临床营养的实施与监测培训ppt课件

临床营养的实施与监临床营养的实施与监测测临床营养的实施与监测1一、营养学基础知识一、营养学基础知识 营养素的种类营养素的种类 营养状况的评估营养状况的评估 营养支持的选择营养支持的选择临床营养的实施与监测2一、营养学基础知识 营养素的种类临床营养的实施与监测2什么是营养什么是营养 是人体接受和利用一些必需的原料以是人体接受和利用一些必需的原料以维持生存、成长、修复衰老组织、维持生存、成长、修复衰老组织、延续生命的需要延续生命的需要营养需求 营养摄入临床营养的实施与监测3什么是营养 是人体接受和利用一些必需的原料以维持生存、成长、什么是营养素什么是营养素 食物中含有能被人体消化、吸收、食物中含有能被人体消化、吸收、并具有一定生理功能的成分称为营养素。并具有一定生理功能的成分称为营养素。临床营养的实施与监测4什么是营养素 食物中含有能被人体消化、吸收、并具有七大类营养素七大类营养素 蛋白质蛋白质 脂肪脂肪 碳水化合物碳水化合物 维生素维生素 矿物质矿物质 微量元素微量元素 水水临床营养的实施与监测5七大类营养素 蛋白质临床营养的实施与监测5能量能量机体的能量需要优先于其他所有需要机体的能量需要优先于其他所有需要.测定单位测定单位:千卡千卡(Kcal)(Kcal)、千焦、千焦(KJ)(KJ)(1 Kcal=4.2 KJ)(1 Kcal=4.2 KJ)作用作用:肌肉运动肌肉运动,代谢反应代谢反应,维持体温维持体温,传递神经冲动传递神经冲动 来源来源:1:1克蛋白质克蛋白质 4 Kcal (10 4 Kcal (1015%)15%)1 1克脂肪克脂肪 9 Kcal (35 9 Kcal (3545%)45%)1 1克碳水化合物克碳水化合物 4 Kcal (45 4 Kcal (4555%)55%)每天能量需求每天能量需求:健康成人健康成人 35 3545 Kcal/kg/day45 Kcal/kg/day临床营养的实施与监测6能量机体的能量需要优先于其他所有需要.临床营养的实施与监测6（一）（一）蛋白质蛋白质组成组成:基本结构单位是氨基酸基本结构单位是氨基酸 8 8种人体必需氨基酸种人体必需氨基酸 (亮、异亮、苯丙、赖、蛋、苏、缬、色亮、异亮、苯丙、赖、蛋、苏、缬、色)12 12种非必需氨基酸种非必需氨基酸功能功能:1.:1.维持、修补和更新机体组织维持、修补和更新机体组织;2.2.合成各种生物活性物质合成各种生物活性物质(酶酶,激素激素););3.3.构成抗体构成抗体;4.4.可作为能量来源可作为能量来源.临床营养的实施与监测7（一）蛋白质组成:基本结构单位是氨基酸临床营养的实施与监测消化消化:蛋白质蛋白质-多肽多肽-短肽短肽,游离氨基酸游离氨基酸吸收吸收:游离氨基酸；短肽游离氨基酸；短肽.代谢代谢:氨基酸的转换氨基酸的转换;蛋白质的合成蛋白质的合成;“燃烧燃烧”提供能量提供能量.需求需求:推荐值每天推荐值每天 0.8 0.81.5 1.5 克克/公斤体重公斤体重蛋白质测量的依据蛋白质测量的依据:蛋白质的量蛋白质的量=6.25 x N=6.25 x N临床营养的实施与监测8消化:临床营养的实施与监测8（二）（二）碳水化合物碳水化合物种类种类:单糖单糖:葡萄糖、果糖、半乳糖；葡萄糖、果糖、半乳糖；双糖双糖:蔗糖、麦芽糖、乳糖；蔗糖、麦芽糖、乳糖；多糖多糖:淀粉、糊精、糖元、淀粉、糊精、糖元、(膳食纤维膳食纤维).).功能功能:提供能量提供能量;构成细胞，构成神经组织；构成细胞，构成神经组织；保肝解毒作用；保肝解毒作用；抗生酮作用抗生酮作用.临床营养的实施与监测9（二）碳水化合物种类:单糖:葡萄糖、果糖、半乳糖；临床（二）（二）碳水化合物碳水化合物需求需求:最低需要量最低需要量 50-100 50-100克克/天天.(防止蛋白组织过度分解和酮症酸中毒防止蛋白组织过度分解和酮症酸中毒)消化消化:淀粉淀粉 糊精和麦芽糖糊精和麦芽糖 单糖单糖吸收吸收:单糖单糖代谢代谢:所有单糖在肝脏转化为葡萄糖所有单糖在肝脏转化为葡萄糖,葡萄糖葡萄糖 产生能量产生能量.糖元储备在肝脏和肌肉糖元储备在肝脏和肌肉临床营养的实施与监测10（二）碳水化合物需求:最低需要量 50-100克/天.（三）（三）膳食纤维膳食纤维 一部分单糖、多糖以及它们的衍生物，不能一部分单糖、多糖以及它们的衍生物，不能直接被人的消化酶分解并吸收的碳水化合物直接被人的消化酶分解并吸收的碳水化合物.功能功能:1 1、经结肠内细菌发酵作用，产生短链脂肪酸；、经结肠内细菌发酵作用，产生短链脂肪酸；2 2、促进结肠对水和电解质的重吸收；、促进结肠对水和电解质的重吸收；3 3、维持正常的肠道功能，预防腹泻和便秘；、维持正常的肠道功能，预防腹泻和便秘；4 4、增加粪便重量，改善便质、增加粪便重量，改善便质临床营养的实施与监测11（三）膳食纤维 一部分单糖、多糖以及它们的衍生物，不能非淀粉多糖非淀粉多糖非淀粉多糖非淀粉多糖菊粉、寡果糖菊粉、寡果糖菊粉、寡果糖菊粉、寡果糖吸收不良的淀粉吸收不良的淀粉吸收不良的淀粉吸收不良的淀粉木质素木质素木质素木质素非纤维素多糖非纤维素多糖非纤维素多糖非纤维素多糖纤维素纤维素纤维素纤维素可溶性非纤维素多糖可溶性非纤维素多糖可溶性非纤维素多糖可溶性非纤维素多糖半纤维素半纤维素半纤维素半纤维素膳食纤维的分类膳食纤维的分类临床营养的实施与监测12非淀粉多糖非纤维素多糖可溶性非纤维素多糖膳食纤维的分类临床营功能功能:可溶性纤维可溶性纤维-酵解产生短链脂肪酸酵解产生短链脂肪酸.-降低单糖吸收速度降低单糖吸收速度,改善糖耐量改善糖耐量不溶性纤维不溶性纤维-吸收水分吸收水分,增加粪便增加粪便.-促进肠蠕动促进肠蠕动,改善肠道功能改善肠道功能.来源来源:植物植物,蔬菜蔬菜,粗质谷物粗质谷物.需要量需要量:健康成人每日摄入纤维健康成人每日摄入纤维3030克克临床营养的实施与监测13功能:临床营养的实施与监测13（四）（四）脂肪脂肪组成组成:饮食中大多数脂肪为甘油三酯形式饮食中大多数脂肪为甘油三酯形式.(及磷脂及磷脂,固醇固醇)功能：功能：1.1.浓缩的能源浓缩的能源;2.2.构成机体组织；构成机体组织；3.3.必需脂肪酸的来源必需脂肪酸的来源;4.4.促进脂溶性维生素的吸收促进脂溶性维生素的吸收;5.5.维持体温，保护脏器；维持体温，保护脏器；6.6.饱腹作用饱腹作用(延长胃的排空延长胃的排空).).需求需求:1.1.占总能量的占总能量的 30%30%35%;35%;2.2.平衡摄入各种脂肪酸平衡摄入各种脂肪酸;3.3.必需脂肪酸不低于总能量的必需脂肪酸不低于总能量的 3%;3%;4.4.理想的亚油酸理想的亚油酸:亚麻酸比例亚麻酸比例(5:1(5:1左右左右).).临床营养的实施与监测14（四）脂肪组成:饮食中大多数脂肪为甘油三酯形式.临床营养 NPC:N NPC:N 比值提示了配方中能量和蛋比值提示了配方中能量和蛋白质的比例关系白质的比例关系,反映出碳水化合物和脂反映出碳水化合物和脂肪提供的能量是否足以达到节氮效应肪提供的能量是否足以达到节氮效应.非蛋白能量非蛋白能量/氮的比值氮的比值建议标准:NPC:N=130:1临床营养的实施与监测15 NPC:N 比值提示了配方中能量和蛋白质的比例关（五）（五）维生素维生素人体正常代谢必需的有机物质人体正常代谢必需的有机物质人体正常代谢必需的有机物质人体正常代谢必需的有机物质,多数不能由体多数不能由体多数不能由体多数不能由体内合成内合成内合成内合成.包括包括包括包括:1.:1.:1.:1.脂溶性维生素脂溶性维生素脂溶性维生素脂溶性维生素:A,D,E,K;:A,D,E,K;:A,D,E,K;:A,D,E,K;2.2.2.2.水溶性维生素水溶性维生素水溶性维生素水溶性维生素:C,B1,B2,B6,B12,H,C,B1,B2,B6,B12,H,C,B1,B2,B6,B12,H,C,B1,B2,B6,B12,H,烟酸烟酸烟酸烟酸,叶酸叶酸叶酸叶酸,泛酸泛酸泛酸泛酸.来源来源来源来源:新鲜的水果新鲜的水果新鲜的水果新鲜的水果,蔬菜中富含维生素蔬菜中富含维生素蔬菜中富含维生素蔬菜中富含维生素.需要量需要量需要量需要量:极少量的维生素即可满足人体需要极少量的维生素即可满足人体需要极少量的维生素即可满足人体需要极少量的维生素即可满足人体需要临床营养的实施与监测16（五）维生素人体正常代谢必需的有机物质,多数不能由体内合成（六）（六）矿物质、微量元素矿物质、微量元素包括包括包括包括:钠、氯、钾钠、氯、钾钠、氯、钾钠、氯、钾 (电解质电解质电解质电解质)钙、铁、镁、磷、硫钙、铁、镁、磷、硫钙、铁、镁、磷、硫钙、铁、镁、磷、硫 碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴、锌、硒碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴、锌、硒碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴、锌、硒碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴、锌、硒 (微量元素微量元素微量元素微量元素)功能功能功能功能:1.:1.:1.:1.参与酸碱平衡参与酸碱平衡参与酸碱平衡参与酸碱平衡,及渗透压作用及渗透压作用及渗透压作用及渗透压作用.2.2.2.2.参与化合物经细胞壁的转运参与化合物经细胞壁的转运参与化合物经细胞壁的转运参与化合物经细胞壁的转运.3.3.3.3.参与神经冲动的传导和肌纤维的兴奋参与神经冲动的传导和肌纤维的兴奋参与神经冲动的传导和肌纤维的兴奋参与神经冲动的传导和肌纤维的兴奋 4.4.4.4.构成机体的组分构成机体的组分构成机体的组分构成机体的组分,如骨骼和牙齿如骨骼和牙齿如骨骼和牙齿如骨骼和牙齿.临床营养的实施与监测17（六）矿物质、微量元素包括:钠、氯、钾 (电解质)临床（七）（七）水水水是生命所必需的水是生命所必需的水是生命所必需的水是生命所必需的.占体重的占体重的占体重的占体重的 65 65 65 6570%70%70%70%功能功能功能功能:*:*:*:*溶剂溶剂溶剂溶剂 *载体载体载体载体 *润滑润滑润滑润滑 *调节体温调节体温调节体温调节体温来源来源来源来源:饮品饮品饮品饮品,水果水果水果水果,蔬菜蔬菜蔬菜蔬菜.需求需求需求需求:正常人一般情况下每天需要约正常人一般情况下每天需要约正常人一般情况下每天需要约正常人一般情况下每天需要约2500250025002500毫升毫升毫升毫升.(每摄入每摄入每摄入每摄入 1 1 1 1千卡能量需要千卡能量需要千卡能量需要千卡能量需要 1 1 1 1毫升水毫升水毫升水毫升水)保持机体水平衡十分重要保持机体水平衡十分重要保持机体水平衡十分重要保持机体水平衡十分重要.临床营养的实施与监测18（七）水水是生命所必需的.占体重的 6570%临床营养的营养摄入营养摄入营养消耗营养消耗营养需求营养需求营养不良营养不良营养不良营养不良并发症并发症并发症并发症疾病疾病 并发症增加并发症增加 伤口愈合延迟伤口愈合延迟 吸收不良吸收不良 死亡率增加死亡率增加 住院期延长住院期延长营养不良的原因和结果营养不良的原因和结果医疗费用增高医疗费用增高临床营养的实施与监测19营养摄入营养不良并发症疾病 并发症增加营养不良的原因和结果医静脉输液的途径及安全性问题的解决：William harvey(1616)William harvey(1616)William harvey(1616)William harvey(1616)发现了血液循环。发现了血液循环。发现了血液循环。发现了血液循环。Sir Joseph Lister(1870)Sir Joseph Lister(1870)Sir Joseph Lister(1870)Sir Joseph Lister(1870)发明了无菌术。发明了无菌术。发明了无菌术。发明了无菌术。营养制剂的研究与应用：1912191219121912年开始研究维生素，必需氨基酸，脂肪乳年开始研究维生素，必需氨基酸，脂肪乳年开始研究维生素，必需氨基酸，脂肪乳年开始研究维生素，必需氨基酸，脂肪乳 剂。剂。剂。剂。脂肪乳剂的临床应用：Arvid Wretlind(1961)Arvid Wretlind(1961)Arvid Wretlind(1961)Arvid Wretlind(1961)首先安全地将脂肪乳剂应首先安全地将脂肪乳剂应首先安全地将脂肪乳剂应首先安全地将脂肪乳剂应用于临床病人用于临床病人用于临床病人用于临床病人临床营养的实施与监测20静脉输液的途径及安全性问题的解决：William harv外科营养发展简史静脉输液的途径及安全性问题的解决：静脉输液的途径及安全性问题的解决：William harvey(1616)William harvey(1616)发现了血液循环。发现了血液循环。Sir Joseph Lister(1870)Sir Joseph Lister(1870)发明了无菌术。发明了无菌术。营养制剂的研究与应用：营养制剂的研究与应用：19121912年开始研究维生素，必需氨基酸，脂肪乳年开始研究维生素，必需氨基酸，脂肪乳剂。剂。脂肪乳剂的临床应用：脂肪乳剂的临床应用：Arvid Wretlind(1961)Arvid Wretlind(1961)首先安全地将脂肪乳剂首先安全地将脂肪乳剂应用于临床病人应用于临床病人临床营养的实施与监测21外科营养发展简史静脉输液的途径及安全性问题的解决：Will营养支持途径的解决营养支持途径的解决 Robert Anbanic(1952)Robert Anbanic(1952)首先采用锁首先采用锁骨下静脉插管到上腔静脉进行输液。骨下静脉插管到上腔静脉进行输液。临床营养的实施与监测22营养支持途径的解决 Robert Anbanic(全胃肠外营养（全胃肠外营养（TPNTPN）的开展）的开展 19671967196719671969196919691969年年年年Stanky DudrickStanky DudrickStanky DudrickStanky Dudrick等从动物实验等从动物实验等从动物实验等从动物实验 到临床成功地应用了到临床成功地应用了到临床成功地应用了到临床成功地应用了TPNTPNTPNTPN，并提出了，并提出了，并提出了，并提出了“人工肠道人工肠道人工肠道人工肠道”的概念。的概念。的概念。的概念。国内国内外科营养的研究状况外科营养的研究状况 1972197219721972年开始外科营养的临床应用与研究工作。年开始外科营养的临床应用与研究工作。年开始外科营养的临床应用与研究工作。年开始外科营养的临床应用与研究工作。1978 1978 1978 1978年兴建工厂，开始生产各种营养制品。年兴建工厂，开始生产各种营养制品。年兴建工厂，开始生产各种营养制品。年兴建工厂，开始生产各种营养制品。特点：特点：特点：特点：应用不广泛；研究不深入；发展不平衡。应用不广泛；研究不深入；发展不平衡。应用不广泛；研究不深入；发展不平衡。应用不广泛；研究不深入；发展不平衡。临床营养的实施与监测23全胃肠外营养（TPN）的开展 19671969年S应激状态时机体代谢的改变饥饿时的代谢改变饥饿时的代谢改变短期饥饿（短期饥饿（短期饥饿（短期饥饿（2424242472Hr72Hr72Hr72Hr）:利用糖元（利用糖元（利用糖元（利用糖元（24Hr24Hr24Hr24Hr）。）。）。）。肌肉蛋白质肌肉蛋白质肌肉蛋白质肌肉蛋白质 分解分解分解分解 AA AA AA AA 异生异生异生异生 葡萄糖供能葡萄糖供能葡萄糖供能葡萄糖供能(24Hr)(24Hr)(24Hr)(24Hr)。脂肪分解不是主要的供能途径。脂肪分解不是主要的供能途径。脂肪分解不是主要的供能途径。脂肪分解不是主要的供能途径。机体代谢率降低。机体代谢率降低。机体代谢率降低。机体代谢率降低。长期饥饿（长期饥饿（长期饥饿（长期饥饿（5 5 5 5 7 7 7 7天）天）天）天）肌肉蛋白分解肌肉蛋白分解肌肉蛋白分解肌肉蛋白分解 糖异生糖异生糖异生糖异生。脂肪分解为主要供能途径。脂肪分解为主要供能途径。脂肪分解为主要供能途径。脂肪分解为主要供能途径。临床营养的实施与监测24应激状态时机体代谢的改变饥饿时的代谢改变短期饥饿（24高代谢和高分解代谢为特征。高代谢和高分解代谢为特征。高代谢和高分解代谢为特征。高代谢和高分解代谢为特征。多种应激激素的分泌多种应激激素的分泌多种应激激素的分泌多种应激激素的分泌 机体代谢的改变。机体代谢的改变。机体代谢的改变。机体代谢的改变。机体能耗增加，脂肪动员机体能耗增加，脂肪动员机体能耗增加，脂肪动员机体能耗增加，脂肪动员 体脂大量消耗。体脂大量消耗。体脂大量消耗。体脂大量消耗。（主要供能途径）（主要供能途径）（主要供能途径）（主要供能途径）胰岛素反应不足，机体处理葡萄糖的能力胰岛素反应不足，机体处理葡萄糖的能力胰岛素反应不足，机体处理葡萄糖的能力胰岛素反应不足，机体处理葡萄糖的能力。（胰岛素抵抗）（胰岛素抵抗）（胰岛素抵抗）（胰岛素抵抗）蛋白质分解蛋白质分解蛋白质分解蛋白质分解 尿氮尿氮尿氮尿氮 负氮平衡。负氮平衡。负氮平衡。负氮平衡。创伤与感染时机体代谢的改变创伤与感染时机体代谢的改变临床营养的实施与监测25高代谢和高分解代谢为特征。多种应激激素的分泌 机体目的目的 了解病人的营养状况，制定营养支持的方案。了解病人的营养状况，制定营养支持的方案。了解病人的营养状况，制定营养支持的方案。了解病人的营养状况，制定营养支持的方案。观察营养支持的效果。观察营养支持的效果。观察营养支持的效果。观察营养支持的效果。方法方法 结合病史、体检及化验结果综合判定；结合病史、体检及化验结果综合判定；结合病史、体检及化验结果综合判定；结合病史、体检及化验结果综合判定；连续估计，动态观察。连续估计，动态观察。连续估计，动态观察。连续估计，动态观察。病人营养状况的判定病人营养状况的判定临床营养的实施与监测26目的 了解病人的营养状况，制定营养支持的方案。营养不良病人的分类成人干瘦型营养不良成人干瘦型营养不良(adult marasmus)热卡摄入不足。热卡摄入不足。低白蛋白血症性营养不良低白蛋白血症性营养不良(hypoalbuminemia malnutrition)蛋白质摄入不足或丢失过多，热卡摄入正常蛋白质摄入不足或丢失过多，热卡摄入正常或较多。表现为低蛋白血症，各项人体测量指标或较多。表现为低蛋白血症，各项人体测量指标正常或高于正常。正常或高于正常。混合型营养不良混合型营养不良(mixed marasmus and viseral malnutrion)蛋白及热卡摄入均不足，表现为低蛋白血症，蛋白及热卡摄入均不足，表现为低蛋白血症，各项人体测量指标均低于正常。各项人体测量指标均低于正常。临床营养的实施与监测27营养不良病人的分类成人干瘦型营养不良(adult maras病史 营养不良的原因人体测量指标体重体重体重体重(kg)(kg)(kg)(kg)=100=100=100=100 体重体重体重体重 实测体重实测体重标准或平时体重标准或平时体重 体重下降和营养不良状况体重下降和营养不良状况体重下降和营养不良状况体重下降和营养不良状况标准值标准值标准值标准值 营养状况营养状况营养状况营养状况 90 90 无营养不良无营养不良无营养不良无营养不良 8090 8090 轻度营养不良轻度营养不良轻度营养不良轻度营养不良 6080 6080 中度营养不良中度营养不良中度营养不良中度营养不良 60 30 30：肥胖肥胖 18-20 18-20：可能营养不良：可能营养不良 18 18：营养不良营养不良 男性男性BMI10BMI10，女性，女性BMI12BMI12，死亡风险极大，死亡风险极大 BMI20 BMI20，临床转归不佳，临床转归不佳 老年人老年人BMI22BMI22即可提示营养不良即可提示营养不良临床营养的实施与监测29体质指数（BMI）临床营养的实施与监测29三头肌皮皱厚度三头肌皮皱厚度(TSF:mm)(TSF:mm)上臂肌围上臂肌围(MAC:cm)(MAC:cm)代表全身肌肉的状况。代表全身肌肉的状况。MAC(cm)=MAC(cm)=上臂周长上臂周长(cm)-0.314TSF(cm)-0.314TSF临床营养的实施与监测30三头肌皮皱厚度(TSF:mm)上臂肌围(MAC:cm)肌酐肌酐/身高指数身高指数 从肾脏排泄的肌酐量和体内肌肉量直从肾脏排泄的肌酐量和体内肌肉量直接相关。接相关。肌酐身高指数（肌酐身高指数（%）=24242424小时实际排泄肌酐量小时实际排泄肌酐量小时实际排泄肌酐量小时实际排泄肌酐量(mmol)(mmol)(mmol)(mmol)标准标准标准标准24242424小时尿肌酐排泄量（小时尿肌酐排泄量（小时尿肌酐排泄量（小时尿肌酐排泄量（mmol)mmol)mmol)mmol)100100100100临床营养的实施与监测31肌酐/身高指数 24小时实际排泄肌酐量(mmol)1血浆蛋白测定白蛋白：半衰期长，约为白蛋白：半衰期长，约为1818天。天。转铁蛋白：肝脏合成的转铁蛋白：肝脏合成的球蛋白，具有运球蛋白，具有运输铁输铁 的作用，半衰期的作用，半衰期8 8天。天。视黄醇结合蛋白、甲状腺素结合前白蛋白：视黄醇结合蛋白、甲状腺素结合前白蛋白：半衰期短，约半衰期短，约2-32-3天。天。临床营养的实施与监测32血浆蛋白测定白蛋白：半衰期长，约为18天。转铁蛋白氮平衡测定氮平衡氮平衡=24=24小时摄入氮量小时摄入氮量2424小时总氮丧失量小时总氮丧失量免疫功能测定 营养不良能影响机体的细胞免疫功能。营养不良能影响机体的细胞免疫功能。淋巴细胞总数：淋巴细胞总数：淋巴细胞总数淋巴细胞总数=白细胞总数白细胞总数淋巴细胞百分率淋巴细胞百分率临床营养的实施与监测33氮平衡测定氮平衡=24小时摄入氮量24小时总氮丧失量皮肤实验用多种抗原（结核菌素、白色念珠菌抗原、用多种抗原（结核菌素、白色念珠菌抗原、用多种抗原（结核菌素、白色念珠菌抗原、用多种抗原（结核菌素、白色念珠菌抗原、腮腮腮腮腺炎病毒、植物血凝素、链球菌激酶腺炎病毒、植物血凝素、链球菌激酶腺炎病毒、植物血凝素、链球菌激酶腺炎病毒、植物血凝素、链球菌激酶链球菌链球菌链球菌链球菌 脱氧核糖核酸酶等）脱氧核糖核酸酶等）脱氧核糖核酸酶等）脱氧核糖核酸酶等）0.1ml,0.1ml,0.1ml,0.1ml,分别同时皮内注射。分别同时皮内注射。分别同时皮内注射。分别同时皮内注射。24-4824-4824-4824-48小时后：小时后：小时后：小时后：皮肤风团皮肤风团皮肤风团皮肤风团5mm5mm5mm5mm5mm5mm5mm为（为（为（为（+）若两项（若两项（若两项（若两项（+）提示细胞免疫有反应性。提示细胞免疫有反应性。提示细胞免疫有反应性。提示细胞免疫有反应性。临床营养的实施与监测34皮肤实验用多种抗原（结核菌素、白色念珠菌抗原、腮腺炎临床营养的实施原则临床营养的实施原则适应症：适应症：适应症：适应症：中度以上营养不良；严重创伤、感染中度以上营养不良；严重创伤、感染中度以上营养不良；严重创伤、感染中度以上营养不良；严重创伤、感染 或术后发生严重并发症。或术后发生严重并发症。或术后发生严重并发症。或术后发生严重并发症。安全有效：安全有效：安全有效：安全有效：首选胃肠道营养，不能或不愿意口服首选胃肠道营养，不能或不愿意口服首选胃肠道营养，不能或不愿意口服首选胃肠道营养，不能或不愿意口服 或胃肠道需要休息者，才选择胃肠外或胃肠道需要休息者，才选择胃肠外或胃肠道需要休息者，才选择胃肠外或胃肠道需要休息者，才选择胃肠外 营养营养营养营养。营养全面：营养全面：营养全面：营养全面：糖、脂、蛋白质、维生素、微量元素、糖、脂、蛋白质、维生素、微量元素、糖、脂、蛋白质、维生素、微量元素、糖、脂、蛋白质、维生素、微量元素、水、电解质、纤维素。水、电解质、纤维素。水、电解质、纤维素。水、电解质、纤维素。动态监测：动态监测：动态监测：动态监测：根据病情需要和病人的耐受情况，不根据病情需要和病人的耐受情况，不根据病情需要和病人的耐受情况，不根据病情需要和病人的耐受情况，不 断调整方案。断调整方案。断调整方案。断调整方案。临床营养的实施与监测35临床营养的实施原则适应症：中度以上营养不良；严重创伤、营养途径营养途径胃肠道途径：胃肠道途径：胃肠外途径（静脉途径）胃肠外途径（静脉途径）周围静脉：贵要静脉。周围静脉：贵要静脉。中心静脉：颈外静脉中心静脉：颈外静脉 头静脉头静脉 颈内静脉颈内静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉 临床营养的实施与监测36营养途径胃肠道途径：胃肠外途径（静脉途径）中心静脉置管方法：中心静脉置管方法：体位：平卧或头低脚高位体位：平卧或头低脚高位 选择穿刺点：选择穿刺点：方向与深度：方向与深度：置管深度：右置管深度：右 12 1215cm 15cm 左左 15 1520cm20cm 妥善固定导管：妥善固定导管：并发症：并发症：气胸、血胸、水胸、气栓、血肿、神经气胸、血胸、水胸、气栓、血肿、神经损伤、误伤动脉等。损伤、误伤动脉等。临床营养的实施与监测37中心静脉置管方法：体位：平卧或头低脚高位 选胃肠外营养胃肠外营养(parenteral nutrition,PN)(parenteral nutrition,PN)通过静脉途径给予适量的蛋白质（通过静脉途径给予适量的蛋白质（通过静脉途径给予适量的蛋白质（通过静脉途径给予适量的蛋白质（AAAAAAAA）、脂肪、）、脂肪、）、脂肪、）、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素及微量元素，以达到营碳水化合物、电解质、维生素及微量元素，以达到营碳水化合物、电解质、维生素及微量元素，以达到营碳水化合物、电解质、维生素及微量元素，以达到营养治疗的一种方法。养治疗的一种方法。养治疗的一种方法。养治疗的一种方法。分类：分类：全肠外营养（全肠外营养（全肠外营养（全肠外营养（TPNTPNTPNTPN）：所有营养素均由静脉输入，所有营养素均由静脉输入，所有营养素均由静脉输入，所有营养素均由静脉输入，不经肠道摄入。不经肠道摄入。不经肠道摄入。不经肠道摄入。部分肠外营养部分肠外营养部分肠外营养部分肠外营养：部分食物经胃肠摄入，其余由静部分食物经胃肠摄入，其余由静部分食物经胃肠摄入，其余由静部分食物经胃肠摄入，其余由静脉输入。脉输入。脉输入。脉输入。临床营养的实施与监测38胃肠外营养(parenteral nutrition,PN临床营养的实施与监测培训ppt课件39营养状况的评定营养状况的评定经验性估计经验性估计：轻度应激病人轻度应激病人202030kcal/30kcal/天；中度应激天；中度应激病人病人303040kcal/40kcal/天；重度应激病人天；重度应激病人404050kcal/50kcal/天；某天；某些特殊病例，严重的复合伤、大面积烧伤、严重感染等些特殊病例，严重的复合伤、大面积烧伤、严重感染等可高达可高达606080kcal/80kcal/天。天。Harris-BenedictHarris-Benedict预计公式预计公式：静息能量代谢静息能量代谢REE(m)=66.47+(13.75REE(m)=66.47+(13.75体重体重)+(5)+(5身高身高)-(6.76)-(6.76年龄年龄)REE(REE(女女 性性)=655.0955+9.5634)=655.0955+9.5634体体 重重(公公 斤斤)+)+1.84961.8496身高身高(cm)-4.6756(cm)-4.6756年龄年龄(岁岁)间接测热法间接测热法：通过测定氧耗及二氧化碳产量来间接计算通过测定氧耗及二氧化碳产量来间接计算代谢率。是现代临床的金标准。代谢率。是现代临床的金标准。临床营养的实施与监测40营养状况的评定临床营养的实施与监测40营养液的配制及用法：营养液的配制及用法：热量：热量：热量：热量：35-45Kcal/kg.d35-45Kcal/kg.d35-45Kcal/kg.d35-45Kcal/kg.d 氮量：氮量：氮量：氮量：0.2-0.24g/kg.d0.2-0.24g/kg.d0.2-0.24g/kg.d0.2-0.24g/kg.d N/C=1:150-200(N/C=1:150-200(N/C=1:150-200(N/C=1:150-200(术后早期术后早期术后早期术后早期 1:80-120)1:80-120)1:80-120)1:80-120)电解质、维生素、微量元素、胰岛素等电解质、维生素、微量元素、胰岛素等电解质、维生素、微量元素、胰岛素等电解质、维生素、微量元素、胰岛素等配制：配制：一天的营养液混匀于三升袋内，一天的营养液混匀于三升袋内，一天的营养液混匀于三升袋内，一天的营养液混匀于三升袋内，24242424小时小时小时小时 内匀速输入。内匀速输入。内匀速输入。内匀速输入。临床营养的实施与监测41营养液的配制及用法：热量：35-45Kcal/kg注意事项：注意事项：专管专用：专管专用：专管专用：专管专用：避免一切非营养治疗的操作避免一切非营养治疗的操作避免一切非营养治疗的操作避免一切非营养治疗的操作匀速滴注：匀速滴注：匀速滴注：匀速滴注：营养液体营养液体营养液体营养液体24242424小时内匀速输入，逐渐小时内匀速输入，逐渐小时内匀速输入，逐渐小时内匀速输入，逐渐 增加和逐渐减量，避免骤快骤慢。增加和逐渐减量，避免骤快骤慢。增加和逐渐减量，避免骤快骤慢。增加和逐渐减量，避免骤快骤慢。防止感染：防止感染：防止感染：防止感染：严格无菌操作，由专人在层流工作严格无菌操作，由专人在层流工作严格无菌操作，由专人在层流工作严格无菌操作，由专人在层流工作 台上配制，低温保存，台上配制，低温保存，台上配制，低温保存，台上配制，低温保存，24242424小时内输完；每日更小时内输完；每日更小时内输完；每日更小时内输完；每日更 换输液系统，消毒穿剌点，更换敷料。换输液系统，消毒穿剌点，更换敷料。换输液系统，消毒穿剌点，更换敷料。换输液系统，消毒穿剌点，更换敷料。严密监测：严密监测：严密监测：严密监测：准确记录出入量；准确记录出入量；准确记录出入量；准确记录出入量；尿糖及血糖，每天尿糖及血糖，每天尿糖及血糖，每天尿糖及血糖，每天3 3 3 3次，随时调整胰岛素次，随时调整胰岛素次，随时调整胰岛素次，随时调整胰岛素 电解质，每周电解质，每周电解质，每周电解质，每周1-21-21-21-2次；次；次；次；肝肾功能每肝肾功能每肝肾功能每肝肾功能每2-42-42-42-4周周周周1 1 1 1次次次次 残液培养。残液培养。残液培养。残液培养。临床营养的实施与监测42注意事项：专管专用：避免一切非营养治疗的操作匀速滴注并发症并发症 与导管有关的并发症：与导管有关的并发症：与导管有关的并发症：与导管有关的并发症：插管性损伤：气胸、血胸、水胸、血肿、神经损伤（臂丛、插管性损伤：气胸、血胸、水胸、血肿、神经损伤（臂丛、插管性损伤：气胸、血胸、水胸、血肿、神经损伤（臂丛、插管性损伤：气胸、血胸、水胸、血肿、神经损伤（臂丛、喉返神经），栓塞（空气、导管），纵隔积液等。喉返神经），栓塞（空气、导管），纵隔积液等。喉返神经），栓塞（空气、导管），纵隔积液等。喉返神经），栓塞（空气、导管），纵隔积液等。预防：熟悉解剖，掌握正确的穿刺技术预防：熟悉解剖，掌握正确的穿刺技术预防：熟悉解剖，掌握正确的穿刺技术预防：熟悉解剖，掌握正确的穿刺技术 处理：处理：处理：处理：感染：导管源性败血症（细菌或真菌）感染：导管源性败血症（细菌或真菌）感染：导管源性败血症（细菌或真菌）感染：导管源性败血症（细菌或真菌）原因：局部伤口处理不当，营养液污染，体内感染病灶。原因：局部伤口处理不当，营养液污染，体内感染病灶。原因：局部伤口处理不当，营养液污染，体内感染病灶。原因：局部伤口处理不当，营养液污染，体内感染病灶。（发生率：（发生率：（发生率：（发生率：4%-7%4%-7%4%-7%4%-7%）临床表现：突然高热而无其他原因临床表现：突然高热而无其他原因临床表现：突然高热而无其他原因临床表现：突然高热而无其他原因 诊断：血培养、营养液培养、导管培养诊断：血培养、营养液培养、导管培养诊断：血培养、营养液培养、导管培养诊断：血培养、营养液培养、导管培养 治疗：拔管、抗炎治疗：拔管、抗炎治疗：拔管、抗炎治疗：拔管、抗炎临床营养的实施与监测43并发症 与导管有关的并发症：插管性损伤 高渗性非酮性昏迷高渗性非酮性昏迷高渗性非酮性昏迷高渗性非酮性昏迷 输入大量高渗葡萄糖输入大量高渗葡萄糖输入大量高渗葡萄糖输入大量高渗葡萄糖 胰岛素用量不足够胰岛素用量不足够胰岛素用量不足够胰岛素用量不足够 渗透性利尿渗透性利尿渗透性利尿渗透性利尿 脱水、脱水、脱水、脱水、电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱 中枢神经系统功能失常（昏迷）中枢神经系统功能失常（昏迷）中枢神经系统功能失常（昏迷）中枢神经系统功能失常（昏迷）预防：低浓度预防：低浓度预防：低浓度预防：低浓度 高浓度高浓度高浓度高浓度 使用胰岛素（适应后减量或不用）使用胰岛素（适应后减量或不用）使用胰岛素（适应后减量或不用）使用胰岛素（适应后减量或不用）代谢并发症：代谢并发症：临床营养的实施与监测44 高渗性非酮性昏迷 输入大量高渗葡萄糖 胰岛素用量治疗：治疗：停用高渗葡萄糖停用高渗葡萄糖停用高渗葡萄糖停用高渗葡萄糖 输入等渗或低渗盐水输入等渗或低渗盐水输入等渗或低渗盐水输入等渗或低渗盐水 5%GS+5%GS+5%GS+5%GS+胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素 待血糖电解质正常待血糖电解质正常待血糖电解质正常待血糖电解质正常 调整配方及速度并重新开始调整配方及速度并重新开始调整配方及速度并重新开始调整配方及速度并重新开始 临床营养的实施与监测45治疗：停用高渗葡萄糖 输入等渗或低 低血糖症：低血糖症：胰岛素过量胰岛素过量 饥饿、心慌、出冷汗、饥饿、心慌、出冷汗、昏迷昏迷 处理：静脉注射高渗葡萄糖处理：静脉注射高渗葡萄糖 调整胰岛素的用量调整胰岛素的用量临床营养的实施与监测46 低血糖症：胰岛素过量 饥饿、心慌、出冷汗、昏代谢性骨病代谢性骨病症状症状骨脱钙、骨痛骨脱钙、骨痛尿钙排出增加尿钙排出增加1，25-dihydroxy 维生素维生素D 水平极低水平极低处理处理纠正可能存在的酸中毒纠正可能存在的酸中毒补充镁、钙及磷缺乏补充镁、钙及磷缺乏临床营养的实施与监测47代谢性骨病症状临床营养的实施与监测47微量元素缺乏锌缺乏锌缺乏硒缺乏硒缺乏维生素维生素B1缺乏缺乏 预防为主预防为主临床营养的实施与监测48微量元素缺乏锌缺乏临床营养的实施与监测48心功不全时的肠外营养支持监测监测CVP胸片胸片处理处理利尿利尿洋地黄洋地黄补钾补钾临床营养的实施与监测49心功不全时的肠外营养支持临床营养的实施与监测49肾功不全时的肠外营养支持肾功监测肾功监测S-ureaU-ureaS-creatinine肾衰时处理肾衰时处理减少氨基酸供给减少氨基酸供给血透或血液滤过血透或血液滤过临床营养的实施与监测50肾功不全时的肠外营养支持肾功监测临床营养的实施与监测50肝功不全时的肠外营养支持影响肝功的因素影响肝功的因素原发病原发病胃肠道功能异常胃肠道功能异常监测监测肝脏酶学肝脏酶学凝血时间凝血时间S-urea一过性改变一过性改变临床营养的实施与监测51肝功不全时的肠外营养支持影响肝功的因素临床营养的实施与监测5肝功不全时的肠外营养支持肝功不全时的肠外营养支持肝衰时的处理肝衰时的处理注意营养液中糖、脂肪及氨基酸注意营养液中糖、脂肪及氨基酸的比例的比例尽可能建立肠内营养尽可能建立肠内营养肝昏迷时，停止肝昏迷时，停止TPN，单独输注，单独输注葡萄糖葡萄糖临床营养的实施与监测52肝功不全时的肠外营养支持肝衰时的处理临床营养的实施与监测52临床营养的实施与监测53谢谢！临床营养的实施与监测53