PDR-PDR-PDR-ABABABAB n n多粘菌素多粘菌素多粘菌素多粘菌素类类：肾肾毒性及神毒性及神毒性及神毒性及神经经系系系系统统不良反不良反不良反不良反应发应发生率高，生率高，生率高，生率高，多粘菌素多粘菌素多粘菌素多粘菌素E E E E存在明存在明存在明存在明显显的异的异的异的异质质性耐性耐性耐性耐药药，常需与其他，常需与其他，常需与其他，常需与其他药药物物物物联联用用用用n n四四四四环环素素素素类类：替加替加替加替加环环素素素素 米米米米诺环诺环素素素素 多西多西多西多西环环素素素素n n氨基糖苷氨基糖苷氨基糖苷氨基糖苷类类 n n氟氟氟氟喹诺酮类喹诺酮类抗菌抗菌药物物抗菌药物44不同耐药层次不同耐药层次AB感染治疗的用药选择感染治疗的用药选择感染类型感染类型感染类型感染类型抗菌药物选择方案抗菌药物选择方案抗菌药物选择方案抗菌药物选择方案非多重耐药非多重耐药ABAB 内酰胺类抗菌药物内酰胺类抗菌药物MDRABMDRAB头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 氨基糖苷类或氟喹诺酮类氨基糖苷类或氟喹诺酮类氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 氨基糖苷类或氟喹诺酮类氨基糖苷类或氟喹诺酮类碳青霉烯类碳青霉烯类 氨基糖苷类或氟喹诺酮类氨基糖苷类或氟喹诺酮类XDRABXDRAB舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础，联合以下一种：米诺环素、多西舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础，联合以下一种：米诺环素、多西环素、多粘菌素环素、多粘菌素E E、氨基糖苷类、碳青霉烯类、氨基糖苷类、碳青霉烯类多粘菌素多粘菌素E E为基础，联合以下一种：舒巴坦、含舒巴坦的复合制剂、碳青为基础，联合以下一种：舒巴坦、含舒巴坦的复合制剂、碳青霉烯类；以替加环素为基础，联合以下一种：霉烯类；以替加环素为基础，联合以下一种：替加环素为基础，联合以下一种：舒巴坦、含舒巴坦的复合制剂、碳青替加环素为基础，联合以下一种：舒巴坦、含舒巴坦的复合制剂、碳青霉烯类、多粘菌素霉烯