偏头痛的规范化药物治疗课件

偏头痛的规范化药物治疗偏头痛的规范化药物治疗偏头痛的规范化药物治疗1 1偏头痛的相关概念发作性的原发性头痛发作性的原发性头痛部位：多为单侧性，也可以是双侧部位：多为单侧性，也可以是双侧性质：搏动性头痛性质：搏动性头痛程度：中程度：中-重度重度持续时间：持续时间：4-72h4-72h（未经治疗或治疗无效）（未经治疗或治疗无效）伴随症状：可有恶心、呕吐，或畏光、畏声伴随症状：可有恶心、呕吐，或畏光、畏声偏头痛的相关概念发作性的原发性头痛2 2偏头痛的相关概念偏头痛的先兆定义：指发生在头痛之前或伴随头痛一起发生的完全可逆的局灶性神经系统症状表现为视觉、感觉、言语、运动等的缺损或刺激症状大多数先兆为视觉症状，常为双眼同向症状，如视物模糊、暗点、闪光、亮点亮线或视物变形偏头痛的相关概念偏头痛的先兆3 3偏头痛的相关概念偏头痛的先兆感觉症状多呈面-手区域分布持续时间：一般不超过60不同先兆可以接连出现偏头痛的相关概念偏头痛的先兆4 4偏头痛的相关概念儿童期偏头痛多为男性发作时间较短症状以双侧头痛和胃肠道症状多少有先兆畏光、畏声症状可由他们的行为来判断偏头痛的相关概念儿童期偏头痛5 5偏头痛的分类 分类的偏头痛亚型（分类的偏头痛亚型（20042004）无先兆偏头痛无先兆偏头痛有先兆偏头痛有先兆偏头痛儿童周期性综合征儿童周期性综合征视网膜性偏头痛视网膜性偏头痛偏头痛并发症偏头痛并发症很可能的偏头痛很可能的偏头痛偏头痛的分类 分类的偏头痛亚型（2004）6 6偏头痛的诊断标准偏头痛的诊断标准n诊断标准诊断标准n单侧性单侧性n搏动性搏动性n中度或重度头痛中度或重度头痛 2/42/4n体力活动加重头痛体力活动加重头痛n畏光和畏声畏光和畏声 1/21/2n恶心和恶心和/或呕吐或呕吐 n 至少至少5 5次发作次发作n时间特点时间特点n 发作持续发作持续4-724-72小时（未经治疗时）小时（未经治疗时）偏头痛的诊断标准诊断标准7 7偏头痛的流行病学68%68%的男性和的男性和1214%1214%的女性患有偏头痛的女性患有偏头痛女性的终身患病率可高达女性的终身患病率可高达25%25%青春期前儿童患病率男女相近，约为青春期前儿童患病率男女相近，约为5%5%偏头痛在偏头痛在35-4535-45岁人群中的发病率最高，其中男岁人群中的发病率最高，其中男女比例为女比例为1 1：3 3偏头痛的流行病学68%的男性和1214%的女性患有偏头痛8 8偏头痛防治的基本原则帮助患者建立科学正确的防治观念和目标帮助患者建立科学正确的防治观念和目标保持健康的生活方式保持健康的生活方式寻找并避免各种偏头痛诱因寻找并避免各种偏头痛诱因充分利用非药物干预手段：如按摩、理疗、针灸、充分利用非药物干预手段：如按摩、理疗、针灸、认知行为治疗等认知行为治疗等药物治疗包括急性发作期治疗和预防性治疗两大药物治疗包括急性发作期治疗和预防性治疗两大类类 偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛防治的基本原则帮助患者建立科学正确的防治观念和目标9 9偏头痛的急性发作期治疗非特异性治疗药物非甾体类抗炎药巴比妥类镇静药阿片类药物特异性治疗药物麦角类制剂曲坦类药物偏头痛的急性发作期治疗非特异性治疗药物特异性治疗药物1010非特异性治疗药物非特异性治疗药物指对各种疼痛（包括偏头痛）具有疗效的药物指对各种疼痛（包括偏头痛）具有疗效的药物非甾体类抗炎药（）非甾体类抗炎药（）巴比妥类镇静药巴比妥类镇静药阿片类药物阿片类药物 后两类药物易成瘾，应慎用，仅适用于其他治疗后两类药物易成瘾，应慎用，仅适用于其他治疗 无效的严重病例无效的严重病例非特异性治疗药物指对各种疼痛（包括偏头痛）具有疗效的药物1111药物药物 剂量剂量 推荐级别推荐级别 评评 注注乙酰水杨酸（）乙酰水杨酸（）1000(1000(口服口服)A )A 胃肠道不良反应胃肠道不良反应 1000 1000（静脉注射）（静脉注射）A A 出血风险出血风险布洛芬布洛芬 200-800 A 200-800 A 不良反应同不良反应同萘普生萘普生 500-1000 A 500-1000 A 不良反应同不良反应同双氯芬酸双氯芬酸 50-100 A 50-100 A对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 1000 1000（口服）（口服）A A 肝肾衰竭者慎用肝肾衰竭者慎用 1000 1000（栓剂）（栓剂）A A安乃近安乃近 1000 1000（口服）（口服）B B 粒细胞缺乏症风险粒细胞缺乏症风险 1000 1000（静脉注射）（静脉注射）B B 低血压风险低血压风险安替比林安替比林 1000 1000（口服）（口服）B B 同对乙酰氨基酚同对乙酰氨基酚托芬那酸托芬那酸 200 200（口服）（口服）B B 不良反应同不良反应同 非特异性治疗药物的循证医学药物 1212特异性治疗药物特异性治疗药物指仅对偏头痛指仅对偏头痛(或丛集性头痛或丛集性头痛)而非其他头痛有效而非其他头痛有效的药物的药物麦角类制剂：麦角类制剂：如酒石酸麦角胺、麦角胺咖啡因和双氢麦角胺如酒石酸麦角胺、麦角胺咖啡因和双氢麦角胺(滴鼻滴鼻)曲坦类药物：曲坦类药物：为选择性为选择性5 5一羟色胺受体激动剂，目前临床上使一羟色胺受体激动剂，目前临床上使用的曲坦类药物有用的曲坦类药物有7 7类（见后表）类（见后表）特异性治疗药物指仅对偏头痛(或丛集性头痛)而非其他头痛有效的1313药物药物 剂量剂量 推荐级别推荐级别 评评 注注舒马曲坦舒马曲坦 25 25，5050和和100(100(口服，包括速释剂口服，包括速释剂)A )A 以舒马曲坦以舒马曲坦100100作为所有曲作为所有曲 坦类药物的参考坦类药物的参考 25(25(栓剂栓剂)A )A 10 10和和20(20(鼻喷雾剂鼻喷雾剂)A)A 6(6(皮下注射皮下注射)A )A 佐米曲坦佐米曲坦 2.5 2.5和和5(5(口服，包括崩解片口服，包括崩解片)A)A 2.5 2.5和和5(5(鼻喷雾剂鼻喷雾剂)那那拉拉曲曲坦坦 2.5 2.5(口口服服)A A 疗疗效效比比舒舒马马曲曲坦坦差差，但但作作用时用时 间比舒马曲坦长间比舒马曲坦长利利扎扎曲曲坦坦 10(10(口口服服，包包括括崩崩解解片片)A A 与与普普萘萘洛洛尔尔合合用用时时，剂剂量量为为5 5 阿阿莫莫曲曲坦坦 12.512.5（口口服服）A A 不不良良反反应应可可能能少少于于舒舒马马曲曲坦坦依来曲坦依来曲坦 20 20和和4040（口服）（口服）A A 如果如果4040无效，可增至无效，可增至8080夫罗曲坦夫罗曲坦 2.5 2.5（口服）（口服）A A 同那拉曲坦同那拉曲坦 所有曲坦类药物的主要不良反应包括：胸部症状、恶心、远端感觉异常、疲劳所有曲坦类药物的主要不良反应包括：胸部症状、恶心、远端感觉异常、疲劳主主要要禁禁忌忌症症：未未经经治治疗疗的的动动脉脉性性高高血血压压、冠冠心心病病、脑脑血血管管疾疾病病、妊妊娠娠、年年龄龄1818岁或岁或6565岁、重度肝肾衰竭岁、重度肝肾衰竭 特异性治疗药物（7种曲坦类）的循证医学药物 剂量 1414偏头痛治疗药物的选择策略偏头痛治疗药物的选择策略阶梯式治疗阶梯式治疗多次发作的阶梯式治疗多次发作的阶梯式治疗第第1-31-3次发作：乙酰水杨次发作：乙酰水杨酸（）酸（）第第4-64-6次发作：曲坦类药次发作：曲坦类药物物 单次发作期间的阶梯式治单次发作期间的阶梯式治疗疗每次发作：乙酰水杨酸（）每次发作：乙酰水杨酸（）必要时：曲坦类药物必要时：曲坦类药物 分层治疗分层治疗分层治疗分层治疗轻度发作：乙酰水杨酸（）轻度发作：乙酰水杨酸（）重度发作：曲坦类药物重度发作：曲坦类药物 偏头痛治疗药物的选择策略阶梯式治疗多次发作的阶梯式治疗分层治1515阶梯式治疗和分层治疗的疗效比较阶梯式治疗和分层治疗的疗效比较(研究研究)头痛消失头痛消失多次发作的阶梯式治疗多次发作的阶梯式治疗(271)40.6%(271)40.6%单次发作期间的阶梯式治疗单次发作期间的阶梯式治疗(285)36.4%(285)36.4%分层治疗分层治疗(297)52.7%(297)52.7%阶梯式治疗和分层治疗的疗效比较(研究)1616偏头痛急性发作的止吐药偏头痛急性发作的止吐药药物药物 剂量剂量 推荐级别推荐级别 评注评注甲氧氯普胺甲氧氯普胺 10-20(10-20(口服口服)、B B 不良反应：异动症；不良反应：异动症；20(20(栓剂栓剂)、禁用于儿童期和妊禁用于儿童期和妊 10(10(、和、和)娠患者娠患者多潘立酮多潘立酮 20-30(20-30(口服口服)B )B 不良反应比甲氧氯普胺轻不良反应比甲氧氯普胺轻 可用于儿童可用于儿童 偏头痛急性发作的止吐药药物 1717偏头痛发作的紧急治疗偏头痛发作的紧急治疗重度偏头痛发作或偏头痛持续状态曲坦类药物赖氨酸乙酰水杨酸 1000 安乃近 500-1000 止吐剂（甲氧氯普胺同时具有镇痛作用）类固醇偏头痛发作的紧急治疗重度偏头痛发作或偏头痛持续状态1818偏头痛预防的适应症偏头痛预防的适应症n发作频率发作频率2-32-3次次/月月 或或n存在重度致残的先兆存在重度致残的先兆 或或n急性期药物治疗无效急性期药物治疗无效 或或n月经性偏头痛月经性偏头痛 或或n非常严重的合并症状非常严重的合并症状偏头痛预防的适应症发作频率2-3次/月 1919偏头痛预防的原则偏头痛预防的原则n用药从小剂量开始用药从小剂量开始n说明不良反应（体重增加、头晕等）说明不良反应（体重增加、头晕等）n大多数不良反应在用药后数周内消失大多数不良反应在用药后数周内消失n睡前用药睡前用药n至少用药至少用药2 2个月才能知道该药是否有效个月才能知道该药是否有效n至少用药至少用药6 6个月个月n约约1 1年后开始减量年后开始减量偏头痛预防的原则用药从小剂量开始2020偏头痛预防的药物选择偏头痛预防的药物选择偏头痛预防的药物选择2121偏头痛预防的一线药物（偏头痛预防的一线药物（A级）级）n一线药物一线药物n 受体阻断剂：普萘洛尔受体阻断剂：普萘洛尔 最大剂量最大剂量240240n 美托洛尔美托洛尔 最大剂量最大剂量200200n氟桂利嗪氟桂利嗪 5-10 5-10n丙戊酸丙戊酸 最大剂量最大剂量18001800n托吡酯托吡酯 最大剂量最大剂量100100n不良反应不良反应n体重增加（体重增加（受体阻断剂、氟桂利嗪受体阻断剂、氟桂利嗪 ）n体重降低、感觉异常（托吡酯体重降低、感觉异常（托吡酯 ）n头晕（所有药物）头晕（所有药物）n睡眠障碍（睡眠障碍（受体阻断剂）受体阻断剂）偏头痛预防的一线药物（A级）一线药物2222偏头痛预防的二线药物（偏头痛预防的二线药物（B级）级）n阿米替林阿米替林 最大剂量最大剂量150150n蜂斗菜蜂斗菜 275 275n萘普生萘普生 2250-500 2250-500 n比索洛尔比索洛尔 5-10 5-10偏头痛预防的二线药物（B级）阿米替林 2323偏头痛预防的三线药物（偏头痛预防的三线药物（C级）级）n乙酰水杨酸乙酰水杨酸 300 300n加巴喷丁加巴喷丁 最大剂量最大剂量16001600n镁剂镁剂 600600n核黄素核黄素 400 400n辅酶辅酶Q10 300Q10 300偏头痛预防的三线药物（C级）乙酰水杨酸 3002424偏头痛预防的其他治疗偏头痛预防的其他治疗n新型药物新型药物n受体拮抗剂（受体拮抗剂（10059-20110059-201）n一氧化氮合酶抑制剂（无效一氧化氮合酶抑制剂（无效!）n试验性治疗试验性治疗n关闭未闭合的卵圆孔关闭未闭合的卵圆孔n刺激枕大神经刺激枕大神经n肉毒毒素注射肉毒毒素注射偏头痛预防的其他治疗新型药物2525儿童偏头痛儿童偏头痛n患病率患病率5%5%n男女患病率相近男女患病率相近(男孩预后较好男孩预后较好)n通常表现为腹部症状通常表现为腹部症状n头痛症状与成人相似，但是通常持续时间短头痛症状与成人相似，但是通常持续时间短n短暂睡眠后通常头痛消失短暂睡眠后通常头痛消失儿童偏头痛患病率5%2626儿童偏头痛儿童偏头痛n急性期治疗：急性期治疗：n首选药物：布洛芬首选药物：布洛芬1010n二线药物：对乙酰氨基酚二线药物：对乙酰氨基酚1515n三线药物：舒马曲坦鼻喷雾剂三线药物：舒马曲坦鼻喷雾剂10-2010-20，佐米曲坦，佐米曲坦2.52.5（崩解片）（崩解片）n预防：预防：n氟桂利嗪氟桂利嗪5-105-10n普萘洛尔普萘洛尔8080n非药物治疗的疗效好非药物治疗的疗效好儿童偏头痛急性期治疗：2727经期偏头痛经期偏头痛n大多数女性患者在月经来潮前的大多数女性患者在月经来潮前的6 6天内出现偏头痛天内出现偏头痛发作发作n大多数患者在月经初潮时出现首次偏头痛发作大多数患者在月经初潮时出现首次偏头痛发作n诱因：雌激素水平下降诱因：雌激素水平下降n特定治疗：特定治疗：n持续应用雌激素持续应用雌激素n月经来潮前使用贴片进行雌激素替代疗法月经来潮前使用贴片进行雌激素替代疗法n给予萘普生或曲坦类药物给予萘普生或曲坦类药物6 6天进行短期预防天进行短期预防经期偏头痛大多数女性患者在月经来潮前的6天内出现偏头痛发作2828偏头痛与妊娠偏头痛与妊娠n n70%70%的女性患者无先兆偏头痛发作减少或消失的女性患者无先兆偏头痛发作减少或消失n n（预后因素：经期偏头痛）（预后因素：经期偏头痛）n n首发症状多为先兆偏头痛首发症状多为先兆偏头痛n n急性期治疗：整个妊娠期间应用对乙酰氨基酚；中期妊娠急性期治疗：整个妊娠期间应用对乙酰氨基酚；中期妊娠应用应用n n未批准应用曲坦类药物未批准应用曲坦类药物n n预防：镁剂、美托洛尔预防：镁剂、美托洛尔偏头痛与妊娠70%的女性患者无先兆偏头痛发作减少或消失2929慢性偏头痛慢性偏头痛n慢性偏头痛：病程慢性偏头痛：病程3 3个月以上，每月发作个月以上，每月发作1515天以天以上；无药物滥用上；无药物滥用n欧洲发病率为欧洲发病率为0.1%,0.1%,美国为美国为1%1%n证实托吡酯和肉毒毒素注射有效证实托吡酯和肉毒毒素注射有效n危险因素：物质滥用、抑郁、频繁复发性偏头痛危险因素：物质滥用、抑郁、频繁复发性偏头痛慢性偏头痛慢性偏头痛：病程3个月以上，每月发作15天以上；无3030药物滥用性头痛药物滥用性头痛n服用麦角类药物、曲坦类药物或镇痛剂服用麦角类药物、曲坦类药物或镇痛剂1010天以上天以上n每月头痛时间每月头痛时间1515天以上天以上n停药后停药后2 2个月内头痛消失个月内头痛消失n治疗：立即停用相关药物，治疗：立即停用相关药物，1414天后开始足量预防天后开始足量预防治疗治疗药物滥用性头痛服用麦角类药物、曲坦类药物或镇痛剂10天以上3131谢谢！谢谢！3232