呼吸科：CAP与血培养(全版)课件

呼吸科：呼吸科：CAPCAP与血培养与血培养(全版全版)呼吸科：CAP与血培养(全版)呼吸科：CAP与血培养(全版)目目 录：录：nCAP简介nCAP常用病原学检测方法的选择n血培养对CAP住院患者治疗改变的影响n血培养规范采集2目录：CAP简介2 医院外获得的感染性肺实质的炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。CAP 社区获得性肺炎社区获得性肺炎Community-acquiredpneumoniaCAP的发病率为4.7%-11.6%；其中22%-51%的CAP需住院治疗；住院CAP死亡率7%，重症CAP死亡率29%。3医院外获得的感染性肺实质的炎症，包括具有明确潜伏期的CAPCAP临床诊断依据临床诊断依据1.咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，并出现 脓痰，伴或不伴胸痛2.发热3.肺实变体征和或闻及湿罗音4.WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移5.X线：片状、斑片状浸润性阴影，或间质改变 标准：以上1-4项中任何一款加第5项，并排除其他疾病（肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等）4CAP临床诊断依据1.咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，并中华医学会指南中华医学会指南CAPCAP常见病原体常见病原体青壮年、无基础疾病患者老年人或有基础疾病患者需入院治疗、但不必收住ICU的患者 需入住ICU的重症患者A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素病原肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌需氧革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌等肺炎链球菌流感嗜血杆菌混合感染（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌肺炎支原体肺炎衣原体呼吸道病毒等肺炎链球菌需氧革兰阴性杆菌嗜肺军团菌肺炎支原体流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌A组常见病原体+铜绿假单胞菌5中华医学会指南CAP常见病原体青壮年、无基础疾病患者老年人或IDSA/ATSIDSA/ATS指南指南CAPCAP常见病原体常见病原体门诊患者住院患者（非ICU）住院患者（ICU）病原肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体呼吸道病毒a肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌军团菌属误吸呼吸道病毒a肺炎链球菌金黄色葡萄球菌军团菌属需氧革兰氏阴性菌流感嗜血杆菌发生生频率依次降低率依次降低6IDSA/ATS指南CAP常见病原体门诊患者住院患者住院患者两指南中两指南中CAPCAP病原体病原体主要相似特征主要相似特征n肺炎链球菌肺炎链球菌在国内外CAP中均为最常见病原体n肺炎支原体、肺炎衣原体肺炎支原体、肺炎衣原体在CAP中均占有重要地位轻症CAP最常见的病原为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和流感嗜血杆菌老年患者以及合并有基础疾病的人群中，最常见的致病菌为肺炎链球菌在年龄50岁且没有合并症或异常生命体征的人群中，肺炎支原体感染最常见n住院及ICU重症CAP患者中，军团菌感染军团菌感染不容忽视7两指南中CAP病原体主要相似特征肺炎链球菌在国内外CAP中社区获得性肺炎的病原分布社区获得性肺炎的病原分布-3-8社区获得性肺炎的病原分布-3-8肺炎支原体肺炎支原体病毒病毒流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌鹦鹉热衣原体衣原体肺炎肺炎链球菌球菌肺炎衣原体肺炎衣原体嗜肺嗜肺军团菌菌革革兰阴性阴性肠肝菌等肝菌等伯氏考克斯体伯氏考克斯体金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌其它其它0510152025发病率发病率(%)(%)1010个欧洲国家个欧洲国家2626个前瞻性研究个前瞻性研究59615961例例CAPCAP住院患者住院患者30欧洲的临床研究：欧洲的临床研究：CAPCAP住院患者的病原学检出情况住院患者的病原学检出情况9肺炎支原体病毒流感嗜血杆菌鹦鹉热衣原体肺炎链球菌肺炎衣原体嗜北京：北京：601601例例CAPCAP的病原体分析的病原体分析 病原体例数（%）单一感染肺炎支原体82(13.4)肺炎链球菌37(6.1)流感嗜血杆菌33(5.4)肺炎衣原体29(4.8)肺炎克雷伯杆菌23(3.8)金黄色葡萄球菌17(2.8)嗜肺军团菌17(2.8)大肠杆菌6(1.0)铜绿假单胞菌5(0.8)卡他莫拉菌5(0.8)混合感染4种病原体(肺炎支原体+嗜肺军团菌+肺炎克雷伯杆菌+大肠杆菌)1(0.2)3种病原体5(0.8)2种病原体66(10.8)10北京：601例CAP的病原体分析病原体例数（%）我国我国CAPCAP的的病原体趋势病原体趋势n典型病原体尤其是肺炎支原体感染在CAP中占据重要地位n肺炎链球菌及流感嗜血杆菌仍为最常见的典型病原菌n多种病原体的混合感染不容忽视11我国CAP的病原体趋势典型病原体尤其是肺炎支原体感染在CA目前目前CAPCAP常用病原学检测方法常用病原学检测方法检测手段特点培养(包括痰培养、血培养)痰培养是目前最常用的诊断方法总体效果低且对临床积极影响少；只有在获得高质量的痰标本时，方可进行治疗前的痰革兰染色和培养经纤维支气管镜检测更适用于病原体复杂的重症肺部感染的诊断应用免疫抑制的CAP患者或治疗失败的CAP患者可应用支气管镜支气管肺泡灌洗、保护性毛刷或经胸针吸肺活检血清学检测用于诊断非典型病原体血清特异性抗体检测已成为目前应用最广泛的诊断方法抗原检测对非典型病原体早期诊断具有重要意义对重症患者的尿抗原检测可检测肺炎链球菌和嗜肺军团菌血清型I型PCR检测用于检测患者急性期痰中军团菌的所有血清型12目前CAP常用病原学检测方法检测手段特点培养痰培养是目前最病原学诊断方法的选择病原学诊断方法的选择n门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查n住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查原学检查n凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化病原学检查血培养准确性高，因此开始治疗前应常规留取血标本作培养，CAP患者血培养阳性率为6-10%（最常见于肺炎链球菌）。胸腔渗出液、支气管肺泡灌洗液培养（尤其是采用防污染技术）能敏感检查常见病原体，但仅适用于少数CAP患者。13病原学诊断方法的选择门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学国际指南推荐的严重国际指南推荐的严重CAPCAP患者病原学检测方法患者病原学检测方法Usefulness of aetiological tests for guiding antibiotic therapy in community-acquired pneumonia；International Journal of Antimicrobial Agents 31(2008)31114国际指南推荐的严重CAP患者病原学检测方法UsefulnesCAPCAP住院患者住院患者病原学检测推荐策略病原学检测推荐策略Usefulness of aetiological tests for guiding antibiotic therapy in community-acquired pneumonia；International Journal of Antimicrobial Agents 31(2008)31115CAP住院患者UsefulnessofaetiologiHuijskens et al.(2013)Evaluation of yield of currently available diagnostics by sample type to optimize detection of respiratory pathogens in patients with a community-acquired pneumonia.Influenza and Other Respiratory Viruses DOI:10.1111/irv.12153.115位CAP患者同时采用多种检测方法,57患者(49.6%)检出至少一种病原菌，血培养表现不俗。一项一项CAPCAP病原学检测方法的比较研究病原学检测方法的比较研究16Huijskensetal.(2013)Evaluan血培养及呼吸道标本培养对于鉴别少见的经验性治疗难以覆盖的CAP病原菌是必不可少的，例如假单胞菌属、MRSA和其它高度耐药的病原菌，因为能提供抗生素敏感信息，培养仍旧是诊断的基础1。n尽管对于确诊CAP病原菌，血培养的灵敏度较低，但有较高的特异性，且阳性结果能明确诊断。因为CAP相关性菌血症有很高的死亡率，所以对于住院的CAP患者应常规获取血培养标本，以便明确菌血症，并根据病原菌优化治疗。nMeehan发现在入院24h内采集血培养及改善CAP患者的生存率有关联2。2.Meehan TP,Fine MJ,Krumholz HM,et al.Quality of care,process,and outcomes in elderly patients with pneumonia.JAMA1997;278:208041.Usefulness of aetiological tests for guiding antibiotic therapy in community-acquired pneumonia；International Journal of Antimicrobial Agents 31(2008)31117血培养及呼吸道标本培养对于鉴别少见的经验性治疗难以覆盖的CAImpact of Blood Cultures on the Changes of Treatment in Hospitalized Patients with Community-Acquired;PneumoniaThe Open Respiratory Medicine Journal,2013,7,60-66血培养对血培养对CAPCAP住院患者治疗改变的影响住院患者治疗改变的影响结果：399位患者符合试验标准，其中386住院后被诊断为CAP（13例被改诊为非肺炎疾病），其中血培养阳性17位（4.4%），基于血培养结果改变抗生素治疗的8位（2.1%）；改变诊断的患者同样有部分基于血培养结果改变了抗生素治疗结论：可以利用血培养对严重的CAP患者进行诊断，有助于对诊断及治疗进行修正。18ImpactofBloodCulturesonthnLidman发现在CAP患者中，根据血培养等检测明确病原菌而导致的治疗调整为12%1，n在 Ewig研究中这一改变为为32%2，n在一项严重CAP患者研究中，检出病原菌导致的治疗改变为42%3，最普遍的改变是让治疗更简化。利用血培养指导利用血培养指导CAPCAP患者的抗生素治疗患者的抗生素治疗1.Lidman C,Burman LG,Lagergren A,Ortqvist A.Limited value of routine microbiological diagnostics in patients hospitalized for community-acquired pneumonia.Scand J Infect Dis 2002;34:8739.2.Ewig S,Bauer T,Hasper E,Marklein G,Kubini R,Luderitz B.Value of routine microbial investigation in community-acquired pneumonia treated in a tertiary care center.Respiration 1996;63:1649.3.Rello J,Bodi M,Mariscal D,et al.Microbiological testing and outcomeof patients with severe community-acquired pneumonia.Chest 2003;123:17480.19Lidman发现在CAP患者中，根据血培养等检测明确病原菌而血培养的规范采集血培养的规范采集20血培养的规范采集20血培养临床实践指南血培养临床实践指南 CLSI Principles and Procedures for Blood Culture;Approved Guideline (M47-P,2006)21血培养临床实践指南CLSIPrinciplesCLSI 简介简介nCLSI是美国【临床实验室标准化协会】的英文缩写，英文名为Clinical and Laboratory Standards Institute。nCLSI前身是NCCLS【美国临床实验室标准化委员会】，英文名称为National committee for clinical laboratory。n美国CLSI的抗微生物药物敏感性试验操作方法和判断标准，是国内临床细菌检验遵循的标准。由于制订该项标准需要投入大量的人力、财力和物力，所以大多数国家包括中国都还没有能力建立自己的标准而依赖CLSI的方法和标准。CLSI标准每年更新！22CLSI简介CLSI是美国【临床实验室标准化协会】的英文缩n采血指征n采血时间n采血次数n接种血量n消毒灭菌nCRBSI关键要点：关键要点：23采血指征关键要点：23问题：问题：血培养的指征是什么血培养的指征是什么?24问题：24n怀疑患者有血流感染的症状有：不明原因的发烧(38)或体温过低(36)白细胞增多（10,000/ul），粒细胞减少（1,000ul）休克，寒颤，僵直严重的局部感染(脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后感染，)心率异常加快低血压或高血压呼吸频率加快怀疑血流感染时应常规行血培养怀疑血流感染时应常规行血培养发热要做血培养！发热要做血培养！25怀疑患者有血流感染的症状有：怀疑血流感染时应常规行血培养发热问题：问题：怀疑血流感染，何时采血最佳？怀疑血流感染，何时采血最佳？26问题：2603060时间(分钟)体温体温血流感染时血培养采血时机血流感染时血培养采血时机细菌浓度细菌浓度2703060时间(分钟)体温血流感染时血培养采血时机细菌浓度采集血培养样本的最佳时间？采集血培养样本的最佳时间？答答 案：案：n尽可能在寒战或开始发热时采血n在接受抗生素治疗前采血n如已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养 28采集血培养样本的最佳时间？答案：尽可能在寒战或开始发热时问题：问题：应该采几套血液标本应该采几套血液标本?29问题：29基本概念基本概念n成人“一套”血培养应该包括需氧瓶和厌氧瓶各一个n注意：一次穿刺采血，算“一套”，采集第二套应从另一个穿刺点获得n儿童一般只做需氧培养，特殊患者才考虑厌氧培养 30基本概念成人“一套”血培养应该包括需氧瓶和厌氧瓶各一个30Cockerill,CID 2004Cockerill,CID 2004Cockerill,CID 2004Cockerill,CID 2004血培养套数及阳性检出率（）血培养套数及阳性检出率（）6580969931Cockerill,CID2004血培养套数及阳性检出率Weinstein et al.Detection of Bloodstream Infections in Adults:How Many Weinstein et al.Detection of Bloodstream Infections in Adults:How Many BloodCultures Are Needed J Clin Microbiol.2007;45:3546-3548BloodCultures Are Needed J Clin Microbiol.2007;45:3546-3548血培养套数及检测灵敏度（）血培养套数及检测灵敏度（）32Weinsteinetal.Detectionof凝固酶阴性葡萄球菌CNSn医源性感染最常见病原菌；n表皮葡萄球菌感染最常见。n人体正常菌群（皮肤、口腔、小肠）；属于条件致病菌；n引起泌尿系统感染、细菌性心内膜炎、败血症33凝固酶阴性葡萄球菌CNS医源性感染最常见病原菌；33病原菌排名病原菌CNS30%1CNS39.30%金黄色葡萄球菌17%2大肠杆菌12.10%肠球菌12%3金黄色葡萄球菌9.50%念珠菌属8%4克雷伯菌属7.30%大肠杆菌6%5肠杆菌属4.10%克雷伯菌属5%6伤寒杆菌4.10%铜绿假单胞菌属4%7流感嗜血杆菌4.00%肠杆菌属4%8铜绿假单胞菌属3.60%沙雷氏菌2%9不动杆菌属2.70%不动杆菌属1%10草绿色链球菌1.70%SCOPE,1995-2001,n=23,655Shanghai,1995-2001,n=4006血流感染检出微生物排名：34病原菌排名病原菌CNS30%1CNS39.30%金黄色葡血流感染的常见致病菌细菌细菌明确感染明确感染细菌污染细菌污染不确定不确定金黄色葡萄球菌87.26.46.4大肠杆菌99.300.7凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌12.412.481.981.95.85.8肺炎克雷伯菌10000肠球菌69.916.114铜绿假单胞菌96.41.81.8肺炎链球菌10000白色念珠菌90010草绿色链球菌3849.312.7阴沟肠杆菌1000035血流感染的常见致病菌细菌明确感染细菌污染不确定金黄色葡萄表皮葡萄球菌的临床意义表皮葡萄球菌的临床意义Tokars,JI.Clin Infect Dis 2004;39:333采集采集1 1套无法判套无法判断是病原菌还断是病原菌还是污染菌。是污染菌。2 23 3套血培养，有助于污染的判断。套血培养，有助于污染的判断。36表皮葡萄球菌的临床意义Tokars,JI.ClinIn应该采几份血液标本应该采几份血液标本?答答 案案:n每位患者每次采血最少2套，3套更好n儿童类似于成人，应在24小时内采23次血培养n初发患者，绝不能只采1套标本 37应该采几份血液标本?答案:每位患者每次采血最少2套，3问题：问题：标本须间隔多久采集标本须间隔多久采集?38问题：38标本须间隔多久采集标本须间隔多久采集?答答 案：案：n同时或短时间内采集23套血培养，因为体内巨噬细胞吞噬系统会在1530min内清除掉进入人体内的细菌n可疑急性心内膜炎患者要立即取血作血培养，30分钟内完成3套血培养的采集，采集后立即进行抗菌药的经验治疗。如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养。n可疑的亚急性心内膜炎患者每间隔30分钟至1h采集1套，连续采集3套标本。如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养。39标本须间隔多久采集?答案：同时或短时间内采集23套血培问题：问题：厌氧培养的必要性厌氧培养的必要性?40问题：40厌氧血培养的意义厌氧血培养的意义n提高厌氧菌感染患者的诊断率n提高临床常见兼性厌氧菌的检出率n早期报告时间n保证了足够的采血量41厌氧血培养的意义提高厌氧菌感染患者的诊断率41n资料显示：16%的链球菌和17%的肠杆菌科细菌血培养时仅厌氧瓶报告阳性1n根据文献，厌氧瓶除了检出厌氧菌，另外对葡萄球菌，肠杆菌科细菌以及苛养菌的检测有优势1.Bartlett JG,Dick J.The controversy regarding routine anaerobic blood cultures.Am J Med,2000,108:5052506.2.Khanna P,Collignon P.Anaerobic bottles are still important in blood culture sets.Eur J ClinMicrobiol InfectDis,2001,20:2172219.nKhanna等2对7072份同时做需氧瓶和厌氧瓶的血培养结果分析显示:640份血培养阳性,阳性率为9%需氧和厌氧瓶同时阳性为55%仅需氧瓶阳性为26%仅厌氧瓶阳性为19%42资料显示：16%的链球菌和17%的肠杆菌科细菌血培养时仅厌氧比较儿科病人分离菌株在需氧及厌氧血培养瓶生长情形JMicrobiolImmunolInfect.2007;40:445-44943 需氧瓶需氧瓶 厌氧瓶厌氧瓶金葡 5 5链球菌 5 3肠球菌 3 1克雷 5 5大肠 2 5绿脓 18 1真菌 17 0厌氧 0 343比较儿科病人分离菌株在需氧及厌氧血培养瓶生长情形JMicJMicrobiolImmunolInfect.2007;40:445-449比较成年病人分离菌株在需氧及厌氧血培养瓶生长情形44 需氧瓶需氧瓶 厌氧瓶厌氧瓶金葡 21 19链球菌 11 15肠球菌 13 15克雷 17 20大肠 30 40绿脓 49 3真菌 19 1厌氧 0 1644JMicrobiolImmunolInfect.200比较成年病人分离菌株在需氧及厌氧血培养瓶生长情形JMicrobiolImmunolInfect.2007;40:445-44945比较成年病人分离菌株在需氧及厌氧血培养瓶生长情形JMicn不同于成人血培养，由于厌氧菌感染极少发生在儿童患者，因此一般建议只需采用需氧瓶。n若采用厌氧瓶可以增加兼性厌氧菌的检出率n对特殊的高危群体需考虑厌氧培养，包括：分娩过程中延迟破膜的新生儿、母婴垂直传播的绒膜炎、慢性口腔或鼻窦感染、蜂窝组织炎（特别是肛周及骶骨）、腹部感染体征、咬伤、破伤风、脓毒性静脉炎、接受类固醇治疗的儿童。对于儿童厌氧血培养：46不同于成人血培养，由于厌氧菌感染极少发生在儿童患者，因此一般问题：问题：应该采集多少血液应该采集多少血液?47问题：47采血量及检出率的关系血培养物每增加1毫升，成年人真性菌血症阳性检出率增加348采血量及检出率的关系血培养物每增加1毫升，成年人真性菌血症4要采集多少血液要采集多少血液?答答 案：案：n采血量是影响灵敏度最关键因素n成人一份标本2个培养瓶（需氧厌氧），每瓶810ml，共20ml；要求至少采两份标本，即40ml。n儿童一般只需采集需氧瓶，在保证采集血量1总血量下，一般为13mln采血量不足时应优先保证需氧瓶，因临床90以上的感染为需氧菌或兼性需氧菌感染 49要采集多少血液?答案：采血量是影响灵敏度最关键因素49BD BACTEC 每个瓶都清晰显示最佳采血量利用瓶身刻度准确采血50BDBACTEC每个瓶都清晰显示最佳采血量利用瓶身刻度准n儿童的采血量不能超过其总血容量的1%，可按年龄或体重分别采足够的血量 1月：0.5ml 1月36月：1.0ml 36月：4.0mln阳性率：足量采血 5.2%(34/655)VS.不足量采血2.1%(14/648)Behrman:Nelson textbook of Pediatrics,17th ed.,2004关于儿童血培养采血量：n对于新生儿败血症，最低的采血量不确定，通常0.75-1.0ml的 血量是推荐的51儿童的采血量不能超过其总血容量的1%，1月：体重体重kg 总血量总血量ml 第一套取血量第一套取血量ml（占全身血量）（占全身血量）第二套第二套取血量取血量ml总取血量总取血量ml 200 4（1-2）2612.8-36.3 800 10（1.25）1020=36.32200 20-30（1-1.3）20304060Paisley JW,Lauer BA.Pediatric blood cultures.Clin Lab Med 1994;14:17-30.CAPT Robert L.Volume of blood required to detect common neonatal pathogens.The Journal of Pediatrics.August 1996;275-278关于儿童血培养采血量：52体重总血量第一套取血量ml第二套总取血量ml=150-问题：问题：标本采集前已经用药的患者，标本采集前已经用药的患者，如何处理如何处理?53问题：53n美国，大约有3040患者在最初血培养时，已开始抗感染治疗！n许多亚洲国家，这个百分率会更高！血培养时，患者采用抗生素情况血培养时，患者采用抗生素情况54美国，大约有3040患者在最初血培养时，已开始抗感染治疗专利的树脂技术BACTECBACTEC树脂能够树脂能够n最大程度吸附抗菌素，提高阳性检出率最大程度吸附抗菌素，提高阳性检出率n吸附营养物质在树脂表面，促进微生物的生长n撞破红细胞使其内营养物质释放出来供微生物利用n撞破白细胞,使其释放被吞噬的微生物,提高检出率 n扩大附着的表面积，利于微生物的生长 55专利的树脂技术BACTEC树脂能够55CHCHCH2CH2CH CH2CHCH2CH2CH CH2多价吸附树脂多价吸附树脂聚合吸附树脂及抗生素的疏水基结合CHCHCH2CH2CHCH2SO3-H+SO3-H+阳离子交换树脂阳离子交换树脂强酸性阳离子交换树脂与抗生素（如：氨基糖甙类）表面的离子形成化学键树脂颗粒完美吸附抗生素BACTEC树脂瓶内含两种不同的树脂颗粒，最大程度吸收各种抗生素56CHCHCH2CH2CHCH2CHCH2CH2CHCH2 多价HoursWith ResinsWith ResinsNo ResinsNo Resins树脂瓶2小时吸附了90%氨苄青霉素高效高效“灭活灭活”抗生素抗生素57HoursWithResinsNoResins树脂瓶2小使用Bactec树脂培养瓶，可使常规使用的抗菌药物的活性在2小时内降低8090%高效高效“灭活灭活”抗生素抗生素1.Spaargaren et al,JCM,36-12,Dec,199858使用Bactec树脂培养瓶，可使常规使用的抗菌药物的活性在2树脂有效吸附所有常见抗生素树脂有效吸附所有常见抗生素氨基羟丁基卡那霉素A头孢呋辛拉氧头孢两性霉素B头孢氨苄萘啶酸氨苄青霉素先锋霉素新霉素氨苄青霉素/舒巴坦先锋霉素奈替米星阿莫西林/克拉维酸头孢匹林硝基呋喃阿洛西林氯霉素诺氟沙星氨曲南环丙沙星苯唑西林羧苄青霉素克拉维酸青霉素G头孢克洛克林霉素哌拉西林头孢氨苄粘菌素多粘菌素B头孢羟唑钠甲酸酯红霉素利福平头孢唑林庆大霉素链霉素头孢哌酮钠亚胺培南磺胺甲恶唑/甲氧苄氨嘧啶头孢噻肟卡那霉素四环素头孢替坦林肯霉素替卡西林头孢西丁替卡西林/克拉维酸头孢磺啶甲氧西林妥布霉素头孢他啶甲硝哒唑万古霉素头孢曲松美洛西林BACTECBACTEC树脂中和的常见树脂中和的常见5555种抗生素种抗生素59树脂有效吸附所有常见抗生素氨基羟丁基卡那霉素A头孢呋辛 拉氧研究结果研究结果表明表明对于所有患者来讲，使用树脂培养瓶阳性检出率提高19%19%(p 0.001)对于已使用抗生素治疗的患者来讲，使用树脂培养瓶阳性检出率提高33%33%(p 0.001)即使患者未接受抗生素治疗，也能提高阳性检出率树脂技术提高检出率树脂技术提高检出率60研究结果表明树脂技术提高检出率60 两种血培养瓶对已使用抗生两种血培养瓶对已使用抗生素患者的细菌检出率呈现显素患者的细菌检出率呈现显著差异著差异-来自最新临床研究的重要发现来自最新临床研究的重要发现Comparison of 2 Blood Culture Media ShowsSignificant Differences in Bacterial Recovery forPatientsonAntimicrobialTherapy-Keyfindingsfromarecentstudy 两种血培养瓶对已使用抗生素患者的细菌检出率呈现显著差异Co关于这篇论文：关于这篇论文：n临床感染疾病(CID)是感染性疾病领域具有领导地位的杂志，具有广泛的国际影响力。IMF:9.154IMF:9.154n近年来，首次用临床样本进行两种培养瓶头对头比较的研究n该研究非BD赞助n两篇通信也已在同一杂志进行发表 -Concerns from Dr.Zhong -Reply by Hansen62关于这篇论文：临床感染疾病(CID)是感染性疾病领域具n评估血培养系统中的抗生素移除装置在临床中的作用。n比较BACTEC和BacT/Alert需需氧氧培培养养瓶瓶对使用抗生素的病人在病原菌检出率、TTD和败血症的确诊方面的比较。实验目的实验目的Zadroga R et al.Clin Infect Dis.2013;56:790-79763评估血培养系统中的抗生素移除装置在临床中的作用。实验目的Zan所有血样来自住院或急诊的成人患者。n同时抽取同一个住院病人血液床边接种到一套/三个瓶中：BD 树脂需氧瓶、BD厌氧瓶和梅里埃活性炭瓶。n排除标准：（1）标本来自门诊病人 （2）儿科病人标本 （3 3）仅在）仅在BDBD厌氧瓶生长厌氧瓶生长 （4）未同时收集一套瓶（BD树脂瓶和梅里埃活性炭瓶）实验设计实验设计Zadroga R et al.Clin Infect Dis.2013;56:790-79764所有血样来自住院或急诊的成人患者。实验设计Zadroga R实验结果（一）实验结果（一）：高检出率：高检出率27018272BACTECBacT/Alert86.2%65.3%P0.001BACTECBacT/Alert在524株病原菌中BACTEC检出率比BacT/Alert t 高高20.9%20.9%Zadroga R et al.Clin Infect Dis.2013;56:790-79765实验结果（一）：高检出率27018272BACTECBacT实验结果（二）：更短的检出时间实验结果（二）：更短的检出时间Zadroga R et al.Clin Infect Dis.2013;56:790-797同样检出致病菌，BACTEC平均检测时间比Bact/Alert少少4.364.36小时小时66实验结果（二）：更短的检出时间Zadroga R et al实验结果（三实验结果（三-1-1）：）：对含抗生素的样本高检出率对含抗生素的样本高检出率Zadroga R et al.Clin Infect Dis.2013;56:790-797对于研究的所有时间点，BACTEC血培养瓶都超越了BacT/Alert血培养瓶，能检出更多的菌株。67实验结果（三-1）：Zadroga R et al.Cli实验结果（三实验结果（三-1-1）：）：对含抗生素的样本高检出率对含抗生素的样本高检出率如采血前4-48小时使用抗生素，病原菌在BACTEC 树脂血培养瓶中的生长几率比在BacT/Alert FAN血培养瓶高高5.25.2倍倍（P38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。导管相关血流感染（CRBSI)79是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者CRBSI送检方法送检方法:n首先判断导管是否仍有保留的必要性n按导管保留及否分别采用不同的送检方法 80CRBSI送检方法:首先判断导管是否仍有保留的必要性80如需保留导管如需保留导管:n采取至少2套血培养，其中至少1套来自外周静脉，并做好标志，另外的1套则从导管中心或硅酮隔膜无菌采获，两个来源的采血时间必须接近（5min），各自做好标记。81如需保留导管:采取至少2套血培养，其中至少1套来自外周静脉，n从独立的外周静脉无菌采集2套血培养n无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室进行Maki半定量平板滚动培养或者定量培养（Following Vortex或超声降解）如无需保留导管如无需保留导管:82从独立的外周静脉无菌采集2套血培养如无需保留导管:82（保留导管）（保留导管）经外周静脉采集经外周静脉采集1 12 2套血培养套血培养 经导管采集经导管采集1 1套血培养套血培养很可能 经外周静脉及导管血培养均为阳性 分离出相同的菌株（根据鉴定和药敏谱）缺乏任何其它部位感染证据 经外周静脉及导管血培养均为阳性 分离出相同的菌株 导管血培养报阳时间比外周静脉提早2h 缺乏任何其它部位感染证据培养结果为金黄色葡萄球菌或念珠菌属阴性缺乏任何其它部位感染证据 经外周静脉及导管血培养均为阳性 缺乏任何其它部位感染证据 导管定量培养细菌CFUs/ml至少大于外周静脉定量培 养的5倍不能确定阳性阴性定植或污染阴性阳性不可能阴性阴性短期外周静脉导管短期外周静脉导管(包含留置针在内）的包含留置针在内）的CRBSICRBSI判读判读83（保留导管）经外周静脉采集12套血培养（拔除导管）（拔除导管）经外周静脉采集经外周静脉采集2 2套血培养套血培养 导管尖端培养导管尖端培养*很可能 一套或多套血培养阳性 导管尖端培养阳性 分离出相同的菌株（根据鉴定和药敏谱）一套或多套血培养阳性阴性培养结果为金黄色葡萄球菌或念珠菌属缺乏任何其它部位感染证据不能确定一套或多套血培养阳性阴性定植或污染2套血培养阴性阳性，不论菌量计数不可能2套血培养阴性阴性*导管尖端培养：无菌操作剪下导管尖端起5cm的片段，送实验室培养。阳性（半定量15CFU,定量100CFU）短期外周静脉导管短期外周静脉导管(包含留置针在内）的包含留置针在内）的CRBSICRBSI判读判读84（拔除导管）经外周静脉采集2套血培养（拔除导管）（拔除导管）经外周静脉采集经外周静脉采集2 2套血培养套血培养 导管尖端培养导管尖端培养*很可能 培养阳性，分离出相同的菌株（根据鉴定和药敏谱）一套或多套血培养阳性阴性培养结果为金黄色葡萄球菌或念珠菌属缺乏任何其它部位感染证据定植或污染阴性阳性不可能阴性阴性*导管尖端培养：无菌操作剪下导管尖端起5cm的片段，送实验室培养。阳性（半定量15CFU,定量100CFU）中心静脉导管中心静脉导管(CVC(CVC和和PICC)PICC)的的CRBSICRBSI判读判读85（拔除导管）经外周静脉采集2套血培养问题：问题：如何进行消毒及标本采集？如何进行消毒及标本采集？86问题：86护士们，您知道您有多重要！护士们，您知道您有多重要！1、对医生而言，血培养检测能否指导其诊断及治疗。2、微生物实验室能否成功地得到正确的标本。3、患者能否有机会调整用药，正确治疗。87护士们，您知道您有多重要！1、对医生而言，血培养检测能否指导血培养的采集：无菌操作血培养的采集：无菌操作n血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它标本要高。n所以要最先采集血培养标本。n污染率的指标是 3%（100份标本里只能有不到3个标本出现污染）88血培养的采集：无菌操作血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化你的手真得洗干净了吗？你的手真得洗干净了吗？89你的手真得洗干净了吗？89909075%乙醇擦拭静脉穿刺部位，等待乙醇擦拭静脉穿刺部位，等待30秒秒1-2%碘酊碘酊30秒或秒或10%碘伏消毒碘伏消毒60秒，秒，从穿刺点向外画圈消毒从穿刺点向外画圈消毒,直径直径1.5-2cm.用用75%乙醇消毒乙醇消毒 60秒（脱碘），待秒（脱碘），待酒精挥发干燥后采血酒精挥发干燥后采血.注意：对于碘过敏的患者，只能使用注意：对于碘过敏的患者，只能使用75乙醇消毒乙醇消毒60秒，待酒精挥发干秒，待酒精挥发干燥后采血燥后采血.细菌是细菌是干干死的死的，不是不是淹淹死的死的皮肤消毒程序（三步法）：皮肤消毒程序（三步法）：9175%乙醇擦拭静脉穿刺部位，等待30秒1-2%碘酊30秒或其他皮肤消毒方法洗必泰使用方法：葡萄糖酸洗必泰作用30 秒，但不适用于2个月以内的新生儿。安尔碘使用方法：原液均匀涂擦二遍，或用原液直接喷于消毒部位二次。作用1-2分钟。（参照厂家说明书）细菌是细菌是干干死的死的，不是不是淹淹死的死的92其他皮肤消毒方法洗必泰使用方法：安尔碘使用方法：细菌是干培养瓶的消毒程序：培养瓶的消毒程序：1.去掉培养瓶口的塑料瓶盖。2.75%酒精消毒血培养瓶橡皮塞子60秒。3.自然待干。4.将标本注入培养瓶内。5.颠倒混匀标本及肉汤，以避免血液凝集。（儿童采血量少，更应注意颠倒混匀）细菌是细菌是干干死的死的，不是不是淹淹死的死的93培养瓶的消毒程序：去掉培养瓶口的塑料瓶盖。细菌是干死的，不是使用蝶翼针采血使用蝶翼针采血1 皮肤消毒2 培养瓶消毒3 标注采血量4 准备采血针5 静脉穿刺6 负压采血采血录像采血录像94使用蝶翼针采血123456采血录像94关于采血的一些问题：n1、血培养采血建议从外周静脉采，不建议采动脉血，为什么？对检出结果无明显差异，但动脉穿刺危险性较大n2、常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置取血，为什么？污染菌或定植菌的可能性较大，除非怀疑CRBSIn3、如果需要从导管处取血，初段血或导管内的补液是否需要弃去？不能弃去，以便于判断污染菌、定植菌或病原菌n4、如果用注射器采血，采好后注入血培养瓶之前是否需要更换针头？无需更换，对提升阳性率无统计差异，增加了针刺伤的几率95关于采血的一些问题：1、血培养采血建议从外周静脉采，不建议采我院常用血培养瓶采集标本前：于室温保存，切勿冷冻。如冷藏需恢复至室温使用。采集标本后：尽快送微生物室，如无法及时送检，应置于室温，不能置于冰箱或温箱，以免影响检出。树脂需氧瓶含溶血素厌氧瓶树脂儿童瓶分枝杆菌瓶及真菌瓶96我院常用血培养瓶采集标本前：于室温保存，切勿冷冻。如冷藏需恢结论：结论：n对于CAP,呼吸道标本及血标本培养仍是诊断的基础n对于住院患者及严重的CAP患者应常规采集血培养n血培养可有效指导CAP患者的抗生素治疗n血培养的规范采集，是获得准确结果的前提97结论：对于CAP,呼吸道标本及血标本培养仍是诊断的基础97 结论：结论：n怀疑血流感染，应做血培养n至少应采集2套血培养,每套包括需氧及厌氧培养n每次应抽取足量的血液n绝大多数的细菌在5天内可被检出n遵循CLSI的指南，有助于实验室达成“血培养的最佳实践”98结论：怀疑血流感染，应做血培养98Q&AQ&A99Q&A99提问及回答n培养瓶未使用时，是否需要冷藏或冷冻？答案：不需冷藏，更不能冷冻。保存在1525的室温即可，温度过低会导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡。n加入标本后的培养瓶未能及时送到检验科，是否需要冷藏或放入35的温箱？答案：保存在室温即可，不能冷藏也不能放入35 的温箱。过夜不会对检测造成影响，但仍需尽快送检。冷藏可能导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡。温箱会导致细菌进入生长对数期，从而错过检测的最佳时期。100提问及回答培养瓶未使用时，是否需要冷藏或冷冻？答案：不需冷藏提问及回答n两套血培养可否从一个静脉穿刺点一次采集？答案：不可以，第二套需从第二个穿刺点采集，这样能帮助判断污染。n患者静脉中插有导管，可否直接从导管采血？答案：不可以，常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置中采集，检出污染或定植菌的可能性较大。除非怀疑导管相关性血流感染，请参照导管相关性血流感染的采血方法。101提问及回答两套血培养可否从一个静脉穿刺点一次采集？答案：不可提问及回答n标签是否可用随意张贴于培养瓶上？n如用注射器采血后，是否需要更换针头再向培养瓶内注入标本？答案：不需要，对检出率无提升，会增加针刺伤的几率。但采集第二套血培养需更换针头进行穿刺。答案：标签应竖贴于瓶身上，同时不得遮盖瓶身原有标签，以免影响扫描。正正 确确 错错 误误 102提问及回答标签是否可用随意张贴于培养瓶上？如用注射器采血后，提问及回答n何时采集血培养标本最佳？答案：寒战后或发热初期时，采用抗生素治疗前或下一次用药前。n怀疑血流感染，一般应采集几套血培养？答案：成人应一次采集23套血培养。儿童只需采集需氧培养，24小时内采集23次。103提问及回答何时采集血培养标本最佳？答案：寒战后或发热初期时 提问及回答：n采集血培养的间隔时间是多少？答案：同时或短时间内采集23份血培养，因为体内巨细胞吞噬系统会在1530min内清除掉进入人体内的细菌。n每套血培养的采血量为多少？答案：成人一份标本使用2个培养瓶（需氧厌氧），每瓶810ml，共20ml；要求至少采两份标本，即40ml。儿童一般只需采集需氧瓶，在保证采集血量1总血量下，一般为13ml。104提问及回答：采集血培养的间隔时间是多少？答案：同时或短时间 提问及回答：n如怀疑导管相关性血流感染，该如何采集血培养？答案：根据导管是否需要保留采取不同的采集方法。无需保留的：从独立的外周静脉无菌采集2套血培养，无菌状 态下取出导管，并剪下5cm导管尖端或近心端于无菌试管内 送实验室进行Maki半定量平板滚动培养或者定量培养。需要保留的：采取至少2套血培养，其中至少1套来自外周静 脉，并做好标志，另外的1套则从导管中心或硅酮隔膜无菌采 获，两个来源的采血时间必须接近（5min），各自做好标记。105提问及回答：如怀疑导管相关性血流感染，该如何采集血培养？谢谢 谢！谢！106谢谢！106Thank You世界触手可及世界触手可及携手共携手共进，齐创精品工程精品工程Thank You世界触手可及携手共进，齐创精品工程