咯血的临床思维及诊断治疗课件

咯血：l占呼吸内科门诊量的占呼吸内科门诊量的7%-15%,7%-15%,也是呼吸内科常遇到急也是呼吸内科常遇到急症之一症之一,5%,5%的咯血来自肺动脉系出血的咯血来自肺动脉系出血,由于肺循环压由于肺循环压力低力低,多数出血量不大多数出血量不大,95%,95%咯血来自支气管动脉出血咯血来自支气管动脉出血由于支气管属于体循环由于支气管属于体循环,其血管压力高其血管压力高,因此常常出因此常常出血量大。血量大。l咯血的最常见原因是感染，占咯血的最常见原因是感染，占60%-70%60%-70%l 资料：感染性支气管炎资料：感染性支气管炎26%26%、肺炎、肺炎10%10%、l 结核结核8%8%咯血：占呼吸内科门诊量的7%-15%,也是呼吸内科常遇到急症1一、咯血的定一、咯血的定义 喉喉及及喉喉以以下下呼呼吸吸道道或或肺肺组组织织出出血，经口腔咳出称为咯血。血，经口腔咳出称为咯血。大多为呼吸和循环系统疾病所致大多为呼吸和循环系统疾病所致 咯血量与病变的严重程度并不完全一致咯血量与病变的严重程度并不完全一致 病情轻重需结合基础疾病和临床其他表现病情轻重需结合基础疾病和临床其他表现一、咯血的定义 喉及喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳2咯血量：咯血量：小量：小量：100ml/24100ml/24小时小时 中等量：中等量：100-500ml/24100-500ml/24小时小时 大量：大量：24h24h内咯血量大于内咯血量大于500mL500mL或或1 1次咯血量大于次咯血量大于100mL100mL者为大量咯血。者为大量咯血。咯血量：小量：100ml/100ml/次；次；500ml/24500ml/24小时小时；持续咯血而需输液维持血容量，咯持续咯血而需输液维持血容量，咯血而引起气道阻塞导致窒息者。血而引起气道阻塞导致窒息者。大咯血:4急性致死性急性致死性大咯血：大咯血：急剧从口鼻喷射出大量鲜血，出急剧从口鼻喷射出大量鲜血，出血量在血量在200ml200ml以上者。以上者。大大咯血的病死率：咯血的病死率：50%100%50%100%属内科急重症属内科急重症急性致死性大咯血：5 二、二、鉴别诊鉴别诊断断 1.1.与喉以上呼吸道出血与喉以上呼吸道出血鉴别 2 2.与呕血的与呕血的鉴别鉴别 二、鉴别诊断 1.与喉以上呼吸道出血鉴别6具有具有鉴别诊断价断价值的病史信息的病史信息脓性痰脓性痰 感染（支气管扩张、细菌性肺炎、肺脓肿）感染（支气管扩张、细菌性肺炎、肺脓肿）咯血无脓性痰咯血无脓性痰 结核、肿瘤、病毒感染、自身免疫性疾病结核、肿瘤、病毒感染、自身免疫性疾病粉红色泡抹痰粉红色泡抹痰 左心衰竭、弥慢性肺泡出血左心衰竭、弥慢性肺泡出血伴发热伴发热 感染、血管炎感染、血管炎伴多部位出血伴多部位出血 血液病、抗凝溶栓药物、钩端螺旋体血液病、抗凝溶栓药物、钩端螺旋体 、流、流 行性出血热、免疫性疾病行性出血热、免疫性疾病 伴胸痛伴胸痛 创伤、肺栓塞、肺炎累及胸膜创伤、肺栓塞、肺炎累及胸膜具有鉴别诊断价值的病史信息脓性痰 感染（支气管7 咯血和呕血的咯血和呕血的鉴别要点要点 咯血咯血 呕血呕血病史病史 呼吸道、肺或心脏病史呼吸道、肺或心脏病史 胃病、肝疾病史胃病、肝疾病史症状症状 咯血前有喉痒感、异物感，咯血前有喉痒感、异物感，呕血前常感上腹不适呕血前常感上腹不适 伴咳嗽咯血数天后仍有血痰伴咳嗽咯血数天后仍有血痰 伴呕吐、呕吐后无血痰伴呕吐、呕吐后无血痰出血方式出血方式 咯出咯出 呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状血液性质血液性质 呈鲜红色，常带泡沫，呈鲜红色，常带泡沫，呈暗红色呈暗红色，常混有食物常混有食物 有痰液混合，呈碱性有痰液混合，呈碱性 呈酸性呈酸性粪便颜色粪便颜色 一般正常，当咯血咽下时一般正常，当咯血咽下时 呕血数天内常见黑便呕血数天内常见黑便 有便有便 咯血和呕血的鉴别要点 咯血 8三、三、咯血的常咯血的常见病因病因（一）呼吸系统疾病：（一）呼吸系统疾病：1 1.气管、支气管疾病气管、支气管疾病 多见：多见：少见少见 气管、支气管肿瘤气管、支气管肿瘤 支气管异物支气管异物 （良性或恶性）（良性或恶性）支气管扩张支气管扩张 支气管结石支气管结石 支气管内膜结核支气管内膜结核 支气管腺瘤支气管腺瘤 急、慢性支气管炎急、慢性支气管炎 支气管囊肿支气管囊肿 三、咯血的常见病因（一）呼吸系统疾病：92.2.肺部疾病：肺部疾病：常见：常见：原发性或转移性肺癌原发性或转移性肺癌、肺炎肺炎、肺结核肺结核、肺脓肿肺脓肿少见：少见：肺部真菌感染、肺动脉高压、肺栓塞、肺部真菌感染、肺动脉高压、肺栓塞、肺寄生虫病、肺隔离症、肺囊肿、尘肺、肺挫肺寄生虫病、肺隔离症、肺囊肿、尘肺、肺挫伤、肺动静脉瘘伤、肺动静脉瘘 2.肺部疾病：10常常见病因病因（二）循环系统疾病：（二）循环系统疾病：急性左心功能衰竭急性左心功能衰竭 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 高血压高血压常见病因（二）循环系统疾病：11三、三、全身性疾病全身性疾病1 1、血液系统疾病血液系统疾病(白血病、血小板减少性紫癜、白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血、弥漫性血管内凝血血友病、再生障碍性贫血、弥漫性血管内凝血)2 2、某些传染病某些传染病(肺出血型钩端螺旋体病、流行性肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热出血热)3 3、其他如、其他如结缔组织疾病、白塞病、肺出血结缔组织疾病、白塞病、肺出血-肾炎肾炎综合征、抗凝剂治疗、子宫内膜异位症等综合征、抗凝剂治疗、子宫内膜异位症等常常见病因病因三、全身性疾病1、血液系统疾病(白血病、血小板减少性紫癜、血12 年年龄：青年人：肺肺结核、支气管核、支气管扩张、肺肺脓肿、风心病。心病。老年人：多考多考虑支气管肺癌。支气管肺癌。年龄：13 四、四、咯血的咯血的发病病机制：机制：支气管疾病：支气管疾病：结结核核 支气管支气管扩张扩张 支气管癌支气管癌 炎症病炎症病变变 侵侵蚀蚀大血管大血管壁壁邻邻近血管破坏、支气管壁的假性近血管破坏、支气管壁的假性动动脉瘤脉瘤 咯血咯血 四、咯血的发病机制：14 发病病机制机制 肺部疾病：肺部疾病：肺肺结核核 肺肺脓肿 肺癌肺癌 侵侵蚀、破坏血管（小、破坏血管（小动脉）脉）空洞内假性空洞内假性动脉瘤脉瘤 咯血咯血 发病机制 肺部疾病：15 发病病机制机制 心血管疾病：心血管疾病：二尖瓣狭窄、左心衰二尖瓣狭窄、左心衰 肺栓塞肺栓塞 肺静脉肺静脉压力升高力升高 肺肺动脉高脉高压 静脉曲静脉曲张破裂破裂 支气管支气管动脉脉扩张、破、破裂裂 咯血咯血 发病机制 心血管疾病：16五、咯血的病因五、咯血的病因诊断断1 1、病史、病史 、症状、症状（伴随症状）（伴随症状）：2 2、体、体检：3 3、辅助助检查：五、咯血的病因诊断1、病史、症状（伴随症状）：17咯血需要进行的基本实验室检查咯血需要进行的基本实验室检查外周血外周血细胞胞计数、分数、分类计数、血小板数、血小板计凝血功能凝血功能测定：凝血定：凝血酶原原时间、部分凝血活原、部分凝血活原时间、国国际标准化比准化比值尿常尿常规痰痰细菌、真菌培养、痰病理菌、真菌培养、痰病理细胞胞检测PPDPPD血气分析血气分析胸部胸部X X线、胸部胸部CTCT纤维支气管支气管镜咯血需要进行的基本实验室检查外周血细胞计数、分类计数、血小板18（1 1）胸部）胸部X X线线 为诊断咯血的第一步，大断咯血的第一步，大约50%50%的的病人胸片可呈非特异性的表病人胸片可呈非特异性的表现。（2 2）胸部）胸部CT CT 检查技技术：1 1.常常规螺旋螺旋CTCT扫描描 2.2.高分辨率高分辨率CTCT扫描（描（HRCTHRCT）（1）胸部X线 为诊断咯血的第一步，大约19常常规螺旋螺旋CTCT扫描：描：适适应应症：症：常常规规X X线已已发现病病变，需，需进一步定位、定性一步定位、定性诊断断 常常规规X X线检查阴性，阴性，临床仍床仍怀疑胸内病疑胸内病变者者 有助于有助于选择活活检部位，引部位，引导穿刺活穿刺活检 增增强强扫描：描：静脉注射造影静脉注射造影剂，增加，增加对比度，有利于比度，有利于 血管和非血管血管和非血管组织或病或病变的的鉴别。常规螺旋CT扫描：适应症：20高分辨率高分辨率CT(HRCT)CT(HRCT)扫描：描：为为薄薄层扫层扫描（描（1 1.5-25-2mmmm），），显显示肺的微示肺的微细结细结构构 常用于常用于咯血的病因咯血的病因诊诊断断，可代替支气管造影，可代替支气管造影 可确定可确定COPDCOPD肺气肺气肿的的类型、程度型、程度 对对肺弥漫肺弥漫间质间质病病变变的的诊诊断有特断有特别别的的优优越性越性 对对肺内孤立肺内孤立结节优结节优于于CTCT 用于特殊罕用于特殊罕见见的肺疾病的肺疾病高分辨率CT(HRCT)扫描：为薄层扫描（1.5-2m21（3 3）纤维支气管支气管镜：明确出血的部位和出血的原因明确出血的部位和出血的原因 在咯血减少或少量咯血可随在咯血减少或少量咯血可随时实行，大行，大 量咯血量咯血时一般不宜一般不宜进行行检查。止血后止血后1 1周内周内进行，行，时间太太长不利于确定不利于确定 出血部位。出血部位。（3）纤维支气管镜：明确出血的部位和出血的22纤维支气管支气管镜检查的作用：的作用：可确定可确定病灶及出血部位病灶及出血部位。对早期支气管早期支气管肿瘤的瘤的诊断有极重要的价断有极重要的价值。对肺周肺周边、纵膈病膈病变及周及周围型肺癌型肺癌经胸片胸片 或或CTCT定位后定位后经支气管肺活支气管肺活检也能明确也能明确诊断。断。对一些少一些少见病有重要价病有重要价值，如支气管异物、，如支气管异物、支气管内血管瘤等。支气管内血管瘤等。治治疗。纤维支气管镜检查的作用：可确定病灶及出血部位。23 纤维支气管支气管镜检查：高度高度高度高度怀怀疑有肺癌可能的及早行疑有肺癌可能的及早行疑有肺癌可能的及早行疑有肺癌可能的及早行检查检查l 男性男性 l 年年龄大于大于4040岁l 胸片或胸片或CTCT上有异常上有异常 l 有有4040年以上的吸烟史年以上的吸烟史 l 每日咯血量大于每日咯血量大于30ml30ml或咯血已持或咯血已持续1 1周以上周以上 纤维支气管镜检查：24六、六、咯血的治咯血的治疗疗:l 一般治一般治疗疗l 药药物治物治疗疗l 非非药药物治物治疗疗l 大大咯血并咯血并发发症的治症的治疗疗六、咯血的治疗:一般治疗25一般治一般治疗1 1.卧床休息卧床休息：大咯血患者要求绝对卧床大咯血患者要求绝对卧床,就地抢救就地抢救,避避免不必要的搬动而加免不必要的搬动而加重出血，引起窒息。重出血，引起窒息。2 2.镇静：镇静：可给予小剂量镇静剂可给予小剂量镇静剂,如安定如安定5 510mg,10mg,肌注肌注,但心肺功能不全或全身衰竭咳嗽无力者禁用。但心肺功能不全或全身衰竭咳嗽无力者禁用。3.3.镇咳：镇咳：原则上咯血患者不用镇咳药原则上咯血患者不用镇咳药,应鼓励患者将应鼓励患者将血咳出。但如咯血伴有频繁剧烈咳嗽血咳出。但如咯血伴有频繁剧烈咳嗽,可给予可待可给予可待因或给予含可待因复方制剂因或给予含可待因复方制剂,如联邦止咳露；但禁如联邦止咳露；但禁用吗啡等中枢性镇咳药用吗啡等中枢性镇咳药,以免抑制咳嗽反射导致血以免抑制咳嗽反射导致血块堵塞气道造成窒息。块堵塞气道造成窒息。4.4.饮食：饮食：以进温凉适中半流或流质饮食为主以进温凉适中半流或流质饮食为主,大咯血大咯血期间暂禁食期间暂禁食,禁食期间应给予充足热量以保持体力。禁食期间应给予充足热量以保持体力。5 5.吸氧、心电监护吸氧、心电监护一般治疗1.卧床休息：大咯血患者要求绝对卧床,就地抢救,避免26 药药物治物治疗疗：1 1.垂体后叶素垂体后叶素 2 2.血管血管扩张剂 3.3.促凝血促凝血(止血止血)及抗及抗纤溶溶药 药物治疗：27垂体后叶素：垂体后叶素：是大咯血的是大咯血的首选药物首选药物，疗效迅速，疗效迅速而显著，故有而显著，故有“内科内科止血钳止血钳”之称。之称。垂体后叶素：是大咯血的首选药物，疗效迅速而显著28作用机理作用机理:垂体后叶素垂体后叶素 直接直接直接直接兴奋兴奋 1、血管平滑肌血管平滑肌 2 2、血小板凝集、血小板凝集 肺小肺小动脉收脉收缩 形成血栓形成血栓 肺循肺循环血量血量 血流减慢血流减慢 凝血凝血 止血止血 （出血（出血处）（破裂（破裂处血管区）血管区）作用机理:垂体后叶素 直接兴奋 29用法：用法：大咯血大咯血：25%25%葡萄糖液葡萄糖液202040ml40ml 垂体后叶素垂体后叶素6 612U 12U 缓慢静注缓慢静注咯血持续咯血持续:5%:5%葡萄糖液葡萄糖液200200500m1500m1反复咯血反复咯血:垂体后叶素垂体后叶素121224U 24U 缓慢静滴缓慢静滴 用药的用药的速度速度根据根据临床情况临床情况适当的调整适当的调整用法：大咯血：25%葡萄糖液2040ml30副作用副作用:头痛、面色苍白、心悸、恶心、头痛、面色苍白、心悸、恶心、腹痛、排便感觉和血压升高腹痛、排便感觉和血压升高。禁忌症：禁忌症：对对高高血血压压、冠冠心心病病、肺肺心心病病、心心功功能能不不全全、孕孕妇妇及及对对本本药药有有严严重重副副反反应应的的患患者应慎用或忌用。者应慎用或忌用。副作用:头痛、面色苍白、心悸、恶心、禁忌症：31血管血管扩张剂：普鲁卡因、酚妥拉明、抗胆碱药普鲁卡因、酚妥拉明、抗胆碱药 、硝酸甘油、硝普钠、硝酸异山、硝酸甘油、硝普钠、硝酸异山梨酯等。梨酯等。血管扩张剂：普鲁卡因、酚妥拉明、抗胆碱药、硝酸甘油、32咯血需要进行的基本实验室检查2、较好的治疗方法是行支气管镜局部冲洗吸引,清除气道内的堵塞物。禁忌症：肺功能差、呼吸衰竭患者禁用。对一些少见病有重要价值，如支气管异物、胸片或CT上有异常痰细菌、真菌培养、痰病理细胞检测饮食：以进温凉适中半流或流质饮食为主,大咯血期间暂禁食,禁食期间应给予充足热量以保持体力。具有鉴别诊断价值的病史信息资料：感染性支气管炎26%、肺炎10%、一种极高纯度的酶性止血剂，不含神经毒素、心肌毒素及其他杂质蛋白。咯血无脓性痰 结核、肿瘤、病毒感染、自身免疫性疾病普普鲁卡因：卡因：l用于对垂体后叶素治疗有禁忌者。用于对垂体后叶素治疗有禁忌者。l机理：机理：扩张血管，降低肺循环压力扩张血管，降低肺循环压力l用前做皮试用前做皮试具体用法：具体用法：5%5%葡萄糖液葡萄糖液500m1500m1 普鲁卡因普鲁卡因150150300mg 300mg 持续缓慢静滴持续缓慢静滴 5%5%萄萄糖液萄萄糖液40ml40ml 普鲁卡因普鲁卡因50mg 50mg 缓慢静推缓慢静推 Q.d.Q.d.或或咯血需要进行的基本实验室检查普鲁卡因：用于对垂体后叶素治疗33酚妥拉明酚妥拉明(Regitine)(Regitine)：机理：机理：肾肾上腺素能受体阻滞上腺素能受体阻滞剂剂(受体受体)直接直接扩张扩张血管血管 肺肺动动脉脉压压 血液分流血液分流 肺毛肺毛细细血管血管锲压锲压 肺静脉肺静脉压压 周周围围血管血容血管血容 肺淤血肺淤血酚妥拉明(Regitine)：机理：肾上腺素能34适适应症：症：）最适用于心力衰竭的咯血）最适用于心力衰竭的咯血,能达到止血、能达到止血、控制心衰的作用控制心衰的作用 ）合并高血压的咯血患者）合并高血压的咯血患者 用法用法:5%5%葡萄糖液葡萄糖液500m1 500m1 静滴静滴 酚妥拉明酚妥拉明10-20mg 10-20mg 5-8ml/min用5-75-7天天 注意：用药前后监测血压注意：用药前后监测血压 若血压偏低应先补充血容量若血压偏低应先补充血容量适应症：）最适用于心力衰竭的咯血,能达到止血、35抗胆碱抗胆碱药：机理：机理：抗胆碱抗胆碱药松松驰血管平滑肌血管平滑肌 皮肤毛皮肤毛细血管血管扩张肺血管肺血管扩张 毛毛细血管血容量血管血容量 肺循肺循环压力力 回心血量回心血量 肺血容量肺血容量抗胆碱药：机理：抗胆碱药36 用法用法:1-2mg 1-2mg皮下注射，皮下注射，3 35 5分钟咯血不止，分钟咯血不止，可重复注射一次，最多可连续使用可重复注射一次，最多可连续使用3 3 次。好次。好转后若仍有血痰，可每日转后若仍有血痰，可每日1 1次，持续至血痰停次，持续至血痰停止。止。注意：注意：阿托品可诱发尿潴留、青光眼，有阿托品可诱发尿潴留、青光眼，有心律失常者忌用。心律失常者忌用。用法:37促凝血促凝血(止血止血)及抗及抗纤溶溶药:血凝酶血凝酶 酚磺乙胺酚磺乙胺 维生素维生素K K1 1 氨基己酸氨基己酸 中药中药(三七、云南白药三七、云南白药)等。等。促凝血(止血)及抗纤溶药:血凝酶 酚磺乙胺38血凝血凝酶:一种极高纯度的酶性止血剂，不含一种极高纯度的酶性止血剂，不含神经毒素、心肌毒素及其他杂质蛋白。神经毒素、心肌毒素及其他杂质蛋白。用法用法:静脉注射静脉注射 1 1 k+0.9%N.S.10mlk+0.9%N.S.10ml 肌肉肌肉注射注射 1 1 k 2k 23 3次天次天血凝酶:一种极高纯度的酶性止血剂，不含神经毒素39机理机理:转化转化 加速加速 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 血液凝固血液凝固 直接作用血液中直接作用血液中血凝酶血凝酶 诱发诱发 血小板聚集血小板聚集 止血止血 能产生能产生剂量依赖性剂量依赖性纤维蛋白原凝固效应纤维蛋白原凝固效应，缩短出血及凝血时缩短出血及凝血时间间，不受血浆凝血酶抑制剂的影响不受血浆凝血酶抑制剂的影响 无血栓形成的危险无血栓形成的危险,不诱发血管内凝血不诱发血管内凝血机理:转化 40维生素生素K K1 1:作用特点作用特点:肝功能正常肝功能正常时经口服、静注口服、静注4-124-12小小时血血 浆中凝血因子中凝血因子、可超正常。可超正常。适适应证：用于低凝血用于低凝血酶原血症，原血症，维生素生素K K1 1缺乏缺乏症症用法：用法：口服、肌注、静注、静滴，口服、肌注、静注、静滴，维生素K1:作用特点:41酚磺乙胺酚磺乙胺：机理：机理：减少毛减少毛细血管通透性，增加血小板血管通透性，增加血小板 数量与功能，增加血小板粘附性，数量与功能，增加血小板粘附性，缩短出血短出血时间。特点特点:止血作用迅速止血作用迅速,维持持时间4-64-6小小时 用法用法:或或 静滴静滴 酚磺乙胺酚磺乙胺 酚磺乙胺：机理：减少毛细血管通透性，增加血小板42氨基己酸：氨基己酸：机理机理：能阻止能阻止纤维蛋白溶解蛋白溶解酶的形成，从而抑的形成，从而抑 制制纤维蛋白的溶解，达到止血目的。蛋白的溶解，达到止血目的。适适应证:纤维蛋白溶解亢蛋白溶解亢进，DICDIC 用法：用法：5%葡萄糖液葡萄糖液200ml200ml 氨基己酸氨基己酸4-6g 4-6g 持持续静滴静滴 维持持剂量量为每小每小时1g1g，维持持时间视病情而定。病情而定。氨基己酸：机理：能阻止纤维蛋白溶解酶的形成，从而抑 43 浅冬眠浅冬眠疗法：法：作用机制：作用机制：扩张静脉与周静脉与周围小小动脉，减少心脉，减少心脏前后前后负荷，荷，降低肺循降低肺循环压力、左心室与支气管力、左心室与支气管动脉脉压，达到止，达到止 血的目的。血的目的。用法：用法：哌替替啶50mg50mg 异丙异丙嗪25mg 25mg 肌肉注射肌肉注射 氢化麦角碱化麦角碱0.3mg 20.3mg 24 4小小时重复用重复用 咯血停止后咯血停止后维持用持用3 3天天禁忌症：禁忌症：肺功能差、肺功能差、呼吸衰竭患者禁用。呼吸衰竭患者禁用。浅冬眠疗法：作用机制：44非非药物治物治疗：l经纤维纤维支气管支气管镜镜行局部止血行局部止血治治疗l选择选择性支气管性支气管动动脉栓塞脉栓塞术术l萎陷萎陷疗法法 l外科治外科治疗疗非药物治疗：经纤维支气管镜行局部止血治疗45 应用用纤维支气管支气管镜行局部止血行局部止血 尽管大咯血时行支气管镜操作有加重咯血的危险,但临床资料表明,该法仍不失为有效的止血措施。其优点为能清除气道积血,防止窒息、肺不张和吸入性肺炎等并发症;发现出血部位,有助于诊断;直视下于出血部位行局部药物或其它方法止血,效果明显。经支气管镜局部止血可采用经支气管镜局部止血可采用：肾肾上上腺腺素素、巴巴曲曲酶酶、凝凝血血酶酶、44生生理理盐盐水水局局部部滴滴注注或或灌灌洗洗,或或采采用用激激光光、微微波波和和气气囊囊导管填塞止血等导管填塞止血等。应用纤维支气管镜行局部止血 尽管大咯血时行支46选择选择性支气管性支气管动动脉栓塞脉栓塞术(BAE)BAE)适适应证：1 1）内科保守治）内科保守治疗无效、反复无效、反复发生而危及命的生而危及命的大咯血大咯血 2 2）无法手）无法手术、可以手、可以手术的大咯血病人将急的大咯血病人将急诊手手术改改为择期手期手术。3 3）曾行）曾行过肺部手肺部手术，余病灶再次出血无法手，余病灶再次出血无法手术的。的。4 4）无血管造影禁忌症。）无血管造影禁忌症。选择性支气管动脉栓塞术(BAE)适应证：47 选择选择性支气管性支气管动动脉栓塞脉栓塞术术（BAEBAE）机制：机制：大咯血基本来源于体循大咯血基本来源于体循环的支气的支气管管动脉，极少来源于肺循脉，极少来源于肺循环的肺的肺动脉，脉，前者血前者血压为后者的后者的6 6倍。倍。选择性支气管动脉栓塞术（BAE）机制：大咯血基本来源于体循48在放疗34周(AD)出现放射性支气管炎，59周（CF）支气管粘膜逐渐出现坏死、溃疡。有助于选择活检部位，引导穿刺活检降低肺循环压力、左心室与支气管动脉压，达到止 病情轻重需结合基础疾病和临床其他表现侵蚀、破坏血管（小动脉）结核8%肺小动脉收缩 形成血栓属内科急重症病史 呼吸道、肺或心脏病史 胃病、肝疾病史选择性支气管动脉栓塞术（BAE）肺血管扩张 毛细血管血容量纤维支气管镜检查的作用：常见：原发性或转移性肺癌、肺炎、肺结核、肺脓肿肺组织间隙 支气管管腔 血管增粗、分枝增生机理：能阻止纤维蛋白溶解酶的形成，从而抑喉及喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出称为咯血。（二）循环系统疾病：方法：方法：导管管 股静脉股静脉 支气管支气管动脉脉 注入造影注入造影剂 病病变血管血管处造影造影剂 渗出渗出 肺肺组织间隙隙 支气管管腔支气管管腔 血管增粗、分枝增血管增粗、分枝增生生 血管血管扩张变形、形、分布紊乱分布紊乱 注入栓塞注入栓塞剂 出血部位出血部位 止血止血在放疗34周(AD)出现放射性支气管炎，59周（CF）支49萎陷萎陷疗法：法：人工气胸人工气胸 人工气腹人工气腹 萎陷疗法：人工气胸 50人工气胸人工气胸 在在患患侧胸胸腔腔内内人人工工注注入入气气体体,造造成成胸胸腔腔内内正正压,使使患患侧肺肺压缩,从从而而出出血血部部位位受受压而而达达到到止止血血目目的的。此此法法适适用用于于出出血血部位确定部位确定,首次注气量首次注气量为500-600ml 500-600ml。人工气胸 在患侧胸腔内人工注入气体,造成胸腔内正压,51人工气腹人工气腹 v在腹腔内注入气体，使膈肌上升，全肺容在腹腔内注入气体，使膈肌上升，全肺容 积积减少，使病减少，使病变变部位受部位受压压。v此法适用于此法适用于肺部病肺部病变变多多，出血部位不肯定，出血部位不肯定，或肺上部的内或肺上部的内带带、中部和下部的病、中部和下部的病变变出血。出血。v首次注气量首次注气量为为1000 1000 1500ml1500ml，视视个体不同，个体不同，注气量不同，腹腔注气量不同，腹腔压压力达到正力达到正压压1515cmHcmH2 2O O,才能保才能保证证止血效果。止血效果。人工气腹 在腹腔内注入气体，使膈肌上升，全肺容52手手术治治疗疗：对于反复大咯血经积极保守治疗无效、24h咯血量超过1500mL或1次咯血量达500mL、有引起窒息先兆而出血部位明确且无手术禁忌者,应考虑急诊手术止血。手术之前应对患者进行胸片、支气管镜等检查,明确出血部位。手术治疗：对于反复大咯血经积极保守治疗无效、24h咯血53大咯血并大咯血并发症的治症的治疗：咯血咯血窒息窒息的抢救的抢救咯血并咯血并休克休克的抢救的抢救咯血后咯血后肺不张肺不张的抢救的抢救 大咯血并发症的治疗：咯血窒息的抢救54 咯血窒息的咯血窒息的抢救：救：这是导致大咯血患者死亡的最主要原因。这是导致大咯血患者死亡的最主要原因。排除积血、保持呼吸道通畅排除积血、保持呼吸道通畅1 1、可迅速抱起患者可迅速抱起患者,使其头朝下使其头朝下,躯干与床面呈躯干与床面呈454590,90,清除口、咽部血块清除口、咽部血块,拍击胸背部拍击胸背部,使堵塞的使堵塞的血块咯出血块咯出;2 2、用导管经鼻腔插至咽喉部用导管经鼻腔插至咽喉部,借吸引器吸出血液借吸引器吸出血液(块块),),并刺激咽喉部并刺激咽喉部,使患者用力咯出堵塞于气管内使患者用力咯出堵塞于气管内的血液的血液(块块)；3 3、如有必要可气管插管如有必要可气管插管,通过吸引和冲洗通过吸引和冲洗,迅速恢复迅速恢复呼吸道通畅呼吸道通畅。咯血窒息的抢救：这是导致大咯血患者死亡的最主要原因。55 咯血并休克的咯血并休克的抢救：救：应按照失血性休克的救治原则抢救应按照失血性休克的救治原则抢救 1 1、迅速、迅速建立静脉通路建立静脉通路2 2、补充血容量补充血容量，输血治疗，输血治疗，辅助应用升压药物辅助应用升压药物3 3、大咯血病人即刻使用垂体后叶素等药物治疗大咯血病人即刻使用垂体后叶素等药物治疗4 4、对有发生咯血休克危险的病人，早期考虑其它对有发生咯血休克危险的病人，早期考虑其它有效的止血措施，如手术治疗、支气管动脉栓塞有效的止血措施，如手术治疗、支气管动脉栓塞等治疗措施。等治疗措施。咯血并休克的抢救：应按照失血性休克的救治原则抢救 1、迅56 咯血后肺不咯血后肺不张的的抢救：救：由于血块堵塞支气管而造成肺不张。由于血块堵塞支气管而造成肺不张。1 1、首首先先是是注注意意加加强强血血液液(血血块块)的的引引流流,并并鼓鼓励励和和帮帮助助患患者者咳咳嗽嗽,尽尽可可咯咯咳咳出出堵堵塞塞物物,可可用用雾雾化方式湿化气道化方式湿化气道,有利于堵塞物的排出。有利于堵塞物的排出。2 2、较较好好的的治治疗疗方方法法是是行行支支气气管管镜镜局局部部冲冲洗洗吸吸引引,清除气道内的堵塞物。清除气道内的堵塞物。咯血后肺不张的抢救：由于血块堵塞支气管而造成肺不张。57胸部胸部DRDR片：片：显示纵显示纵隔延伸到右中叶肺隔延伸到右中叶肺区区的的一个圆形一个圆形肿块肿块增强增强CTCT：显示显示一个大小约一个大小约（877877厘米）的不均匀厘米）的不均匀强化强化的的右后纵隔的圆形肿块。右后纵隔的圆形肿块。有坏死和结节内钙化灶，有坏死和结节内钙化灶，肿肿块前方有块前方有支气管环绕支气管环绕肿瘤完整手肿瘤完整手术切除术切除病例病例病例病例1 1 1 1：右侧胸腔巨大神经鞘瘤并大咯血：右侧胸腔巨大神经鞘瘤并大咯血：右侧胸腔巨大神经鞘瘤并大咯血：右侧胸腔巨大神经鞘瘤并大咯血患者，女，患者，女，患者，女，患者，女，65656565岁，咳嗽、咳痰、胸痛岁，咳嗽、咳痰、胸痛岁，咳嗽、咳痰、胸痛岁，咳嗽、咳痰、胸痛1 1 1 1年，咯血年，咯血年，咯血年，咯血1 1 1 1天。天。天。天。胸部DR片：显示纵隔延伸到右中叶肺区的一个圆形肿块增强CT：58纤维支气管镜：左肺上叶支气管近端局部粘膜粗纤维支气管镜：左肺上叶支气管近端局部粘膜粗糙，表面充血水肿。活检病理示：鳞癌糙，表面充血水肿。活检病理示：鳞癌病例病例病例病例2 2 2 2：放射性支气管炎并大咯血：放射性支气管炎并大咯血：放射性支气管炎并大咯血：放射性支气管炎并大咯血患者，男，患者，男，患者，男，患者，男，67676767岁，咳嗽、痰中带血岁，咳嗽、痰中带血岁，咳嗽、痰中带血岁，咳嗽、痰中带血1 1 1 1月，吸烟月，吸烟月，吸烟月，吸烟40404040年，年，年，年，冠心病史，心肺功能差，纤维支气管镜检查确诊冠心病史，心肺功能差，纤维支气管镜检查确诊冠心病史，心肺功能差，纤维支气管镜检查确诊冠心病史，心肺功能差，纤维支气管镜检查确诊支气管鳞癌。支气管鳞癌。支气管鳞癌。支气管鳞癌。纤维支气管镜：左肺上叶支气管近端局部粘膜粗糙，表面充血水肿。59上图是左肺上叶支气管，下图是左主支气管。在放疗上图是左肺上叶支气管，下图是左主支气管。在放疗3434周周(AD)(AD)出现放射性支气管炎，出现放射性支气管炎，5959周（周（CFCF）支气管粘膜逐渐）支气管粘膜逐渐出现坏死、溃疡。患者在支气管腔内放疗出现坏死、溃疡。患者在支气管腔内放疗1515个月后因并发个月后因并发大咯血死亡。大咯血死亡。病例病例病例病例2 2 2 2：放射性支气管炎并大咯血：放射性支气管炎并大咯血：放射性支气管炎并大咯血：放射性支气管炎并大咯血上图是左肺上叶支气管，下图是左主支气管。在放疗34周(AD60咯血的临床思维及诊断治疗课件61