医疗质量核心制度学习课件

资料仅供参考,不当之处，请联系改正。一、首诊医师负责制一、首诊医师负责制1资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n（一）、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。（二）、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。（一）、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师2资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n（三）、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患（三）、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。录。n n（四）、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负（四）、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。与所转医院联系安排后再予转院。n n（五）、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，（五）、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿推诿或拒绝。或拒绝。（三）、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及3资料仅供参考,不当之处，请联系改正。二、三级医师查房制度二、三级医师查房制度4资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n（一）、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。n n（二）、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。（一）、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主5资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n（三）、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并（三）、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。临时检查患者。n n（四）、对新入院患者，住院医师应在入院（四）、对新入院患者，住院医师应在入院8 8小时内查看小时内查看患者，主治医师应在患者，主治医师应在4848小时内查看患者并提出处理意见，小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在主任医师（副主任医师）应在7272小时内查看患者并对患者小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。的诊断、治疗、处理提出指导意见。n n（五）、查房前要做好充分的准备工作，如病历、（五）、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X X光片、光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。诊治意见，并做出明确的指示。（三）、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，6资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n（六）、查房内容：（六）、查房内容：n n1 1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当提出进一步检查或治疗意见；核查当天医天医嘱执行情况；给予必要的嘱执行情况；给予必要的临临时医嘱时医嘱、次晨、次晨特殊检查特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。患者对医疗、饮食等方面的意见。n n2 2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检点检查与讨论；听取查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。效果。n n3 3、主任医师（副主任医师）查房，要解决、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病疑难病例及问题；审查对例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查特殊检查治疗；治疗；抽查医嘱、病历、医疗、抽查医嘱、病历、医疗、护理质量护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。（六）、查房内容：7资料仅供参考,不当之处，请联系改正。三、疑难病例讨论制度三、疑难病例讨论制度8资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n（一）、凡遇（一）、凡遇疑难病疑难病例、入院三天内未明确诊断、例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。n n（二）、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）（二）、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。明确诊断，提出治疗方案。n n（三）、主管医师须事先做好准备，将有关材料（三）、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。n n（四）、主管医师应作好书面记录，并将讨论结（四）、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、讨论日期、主持人主持人及参加人员的及参加人员的专业技术职务专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于等，确定性或结论性意见记录于病程记录病程记录中。中。（一）、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病9资料仅供参考,不当之处，请联系改正。四、会诊制度四、会诊制度四、会诊制度10资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n（一）、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。（一）、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊11资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n（二）、（二）、急诊急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在关科室在接到会诊通知后，应在1515分钟内到位。会诊医师分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。n n（三）、（三）、科内科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。n n（四）、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其（四）、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在室。应邀科室应在2424小时内派主治医师以上人员进行会诊。小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。会诊后要填写会诊记录。（二）、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接12资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n（五）、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共（五）、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、同协作者、突发公共卫生事件突发公共卫生事件、重大、重大医疗纠纷医疗纠纷或或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医政（务）科同意或由医政（务）室主任提出，报医政（务）科同意或由医政（务）科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医政病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医政（务）科，由其通知有关科室人员参加。会诊时（务）科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医政（务）科或申请会诊科室主任主持召开，由医政（务）科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医政（务）业务副院长和医政（务）科长科长原则上应该参加并原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病病程记录程记录。医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行讨论，原则一年举行22次，由医政（务）科主持，次，由医政（务）科主持，参加人员为医院参加人员为医院医疗质量医疗质量控制与控制与管理委员会管理委员会成员成员和相关科室人员。和相关科室人员。（五）、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共13资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n（六）、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42号令）有关规定执行。（六）、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须14资料仅供参考,不当之处，请联系改正。五、危重患者五、危重患者抢救制度五、危重患者抢救制度15资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n（一）、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。n n（二）、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政（务）科或院领导参加组织。n n（三）、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。（一）、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者16资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n（四）、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规（四）、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和程和预案预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。n n（五）、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良（五）、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。（四）、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救17资料仅供参考,不当之处，请联系改正。六、手术分级管理制度六、手术分级管理制度六、手术分级管理制度18资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n（一）、手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：1、四类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。2、三类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；3、二类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；4、一类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。（一）、手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手19资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n（二）、手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。1、住院医师2、主治医师3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。4、主任医师（二）、手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，20资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n（三）、各级医师手术范围（三）、各级医师手术范围n n1 1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术。握四类手术。n n2 2、主治医师：熟练掌握三、四类手术，并在上级医师、主治医师：熟练掌握三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术。指导下，逐步开展二类手术。n n3 3、低年资副主任医师：熟练掌握二、三、四类手术，、低年资副主任医师：熟练掌握二、三、四类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展一类手术。在上级医师参与指导下，逐步开展一类手术。n n4 4、高年资副主任医师：熟练完成二、三、四类手术，、高年资副主任医师：熟练完成二、三、四类手术，在主任医师指导下，开展一类手术。亦可根据实际情况在主任医师指导下，开展一类手术。亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术。单独完成部分一类手术、开展新的手术。n n5 5、主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新、主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。（三）、各级医师手术范围21资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n（四）、术审批权限（四）、术审批权限1 1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。的科副主任审批。2 2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政（务）科备案，必要进行术前讨论，经科主任签字后，报医政（务）科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊急诊或紧急情况下，或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应为抢救患者生命，主管医师应当机立断当机立断，争分夺秒争分夺秒，积极抢救，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。（1 1）手术可能导致毁容或致残的；）手术可能导致毁容或致残的；（2 2）同一患者因并发症需再次手术的；）同一患者因并发症需再次手术的；（3 3）高风险手术；）高风险手术；（4 4）本单位新开展的手术；）本单位新开展的手术；（5 5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；（6 6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；（7 7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共中华人民共和国执业医师法和国执业医师法有关规定办理相关手续。有关规定办理相关手续。（四）、术审批权限1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科22资料仅供参考,不当之处，请联系改正。七、术前讨论制度七、术前讨论制度七、术前讨论制度23资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n（一）、（一）、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。必须进行术前讨论。n n（二）、（二）、术前讨论会由科主任主持，术前讨论会由科主任主持，科内科内所有医师参加，手术医所有医师参加，手术医师、师、护士长护士长和和责任护士责任护士必须参加。必须参加。n n（三）、讨论内容包括：诊断及其依据；手术（三）、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证适应证；手术方式、；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了措施；是否履行了手术同意书手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，话签字）；麻醉方式的选择，手术室手术室的配合要求；术后注意事项，的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。论情况记入病历。n n（四）、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合（四）、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前者，应提前2-32-3天邀请天邀请麻醉科麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。的术前准备。（一）、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必24资料仅供参考,不当之处，请联系改正。八、死亡病例讨论制度八、死亡病例讨论制度八、死亡病例讨论制度25资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n一、病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨一、病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。论。n n 二、涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必需在二、涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必需在6 6小时内完小时内完成死亡病例讨论。须尸检的病例，待病理报告后进行，成死亡病例讨论。须尸检的病例，待病理报告后进行，但不迟于但不迟于2 2周。周。n n三、参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决三、参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定。定。n n 四、死亡病例讨论程序：四、死亡病例讨论程序：1 1、讨论前经治医师必须完成、讨论前经治医师必须完成死亡记录。死亡记录。2 2、讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经、讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。过、死亡原因。3 3、讨论内容应包括：、讨论内容应包括：(1)(1)诊断；诊断；(2)(2)治治疗；疗；(3)(3)死亡原因；死亡原因；(4)(4)应吸取的经验教训。应吸取的经验教训。n n五、死亡讨论记录：五、死亡讨论记录：1 1、各科建立专用死亡讨论记录本，、各科建立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。按要求进行记录。2 2、死亡讨论记录本应指定专人保管，、死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。或摘录。3 3、经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，、经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附在病历上。经科主任或主持人审阅签字后，附在病历上。一、病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。26资料仅供参考,不当之处，请联系改正。九、查对制度九、查对制度九、查对制度27资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n一、临床科室一、临床科室n n1 1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。床号、住院号（门诊号）。n n2 2、执行医嘱时要进行、执行医嘱时要进行“三查七对三查七对”：操作前、操作中、操：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。n n3 3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和期和批号批号，如不符合要求，不得使用。，如不符合要求，不得使用。n n4 4、给药前，注意询问有无、给药前，注意询问有无过敏史过敏史；使用剧、毒、麻、限；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌配伍禁忌。n n5 5、输血时要严格、输血时要严格三查八对三查八对制度（见护理核心制度制度（见护理核心制度-六、查六、查对制度）确保输血安全。对制度）确保输血安全。一、临床科室28资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n二、二、手术室手术室n n1 1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。n n2 2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、告、术前用药、药物过敏药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用试验结果、麻醉方法及麻醉用药。药。n n3 3、凡进行、凡进行体腔体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有后清点所有敷料敷料和器械数。和器械数。n n4 4、手术取下的标本，应由、手术取下的标本，应由巡回护士巡回护士与手术者核对后，与手术者核对后，再填写病理检验送检。再填写病理检验送检。二、手术室29资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n三、药房n n1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。n n2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。三、药房30资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n四、四、检验科检验科n n1 1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。n n2 2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。数量和质量。n n3 3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。n n4 4、检验后，查对目的、结果。、检验后，查对目的、结果。n n5 5、发报告时，查对科别、发报告时，查对科别、病房病房。四、检验科31资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n五、放射线科n n1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。n n2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。n n3、发报告时，查对科别、病房。五、放射线科32资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n六、理疗科及针灸室n n1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。n n2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。n n3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。n n4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。六、理疗科及针灸室33资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n七、（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）n n1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。n n2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。n n3、发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。七、（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）34资料仅供参考,不当之处，请联系改正。十、病历书写基本规范及病历管理十、病历书写基本规范及病历管理制度制度十、病历书写基本规范及病历管理制度35资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n（一）、病历记录应该用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪切、不得刮擦涂改，医师应签全名。n n（二）、病历一律用中文书写，无正式译文的病名以及药名等可以例外，诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。（一）、病历记录应该用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，36资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n（三）、门诊病历的书写要求：n n1、接诊医师应写明就诊时间（具体到分钟）、病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。病历内容，包括主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或初步诊断和治疗、处理意见等均需记载并签字。n n2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应同初诊病员一样的格式书写。（三）、门诊病历的书写要求：37资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n3、请求他科会诊，应将本科初步诊治意见及请求会诊目的在病历上填写清楚。n n5、被邀请的会诊医师应在病历上认真记录检查所见、诊断和处理意见并签字。n n6、门诊病员需要住院诊治时，由医师填写住院证，并在病历上写明初步诊断。n n7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。3、请求他科会诊，应将本科初步诊治意见及请求会诊目的在病历上38资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n（四）、住院病历的书写要求：（四）、住院病历的书写要求：n n1 1、对新入院病员接诊医师应严格按照病历书写规范要求认真书写入院记、对新入院病员接诊医师应严格按照病历书写规范要求认真书写入院记录及首次病程记录，入院记录内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工录及首次病程记录，入院记录内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、女病人月经婚育作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、女病人月经婚育史、男病人婚姻史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断等。史、男病人婚姻史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断等。首次病程记录内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、首次病程记录内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、病史检查、辅助检查、初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划。主管医师或主诉、病史检查、辅助检查、初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划。主管医师或值班医师等签字。值班医师等签字。n n2 2、住院病历书写力求内容真实、准确、详尽，要求入院后、住院病历书写力求内容真实、准确、详尽，要求入院后2424小小时内完成，急危病人要求立刻完成。时内完成，急危病人要求立刻完成。n n3 3、病历可由具有执业医师资格的主管医师或值班医师负责书写、病历可由具有执业医师资格的主管医师或值班医师负责书写并签字。未取得执业医师资格的医师可在执业医师指导下完成病并签字。未取得执业医师资格的医师可在执业医师指导下完成病历书写，由执业医师审查修改并签字。历书写，由执业医师审查修改并签字。n n4 4、再次入院者应写再次入院记录。、再次入院者应写再次入院记录。（四）、住院病历的书写要求：39资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n5、病程记录包括：病情变化分析、检查所见及提示的意义、诊断与鉴别诊断、诊疗措施及处理后病情的变化。凡施行特殊处理时要认真记录施行方法和时间，处理当时及处理后病人的一般情况。病程记录重危病员和骤然恶化病员应随时记录。级护理的患者应每天记录一次，级护理的患者每周记录两次，级护理的患者每周记录一次。病程记录由经治医师负责记载。上级医师有审查修改下级医师病历记录内容、确保记录质量的责任义务，审查修改后签字。5、病程记录包括：病情变化分析、检查所见及提示的意义、诊断与40资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n6 6、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应由主管医师做详、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应由主管医师做详细记录，科间会诊由被邀医师书写会诊记录并签字。细记录，科间会诊由被邀医师书写会诊记录并签字。n n7 7、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地记入病程记录或另附手术记录。术后总结，均应详细地记入病程记录或另附手术记录。n n8 8、凡移交病员均需由交班医师做出交班小结填入病程记录内，、凡移交病员均需由交班医师做出交班小结填入病程记录内，阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。n n1010、凡决定转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细、凡决定转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转科或转院记录，上级医师审查签字，转院记录最后由科的转科或转院记录，上级医师审查签字，转院记录最后由科主任审查签字。主任审查签字。n n1111、各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍和诊断证、各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍和诊断证明书亦应附于病历上。明书亦应附于病历上。医疗质量核心制度学习课件41资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n12、出院小结和死亡记录应在当日完成。出院小结的内容包括病历摘要、各项检查要点，住院期间的治疗过程及病情转变、效果及出院时情况、出院后注意事项和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要，治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，上级医师审查签字。凡做病理解剖的死亡病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断，死亡病历讨论也应做详细记录。n n13、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。12、出院小结和死亡记录应在当日完成。出院小结的内容包括病历42资料仅供参考,不当之处，请联系改正。十一、交接班制度十一、交接班制度十一、交接班制度43资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n（一）、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。n n（二）、病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。（一）、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取44资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n（三）、对于急、危、重病患者，必须做好床前（三）、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。行责任交接班签字，并注明日期和时间。n n（四）、值班医师负责病区各项临时性医疗工作（四）、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要医师必须积极配合。遇有需要行政领导行政领导解决的问解决的问题时，应及时报告医院总值班或医政（务）科。题时，应及时报告医院总值班或医政（务）科。（三）、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应45资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n（五）、一、二线值班医师夜间必须在值班室（五）、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。前往。n n（六）、（六）、值班医师不能值班医师不能“一岗双责一岗双责”，如即值班又坐门，如即值班又坐门诊、做手术等，诊、做手术等，急诊手术急诊手术除外，但在病区有急诊处理除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。事项时，应由备班进行及时处理。n n（七）、（七）、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。尚待处理的问题。（五）、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工46资料仅供参考,不当之处，请联系改正。十二、分级护理制度十二、分级护理制度十二、分级护理制度47资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，并根据患者的情况变化进行动态调整。n n分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。（标记：一级护理为红色、二级护理为绿色、三级护理可不设标记）医疗质量核心制度学习课件48资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n（1 1）特级护理）特级护理n n1 1）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：理：n n 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；救的患者；n n 重症监护患者；重症监护患者；n n 各种复杂或者大手术后的患者；各种复杂或者大手术后的患者；n n 严重创伤或大面积烧伤的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；n n 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；患者；n n 实施连续性肾脏替代治疗（实施连续性肾脏替代治疗（CRRTCRRT），并需要严），并需要严密监护生命体征的患者；密监护生命体征的患者；n n 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。者。（1）特级护理49资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n2）护理要点：n n严密观察患者病情变化，监测生命体征；n n根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；n n根据医嘱，准确测量出入量；n n根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；n n保持患者的舒适和功能体位；n n实施床旁交接班2）护理要点：50资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n（2 2）一级护理）一级护理n n1)1)具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：n n 病情趋向稳定的重症患者；病情趋向稳定的重症患者；n n 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；n n 生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；n n 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。n n2 2）护理要点：）护理要点：n n 每小时巡视患者，观察患者病情变化；每小时巡视患者，观察患者病情变化；n n 根据患者病情，测量生命体征；根据患者病情，测量生命体征；n n 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；n n 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；施安全措施；n n 提供护理相关的健康指导。提供护理相关的健康指导。（2）一级护理51资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n（3 3）二级护理）二级护理n n1 1）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:n n 病情稳定，仍需卧床的患者；病情稳定，仍需卧床的患者；n n 生活部分自理的患者。生活部分自理的患者。n n2 2）护理要点：）护理要点：n n 每每2 2小时巡视患者，观察患者病情变化；小时巡视患者，观察患者病情变化；n n 根据患者病情，测量生命体征；根据患者病情，测量生命体征；n n 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；n n 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；n n 提供护理相关的健康指导。提供护理相关的健康指导。（3）二级护理52资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n（4）三级护理n n1）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：n n生活完全自理且病情稳定的患者；n n生活完全自理且处于康复期的患者。n n2）护理要点：n n每3小时巡视患者，观察患者病情变化；n n根据患者病情，测量生命体征；n n根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；n n提供护理相关的健康指导。（4）三级护理53资料仅供参考,不当之处，请联系改正。十三、医疗请示报告制度十三、医疗请示报告制度十三、医疗请示报告制度54资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n第一条凡有下列情况，必须及时向主管院长及医务处请示报告。n n（一）发生严重工伤、重大群体事故、中毒、意外伤害、甲类传染病及必须动员多科室力量抢救患者、伤员等突发公共卫生事件。n n（二）重大手术、重要脏器切除、截肢。n n（三）紧急手术而患者的单位领导和家属不在时。n n（四）首次开展重大的新手术、新疗法、新技术应用。n n（五）发生医疗事故、严重差错或发生重大事故、隐患等重大医疗不良事件。第一条凡有下列情况，必须及时向主管院长及医务处请示报告。55资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n（六）收治涉及法律问题及自杀和伤人迹象的患（六）收治涉及法律问题及自杀和伤人迹象的患者时。者时。n n（七）科主任、医疗小分队成员因公出差、院外（七）科主任、医疗小分队成员因公出差、院外会诊、参加会议、接受院外任务时。会诊、参加会议、接受院外任务时。n n（八）发现传染病疫情或群体性不明原因的疾病。（八）发现传染病疫情或群体性不明原因的疾病。n n（九）患者死亡，申请进行尸体解剖。（九）患者死亡，申请进行尸体解剖。n n（十）发生急性中毒和严重职业病。（十）发生急性中毒和严重职业病。n n（十一）发生输血反应或输血错误。（十一）发生输血反应或输血错误。n n（十二）重要患者病情变化报告：收治科学院（十二）重要患者病情变化报告：收治科学院/工工程院院士、重要领导干部、社会知名人士及其他程院院士、重要领导干部、社会知名人士及其他有影响的人士住院，涉及外宾的抢救。有影响的人士住院，涉及外宾的抢救。n n（十三）急诊室重大抢救，各科室危重患者抢救。（十三）急诊室重大抢救，各科室危重患者抢救。n n（十四）其他需要报告的事项。（十四）其他需要报告的事项。（六）收治涉及法律问题及自杀和伤人迹象的患者时。56资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n第二条凡有下列情况，必须及时向主管院长及院办请示报告。n n（一）重大经济开支报批。n n（二）增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。n n（三）科主任因公出差、院外会诊、参加会议、接受院外任务时。n n（四）重要患者病情变化报告：收治科学院/工程院院士、重要领导干部、社会知名人士及其他有影响的人士住院，涉及外宾的抢救。n n（五）其他需要报告的事项。第二条凡有下列情况，必须及时向主管院长及院办请示报告。57资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n第三条凡有下列情况，必须及时向主管院长及药剂科请示报告。n n（一）临床新药申请使用。n n（二）发生药物不良反应。n n（三）贵重药品、成批药品变质时。n n（四）其他需要报告的事项。n n第四条凡有下列情况，必须及时向主管院长及医学工程处请示报告。n n（一）发生医疗器械不良事件。n n（二）丢失、损坏贵重器材。n n（三）其他需要报告的事项。第三条凡有下列情况，必须及时向主管院长及药剂科请示报告。58资料仅供参考,不当之处，请联系改正。十四、手术安全核查制度十四、手术安全核查制度十四、手术安全核查制度59资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。内容进行核查的工作。n n二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。作可参照执行。n n三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。息的标识以便核查。n n四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室60资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n五、实施手术安全核查的内容及流程。五、实施手术安全核查的内容及流程。n n1 1、麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患、麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。入物、影像学资料等内容。n n2 2、手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。向手术医师和麻醉医师报告。n n3 3、患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。脉通路、引流管，确认患者去向等内容。n n5 5、三方确认后分别在手术安全核查表上签名。、三方确认后分别在手术安全核查表上签名。五、实施手术安全核查的内容及流程。61资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。提前填写表格。n n七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。由手术室护士与麻醉医师共同核查。n n八、住院患者手术安全核查表应归入病历八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。术室负责保存一年。n n九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。科室实施手术安全核查制度的第一责任人。n n十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。持续改进的措施并加以落实。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方62资料仅供参考,不当之处，请联系改正。十五、手术申报审批制度十五、手术申报审批制度十五、手术申报审批制度63资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n1、手术审批的内容包括术前诊断、术前准备，手术方式、麻醉方式、参加手术人员及其具体分工等。n n2、急诊病人需手术治疗者，一般手术须由主治医师以上职称的医师看过病人后方可决定是否手术，并决定手术方案；如遇疑难、危重等情况应及时请示科主任并向医务科(或院总值班)汇报。n n3、一般择期手术或限期手术病人的手术方案须由病区组织术前讨论后，由主管医师决定。1、手术审批的内容包括术前诊断、术前准备，手术方式、麻醉方式64资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n4、对于重大手术、疑难手术、截肢手术必须在科内(或病区内)进行术前讨论(情况特殊时可请院内外专家会诊)，由科主任决定，申请单科主任签字后，报医务科审批，同意后方可进行手术。n n5、采用新技术开展的手术，必须组织讨论后制定出详细手术方案，充分估计手术中可能发生的情况，并拟定出具体的抢救措施，经科主任同意后，提前二周报医务科审批，医务科组织专家论证通过后，经分管院长审批同意，向卫生行政部门申请准入或备案后，方可实施治疗。n n6、对一次住院同种疾病再次手术病人，须事先申报医务科备案。4、对于重大手术、疑难手术、截肢手术必须在科内(或病区内)进65资料仅供参考,不当之处，请联系改正。十六、临床用血审核制度十六、临床用血审核制度十六、临床用血审核制度66资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n一、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。n n二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应症，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术、包括成分输血和自体输血等。n n三、检验科