危重病人的营养支持医学知识宣教培训ppt课件

危重病人的营养支持医危重病人的营养支持医学知识宣教学知识宣教危重病人的营养支持医学知识宣教1 1危重病人的营养支持医学知识宣教2危重病人的营养支持医学知识宣教2营养不良的危害体重丢失体重丢失体重丢失体重丢失 0-10%0-10%0-10%0-10%安全期安全期安全期安全期 10-15%10-15%10-15%10-15%进入危险期，应开始营养支持进入危险期，应开始营养支持进入危险期，应开始营养支持进入危险期，应开始营养支持 20-25%20-25%20-25%20-25%危险期危险期危险期危险期 马上开始营养支持马上开始营养支持马上开始营养支持马上开始营养支持 30-35%30-35%30-35%30-35%恶液质，可导致死亡，应马上开始营养支持恶液质，可导致死亡，应马上开始营养支持恶液质，可导致死亡，应马上开始营养支持恶液质，可导致死亡，应马上开始营养支持危重病人的营养支持医学知识宣教3营养不良的危害体重丢失危重病人的营养支持医学知识宣教3重要生命器官功能受损重要生命器官功能受损肌肉肌肉肺肺心脏心脏大脑大脑胃肠道胃肠道免疫功能免疫功能营养不良将使疾病恶化并使病程延长营养不良将使疾病恶化并使病程延长营养不良将使疾病恶化并使病程延长营养不良将使疾病恶化并使病程延长危重病人的营养支持医学知识宣教4重要生命器官功能受损危重病人的营养支持医学知识宣教4免疫功能受损免疫功能受损l l在营养不良早期免疫反应出现变化在营养不良早期免疫反应出现变化l l免疫反应变化病人预后差免疫反应变化病人预后差l l营养不良的癌症及爱滋病人（免疫功能受损）营养不良的癌症及爱滋病人（免疫功能受损）感染率高感染率高l l免疫反应的能力受宿主营养状态的影响免疫反应的能力受宿主营养状态的影响危重病人的营养支持医学知识宣教5免疫功能受损危重病人的营养支持医学知识宣教5营养支持的重要性营养支持、机械通气和持续性血液净（营养支持、机械通气和持续性血液净（CBPCBP）已成为现代医学救治危重症和已成为现代医学救治危重症和MODS的三的三大法宝，大法宝，在治疗中起着举足轻重的作用，在治疗中起着举足轻重的作用，临床营养支持的理论和实践都日趋完善，临床营养支持的理论和实践都日趋完善，已已被称为被称为21世纪医学最重要的治疗技术之世纪医学最重要的治疗技术之一。一。危重病人的营养支持医学知识宣教6营养支持的重要性营养支持、机械通气和持续性血液净（CBP）已内容营养支持的重要性，目的，危害，及营养支持的原则，支持的方式。肠内的适应症和危重病人的营养支持医学知识宣教7内容营养支持的重要性，目的，危害，及营养支持的原则，支持的方临床营养的重要性营养是疾病恢复的基本条营养是疾病恢复的基本条件件白蛋白是维持血浆胶体渗白蛋白是维持血浆胶体渗透压的重要物质透压的重要物质营养状况和免疫力有密切营养状况和免疫力有密切关系关系各种营养底物参与人体代各种营养底物参与人体代谢的每一个环节谢的每一个环节能量代谢终止，生命就会能量代谢终止，生命就会结束结束某些营养物质可改善病理某些营养物质可改善病理代谢状态代谢状态危重病人的营养支持医学知识宣教8临床营养的重要性营养是疾病恢复的基本条件危重病人的营养支持医危重病人营养支持的目的危重病人营养支持的目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。危重病人的营养支持医学知识宣教9危重病人营养支持的目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维危重病人营养支持的原则重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要需要需要需要给予营养支给予营养支持持重症病人的营养支持应重症病人的营养支持应尽早尽早尽早尽早开始开始重症病人的营养支持应重症病人的营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力充分考虑受损器官的耐受能力充分考虑受损器官的耐受能力充分考虑受损器官的耐受能力只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用应积极采用应积极采用应积极采用肠内肠内肠内肠内营养支持（营养支持（ENEN）任何原因导致任何原因导致胃肠道不能使用或不足，应考虑胃肠道不能使用或不足，应考虑胃肠道不能使用或不足，应考虑胃肠道不能使用或不足，应考虑肠外肠外营养营养，或联合应用肠内营养（，或联合应用肠内营养（PNPN，PNPNENEN）重症病人急性应激期营养支持应掌握重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡允许性低热卡允许性低热卡允许性低热卡”原则原则原则原则（202025Kcal/Kg25Kcal/Kgdayday）；在应激与代谢状态稳）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（定后，能量供给量需要适当的增加（303035Kcal/Kg*day35Kcal/Kg*day）危重病人的营养支持医学知识宣教10危重病人营养支持的原则重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要营养支持的方式危重病人营养支持有三种方式：危重病人营养支持有三种方式：危重病人营养支持有三种方式：危重病人营养支持有三种方式：胃胃胃胃肠肠肠肠道道道道内内内内营营营营养养养养（ENEN），只只只只要要要要胃胃胃胃肠肠肠肠道道道道解解解解剖剖剖剖与与与与功功功功能能能能允允允允许许许许，并并并并能能能能安全使用，应积极采用肠内营养支持安全使用，应积极采用肠内营养支持安全使用，应积极采用肠内营养支持安全使用，应积极采用肠内营养支持 胃胃胃胃肠肠肠肠道道道道外外外外营营营营养养养养（PNPN），任任任任何何何何原原原原因因因因导导导导致致致致胃胃胃胃肠肠肠肠道道道道不不不不能能能能使用或应用不足，应考虑肠外营养。使用或应用不足，应考虑肠外营养。使用或应用不足，应考虑肠外营养。使用或应用不足，应考虑肠外营养。胃肠道胃肠道胃肠道胃肠道内内内内营养营养营养营养加加加加胃肠道胃肠道胃肠道胃肠道外外外外营养营养营养营养（EN+PNEN+PN）。）。）。）。危重病人的营养支持医学知识宣教11营养支持的方式危重病人营养支持有三种方式：危重病人的营养支持肠外营养危重病人的营养支持医学知识宣教12肠外营养危重病人的营养支持医学知识宣教12肠外营养现状临床上不规范的肠外营养使用仍十分普遍临床上不规范的肠外营养使用仍十分普遍临床上不规范的肠外营养使用仍十分普遍临床上不规范的肠外营养使用仍十分普遍不合理的肠外营养不仅无法达到预期效果不合理的肠外营养不仅无法达到预期效果,相反会增加并发症相反会增加并发症,影响病人预后影响病人预后如何利用目前已有的知识和技术，使肠外营如何利用目前已有的知识和技术，使肠外营养作用最大化养作用最大化危重病人的营养支持医学知识宣教13肠外营养现状临床上不规范的肠外营养使用仍十分普遍危重病人的营肠外营养一：PN的应用指征：应用指征：不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择完全肠外营养支持（Total parenteral nutrition,TPN）的途径。主要指：1）胃肠道功能障碍的重症病人；2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。危重病人的营养支持医学知识宣教14肠外营养一：PN的应用指征：危重病人的营养支持医学知识宣教肠外营养支持的禁忌存在以下情况时，不宜给予：早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡；严重肝功能衰竭，肝性脑病；急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；严重高血糖尚未控制。危重病人的营养支持医学知识宣教15肠外营养支持的禁忌存在以下情况时，不宜给予：危重病人的营养支PN的主要营养素及其应用原则的主要营养素及其应用原则葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的源，一般占非蛋白质热卡的5060，应，应根据糖代谢状态进行调整。根据糖代谢状态进行调整。脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达；摄入量可达11.5g/kg.d，应根据，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。缓慢输注。危重病人的营养支持医学知识宣教16PN的主要营养素及其应用原则葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮，约相当于氮(16%蛋白质蛋白质量量)0.20-0.25g/kgday；热氮比；热氮比100150kcal:1gN。水、电解质、维生素与微量元素应作为重水、电解质、维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分创伤、感染及症病人营养支持的组成成分创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化，维生素及病人，应适当增加抗氧化，维生素及硒的补充量。硒的补充量。特殊营养素特殊营养素。危重病人的营养支持医学知识宣教17重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kg双能源系统双能源系统非蛋白热卡（NPC）：碳水化合物和脂肪脂肪乳葡萄糖糖脂比 60-40 ：40-60糖的最大输注剂量：5mg/kg.min肝功能异常和脂代谢异常的患者使用中长链脂肪乳（力能）机体能量需要的主要来源机体能量需要的主要来源危重病人的营养支持医学知识宣教18双能源系统非蛋白热卡（NPC）：碳水化合物和脂肪脂肪乳葡氮源（N）：由L-型结晶氨基酸为主的营养型/治疗型复方氨基酸制剂。供给机体消耗的蛋白质，满足机体需要。热氮比-能量与氮量的比例 常用的非蛋白热卡与氮量的比例为100-200：1 正确的热氮比是保证机体产生正氮平衡的重要基础危重病人的营养支持医学知识宣教19氮源（N）：由L-型结晶氨基酸为主的营养型/治疗型复方氨基酸肠外营养中氨基酸的合理供给肠外营养中氨基酸的合理供给没有至轻度应激没有至轻度应激(正常正常/基础氮需要基础氮需要)中度应激中度应激(中等氮增加需要中等氮增加需要)严重应激严重应激(高度的氮需要高度的氮需要)0.15g0.15g氮氮/(kg.d)/(kg.d)0.7-1.0g0.7-1.0g蛋白质蛋白质0.20g0.20g氮氮/(kg.d)/(kg.d)1.0-1.5g1.0-1.5g蛋白质蛋白质0.30g0.30g氮氮/(kg.d)/(kg.d)1.5-2.0g1.5-2.0g蛋白质蛋白质热氮比热氮比150-190:1150-190:1热氮比热氮比150:1150:1热氮比热氮比120-150:1120-150:1危重病人的营养支持医学知识宣教20肠外营养中氨基酸的合理供给没有至轻度应激中度应激严重应激0.PN的输注途径胃肠外途径（静脉途径）胃肠外途径（静脉途径）胃肠外途径（静脉途径）胃肠外途径（静脉途径）周围静脉：贵要静脉周围静脉：贵要静脉周围静脉：贵要静脉周围静脉：贵要静脉 中心静脉：颈外静脉中心静脉：颈外静脉中心静脉：颈外静脉中心静脉：颈外静脉 头静脉头静脉头静脉头静脉 颈内静脉颈内静脉颈内静脉颈内静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉感染和血栓发生率低短期使用注意防治感染危重病人的营养支持医学知识宣教21PN的输注途径感染和血栓发生率低短期使用注意防治感染危重病人营养开始时间在循环、呼吸稳定后进行营养支持在循环、呼吸稳定后进行营养支持在循环、呼吸稳定后进行营养支持在循环、呼吸稳定后进行营养支持提供过多的能量，反会引起更多的代谢紊乱，这提供过多的能量，反会引起更多的代谢紊乱，这提供过多的能量，反会引起更多的代谢紊乱，这提供过多的能量，反会引起更多的代谢紊乱，这种现象在应激早期（种现象在应激早期（种现象在应激早期（种现象在应激早期（1 1 1 13 3 3 3天）尤其容易发生天）尤其容易发生天）尤其容易发生天）尤其容易发生每日蛋白质的供给逐步增至每日蛋白质的供给逐步增至每日蛋白质的供给逐步增至每日蛋白质的供给逐步增至2g/kg2g/kg2g/kg2g/kg或氮的摄入量达或氮的摄入量达或氮的摄入量达或氮的摄入量达到到到到0.3g/(kgd)0.3g/(kgd)0.3g/(kgd)0.3g/(kgd)危重病人的营养支持医学知识宣教22营养开始时间在循环、呼吸稳定后进行营养支持危重病人的营养支持如何为病人计算肠外营养处方如何为病人计算肠外营养处方第一步：根据病人的分解代谢情况计算病人所需要的氨基第一步：根据病人的分解代谢情况计算病人所需要的氨基第一步：根据病人的分解代谢情况计算病人所需要的氨基第一步：根据病人的分解代谢情况计算病人所需要的氨基酸的需要量。（以酸的需要量。（以酸的需要量。（以酸的需要量。（以5050公斤的中度应激患者为例）公斤的中度应激患者为例）公斤的中度应激患者为例）公斤的中度应激患者为例）即：即：即：即：50kg*0.2g/kg.d=10g 50kg*0.2g/kg.d=10g 折合为折合为折合为折合为8.5%250ml8.5%250ml乐凡命：乐凡命：乐凡命：乐凡命：10g/3.5g.10g/3.5g.瓶瓶瓶瓶=3=3瓶瓶瓶瓶第二步：根据热氮比，计算出与该病人氮量所匹配的热量第二步：根据热氮比，计算出与该病人氮量所匹配的热量第二步：根据热氮比，计算出与该病人氮量所匹配的热量第二步：根据热氮比，计算出与该病人氮量所匹配的热量值。（热氮比以值。（热氮比以值。（热氮比以值。（热氮比以150150：1 1为准）为准）为准）为准）即：即：即：即：10g10g（氮量）（氮量）（氮量）（氮量）*150=1500Kcal*150=1500Kcal第三步：根据病人的个体情况对热量进行调节：体温第三步：根据病人的个体情况对热量进行调节：体温第三步：根据病人的个体情况对热量进行调节：体温第三步：根据病人的个体情况对热量进行调节：体温/性性性性别别别别/年龄年龄年龄年龄体温：体温每升高体温：体温每升高体温：体温每升高体温：体温每升高1 1度，总热量需增加度，总热量需增加度，总热量需增加度，总热量需增加10%10%性别：女性患者，总热量需减少性别：女性患者，总热量需减少性别：女性患者，总热量需减少性别：女性患者，总热量需减少10%10%年龄：大于年龄：大于年龄：大于年龄：大于7070岁患者，总热量需减少岁患者，总热量需减少岁患者，总热量需减少岁患者，总热量需减少10%10%危重病人的营养支持医学知识宣教23如何为病人计算肠外营养处方第一步：根据病人的分解代谢情况计第四步：根据双能源系统原则，热量是由脂肪、碳水化合物第四步：根据双能源系统原则，热量是由脂肪、碳水化合物第四步：根据双能源系统原则，热量是由脂肪、碳水化合物第四步：根据双能源系统原则，热量是由脂肪、碳水化合物共同提供，一般情况下，糖脂比为共同提供，一般情况下，糖脂比为共同提供，一般情况下，糖脂比为共同提供，一般情况下，糖脂比为5050：5050，呼吸疾病为，呼吸疾病为，呼吸疾病为，呼吸疾病为4040：6060即：脂肪热卡为：即：脂肪热卡为：即：脂肪热卡为：即：脂肪热卡为：1500Kcal*50%=750Kcal 1500Kcal*50%=750Kcal 折合为折合为折合为折合为20%20%脂肪乳：脂肪乳：脂肪乳：脂肪乳：750/500=1.5 750/500=1.5瓶瓶瓶瓶 折合为折合为折合为折合为30%30%脂肪乳：脂肪乳：脂肪乳：脂肪乳：750/750=1750/750=1瓶瓶瓶瓶 葡萄糖热卡为：葡萄糖热卡为：葡萄糖热卡为：葡萄糖热卡为：1500Kcal*50%=750Kcal1500Kcal*50%=750Kcal 折合为折合为折合为折合为10%10%的的的的GSGS：750/4/10%=1875ml 750/4/10%=1875ml（外（外（外（外周静脉输注）周静脉输注）周静脉输注）周静脉输注）折合为折合为折合为折合为50%50%的的的的GSGS：750/4/50%=375ml (750/4/50%=375ml (中中中中心静脉输注）心静脉输注）心静脉输注）心静脉输注）临床为控制渗透压和总液体量常联合使用临床为控制渗透压和总液体量常联合使用临床为控制渗透压和总液体量常联合使用临床为控制渗透压和总液体量常联合使用第五步：根据病人情况，添加水乐维他第五步：根据病人情况，添加水乐维他第五步：根据病人情况，添加水乐维他第五步：根据病人情况，添加水乐维他/维他利匹特维他利匹特维他利匹特维他利匹特/安达美安达美安达美安达美/格利福斯格利福斯格利福斯格利福斯第六步：根据病人情况，添加钠第六步：根据病人情况，添加钠第六步：根据病人情况，添加钠第六步：根据病人情况，添加钠/钾钾钾钾/钙钙钙钙/镁镁镁镁危重病人的营养支持医学知识宣教24第四步：根据双能源系统原则，热量是由脂肪、碳水化合物共同提供肠外营养协定处方肠外营养协定处方疾病情疾病情况况30%30%脂肪脂肪乳乳mlml20%20%脂肪脂肪乳乳mlml8.5%8.5%乐凡乐凡命氨命氨基酸基酸mlml11.4%11.4%乐凡乐凡命氨命氨基酸基酸mlmlGSGSmlml水乐水乐维他维他（支）（支）维他维他利匹利匹特特mlml安安达达美美mlml格利格利福斯福斯mlml渗透渗透压压mOsmmOsm/L/L输入输入方式方式一般分一般分解代谢解代谢1 125025050050010%10%150015001-21-2101010101010711711周围周围一般分一般分解代谢解代谢2 225025050050010%10%100010001-21-2101010101010685685周围周围中重度中重度分解代分解代谢谢1 15005001000100050%50%5005002-42-410101010101011871187中心中心中重度中重度分解代分解代谢谢2 225025050050050%50%5005002-42-410101010101015561556中心中心危重病人的营养支持医学知识宣教25肠外营养协定处方疾病情况30%脂肪乳ml20%脂肪乳8.5氨基酸注射液氨基酸注射液 危重病人的营养支持医学知识宣教26氨基酸注射液 危重病人的营养支持医学知识宣教26 脂肪乳剂注射液脂肪乳剂注射液 危重病人的营养支持医学知识宣教27 脂肪乳剂注射液 危重病人的营养支持医学知识宣教27肠外营养输注方式：单瓶输注还是全合一肠外营养输注方式：单瓶输注还是全合一？国内临床使用肠外营养产品时较普遍使用单瓶输注单独输入氨基酸单独输入糖和氨基酸单瓶输注糖、脂肪、氨基酸危重病人的营养支持医学知识宣教28肠外营养输注方式：单瓶输注还是全合一？国内临床使用肠外营养产机体正常能量代谢的机制机体正常能量代谢的机制糖是代谢的基础：70的组织器官能量来源于糖脂肪：高密度的能量供给氨基酸：合成代谢的中心如果给予患者肠外营养的目的在于维持正常代谢的运转，则三大代谢底物都必须 投给。否则将导致营养供给的缺陷同时危重病人的营养支持医学知识宣教29机体正常能量代谢的机制糖是代谢的基础：70的组织器官能量来单独输注氨基酸：起不到促进蛋白合成的作用，外源性氮被作为能量消耗。输注速度过快将对脑组织、肝脏功能造成损害。单瓶输注糖和氨基酸，不给脂肪;高糖输注引起高渗透压，损伤血管内皮高糖输注导致血糖升高，感染风险大单独输注葡萄糖引起血糖波动，影响医生的判断糖与氨基酸没有充分混和，氨基酸利用效率依然差危重病人的营养支持医学知识宣教30单独输注氨基酸：起不到促进蛋白合成的作用，外源性氮被作为能量单瓶输注脂肪乳：物理性并发症脂肪过快进入血管：脂肪颗粒聚集 肺小血管栓塞 急性肺损伤 加重危重症患者的呼吸衰竭短时间内大量脂肪氧化：患者发热危重病人的营养支持医学知识宣教31单瓶输注脂肪乳：物理性并发症危重病人的营养支持医学知识宣教3肠外营养最佳输注方式肠外营养最佳输注方式全合一全合一单瓶输注系统全合一系统（ALLINONE，AIO危重病人的营养支持医学知识宣教32肠外营养最佳输注方式全合一Amino AcidsLipiAIOAIO的渗透压的渗透压等渗溶液等渗溶液:290mosm/l:290mosm/l高渗溶液高渗溶液:340mosm/l:340mosm/l低渗溶液低渗溶液:240mosm/l:240mosm/l当当AIOAIO的渗透压三倍于等的渗透压三倍于等渗压力时渗压力时(750800mosm/l),750800mosm/l),需经中需经中央静脉输注。央静脉输注。经外周静脉输注经外周静脉输注短期使用短期使用AIO(AIO(小于等于小于等于1414天天)AIOAIO的渗透压小于的渗透压小于700700800mosm/l800mosm/l经中央静脉输注经中央静脉输注长期使用长期使用AIO(AIO(大于大于1414天天)AIOAIO的渗透压大于的渗透压大于700700800mosm/l800mosm/l危重病人的营养支持医学知识宣教33AIO的渗透压等渗溶液:290mosm/l经外周静脉输卡文卡文KabivenTM PI即开、即混、即用即开、即混、即用卡文危重病人的营养支持医学知识宣教34卡文卡文国内第一个三腔袋 危重病人的营养支持医学知识危重病人的营养支持医学知识宣教35危重病人的营养支持医学知识宣教35适应症：适应症：-用于不能或功能不全或被禁忌经口用于不能或功能不全或被禁忌经口/肠道摄取肠道摄取营养的成人患者营养的成人患者用法：用法：-本品可经周围静脉或中心静脉进行输注本品可经周围静脉或中心静脉进行输注 -使用前开通腔室间的可剥离封条，使三腔内使用前开通腔室间的可剥离封条，使三腔内液体混合均匀，混合液在液体混合均匀，混合液在25C25C下可放置下可放置2424小时小时输注速率：输注速率：-按患者体重不宜超过按患者体重不宜超过1 1小时小时3.7ml/kg3.7ml/kg（相当于（相当于0.25g0.25g葡萄糖、葡萄糖、0.09g0.09g氨基酸、氨基酸、0.13g0.13g脂肪脂肪/kg/kg）。）。推荐输注时间为推荐输注时间为12-2412-24小时小时危重病人的营养支持医学知识宣教36适应症：危重病人的营养支持医学知识宣教36禁忌症：禁忌症：-对鸡蛋或大豆蛋白或处方中任一成分过敏者对鸡蛋或大豆蛋白或处方中任一成分过敏者 -重度高脂血症重度高脂血症 -严重肝功能不全严重肝功能不全 -严重凝血机制障碍严重凝血机制障碍 -先天性氨基酸代谢异常先天性氨基酸代谢异常 -严重肾功能不全且无法进行腹透与血透者严重肾功能不全且无法进行腹透与血透者 -急性休克急性休克 -高糖血症（胰岛素治疗超过高糖血症（胰岛素治疗超过6 6单位单位/小时）小时）-疾病处于非稳定期（如严重创伤后期，失代疾病处于非稳定期（如严重创伤后期，失代偿性糖尿病，急性心梗，代谢性酸中毒，严重败偿性糖尿病，急性心梗，代谢性酸中毒，严重败血症，高渗性昏迷等）等血症，高渗性昏迷等）等 危重病人的营养支持医学知识宣教37禁忌症：危重病人的营养支持医学知识宣教37肠内营养只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。用，应积极采用肠内营养支持。PN病人，一旦胃肠道可以安全使用时，则病人，一旦胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。在条件允许时应尽早开始肠内营养在条件允许时应尽早开始肠内营养。危重病人的营养支持医学知识宣教38肠内营养只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠全面、均衡，符合生理；维护胃肠道功能；提高机体免疫力；降低高分解代谢；减少术后并发症经济又安全。危重病人的营养支持医学知识宣教39全面、均衡，符合生理；危重病人的营养支持医学知识宣教39qq改善病人营养状态，提高改善病人营养状态，提高免疫力；免疫力；qq保护肠粘膜屏障，防止因保护肠粘膜屏障，防止因细菌易位造成的肠源性感细菌易位造成的肠源性感染；染；qq刺激胃肠道分泌免疫球蛋刺激胃肠道分泌免疫球蛋白白。qq维持胃肠道结构与功能的维持胃肠道结构与功能的完整性；完整性；qq保护肠粘膜屏障，防止细保护肠粘膜屏障，防止细菌易位；菌易位；qq维持消化液和消化道激素维持消化液和消化道激素的分泌，的分泌，qq保护肝脏功能；保护肝脏功能；qq刺激和促进受损的肠道尽刺激和促进受损的肠道尽快恢复功能。快恢复功能。危重病人的营养支持医学知识宣教40改善病人营养状态，提高免疫力；维持胃肠道结构与功能的完整性；危重病人的营养支持医学知识宣教培训ppt课件41肠内营养途径选择与营养管放置肠内营养途径选择与营养管放置经鼻胃管途径经鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时：常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲的病人。优点是简单、易行。缺点是返流、误吸、间管饲的病人。优点是简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。经鼻空肠置管喂养经鼻空肠置管喂养：优点是返流与误吸的发生率降低，病：优点是返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，人对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。营养液的渗透压不宜过高。经皮内镜下胃造口经皮内镜下胃造口：优点是可长期留置营养管。：优点是可长期留置营养管。经皮内镜下空肠造口术经皮内镜下空肠造口术：优点除减少了鼻咽与上呼吸道的：优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。危重病人的营养支持医学知识宣教42肠内营养途径选择与营养管放置经鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常危重病人的营养支持医学知识宣教43危重病人的营养支持医学知识宣教43特殊营养素谷氨酰胺(Gln)是机体内含量最多的游离氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60%。是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生长细胞的能量底物，对蛋白质合成及机体免疫功起调节与促进作用。在创伤、感染应激状态下，血浆Gln水平降至正常5060%，肌肉Gln降至正常2540，Gln需要量明显增加，被称为组织特殊营养素(tissue specific nutrient)。危重病人的营养支持医学知识宣教44特殊营养素谷氨酰胺(Gln)是机体内含量最多的游离氨基酸，占谷氨酰胺是胃肠道细胞以及免疫细胞的主要谷氨酰胺是胃肠道细胞以及免疫细胞的主要能源物质能源物质机体保持足够的谷氨酰胺可以机体保持足够的谷氨酰胺可以 维持肠道的生理功能维持肠道的生理功能维持肠道的生理功能维持肠道的生理功能(分泌和吸收分泌和吸收分泌和吸收分泌和吸收)。促进氮平衡与蛋白质合成。促进氮平衡与蛋白质合成。调节免疫功能。调节免疫功能。维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，防止细菌、内毒素移位。防止细菌、内毒素移位。防止细菌、内毒素移位。防止细菌、内毒素移位。危重病人的营养支持医学知识宣教45谷氨酰胺是胃肠道细胞以及免疫细胞的主要能源物质维护肠黏膜屏障谷氨酰胺下降的后果谷氨酰胺下降的后果 肌肉蛋白质降解肌肉蛋白质降解 肠道粘膜的通透性增肠道粘膜的通透性增加加 免疫功能受损免疫功能受损 持续分解代谢状态持续分解代谢状态 肠道细菌和毒素移肠道细菌和毒素移位位 免疫机能下降免疫机能下降 只有补充只有补充谷氨酰胺谷氨酰胺,才能纠正这种不良状况才能纠正这种不良状况!危重病人的营养支持医学知识宣教46谷氨酰胺下降的后果 肌肉蛋白质降解 持续分解代谢状态 只接受肠外营养的重症病人应早期补充药理接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺。剂量的谷氨酰胺。肠外途径补充谷氨酰胺的药理剂量为0.3g/kg.d(0.30.58g/kg.d)。临床上常用甘氨酰-谷氨酰胺，或丙氨酰-谷胺酰胺二肽进行补充。补充谷氨酰胺双肽0.7g/kg.d。危重病人的营养支持医学知识宣教47接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺。危重病鱼油（-3脂肪酸）-3-3脂肪酸通过竞争方式影响传统脂肪乳剂（脂肪酸通过竞争方式影响传统脂肪乳剂（-6-6脂肪酸）代谢的中间产物（花生四烯酸）的代谢，脂肪酸）代谢的中间产物（花生四烯酸）的代谢，产生产生3 3系列前列腺素和系列前列腺素和5 5系列白三烯产物，从而有系列白三烯产物，从而有助于下调过度的炎症反应，促进巨噬细胞的吞噬助于下调过度的炎症反应，促进巨噬细胞的吞噬功能，改善免疫机能。功能，改善免疫机能。-3-3脂肪酸还可影响细胞膜的完整性、稳定性，减脂肪酸还可影响细胞膜的完整性、稳定性，减少细胞因子的产生与释放，有助于维持危重疾病少细胞因子的产生与释放，有助于维持危重疾病状态下血流动力学稳定。状态下血流动力学稳定。-3-3脂肪酸被认为有效的免疫调理营养素。脂肪酸被认为有效的免疫调理营养素。营养支持时可添加药理剂量的鱼油营养支持时可添加药理剂量的鱼油（0.10.2g/kgd0.10.2g/kgd）。危重病人的营养支持医学知识宣教48鱼油（-3脂肪酸）-3脂肪酸通过竞争方式影响传统脂肪乳剂-3脂肪酸阻断过度炎症反应机制脂肪酸阻断过度炎症反应机制输注输注-3脂肪酸脂肪酸细胞膜细胞膜细胞膜细胞膜-3-3升高升高升高升高竞争性的抑制竞争性的抑制脂氧化酶、环氧化酶脂氧化酶、环氧化酶脂氧化酶、环氧化酶脂氧化酶、环氧化酶促进抗炎因子产生促进抗炎因子产生促进抗炎因子产生促进抗炎因子产生前列腺素前列腺素3系列系列白三烯白三烯5系列系列血栓血栓A3抑制促炎因子释放抑制促炎因子释放抑制促炎因子释放抑制促炎因子释放前列腺素前列腺素2系列系列白三烯白三烯4系列系列血栓血栓A2抑制抑制抑制抑制TNFTNF、IL-1IL-1、IL-6IL-6阻断过度炎症反应阻断过度炎症反应阻断过度炎症反应阻断过度炎症反应危重病人的营养支持医学知识宣教49-3脂肪酸阻断过度炎症反应机制输注-3脂肪酸细胞膜-3精氨酸精氨酸精氨酸是应激状态下体内不可缺少的氨基酸，影响应激后的蛋白质代谢，参与蛋白质合成。药理剂量的精氨酸能有效的促进细胞免疫功能，通过增强巨噬细胞吞噬能力，增强NK细胞的活性等，使机体对感染的抵抗能力提高。危重病人的营养支持医学知识宣教50精氨酸精氨酸是应激状态下体内不可缺少的氨基酸，影响应激后的蛋生长激素在重症病人的应用生长激素在重症病人的应用属于合成代谢激素，其主要生理作用是促进机体蛋白质合成，降低蛋白质分解，改善氮平衡。渡过急性应激期的重症病人，在营养物提供充足的前提下，可使用生长激素。危重病人的营养支持医学知识宣教51生长激素在重症病人的应用属于合成代谢激素，其主要生理作用是促重症病人的血糖控制重症病人的血糖控制任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平疗，严格控制血糖水平150mg/dl，并应避，并应避免低血糖发生。免低血糖发生。危重病人的营养支持医学知识宣教52重症病人的血糖控制任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，结要营养支持在危重病人治疗中具有举足轻重的位置；途径首选EN，PN是EN 的补充与替代；急性应激期营养支持应 遵循“允许性低热卡”原则；蛋白质（氨基酸）的供给应充足（低热氮比）；注意特殊营养物质（如谷氨酰胺、-3脂肪酸）以及代谢调理物质（如生长激素）的补充。危重病人的营养支持医学知识宣教53结要营养支持在危重病人治疗中具有举足轻重的位置；危重病人的营ICU Picture危重病人的营养支持医学知识宣教54ICU Picture危重病人的营养支持医学知识宣教54谢谢！危重病人的营养支持医学知识宣教55谢谢！危重病人的营养支持医学知识宣教55