临床营养支持治疗课件

临床营养支持治疗临临床床营营养支持治养支持治疗疗1基本纲要第一部分 总论第二部分 肠外营养支持 (全合一营养液配制、PICCPICC维护)第三部分 肠内营养支持基基 本本 纲纲 要第一部分要第一部分 总论总论2营养不良死亡率并发症营营养不良养不良死亡率并死亡率并发发症症3临床营养支持目的维护细胞正常代谢支持组织器官功能调节免疫系统功能参与机体生理功能修复组织器官机构维持氮平衡维持氮平衡保持瘦肉体保持瘦肉体促进促进康复康复临临床床营营养支持目的养支持目的维护细维护细胞正常代胞正常代谢谢促促进进4 临床营养支持的种类1.1.分类分类肠内营养肠内营养(Enteral NutritionEnteral NutritionEnteral NutritionEnteral Nutrition,ENENENEN)肠外营养肠外营养(Parenteral NutritionParenteral NutritionParenteral NutritionParenteral Nutrition,PNPNPNPN)临临床床营营养支持的种养支持的种类类分分类类5营养治疗方式选择流程图营营 养养 评评 价价开始营养治疗选择开始营养治疗选择胃肠道功能有有无无梗阻、腹膜炎、顽固呕吐梗阻、腹膜炎、顽固呕吐急性胰腺炎、肠麻痹急性胰腺炎、肠麻痹肠内营养肠内营养肠外营养肠外营养长期长期胃造口胃造口空肠造口空肠造口短期短期鼻胃管鼻胃管鼻十二指肠管鼻十二指肠管鼻空肠管鼻空肠管胃肠道功能 正常正常受损受损整蛋白质营养整蛋白质营养成分明确膳成分明确膳 足够足够不够不够完全经肠营养完全经肠营养PNPNPNPN补充补充过渡到口服过渡到口服足够足够复杂膳食复杂膳食或口服或口服短期短期中、长期中、长期周围静脉周围静脉中心静脉中心静脉胃肠功能恢复胃肠功能恢复是是否否营营养治养治疗疗方式方式选择选择流程流程图营图营 养养 评评 价开始价开始营营养治养治疗选择疗选择胃胃6危重病人的营养支持肠粘膜屏障损害的防治研究获军队科技进步二等奖1999年接受活体小肠移植手术,全国首例,目前亚洲存活时间最长 营养支持也是我科的特色治疗之一,20052005年胃肠外科牵头成立陕西医学会临床营养学分会,是全国营养学组委员,全军营养学组委员单位。短肠综合征,术前小肠移植术后恢复良好 营营养支持也是我科的特色治养支持也是我科的特色治疗疗之一之一,2005年胃年胃7肠外营养支持ParenteralNutrition,PN 肠肠外外营营养支持养支持Parenteral Nutrition,P8 肠外营养 指营养物从肠外,如静脉、肌肉、皮下、腹腔等途径供给。其中以静脉为主要途径,故肠外营养可狭义地称为静脉营养(intravenous nurition)。若患者所需的全部营养物质(包括碳水化合物、氨基酸、脂肪乳剂、微量元素、水、维生素、电解质)完全由肠外供给,则称全肠外营养(total parenteral nutrition,TPN),使患者在不进食的情况下,仍能维持良好的营养状况,增加体重,愈合创伤。肠肠外外营营养养9 营养不良或有营养不良估计营养不良或有营养不良估计,不能通过胃肠道不能通过胃肠道补充来纠正者都是肠外营养的习惯症。补充来纠正者都是肠外营养的习惯症。1 1 1 1、肠功能障碍肠功能障碍;2 2 2 2、重症胰腺炎重症胰腺炎;3 3 3 3、高代谢状态的危重患者高代谢状态的危重患者;4 4 4 4、严重营养不良严重营养不良;5 5 5 5、大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者 肠外营养的习惯症 营营养不良或有养不良或有营营养不良估养不良估计计,不能通不能通过过胃胃肠肠道道补补充来充来纠纠正者正者10 为保证最大限度地代谢利用各种营养素,应将各种营养物质混合输注！为为保保证证最大限度地代最大限度地代谢谢利用各种利用各种营营养素养素,应应11“全合一营养液”的优点 all in one,all in one,或三合一或三合一(three in one)(three in one)静脉输入的高营养液静脉输入的高营养液v高浓度葡萄糖被稀释,利于充分氧化利用v脂肪成分输入减慢,减少副作用v热、氮同时输入,生理效应提高v全封闭输注系统,减少污染机会v一次性完成全天输液量,减少护士工作量vTNA(totalnutrientadmixture,全营养混合液)渗透压低,可经周围静脉输入“全合一全合一营营养液养液”的的优优点点 all in one,或三合一或三合一(12全合一液配制胰岛素磷酸盐(如格里福斯)氨基酸 脂溶性维生素(如维他利匹特)电解质、水溶性维生素(如水乐维他)微量元素(如安达美)脂肪乳剂混合氨基酸或葡萄糖液全合一液配制全合一液配制胰胰岛岛素磷酸素磷酸盐盐 脂溶性脂溶性维维生素生素电电解解质质、水溶性、水溶性13全合一营养液 用3L一次性无菌输液袋,将一日液体量均匀混合后输入全合一全合一营营养液养液 用用3L一次性无菌一次性无菌输输液袋液袋,将一日液体量均匀混将一日液体量均匀混14中心静脉 适用于长期、高渗低PHPH值营养液的营养支持。1 1、上腔静脉:锁骨下静脉穿刺置管 颈内/颈外静脉穿刺置管 外周静脉置入中心静脉导管(PICC)(PICC)超链接的PICCPICC资料、pptppt 2 2、下腔静脉:股静脉穿刺置管周围静脉 适用于短期、低浓度的营养支持。门 静 脉 经脐静脉插管、术中经胃网膜右静脉、营养液输注途径中心静脉中心静脉 适用于适用于长长期、高渗低期、高渗低PH值营值营养液的养液的营营养支持。养支持。15TPN TPN 的常见并发症与中心静脉置管有关的并发症 1 1、血管损伤、出血、血肿 2 2、气胸、血胸、纵隔积水等;3 3、血管栓塞、气栓、血栓等;4 4、感染、败血症;5 5、神经损伤;6 6、导管堵塞等;7 7、中心静脉导管拔出意外综合征。TPN 的常的常见见并并发发症症与中心静脉置管有关的并与中心静脉置管有关的并发发症症16与营养代谢有关的并发症 1 1、电解质、酸碱平衡紊乱;2 2、肝功异常、肝脂肪变;3 3、脂肪超负荷综合征;4 4、非酮性高血糖性昏迷;5 5、脂肪栓塞;6 6、胆石症、胆汁郁积;7 7、代谢性骨病;8 8、肠道菌群易位等。与与营营养代养代谢谢有关的并有关的并发发症症 1、电电解解质质、酸碱平衡紊乱、酸碱平衡紊乱17肠内营养支持EnteralNutrition,EN肠肠内内营营养支持养支持Enteral Nutrition,EN18 肠内营养是一种安全、经济、有效的营养补给方法。当胃肠道允许时尽量采纳肠内营养!肠肠内内营营养是一种安全、养是一种安全、经济经济、有效的、有效的营营养养补给补给19经口经鼻胃经鼻十二指肠 经鼻空肠胃造口空肠造口临床EN途径的选择经经口口临临床床EN途径的途径的选择选择20临临床床营营养支持治养支持治疗课疗课件件21EN配制与储存 每次输入的营养液均应现用现配,严格执行无菌技术操作,防止污染。配好的营养液可在4冰箱内存放24h,过期应废弃。从冰箱取出的液体不可直截了当给病人输入,应先复温。EN配制与配制与储储存存 每次每次输输入的入的营营养液均养液均应现应现22EN实施要求 1、浓度、量 从低浓度、低容量开始,滴速与总量应逐日增加。起始浓度为8%-10%8%-10%,容量为500ml/d,500ml/d,最大浓度为25%,25%,容量为3000ml/d3000ml/d。2、速度 开始以20ml/h20ml/h输入,第一天总量为500ml500ml,以后逐渐加量。循序渐进地增加,危重及空肠造口病人多主张通过重力滴注或泵连续12-2412-24小时输注肠内营养液。提倡使用肠内营养泵是控制滴速的最有效方法！3、温度 通常液体温度调至37-3837-38。使用的是加热棒加温法。EN实实施要求施要求 1、浓浓度、量度、量 从低从低浓浓度、低容量开始度、低容量开始23归纳为-浓度:由低到高速度:慢、匀速,习惯后可加快温度:保持恒温归纳为归纳为-浓浓度度:由低到高由低到高24经鼻空肠管实施肠内营养的护理要点:1、营养管的护理 妥善固定 与胃管同时使用时,分别固定,营养管先固定后再固定胃管。拔除胃管时,应嘱病人屏住呼吸,固定妥善营养管后再拔除胃管,以防不慎将营养管脱出。经经鼻空鼻空肠肠管管实实施施肠肠内内营营养的养的护护理要点理要点:1、营营养管的养管的护护理理 25 保持通畅 保持营养管通畅,防止打折、扭曲引起的不畅。滴注营养液前后应用温开水101020ml20ml冲洗管道,可轻捻管道后再冲管,可更好地防止营养液残留营养管内壁,而引起的管腔堵塞。肠内营养液速度不宜过慢,以免导致管道堵塞。假如发生不畅,应及时查找原因,如因肠内营养液堵塞引起的不畅,可用糜蛋白酶稀释液冲管。肠内营养液浓度50%50%时,应每4-6h4-6h冲洗管道1 1次,以保持营养管的通畅保证肠内营养治疗顺利完成。保持通保持通畅畅 26测量鼻以外营养管外留长度,防止滑脱。营养管总长度为120cm120cm,鼻以内长度为65-100cm65-100cm。由于重力的原因,营养管可自行向肠内移动,外留长度会减少。测测量鼻以外量鼻以外营营养管外留养管外留长长度度,防止滑脱。防止滑脱。营营养管养管总长总长度度27 2、体位的护理 实施肠内营养时,应给予患者半卧位,床头抬高30-4030-40。,可幸免呛咳、呕吐等情况的发生,防止误吸的发生。术后第一天,鼓舞并协助病人下床活动,治疗过程中,病人可在床边活动,治疗完毕,不能马上取平卧位,防止因体位过低食物倒流发生误吸。2、体位的、体位的护护理理28 3、口腔护理 肠内营养持续时间较长,患者不能经口进食,应给予其口腔护理2/2/日,鼻腔涂抹石蜡油2/2/日。加强口腔护理,以减少恶心、呕吐的发生。观察其口腔黏膜,防止口腔感染,并鼓舞患者自己刷牙、漱口,保持口腔清洁,增加患者舒适感。3、口腔、口腔护护理理29 4、健康教育 患者及家属,对疾病及肠内营养相关知识缺乏,通过讲解及教育图册的阅读,使其了解肠内营养的优点、方法、必要性、重要性及不良反应等,使其在治疗过程中可积极配合完成治疗,如发生腹胀、腹痛、腹泻等并发症,可及时准确的主诉。4、健康教育、健康教育30 5 5、心理护理 因管饲留置时间较长,患者不能经口进食,患者估计出现厌烦心理,加上疾病本身的原因,导致患者悲观情绪。护理过程中,依照整体护理的护理程序,加强心理护理。通过各种渠道收集其相关资料,关怀病人,耐心解释,及时发现问题,并积极的解决,取得病人的信任和配合,保证各项治疗的顺利完成。5、心理、心理护护理理31小 结营养支持选择原则-PN与EN两者之间应优先选择EN EN不足时,可用PN加强 营养需要高或期望短期改善营养时用PN 需较长时间营养支持时应设法用EN小小 结营结营养支持养支持选择选择原原则则-32临床营养四步曲-肠外营养与管饲结合(全面营养)正常膳食 管饲管饲与口服结合临临床床营营养四步曲养四步曲-管管饲饲管管饲饲与口服与口服结结合合33感谢您的聆听！感感谢谢您的聆听！您的聆听！34