咳嗽的鉴别诊断课件

第二节第二节 咳嗽的鉴别诊断咳嗽的鉴别诊断要点：1.咳嗽的伴随症状；2.分析思路；3.常见病因。1第二节 咳嗽的鉴别诊断要点：1.咳嗽的伴随症状；1病例病例 患儿，男，患儿，男，3 3岁，受凉后间断岁，受凉后间断干咳、发热干咳、发热1 1天，天，抽搐抽搐1 1次，约次，约3030秒钟，抽搐时体温达秒钟，抽搐时体温达39.8 39.8，即到当地医院诊治。当地医院，即到当地医院诊治。当地医院查体：查体：T39.3 T39.3，P136P136次次/分，分，R28R28次次/分。颌下淋巴结肿大，眼分。颌下淋巴结肿大，眼结膜及咽部充血，双扁桃体结膜及咽部充血，双扁桃体II肿大，充血，无脓点。心肺及其肿大，充血，无脓点。心肺及其它检查未见异常。当地医院给抗感染及退热治疗。它检查未见异常。当地医院给抗感染及退热治疗。第二天患儿仍第二天患儿仍发热不退发热不退，开始阵发性，开始阵发性咳嗽咳嗽，食欲下降。当地，食欲下降。当地医院听诊双肺医院听诊双肺痰鸣痰鸣音，右肺底音，右肺底细湿罗细湿罗音。继续抗感染对症治疗两音。继续抗感染对症治疗两天。天。第四天患儿咳嗽第四天患儿咳嗽无力无力，呼吸急促、鼻翼扇动、口周发绀呼吸急促、鼻翼扇动、口周发绀，大，大便黄软，小便减少，急转我院诊治便黄软，小便减少，急转我院诊治.查体：查体：T38.3,P170T38.3,P170次次/分，分，R40R40次次/分。颈静脉充盈，吸气三凹征明显，双肺均有细湿罗音，分。颈静脉充盈，吸气三凹征明显，双肺均有细湿罗音，心率心率170170次次/分，心音较钝，可听到第三心音。肝脏右肋下分，心音较钝，可听到第三心音。肝脏右肋下3.5cm3.5cm。2病例 患儿，男，3岁，受凉后间断干咳、发热1天，抽搐1问题问题l患儿第一天在当地医院的患儿第一天在当地医院的诊断？需断？需要与哪些疾病要与哪些疾病鉴别？l第四天到我院第四天到我院时的的诊断？需要与哪断？需要与哪些疾病些疾病鉴别？3问题患儿第一天在当地医院的诊断？需要与哪些疾病鉴别？3咳嗽咳嗽(cough)l咳嗽是人体保咳嗽是人体保护性反射性反射动作。通作。通过咳咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外界界进入呼吸道的异物排出。入呼吸道的异物排出。l频繁的、刺激性的咳嗽繁的、刺激性的咳嗽则失去保失去保护性性意意义，成，成为临床病征。床病征。4咳嗽(cough)咳嗽是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼小儿特点小儿特点 小儿的呼吸系小儿的呼吸系统发育尚不成熟，育尚不成熟，咳嗽反射咳嗽反射较差，加上支气管差，加上支气管管腔管腔狭窄狭窄，血管丰富血管丰富，纤毛运毛运动差差，痰液不易排出。痰液不易排出。5小儿特点 小儿的呼吸系统发育尚不成熟，咳嗽反射较差，加上支咳嗽反射咳嗽反射延髓咳嗽中枢延髓咳嗽中枢化学化学机械机械牵张牵张呼吸道粘膜呼吸道粘膜迷走、舌咽、三叉神经迷走、舌咽、三叉神经喉下、膈、脊神经喉下、膈、脊神经声门、膈肌等收缩声门、膈肌等收缩咳嗽咳嗽6咳嗽反射延髓咳嗽中枢化学机械牵张呼吸道粘膜迷走、舌咽、三叉神咳嗽的鉴别诊断要点咳嗽的鉴别诊断要点 7咳嗽的鉴别诊断要点 7咳嗽的性质咳嗽的性质1.1.干性干性咳嗽：指咳嗽咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，无痰或痰量甚少，可可见于急性咽喉炎、支气管炎、早期于急性咽喉炎、支气管炎、早期肺肺结核等。核等。2.2.湿性湿性咳嗽：指咳嗽咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管伴有痰液（气管渗出物），可渗出物），可见于肺炎、慢性支气管于肺炎、慢性支气管炎、肺炎、肺结核等。核等。8咳嗽的性质干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉炎咳嗽的时间与节律：咳嗽的时间与节律：1.1.骤起起咳嗽：刺激性气体、异物或上呼吸咳嗽：刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症等道急性炎症等2.2.慢性慢性咳嗽：慢支炎、支咳嗽：慢支炎、支扩等等3.3.发作性作性咳嗽：百日咳、咳嗽：百日咳、肿瘤等瘤等4.4.夜夜间咳嗽：慢性心衰、肺咳嗽：慢性心衰、肺结核等核等5.5.清晨或体位清晨或体位改改变时咳嗽等：慢支炎、支咳嗽等：慢支炎、支扩、肺、肺脓肿等等9咳嗽的时间与节律：骤起咳嗽：刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎咳嗽的音色咳嗽的音色1.1.声音嘶声音嘶哑：声：声带炎症或炎症或肿瘤等瘤等2.2.犬吠犬吠样：会：会厌、喉部病、喉部病变或气管受或气管受压等等3.3.金属音金属音调：纵隔隔肿瘤、主瘤、主动脉瘤、肺癌等脉瘤、肺癌等4.4.声音微弱声音微弱：极度衰竭或声：极度衰竭或声带麻痹等麻痹等10咳嗽的音色声音嘶哑：声带炎症或肿瘤等10痰液的性质和痰量痰液的性质和痰量1.1.粘液性、粘液性、浆液性、粘液液性、粘液脓性、性、脓性性2.2.浆液血性、血性液血性、血性3.3.铁锈色痰（肺炎球菌）、粉色痰（肺炎球菌）、粉红色乳状色乳状痰（金葡菌）痰（金葡菌）4.4.灰灰绿色色/红砖色痰（克雷伯杆菌）色痰（克雷伯杆菌）5.5.痰量：少量、中量、大量痰量：少量、中量、大量11痰液的性质和痰量粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性11咳嗽时伴随症状或体征咳嗽时伴随症状或体征1.1.伴伴发热：感染性呼吸道炎症等：感染性呼吸道炎症等2.2.伴胸痛：感染性炎症、伴胸痛：感染性炎症、肿瘤、气胸等瘤、气胸等3.3.伴消瘦：伴消瘦：结核、核、肿瘤等瘤等4.4.伴咯血：伴咯血：结核、核、肿瘤、炎症等瘤、炎症等5.5.伴呼吸困伴呼吸困难：心肺疾患、气胸、胸腔：心肺疾患、气胸、胸腔积液等液等6.6.伴哮伴哮鸣音：支哮、气道异物、心性哮喘等音：支哮、气道异物、心性哮喘等7.7.伴杵状指（趾）：支伴杵状指（趾）：支扩、肺、肺脓肿、肿瘤等瘤等12咳嗽时伴随症状或体征伴发热：感染性呼吸道炎症等12常见病因常见病因 呼吸道疾病呼吸道疾病呼吸道受呼吸道受压胸膜疾病胸膜疾病心心脏疾病疾病中枢性因素中枢性因素 13常见病因 呼吸道疾病13咳嗽的分类和病因咳嗽的分类和病因按按时间分分为3类:急性咳嗽：急性咳嗽：8周。周。14咳嗽的分类和病因按时间分为3类:14急性咳嗽急性咳嗽1.1.最常最常见的病因普通感冒的病因普通感冒2.2.其他：急性支气管炎、急性鼻其他：急性支气管炎、急性鼻窦炎、炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支作、支气管哮喘气管哮喘(简称哮喘称哮喘)等。等。15急性咳嗽最常见的病因普通感冒15亚急性咳嗽亚急性咳嗽最常最常见病因病因:感冒后咳嗽感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽又称感染后咳嗽)、细菌菌性鼻性鼻窦炎、哮喘等。炎、哮喘等。16亚急性咳嗽最常见病因:16慢性咳嗽慢性咳嗽1.X线胸片有明确病胸片有明确病变：如肺炎、肺：如肺炎、肺结核、核、肺癌等。肺癌等。2.X线胸片无明胸片无明显异常：以咳嗽异常：以咳嗽为主或惟一主或惟一症状者症状者,即通常所即通常所说的不明病因慢性咳嗽的不明病因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽称慢性咳嗽)。17慢性咳嗽X线胸片有明确病变：如肺炎、肺结核、肺癌等。17二病史与辅助检查二病史与辅助检查询问病史和体格病史和体格检查相关相关辅助助检查诱导痰痰检查肺功能肺功能检查纤维支气管支气管镜检查食管食管24 h pH值监测咳嗽敏感性咳嗽敏感性检查其他其他检查18二病史与辅助检查询问病史和体格检查18三三 急性咳嗽的诊断与治疗急性咳嗽的诊断与治疗 最常最常见的病因的病因为普通感冒普通感冒首首选第第1 1代抗代抗组胺胺药+伪麻黄碱治麻黄碱治疗咳嗽明咳嗽明显者者选用中枢性用中枢性镇咳咳药,如右美如右美沙芬或可待因等。沙芬或可待因等。临床上通常采用床上通常采用药物的复方制物的复方制剂。19三 急性咳嗽的诊断与治疗 最常见的病因为普通感冒1四四 常见慢性咳嗽的病因及诊治常见慢性咳嗽的病因及诊治慢性咳嗽的常慢性咳嗽的常见病因病因:咳嗽咳嗽变异型哮喘异型哮喘(CVA)鼻后滴流鼻后滴流综合征合征(PNDs)嗜酸粒嗜酸粒细胞性支气管炎胞性支气管炎(EB)胃胃-食管反流性咳嗽食管反流性咳嗽(GERC)其他（其他（变应性咳嗽、反复呼吸道感染等）性咳嗽、反复呼吸道感染等）20四 常见慢性咳嗽的病因及诊治慢性咳嗽的常见病因:20咳嗽变异型哮喘（咳嗽变异型哮喘（CVA）CVA是一种特殊是一种特殊类型的型的哮喘哮喘,咳嗽是其惟一或主要咳嗽是其惟一或主要临床表床表现,无明无明显喘息、气喘息、气促等症状或体征促等症状或体征,但有气道但有气道高反高反应性。性。21咳嗽变异型哮喘（CVA）CVA是一种特殊类型的哮喘诊断标准诊断标准1.1.慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。2.2.支气管激发试验阳性或支气管激发试验阳性或 PEF(PEF(最大呼气流量最大呼气流量)昼夜波动率（日变异率）昼夜波动率（日变异率）20%20%。3.3.支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效。支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效。4.4.排除其他原因引起的慢性咳嗽。排除其他原因引起的慢性咳嗽。22诊断标准慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。221.1.气道反应性气道反应性：指气道对各种物理、化学药物或生物因子刺的收缩反应，气道反应性增高是支气管哮喘的重要特征。2.2.方法方法：先测FEV1.0值，尔后通过雾化吸入刺激剂（组胺或乙酰甲胆碱），由低浓度、低剂量开始逐渐增加吸入浓度和剂量，直至FEV1.0较基础值降低20%时终止。试前24h停用支气管扩张药。3.3.判定判定：以使FEV1.0降低20所需药物累积量，组胺7.8mol、乙酰甲胆碱 12.8mol，有意义，示气道反应性增高。支气管激发试验支气管激发试验23气道反应性：指气道对各种物理、化学药物或生物因子刺的收缩反应治疗治疗1.1.治治疗原原则：与哮喘相同。：与哮喘相同。2.2.治治疗时间：不少于：不少于68w。24治疗治疗原则：与哮喘相同。24鼻后滴流综合征鼻后滴流综合征(PNDs)PNDs是指由于鼻部疾病引是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至甚至反流入声反流入声门或气管或气管,导致以咳嗽致以咳嗽为主要表主要表现的的综合征。合征。25鼻后滴流综合征(PNDs)PNDs是指由于鼻部诊断标准诊断标准l发作性或持作性或持续性咳嗽性咳嗽,以白天咳嗽以白天咳嗽为主主,入入睡后睡后较少咳嗽。少咳嗽。l鼻后滴流和鼻后滴流和(或或)咽后壁黏液附着感。有鼻咽后壁黏液附着感。有鼻炎、鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。l检查发现咽后壁有黏液附着、咽后壁有黏液附着、鹅卵石卵石样观。经针对性治性治疗后咳嗽后咳嗽缓解。解。26诊断标准发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳治疗治疗依据依据导致致PNDs的基的基础疾病而定。疾病而定。27治疗依据导致PNDs的基础疾病而定。27嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)一种以气道嗜酸性粒一种以气道嗜酸性粒细胞浸胞浸润为特征的非哮喘性支特征的非哮喘性支气管炎气管炎,是慢性咳嗽的重要是慢性咳嗽的重要原因。原因。28嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)一种以气道嗜酸性粒诊断标准诊断标准1.1.慢性咳嗽慢性咳嗽,为刺激性干咳刺激性干咳,或伴少量黏痰。或伴少量黏痰。2.X线胸片正常。胸片正常。3.3.肺通气功能正常肺通气功能正常,气道高反气道高反应性性检测阴性阴性,4.PEF日日间变异率正常。异率正常。5.5.痰痰细胞学胞学检查嗜酸性粒嗜酸性粒细胞比例胞比例 0.03。6.6.排除其他嗜酸性粒排除其他嗜酸性粒细胞增多性疾病。胞增多性疾病。7.7.口服或吸入糖皮口服或吸入糖皮质激素有效。激素有效。29诊断标准慢性咳嗽,为刺激性干咳,或伴少量黏痰。29治疗治疗通常采用吸入糖皮通常采用吸入糖皮质激素治激素治疗持持续应用用4周以上周以上30治疗通常采用吸入糖皮质激素治疗30胃胃-食管反流性咳嗽食管反流性咳嗽(GERC)因胃酸和其他胃内容因胃酸和其他胃内容物反流物反流进入食管入食管,导致以致以咳嗽咳嗽为突出的突出的临床表床表现。31胃-食管反流性咳嗽(GERC)因胃酸和其他胃内容诊断标准诊断标准1.1.慢性咳嗽慢性咳嗽,以白天咳嗽以白天咳嗽为主。主。2.24 h 食管食管pH 值监测Demeester 积分分 12.70,和和(或或)症状相关概率症状相关概率（SAP)75%。3.3.排除排除CVA、EB、PNDs等疾病。等疾病。4.4.抗反流治抗反流治疗后咳嗽明后咳嗽明显减减轻或消失。或消失。32诊断标准慢性咳嗽,以白天咳嗽为主。32治疗治疗l调整生活方式整生活方式l制酸制酸药:质子子泵抑制抑制剂或或H2 受体拮抗受体拮抗剂l促胃促胃动力力药:如多潘立如多潘立酮等。等。l如有胃十二指如有胃十二指肠基基础疾病伴有幽疾病伴有幽门螺杆菌螺杆菌感染患者均感染患者均应进行相行相应的治的治疗。l内科治内科治疗时间要求要求3个月以上个月以上,一般需一般需24周方周方显疗效。效。33治疗调整生活方式33变应性咳嗽变应性咳嗽(AC)具有一些特具有一些特应症的因素症的因素,抗抗组胺胺药物及糖皮物及糖皮质激素激素治治疗有效有效,但不能但不能诊断断为哮哮喘、喘、变应性鼻炎或性鼻炎或EB,将此将此类咳嗽定咳嗽定义为AC。34变应性咳嗽(AC)具有一些特应症的因素,抗组胺药诊断标准诊断标准l慢性咳嗽。慢性咳嗽。l肺通气功能正常肺通气功能正常,气道高反气道高反应性性检测阴性。阴性。l具有下列指征之一具有下列指征之一:过敏物敏物质接触史。接触史。皮肤点刺皮肤点刺试验试验（skin prick test，SPT）阳性。阳性。血清血清总IgE或特或特异性异性IgE增高。增高。咳嗽敏感性增高。咳嗽敏感性增高。l排除排除CVA、EB、PNDs等原因引起的慢性咳等原因引起的慢性咳嗽。嗽。l抗抗组胺胺药物和物和(或或)糖皮糖皮质激素治激素治疗有效。有效。35诊断标准慢性咳嗽。35治疗治疗对抗抗组胺胺药物治物治疗有一定效果有一定效果,必要必要时加用吸入或短期加用吸入或短期(37 d)口服糖皮口服糖皮质激素。激素。36治疗对抗组胺药物治疗有一定效果,必要时加用吸入或短期(反复呼吸道感染反复呼吸道感染(RRI)一年内一年内发生生10次以上感次以上感冒或冒或3次以上肺炎。次以上肺炎。37反复呼吸道感染(RRI)一年内发生10次以上感冒诊断标准诊断标准0-2岁：URI 7次，次，LRI 3次。次。3-5岁：URI 6次，次，LRI 2次。次。6-12岁：URI 5次，次，LRI 2次。次。38诊断标准0-2岁：URI 7次，LRI 3次。38治疗治疗l合理的生活合理的生活习惯和体格和体格锻炼l抗感染抗感染l免疫免疫调节剂l维生素和微量元素生素和微量元素39治疗合理的生活习惯和体格锻炼39支气管哮喘支气管哮喘（单独讲授）（单独讲授）40支气管哮喘（单独讲授）40支气管异物支气管异物异物异物进入支气管而引起咳入支气管而引起咳嗽、喘息嗽、喘息、呼吸窘迫等症状。、呼吸窘迫等症状。41支气管异物 异物进入支气管而引起咳嗽、喘息、呼吸窘诊断标准诊断标准l突然出突然出现咳、喘、呼吸窘迫、一咳、喘、呼吸窘迫、一过性屏气性屏气。l呼吸窘迫呈多呼吸窘迫呈多变性性l局部呼吸音降低或消失，局部呼吸音降低或消失，闻及异物及异物“拍拍击声声”。l影象学影象学检查发现局部肺气局部肺气肿或肺不或肺不张或异或异物或支气管物或支气管扩张或或纵隔隔摆动征的征象。征的征象。l纤维支气管支气管镜检查发现异物。异物。42诊断标准突然出现咳、喘、呼吸窘迫、一过性屏气。42治疗治疗气管气管镜或或纤维支气管支气管镜抗感染抗感染体位引流体位引流43治疗气管镜或纤维支气管镜43感染后咳嗽感染后咳嗽当呼吸道感染本身急性当呼吸道感染本身急性期症状消失后期症状消失后,咳嗽仍然迁延咳嗽仍然迁延不愈不愈,临床上称之床上称之为感染后咳感染后咳嗽。嗽。44感染后咳嗽 当呼吸道感染本身急性44诊断标准诊断标准l刺激性干咳或咳少量白色黏液痰刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,可以持可以持续38周周,甚至更甚至更长时间。lX线胸片胸片检查无异常。无异常。l自限性自限性,通常能自行通常能自行缓解。解。l抗菌抗菌药物治物治疗无效。无效。45诊断标准刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,可以持续38周,治疗治疗抗抗组胺胺H1 受体拮抗受体拮抗剂及中枢性及中枢性镇咳咳药糖皮糖皮质激素激素顺尔宁宁46治疗抗组胺H1 受体拮抗剂及中枢性镇咳药46心理性咳嗽心理性咳嗽 心理性咳嗽是由于患者心理性咳嗽是由于患者严重重心理心理问题或有意清喉引起。或有意清喉引起。47心理性咳嗽 心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有诊断标准诊断标准l日日间咳嗽咳嗽,专注于某一事物及注于某一事物及夜夜间休息休息时咳嗽消失。咳嗽消失。l常伴随焦常伴随焦虑症状。症状。l抗菌抗菌药物治物治疗无效。无效。lX线胸片胸片检查无异常。无异常。48诊断标准日间咳嗽,专注于某一事物及48治疗治疗暗示暗示疗法法止咳止咳药物物辅助治助治疗心理咨心理咨询或精神干或精神干预治治疗适当适当应用抗焦用抗焦虑药物物49治疗暗示疗法49常用镇咳药物常用镇咳药物l中枢性中枢性镇咳咳药依依赖性性镇咳咳药：可待因、福：可待因、福尔可定可定非依非依赖性性镇咳咳药：右美沙芬、：右美沙芬、喷托托维林、林、右啡右啡烷l外周性外周性镇咳咳药：苯丙苯丙哌林、莫吉司坦、那可丁林、莫吉司坦、那可丁50常用镇咳药物中枢性镇咳药50