敌草快中毒病人的诊治课件

拨开迷雾，厘清线索拨开迷雾，厘清线索敌草快病人的诊治敌草快病人的诊治南京军区南京总医院南京军区南京总医院聂时南聂时南shn_shn_1编辑版ppt3232岁岁 男性男性 农民；农民；主诉：接触敌草快后胸闷主诉：接触敌草快后胸闷1212小时；小时；病史：干农活时不慎将敌草快溅至躯干及双病史：干农活时不慎将敌草快溅至躯干及双下肢，后感胸闷，自行清洗全身，急诊；下肢，后感胸闷，自行清洗全身，急诊；既往史：体健；既往史：体健；查体：心率查体：心率103103次次/分，其余未见明显异常。分，其余未见明显异常。病例特点病病 例例 一一2编辑版ppt检查检验血常规：血常规：WBC 9.9*109/LWBC 9.9*109/L，N 91.2%N 91.2%，L7.9%L7.9%，CRP0.5mg/LCRP0.5mg/L；血生化：血生化：ALT 85U/LALT 85U/L，AST 54U/LAST 54U/L，Scr Scr 54umol/L54umol/L，BUN 3.8mmol/LBUN 3.8mmol/L血气分析：血气分析：PaO2 63mmHgPaO2 63mmHg，PaCO2 37mmHgPaCO2 37mmHg，PH PH 7.417.41，HCO3HCO3-24mmHg24mmHg；病病 例例 一一3编辑版ppt检查检验病病 例例 一一4编辑版ppt诊疗过程初步诊断：初步诊断：1.1.接触性敌草快中毒接触性敌草快中毒2.2.肝功能损伤肝功能损伤再次用清水清洗污染皮肤；再次用清水清洗污染皮肤；予以保肝、抗氧化自由基、激素抗炎、化痰等予以保肝、抗氧化自由基、激素抗炎、化痰等对症支持治疗；对症支持治疗；联系肾脏科会诊，暂无血液灌流指征；联系肾脏科会诊，暂无血液灌流指征；病病 例例 一一5编辑版ppt预 后预后良好，中毒第预后良好，中毒第1313天治疗好转出院；天治疗好转出院；随访中毒随访中毒2323天后的胸部天后的胸部CTCT如下。如下。中毒初期中毒初期中毒中毒2323天后天后病病 例例 一一6编辑版ppt2222岁岁 男性男性 战士；战士；主诉：口服敌草快致恶心呕吐、嗜睡主诉：口服敌草快致恶心呕吐、嗜睡1010小时；小时；病史：口服敌草快病史：口服敌草快150ml150ml后反复恶心呕吐，呕后反复恶心呕吐，呕吐绿色液体，被战友发现后送至当地医院就诊，吐绿色液体，被战友发现后送至当地医院就诊，给予大洗胃处理后转至我院抢救室；给予大洗胃处理后转至我院抢救室；既往史：体健；既往史：体健；查体：查体：P59P59次次/分，嗜睡，呼唤睁眼，回答切题，分，嗜睡，呼唤睁眼，回答切题，遵嘱运动，其余未见明显阳性体征。遵嘱运动，其余未见明显阳性体征。病例特点病病 例例 二二7编辑版ppt检查检验血常规：血常规：WBC 20*109/LWBC 20*109/L，N 97%N 97%，L2.2%L2.2%，CRP0.5mg/LCRP0.5mg/L；血生化：血生化：ALT 20U/LALT 20U/L，AST 23U/LAST 23U/L，Scr Scr 79mmol/L79mmol/L，BUN 3.8mmol/LBUN 3.8mmol/L，CK 241U/LCK 241U/L，淀粉，淀粉酶酶145U/L145U/L血气分析：血气分析：PaO2 118mmHgPaO2 118mmHg，PaCO2 35mmHgPaCO2 35mmHg，PH PH 7.377.37，HCO3HCO3-20mmHg20mmHg，乳酸，乳酸5.0mmol/L5.0mmol/L；病病 例例 二二8编辑版ppt检查检验病病 例例 二二中毒初期中毒初期中毒初期中毒初期9编辑版ppt诊疗经过给予反复小洗胃治疗；给予反复小洗胃治疗；予以保肝、抑酸、抗感染、维持水电解质平衡予以保肝、抑酸、抗感染、维持水电解质平衡等对症支持治疗；等对症支持治疗；予以活性炭鼻饲、硫酸镁导泻治疗予以活性炭鼻饲、硫酸镁导泻治疗联系肾脏科会诊，行床边血液灌流治疗；联系肾脏科会诊，行床边血液灌流治疗；病病 例例 二二10编辑版ppt病情变化患者中毒第患者中毒第2 2天（天（3636小时左右），突发胸闷、小时左右），突发胸闷、气促、呼吸困难，并逐渐出现烦躁，伴有大汗，气促、呼吸困难，并逐渐出现烦躁，伴有大汗，脉氧下降；脉氧下降；查体：神志烦躁，呼吸急促，颜面部、颈部，查体：神志烦躁，呼吸急促，颜面部、颈部，胸前部可触及明显捻发感，口唇轻度紫绀，双胸前部可触及明显捻发感，口唇轻度紫绀，双肺呼吸音低，两下肺可及少量湿罗音；肺呼吸音低，两下肺可及少量湿罗音；立即完善胸部立即完善胸部CTCT检查，复查血常规、血生化、检查，复查血常规、血生化、血气。血气。病病 例例 二二11编辑版ppt检查结果病病 例例 二二12编辑版ppt检查结果病病 例例 二二13编辑版ppt检验结果血常规：血常规：WBC 25.3*109/L WBC 25.3*109/L，N 82.3%N 82.3%，Hb Hb 176g/L176g/L，CRP 138.3mg/L CRP 138.3mg/L；血生化：血生化：ALT 220U/L ALT 220U/L，AST 262U/L AST 262U/L，Scr Scr 730mmol/L 730mmol/L，BUN 17.4mmol/L BUN 17.4mmol/L，CK 1467U/L CK 1467U/L，淀粉酶淀粉酶3452U/L 3452U/L，PCT41.55ug/LPCT41.55ug/L血气分析：血气分析：PaO2 57mmHg PaO2 57mmHg，PaCO2 33mmHg PaCO2 33mmHg，PH PH 7.23 7.23，乳酸，乳酸6.6mmol/L 6.6mmol/L 病病 例例 二二14编辑版ppt处 置立即予以气管插管、呼吸机辅助呼吸；立即予以气管插管、呼吸机辅助呼吸；胸前部皮肤切开皮下排气；胸前部皮肤切开皮下排气；并予以镇静、镇痛；并予以镇静、镇痛；同时加强抗感染、小剂量激素抗炎治疗，适当同时加强抗感染、小剂量激素抗炎治疗，适当补液，维持生命体征平稳。补液，维持生命体征平稳。病病 例例 二二15编辑版ppt病病 例例 二二预后及思考中毒后中毒后4545小时患者终因多脏器功能衰竭抢救无小时患者终因多脏器功能衰竭抢救无效死亡。效死亡。思考1.敌草快的毒性真的如此严重？2.敌草快中毒后肺部病变进展如此之快？16编辑版ppt病病 例例 二二随 访我们追问厂家药物的具体成分；我们追问厂家药物的具体成分；答复：为了增加农药的性能，在敌草快的药液答复：为了增加农药的性能，在敌草快的药液中加入了大量的中加入了大量的百草枯百草枯！17编辑版ppt敌敌 草草 快快敌草快在1986年美国首次注册使用。属于联吡啶类灭生性除草剂，与百草枯同类。化学名称：1,1亚乙基2,2联吡啶二溴盐分 子 式：C12H12N2 2Br英文名称：diquat（DQ）燃爆危险：可燃18编辑版ppt敌敌 草草 快快毒 性：中等毒性。纯品对人的致死剂量为6-12g；大鼠口服中毒后半数致死量（LD50）为231mg/kghttp:/www.cdc.gov/niosh/docs/2006-102/19编辑版ppt敌敌 草草 快快敌草快是全球仅次于草甘膦和百草枯的第三大灭生性除草剂敌草快与百草枯虽属同类除草剂，但确是两种不同的除草剂20编辑版ppt流行病学流行病学目前国内针对敌草快中毒的流行病学调查并未见报道，且散发病历报道也不多见。国内报道极容易与百草枯相互混淆。21编辑版ppt流行病学流行病学Gamola Z.Magnitude and characteristics of acute paraquat-and diquat-related illnesses in the US:19982013，Environ Res，201622编辑版ppt毒性特点（敌草快毒性特点（敌草快vsvs百草枯）百草枯）毒性特点毒性特点敌草快敌草快百草枯百草枯口服毒性类（中等）类（中等）吸入肺部毒性类（中等）类（中等）皮肤刺激性轻微毒性（类）轻度毒性（类）眼睛刺激性类轻度刺激类中度刺激对生殖能力、致畸性、致癌性无无中毒死亡率低高23编辑版ppt中毒机制中毒机制敌草快的中毒机制与百草枯类似，但确切机制目前尚处于研究阶段。目前认为敌草快中毒所造成的病理变化与氧化还原反应密切相关。Giselle M.，Mechanisms of Toxicity,Clinical Features,and Management of Diquat Poisoning:A Review。Clinical Toxicology，200024编辑版ppt中毒机制（敌草快中毒机制（敌草快vsvs百草枯）百草枯）毒性机制毒性机制敌草快敌草快百草枯百草枯摄入途径破损皮肤、呼吸道和消化道完整皮肤、呼吸道和消化道致毒机制氧化还原反应的产物造成包括心脏在内的多种器官组织严重损伤。但损害程度远远低于百草枯氧化还原反应的产物造成包括肺、心脏在内的多种器官组织严重损伤致死原因休克肺部病变25编辑版ppt临床症状临床症状皮肤烧灼样疼痛：可经擦伤或溃疡和溃烂的皮肤皮肤烧灼样疼痛：可经擦伤或溃疡和溃烂的皮肤吸入体内，引起烧灼样疼痛。吸入体内，引起烧灼样疼痛。眼部灼痛：引起结膜炎及角膜灼伤。眼部灼痛：引起结膜炎及角膜灼伤。咽部及口腔灼痛：口服中毒者可出现咽部及咽部咽部及口腔灼痛：口服中毒者可出现咽部及咽部烧灼感，并可有口腔及食道糜烂、溃疡或消化道烧灼感，并可有口腔及食道糜烂、溃疡或消化道出血。出血。局部刺激26编辑版ppt可有恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻甚至出现血便，麻痹性肠梗阻。部分患者可出现肝大、黄疸、肝功能异常等中毒表现。肝功能异常多呈轻度、短暂、可逆的表现。消化道症状临床症状临床症状Ana M.Peiro，Hepatotoxicity Related to Paraquat and Diquat AbsorptionThrough Intact Skin。Dig Dis Sci 200727编辑版ppt吸收入血的敌草快主要通过肾脏代谢，导致患者出现肾脏损害表现或急性肾功能衰竭。尿常规可见蛋白、细胞及管型等。肾 损 伤临床症状临床症状David A Tanen，Renal Failure and Corrosive Airway and Gastrointestinal Injury After Ingestion of Diluted Diquat Solution。ANNALS OF EMERGENCY MEDICINE 1999低血压休克导致肾脏灌注不足，导致肾损伤敌草快对肾脏产生直接毒性作用，导致肾损伤原因28编辑版ppt敌草快对中枢神经系统的毒性小于百草枯。部分患者可出现昏迷、兴奋、烦躁不安、定向困难、癫痫大发作和精神异常等表现，甚至出现脑出血或梗塞。神经系统损伤临床症状临床症状SAM Saeed，Acute diquat poisoning with intracerebral bleeding Postgraduate Medical Journal，200129编辑版ppt临床症状临床症状其 他如支气管炎、血压下降、中毒性心肌损害、心动过速、室颤、血细胞减少等临床表现。目前暂无敌草快致见肺纤维化的病例报道。Giselle M.，Mechanisms of Toxicity,Clinical Features,and Management of Diquat Poisoning:A Review。Clinical Toxicology，200030编辑版ppt受损脏器受损脏器敌草快敌草快百草枯百草枯皮肤、消化道接触性烧灼和腐蚀作用肾脏近端肾小管受损，肾小管细胞急性坏死神经系统不能直接引起神经中毒神经系统受损心脏心肌损害、血压下降心肌损害、血压下降、心电图S-T段和T波改变，或伴有心律失常，甚至心包出血临床表现（敌草快临床表现（敌草快vsvs百草枯）百草枯）31编辑版ppt受损脏器受损脏器敌草快敌草快百草枯百草枯呼吸系统不会集中在肺部，对型肺血细胞的损伤比较温和而且可逆的，不会损伤型细胞；不会引起肺纤维化肺泡细胞对百草枯具有主动摄取和蓄积。百草枯主要集中在肺部，肺组织纤维化样改变，造成肺部纤维化病变肝脏肝脏受损中央区肝细胞受损伤临床表现（敌草快临床表现（敌草快vsvs百草枯）百草枯）32编辑版ppt中毒严重程度中毒严重程度中毒严重程度中毒严重程度临床表现临床表现轻度中毒（摄入DQ12g）多脏器功能障碍、最终24-48小时死亡Wilks MF.Diquat:Diagnosis,Treatment and Prognosis of Poisoning.Fernhurst,Haslemere,Surrey:Zeneca Agrochemicals,199433编辑版ppt治治 疗疗基础治疗洗胃洗胃、活性碳吸附：、活性碳吸附：洗胃完毕应立即注入吸附洗胃完毕应立即注入吸附剂活性碳（成人剂活性碳（成人100g100g，儿童，儿童2g/k2g/k）。）。导泻导泻：20%20%甘露醇或硫酸镁等药物甘露醇或硫酸镁等药物口服口服导泻导泻。强化利尿？并不推荐，因为可能加重低血压休克、电解质紊乱，且敌草快主要通过肠道排泄。34编辑版ppt治治 疗疗活性炭T.Nakamura，In Vitro Adsorption Characteristics of Paraquat and Diquat with Activated Carbon Varying in Particle Size，Bull.Environ.Contam.Toxicol,2000吸附剂活性碳吸附剂活性碳的目的目数越大（数越大（48-8048-80目），目），即颗粒越细小，吸即颗粒越细小，吸附敌草快的能力越附敌草快的能力越强。强。35编辑版ppt治治 疗疗血液净化血液灌流血液灌流血液透析血液透析血浆置换血浆置换CRRTCRRT目前并没有明确的数据支持血液净化对敌草快的清除作用。36编辑版ppt治治 疗疗支持治疗自由基清除：如维生素自由基清除：如维生素C C、维生素维生素E E、还原型谷、还原型谷胱甘肽等药物。胱甘肽等药物。保护胃粘膜：抑酸剂或胃粘膜保护剂。保护胃粘膜：抑酸剂或胃粘膜保护剂。保肝：如患者出现肝功能损伤，可加用保肝药，保肝：如患者出现肝功能损伤，可加用保肝药，如多烯磷脂酰胆碱、谷胱甘肽等。如多烯磷脂酰胆碱、谷胱甘肽等。维持水电解质平衡：注意补液纠正低血压，维持维持水电解质平衡：注意补液纠正低血压，维持肾脏灌注及电解质平衡。肾脏灌注及电解质平衡。37编辑版ppt预预 后后单纯敌草快中毒患者一般预后良好。单纯敌草快中毒患者一般预后良好。出现急性肾功能衰竭、麻痹性肠梗阻、低血压、室出现急性肾功能衰竭、麻痹性肠梗阻、低血压、室性心律失常、昏迷、需机械通气提示患者预后较差。性心律失常、昏迷、需机械通气提示患者预后较差。但要警惕合并百草枯中毒的患者，合并百草枯中毒但要警惕合并百草枯中毒的患者，合并百草枯中毒的患者一般预后较差。的患者一般预后较差。但目前尚缺乏相关的临床研究数据。但目前尚缺乏相关的临床研究数据。38编辑版ppt市售敌草快市售敌草快2016年山东农药检定所随机抽查3份敌草快水剂，均发现敌草快水剂中加入了不同含量的百草枯！杨理健，当前要重视百草枯水剂换成敌草快销售使用，山东农药信息，201639编辑版ppt原原 因因百草枯出口转内销，换包装后再出售！百草枯出口转内销，换包装后再出售！百草枯农药召回后换包装再次出售！百草枯农药召回后换包装再次出售！掺入部分百草枯降低成本，提高疗效！掺入部分百草枯降低成本，提高疗效！无证企业生产假劣敌草快出售！无证企业生产假劣敌草快出售！杨理健，当前要重视百草枯水剂换成敌草快销售使用，山东农药信息，201640编辑版ppt警警 惕惕厂家在敌草快中加入百草枯，甚至以百草枯全部代替敌草快进行生产销售可能形成了行业潜规则！41编辑版ppt如何鉴别敌草快中毒患者是否合并百草枯中毒？C.Fuke，Detection of two metabolites of diquat in urine and serum of poisoned patients after ingestion of a combined herbicide of paraquat and diquat，SHORT COMMUNICATION，1996主要方法：高效液相色谱法（HPLC）鉴鉴 别别42编辑版ppt气相色谱法（GC）只能检测PQ衍生物质谱联用法GC-MS或LC-MS毛细管电泳法（CE）结果不理想分光光度计法早期PQ的检测方法放射免疫法、酶联免疫法、胶体金免疫检测陈珊珊，百草枯检测方法的研究进展，农 药，2014鉴鉴 别别43编辑版ppt鉴鉴 别别Rais Vohra，The Poison Pen:Bedside Diagnosis of Urinary Diquat，J.Med.Toxicol 2010“两步法两步法”定性定性检测敌草快及百草枯。检测敌草快及百草枯。1 1、尿液标本中加入碳酸氢钠；、尿液标本中加入碳酸氢钠；2 2、2min2min后加入亚硫酸氢钠粉末。后加入亚硫酸氢钠粉末。尿液中如含有敌草快，颜色显黄绿色或者绿色，持续约尿液中如含有敌草快，颜色显黄绿色或者绿色，持续约30min30min44编辑版ppt总总 结结急诊需提高对敌草快中毒的认识。急诊需提高对敌草快中毒的认识。敌敌草草快快虽虽与与百百草草枯枯同同属属于于一一类类除除草草剂剂，但但是是其其不不会会造成肺部纤维化病变。造成肺部纤维化病变。临床需警惕敌草快药液中隐藏的临床需警惕敌草快药液中隐藏的“百草枯杀手百草枯杀手”。临临床床敌敌草草快快中中毒毒患患者者的的血血尿尿标标本本中中，鉴鉴别别百百草草枯枯的的存在对预后至关重要。存在对预后至关重要。45编辑版ppt谢谢！谢谢！46编辑版ppt