中枢神经系统脱髓鞘疾病ppt课件

中枢神经系统脱髓鞘疾病中枢神经系统脱髓鞘疾病（DemyelinatingDiseasesoftheCentralNervousSystem）北京大学第三医院神经科北京大学第三医院神经科李坚李坚中枢神经系统脱髓鞘疾病1中枢神经系统脱髓鞘疾病（Demyelinating Dise概述概述髓鞘（髓鞘（myelin）是包绕神经轴突周围的一是包绕神经轴突周围的一种胶质细胞膜性脂质结构。种胶质细胞膜性脂质结构。中枢中枢少突胶质细胞少突胶质细胞周围周围Schwann脱脱髓髓鞘鞘疾疾病病（demyelinativediseases）是是一一组组脑脑和和脊脊髓髓以以髓髓鞘鞘破破坏坏或或脱脱髓髓鞘鞘病病变变为为主主要要特特征征的的疾疾病病，脱脱髓髓鞘鞘是是其其病病理理过过程中具有特征性的突出表现。程中具有特征性的突出表现。中枢神经系统脱髓鞘疾病2 概述中枢神经系统脱髓鞘疾病2脱髓鞘病按病因分为两类脱髓鞘病按病因分为两类1.髓鞘破坏型：已经形成的髓鞘部分髓鞘破坏型：已经形成的髓鞘部分或全部破坏，由髓鞘细胞的核体和原或全部破坏，由髓鞘细胞的核体和原生质膜受损引起。生质膜受损引起。炎症性炎症性营养与中毒性营养与中毒性2.髓鞘形成障碍型：髓鞘从未形成。髓鞘形成障碍型：髓鞘从未形成。由于遗传性神经鞘磷脂代谢障碍，影由于遗传性神经鞘磷脂代谢障碍，影响髓鞘形成的合成或降解机制引起。响髓鞘形成的合成或降解机制引起。中枢神经系统脱髓鞘疾病3脱髓鞘病按病因分为两类中枢神经系统脱髓鞘疾病3多发性硬化多发性硬化多发性硬化（多发性硬化（multiplesclerosis，MS）是以是以中枢神经系统白质中枢神经系统白质脱髓鞘病变为特脱髓鞘病变为特点的点的自身免疫自身免疫病，可能是遗传易感个体病，可能是遗传易感个体（遗传易感性）与环境因素作用而发生（遗传易感性）与环境因素作用而发生的自身免疫过程。的自身免疫过程。临床临床特征特征是是病灶部位的多发性病灶部位的多发性和和时间上时间上的多发性的多发性。中枢神经系统脱髓鞘疾病4 多发性硬化中枢神经系统脱髓鞘疾病下一个会不会是我下一个会不会是我别杀我，是自己人别杀我，是自己人杀的就是你杀的就是你嘻嘻嘻嘻中枢神经系统脱髓鞘疾病5下一个会不会是我别杀我，是自己人杀的就是你嘻嘻中枢神经系统脱病因及发病机制病因及发病机制1.MS可能是可能是CNS病毒感染引起的自身免病毒感染引起的自身免疫病。分子模拟学说（病毒与疫病。分子模拟学说（病毒与CNS髓鞘髓鞘素蛋白或少突胶质细胞存在共同抗原，素蛋白或少突胶质细胞存在共同抗原，病毒氨基酸序列与神经髓鞘组分的多肽病毒氨基酸序列与神经髓鞘组分的多肽序列相同或相近，病毒感染后体内序列相同或相近，病毒感染后体内T细细胞激活和产生抗病毒抗体，与神经髓鞘胞激活和产生抗病毒抗体，与神经髓鞘多肽片段发生交叉反应引起脱髓鞘病变）多肽片段发生交叉反应引起脱髓鞘病变）。中枢神经系统脱髓鞘疾病6病因及发病机制中枢神经系统脱髓鞘疾病62.遗传易感性遗传易感性白人易感性最高白人易感性最高.多基因多基因遗传遗传.同卵双生子的患病一致率不超过同卵双生子的患病一致率不超过30%,说明环境因素有重要作用说明环境因素有重要作用.只有少只有少数基因的研究结果比较一致数基因的研究结果比较一致.MS与与HLA-A3,HLA-B7和和HLA-Dw2有关联有关联,尤其与尤其与HLA-Dw2的相关性很强的相关性很强(人类白人类白细胞抗原细胞抗原,humanleukocyteantigen).3.环境因素，发病率随纬度而增加环境因素，发病率随纬度而增加中枢神经系统脱髓鞘疾病72.遗传易感性 白人易感性最高.多基因遗传.同卵双生子临床征象复杂多变，病灶多发，中国患临床征象复杂多变，病灶多发，中国患者主要累及者主要累及视神经（视神经（opticnerve）和和脊脊髓（髓（spinalcord）。对不典型病例或疾病早期极易误诊，可对不典型病例或疾病早期极易误诊，可误诊为视神经炎、球后视神经炎、颈椎误诊为视神经炎、球后视神经炎、颈椎病、脊髓血管畸形及肿瘤、颅底畸形、病、脊髓血管畸形及肿瘤、颅底畸形、脑血管病、脑炎、脊髓炎、小脑性共济脑血管病、脑炎、脊髓炎、小脑性共济失调失调 中枢神经系统脱髓鞘疾病8临床征象复杂多变，病灶多发，中国患者主要累及视神经（opti病理病理MS脱髓鞘病变可累及大脑半球、视神脱髓鞘病变可累及大脑半球、视神经、脊髓、脑干和小脑，以白质受累为主，经、脊髓、脑干和小脑，以白质受累为主，病灶位于脑室周围是病灶位于脑室周围是MS特征性病理表现，特征性病理表现，在室管膜下静脉分布区，毗邻侧脑室体和在室管膜下静脉分布区，毗邻侧脑室体和前角。前角。大小不一，形态各异，大小不一，形态各异，轴突相对轴突相对完好完好，小静脉周围炎性细胞浸润小静脉周围炎性细胞浸润，胶质细，胶质细胞增生形成胞增生形成硬化斑硬化斑，多部位可见新老脱髓，多部位可见新老脱髓鞘病灶鞘病灶并存并存。中枢神经系统脱髓鞘疾病9病理中枢神经系统脱髓鞘疾病9大体尸检大体尸检标本两侧标本两侧内囊有脱内囊有脱髓鞘病变髓鞘病变中枢神经系统脱髓鞘疾病10大体尸检标本两侧内囊有脱髓鞘病变中枢神经系统脱髓鞘疾病10MS病人死病人死后大体尸后大体尸检标本镜检标本镜下示硬化下示硬化斑块斑块中枢神经系统脱髓鞘疾病11MS病人死后大体尸检标本镜下示硬化斑块中枢神经系统脱髓鞘疾病病理：病病理：病变中央区变中央区广泛软化广泛软化坏死坏死中枢神经系统脱髓鞘疾病12病理：病变中央区广泛软化坏死中枢神经系统脱髓鞘疾病12临床表现临床表现发发病病年年龄龄10-60岁岁，以以20-40岁岁者者多多见见。我我国国报报道道1例例经经尸尸检检证证实实为为MS者者仅仅1岁岁半半，尸尸检检证证实实年年龄龄最最大大64岁岁。女女性性患患者者略略高高于于男男性性。国国内内统统计计，女女：男男为为1.04-2.1：1。起病快慢不一，可急可缓，急性或亚急起病快慢不一，可急可缓，急性或亚急性起病者数小时或数日内即可出现巨灶性起病者数小时或数日内即可出现巨灶性损害症状，缓慢起病者常在一个月内性损害症状，缓慢起病者常在一个月内病情达到最高峰。病情达到最高峰。中枢神经系统脱髓鞘疾病13临床表现中枢神经系统脱髓鞘疾病13多数病例以无明显诱因的视力障碍多数病例以无明显诱因的视力障碍（visiondisorder），肢体无力，肢体无力（weakness）及一过性感觉异常及一过性感觉异常（paraesthesia）为最多见的首发症状。为最多见的首发症状。中枢神经系统脱髓鞘疾病14多数病例以无明显诱因的视力障碍（vision disord1.颅神经损害：颅神经损害：视视神神经经损损害害为为MS最最常常见见及及早早期期症症状状之之一一，主主要要表表现现为为视视物物模模糊糊。一一侧侧或或双双侧侧视视力力减减退退或或丧丧失失，视视野野缺缺损损或或同同向向性性偏偏盲盲。病病变变以以球球后后视视神神经经炎炎或或视视神神经经炎炎最最多多，常常从从一一侧侧开开始始而而后后累累及及对对侧侧，视视力力障碍多具有缓解、复发的特点。障碍多具有缓解、复发的特点。中枢神经系统脱髓鞘疾病151.颅神经损害：中枢神经系统脱髓鞘疾病15其他：可有复视、斜视、凝视麻痹，眼球其他：可有复视、斜视、凝视麻痹，眼球震颤、眩晕、面瘫，吞咽困难、声嘶哑、震颤、眩晕、面瘫，吞咽困难、声嘶哑、三叉神经痛等症状。除视神经及视交叉部三叉神经痛等症状。除视神经及视交叉部位有脱鞘病灶外，其他颅神经功能障碍大位有脱鞘病灶外，其他颅神经功能障碍大都由脑干病灶引起。内侧纵束病灶引起核都由脑干病灶引起。内侧纵束病灶引起核间性眼肌瘫痪，少见于其他疾病，若年轻间性眼肌瘫痪，少见于其他疾病，若年轻人出现双侧核间性眼肌瘫痪，则更应考虑人出现双侧核间性眼肌瘫痪，则更应考虑本病可能。本病可能。中枢神经系统脱髓鞘疾病16其他：可有复视、斜视、凝视麻痹，眼球震颤、眩晕、面瘫，吞咽困2.运动障碍：运动障碍：皮皮 质质 脊脊 髓髓 束束 损损 害害 引引 起起 痉痉 挛挛 性性 瘫瘫 痪痪（spasticparalysis）（偏偏瘫瘫hemiplegia、截截 瘫瘫 paraplegia/四四 肢肢 瘫瘫、单单 瘫瘫monoplegia）。多多数数为为轻轻瘫瘫且且常常左左右右不不对对称称，上上下下肢肢瘫瘫痪痪程程度度多多不不均均等等，下下肢肢受受累累比比上上肢肢常常见见。检检查查时时可可见见肌肌张张力力增增高高，腱腱反反射射亢亢进进，腹腹壁壁反反射射消消失失，病病理理反射阳性。反射阳性。中枢神经系统脱髓鞘疾病172.运动障碍：中枢神经系统脱髓鞘疾病17脊脊髓髓横横贯贯性性损损害害或或圆圆锥锥马马尾尾部部病病变变时时，可可引引起起二二便便及及性性功功能能障障碍碍。早早期期为为尿尿频频、尿尿急急，尿尿潴潴留留，便便秘秘等等，以以后后形形成成自自动动膀胱，表现为尿失禁。膀胱，表现为尿失禁。中枢神经系统脱髓鞘疾病18脊髓横贯性损害或圆锥马尾部病变时，可引起二便及性功能障碍。早3.感觉障碍：感觉障碍：脊髓后索脊髓后索或或脊髓丘脑束脊髓丘脑束病变以及脑干、病变以及脑干、大脑的感觉传导径路受累引起。常见主诉大脑的感觉传导径路受累引起。常见主诉为麻刺感，麻木感，也可有束带感，烧灼为麻刺感，麻木感，也可有束带感，烧灼感，寒冷感，或痛性感觉异常。疼痛作为感，寒冷感，或痛性感觉异常。疼痛作为早期症状也是常见的，多见于背部，小腿早期症状也是常见的，多见于背部，小腿部与上肢。检查时所能发现的感觉障碍随部与上肢。检查时所能发现的感觉障碍随病灶部位而定。多数为浅感觉减退，部分病灶部位而定。多数为浅感觉减退，部分为深感觉障碍，出现感觉性共济失调。为深感觉障碍，出现感觉性共济失调。中枢神经系统脱髓鞘疾病193.感觉障碍：中枢神经系统脱髓鞘疾病19另一特殊的感觉障碍为另一特殊的感觉障碍为Lhermitte征，即征，即屈颈时，出现自后颈部向下、向背和四屈颈时，出现自后颈部向下、向背和四肢放射的短暂性电击样麻痛感。由于颈肢放射的短暂性电击样麻痛感。由于颈髓后索损害引起。髓后索损害引起。中枢神经系统脱髓鞘疾病20另一特殊的感觉障碍为Lhermitte征，即屈颈时，出现自后4.共济失调（共济失调（ataxia）：（小脑功能受损）：（小脑功能受损）病变累及小脑或脑干小脑通路时，可引病变累及小脑或脑干小脑通路时，可引起意向性震颤，步态不稳，言语障碍。意起意向性震颤，步态不稳，言语障碍。意向性震颤、眼球震颤和吟诗样言语即构成向性震颤、眼球震颤和吟诗样言语即构成夏科氏三联征（夏科氏三联征（Charcot）。）。过去曾被认过去曾被认为是为是MS的主要表现，实际上仅占的主要表现，实际上仅占MS的的10-15%。中枢神经系统脱髓鞘疾病214.共济失调（ataxia）：（小脑功能受损）中枢神经系统脱5.语言障碍：语言障碍：多多因因小小脑脑病病损损或或/和和假假性性球球麻麻痹痹，引引起起构构音音肌肌共共济济失失调调或或痉痉挛挛，而而致致构构音音不不能能，语言轻重不一。语言轻重不一。中枢神经系统脱髓鞘疾病225.语言障碍：中枢神经系统脱髓鞘疾病226.精神症状：精神症状：大脑半球尤其是额叶有广泛病灶时，大脑半球尤其是额叶有广泛病灶时，表现为情绪改变，欣快色彩较为多见。表现为情绪改变，欣快色彩较为多见。情绪易于激动，或见强哭、强笑，抑郁情绪易于激动，或见强哭、强笑，抑郁反应也不少见，后期精神活动明显衰退，反应也不少见，后期精神活动明显衰退，注意力涣散，记忆、判断力下降，智力注意力涣散，记忆、判断力下降，智力减退可致痴呆。减退可致痴呆。中枢神经系统脱髓鞘疾病236.精神症状：中枢神经系统脱髓鞘疾病237.其他：其他：可以出现一些发作性症状，以痛性强可以出现一些发作性症状，以痛性强直痉挛性发作及瘙痒多见。痛性强直痉直痉挛性发作及瘙痒多见。痛性强直痉挛性发作是一种突然短暂呈破伤风样强挛性发作是一种突然短暂呈破伤风样强直痉挛或类似手足搐搦样发作，向下或直痉挛或类似手足搐搦样发作，向下或向上迅速扩散常作剧烈疼痛或感觉障碍，向上迅速扩散常作剧烈疼痛或感觉障碍，一般认为是因中枢神经系统部分髓鞘脱一般认为是因中枢神经系统部分髓鞘脱失的病变中，运动传导束的神经冲动向失的病变中，运动传导束的神经冲动向周围扩散所引起的。周围扩散所引起的。中枢神经系统脱髓鞘疾病247.其他：中枢神经系统脱髓鞘疾病24脊髓脊髓脑神经脑神经脑干脑干小脑小脑半球半球中枢神经系统脱髓鞘疾病25脊髓中枢神经系统脱髓鞘疾病25四、临床分型四、临床分型1.复发复发-缓解缓解（R-R）型：临床型：临床最常见最常见，约约2/3患者疾病早期出现多次复发和缓解，患者疾病早期出现多次复发和缓解，可急性发病或病情恶化，之后可恢复，可急性发病或病情恶化，之后可恢复，两次复发间病情稳定。两次复发间病情稳定。2.继发进展继发进展SP型：约型：约50%R-R型患者经过型患者经过一段时间可转为此型，进行性加重而不一段时间可转为此型，进行性加重而不再缓解，出现渐进性神经症状恶化，伴再缓解，出现渐进性神经症状恶化，伴或不伴有急性复发。或不伴有急性复发。中枢神经系统脱髓鞘疾病26四、临床分型中枢神经系统脱髓鞘疾病263.原原发发进进展展PP型型：约约占占10%，起起病病年年龄龄偏偏大大（40-60岁岁），发发病病后后轻轻偏偏瘫瘫或或轻轻截截瘫瘫在在相相当当长长时时间间内内缓缓慢慢进进展展，呈呈渐渐进进性性神神经经症症状状恶恶化化，出出现现小小脑脑或或脑脑干干症症状状，常常有有进进展展性性脊脊髓髓病病，MRI显显示示造造影影剂剂钆钆（gadolinium）增增强强病病灶灶较较继继发发进进展展型型少少，CSF也较少炎性改变。也较少炎性改变。中枢神经系统脱髓鞘疾病273.原发进展PP型：约占10%，起病年龄偏大（40-60岁）4.进进展展复复发发PR型型：少少见见，发发病病后后病病情情逐逐渐进展，并间有复发。渐进展，并间有复发。5.良性型良性型：约占：约占10%，病程呈现自发缓解。，病程呈现自发缓解。中枢神经系统脱髓鞘疾病284.进展复发PR型：少见，发病后病情逐渐进展，并间有复发。中五五.MS分期分期1.急性发作期或加重期急性发作期或加重期(1)发作或加重前发作或加重前1个月内病情稳定或趋于好转个月内病情稳定或趋于好转.(2)发作或加重已超过发作或加重已超过24小时小时,但未超过但未超过8周周.(3)发作或加重可理解为出现新的症状发作或加重可理解为出现新的症状体征或体征或原有症状原有症状体征加重体征加重(Kurtzke伤残指数至少上伤残指数至少上升升1个等级个等级),尚无恢复迹象尚无恢复迹象.中枢神经系统脱髓鞘疾病29五.MS分期中枢神经系统脱髓鞘疾病292.慢性进展期慢性进展期(1)病程呈慢性进展方式至少病程呈慢性进展方式至少6个月个月,其间无稳定或好其间无稳定或好转趋势转趋势.(2)病程的进展可反映在病程的进展可反映在Kurtzke伤残指数逐渐上升伤残指数逐渐上升.3.复发缓解期复发缓解期(1)入院前入院前1-2年内临床上至少有年内临床上至少有2次明确的复发和缓解次明确的复发和缓解.(2)在病情活动期间在病情活动期间,无慢性进展现象无慢性进展现象.4.临床稳定期临床稳定期(1)1-2年内病情稳定年内病情稳定,无发作无发作,缓解和进展证据缓解和进展证据.(2)可根据功能指数和日常活动来判断可根据功能指数和日常活动来判断.中枢神经系统脱髓鞘疾病302.慢性进展期中枢神经系统脱髓鞘疾病30六、辅助检查六、辅助检查1.脑脊液（脑脊液（cerebrospinauid)：外外观观正正常常，压压力力正正常常，总总蛋蛋白白量量正正常常或或轻度增高。轻度增高。检检测测IgG鞘鞘内内合合成成：CSF-IgG指指数数大大于于0.7；24小小时时IgG合合成成率率增增高高；CSF寡寡克克隆隆IgG带（带（oligoclonalband，OB）髓髓鞘鞘碱碱性性蛋蛋白白（MBP）增增高高提提示示MS活活动。动。中枢神经系统脱髓鞘疾病31六、辅助检查中枢神经系统脱髓鞘疾病312.诱发电位（诱发电位（evokedpotentials）检查：检查：包括视觉诱发电位（包括视觉诱发电位（visualEP，VEP）、）、脑干听觉诱发电位（脑干听觉诱发电位（brainstemauditoryEP，BAEP）和体感诱发电位和体感诱发电位（somatosensoryEP，SEP），），50-90%MS患者以上试验有一项或多项异患者以上试验有一项或多项异常。常。中枢神经系统脱髓鞘疾病322.诱发电位（evoked potentials）检查：3.磁磁共共振振成成像像（magnetic resonanceimaging，MRI）：MRI具具有有识识别别临临床床不不明明显显病病损损的的高高分分辨辨能能力力，使使MS诊诊断断不不再再只只依依赖赖于于临临床床标标准准。主主要要表表现现：（1）侧侧脑脑室室周周围围类类圆圆形形或或融融合合性性斑斑块块，呈呈长长T1长长T2信信号号，大大小小不不一一；（2）半半卵卵圆圆中中心心、胼胼胝胝体体的的类类圆圆形形斑斑块块，脑脑干干、小小脑脑和和脊脊髓髓的的斑斑点点状状不不规规则则斑斑块块，呈呈长长T1长长T2；（3）多多数数病病程程长长的的患患者者可可伴伴有有脑脑室室系系统统扩张、脑沟增宽等脑白质萎缩征象。扩张、脑沟增宽等脑白质萎缩征象。中枢神经系统脱髓鞘疾病333.磁共振成像（magnetic resonance i头部头部T2W:长长T2信号信号中枢神经系统脱髓鞘疾病34头部T2W:长T2信号中枢神经系统脱髓鞘疾病34头部矢状位头部矢状位T2W：长长T2信号信号中枢神经系统脱髓鞘疾病35头部矢状位T2W：长T2信号中枢神经系统脱髓鞘疾病35头部头部T1W：长长T1信号信号中枢神经系统脱髓鞘疾病36头部T1W：长T1信号中枢神经系统脱髓鞘疾病36头部头部T2W：头部长头部长T2信号信号中枢神经系统脱髓鞘疾病37头部T2W：头部长T2信号中枢神经系统脱髓鞘疾病37脑萎缩，长脑萎缩，长T1信号信号中枢神经系统脱髓鞘疾病38脑萎缩，长T1信号中枢神经系统脱髓鞘疾病38脑萎缩，长脑萎缩，长T2信号信号中枢神经系统脱髓鞘疾病39脑萎缩，长T2信号中枢神经系统脱髓鞘疾病39脑萎缩，脑萎缩，长长T2信号信号中枢神经系统脱髓鞘疾病40脑萎缩，长T2信号中枢神经系统脱髓鞘疾病40矢状位矢状位T1W:C1-4长长T1信号，脊髓水肿信号，脊髓水肿中枢神经系统脱髓鞘疾病41矢状位T1W:C1-4长T1信号，脊髓水肿中枢神经系统脱髓鞘矢状位矢状位T2W:C1-4长长T2信号信号中枢神经系统脱髓鞘疾病42矢状位T2W:C1-4长T2信号中枢神经系统脱髓鞘疾病42矢状位矢状位T2W:C1高信号高信号中枢神经系统脱髓鞘疾病43矢状位 T2W:C1高信号中枢神经系统脱髓鞘疾病43六、诊断标准六、诊断标准Poser（1983）诊断标准：诊断标准：两两次次发发作作发发作作间间隔隔必必须须是是1个个月月以以上上，每次发作超过每次发作超过24小时小时。亚亚临临床床证证据据（subclinical）包包括括诱诱发发电电位、位、CT/MRI发现病灶。发现病灶。中枢神经系统脱髓鞘疾病44六、诊断标准中枢神经系统脱髓鞘疾病44诊断诊断发作次数发作次数临床病灶数临床病灶数亚临床证据亚临床证据脑脊液脑脊液OB/IgG临床确诊临床确诊122221及及1实验支持确诊实验支持确诊121或或1+212+311及及1+临床可能临床可能121212311及及1实验支持可能实验支持可能2+中枢神经系统脱髓鞘疾病45 诊断 发作次数 临床病灶数 亚临国际协作组对多发性硬化临床诊断标准修订后特征国际协作组对多发性硬化临床诊断标准修订后特征强强调调把把MS在在时时间间和和空空间间上上的的多多发发病病变变的的客客观观标标准准作作为为诊诊断断标标准准的的核核心心内内容容，典典型型者者仅仅靠靠临临床床表表现现即可做出临床确定诊断。即可做出临床确定诊断。同同时时把把MRI介介入入了了临临床床诊诊断断标标准准中中，建建立立了了MRI空间多发和时间复发的补充诊断标准。空间多发和时间复发的补充诊断标准。建建议议废废弃弃既既往往的的临临床床支支持持可可能能诊诊断断MS及及实实验验室室支持可能诊断等术语。支持可能诊断等术语。为为方方便便临临床床诊诊断断应应用用，诊诊断断结结果果仅仅运运用用临临床床确确诊或排除多发性硬化术语。诊或排除多发性硬化术语。中枢神经系统脱髓鞘疾病46国际协作组对多发性硬化临床诊断标准修订后特征 2000年年7月月（伦伦敦敦）多多发发性性硬硬化化国国际际协协作作组组，在在前前标标准准基础上制订新的临床诊断标准。（基础上制订新的临床诊断标准。（McDonald标准）标准）1，新新标标准准的的临临床床核核心心内内容容：有有明明确确的的客客观观证证据据（临临床床症症状状与与体体征征）表表明明患患者者在在时时间间上上复复发发缓缓解解和和空空间间上上的的多多发病灶发病灶，且，且排除排除其他病因的可能性，即可其他病因的可能性，即可临床确诊临床确诊。2，辅辅助助诊诊断断检检查查在在新新标标准准中中的的作作用用：当当核核心心内内容容的的客客观观证证据据不不足足时时，MRI,CSF免免疫疫学学检检查查,VEP可可作作为为确确定诊断补充依据。定诊断补充依据。中枢神经系统脱髓鞘疾病472000年7月（伦敦）多发性硬化国际协作组，在前标准基础上制新标准中对诊断术语的应用：新标准中对诊断术语的应用：仅应用仅应用临床确诊临床确诊和和临床怀疑临床怀疑两种诊断术语，两种诊断术语，放放弃弃临临床床支支持持可可能能诊诊断断及及实实验验室室支支持持可可能能诊诊断等术语。断等术语。发作：某一症状或体征必须持续发作：某一症状或体征必须持续24h或以上或以上发作间期：大于或等于发作间期：大于或等于30d中枢神经系统脱髓鞘疾病48新标准中对诊断术语的应用：中枢神经系统脱髓鞘疾病48诊断依据诊断依据1.发病年龄：发病年龄：1050岁之间岁之间2.神神经经系系统统病病征征显显示示在在中中枢枢神神经经系系统统内内至至少少存存在在二二个个或二个以上不同部位的病灶。（部位的多发）或二个以上不同部位的病灶。（部位的多发）3.病变主要在白质病变主要在白质4.病病程程中中至至少少具具有有二二次次缓缓解解与与复复发发（时时间间上上的的多多发发），两次发作间隔至少一个月，每次持续两次发作间隔至少一个月，每次持续24小时以上。小时以上。5.排排除除其其他他神神经经系系统统疾疾病病，值值得得提提出出，对对视视神神经经炎炎病病人宜作长期随访观察，以利于本病早期诊断。人宜作长期随访观察，以利于本病早期诊断。中枢神经系统脱髓鞘疾病49 诊断依据中枢神经系统脱髓鞘疾病49七七治疗治疗主要目的是抑制炎性脱髓鞘病变进展，防主要目的是抑制炎性脱髓鞘病变进展，防止急性期病变恶化及缓解期复发；止急性期病变恶化及缓解期复发；晚期采取对症和支持疗法，减轻神经功能晚期采取对症和支持疗法，减轻神经功能障碍带来的痛苦。障碍带来的痛苦。分型治疗中枢神经系统脱髓鞘疾病50七 治疗中枢神经系统脱髓鞘疾病50复发复发-缓解型缓解型1.皮质类固醇激素：抗炎和免疫调节作用。皮质类固醇激素：抗炎和免疫调节作用。2.-干扰素干扰素（1a，1b）：）：免疫调节作用，抑制免疫调节作用，抑制细胞免疫。细胞免疫。3.盐酸格拉太咪尔（盐酸格拉太咪尔（Glatirameracetate，Copaxong）：）：人工合成的亲和力高于人工合成的亲和力高于MBP的类的类似物，似物，L-丙氨酸、丙氨酸、L-谷氨酸、谷氨酸、L-赖氨酸和赖氨酸和L-酪氨酪氨酸以酸以6：1.9：4.7：1mol/L浓度比偶然合成的多肽浓度比偶然合成的多肽混合物，模拟抗原混合物，模拟抗原MBP进行免疫耐受治疗。进行免疫耐受治疗。4.硫唑嘌呤硫唑嘌呤2-3mg/（kg.d）口服）口服5.大剂量免疫球蛋白大剂量免疫球蛋白中枢神经系统脱髓鞘疾病51复发-缓解型中枢神经系统脱髓鞘疾病51复发型复发型MS急性发作期治疗急性发作期治疗糖皮质激素对加快功能恢复有短期效果。糖皮质激素对加快功能恢复有短期效果。静注甲强龙静注甲强龙1000mg/d,连续应用连续应用3-5天天,然然后逐渐半量递减后逐渐半量递减,每个剂量单位应用每个剂量单位应用3天天,在在1月内减完。无改善，可考虑加用其他月内减完。无改善，可考虑加用其他免疫抑制剂如米托蒽醌、硫唑嘌呤等；免疫抑制剂如米托蒽醌、硫唑嘌呤等；如治疗有效而激素减量后复发，则应再如治疗有效而激素减量后复发，则应再次冲击治疗后放慢激素减量速度，并开次冲击治疗后放慢激素减量速度，并开始应用免疫调节剂如始应用免疫调节剂如IFN-B、GA。中枢神经系统脱髓鞘疾病52复发型MS急性发作期治疗中枢神经系统脱髓鞘疾病52未发现激素有长期效果，且考虑到应用未发现激素有长期效果，且考虑到应用激素所致的股骨头坏死、糖尿病、高血激素所致的股骨头坏死、糖尿病、高血压、压、Cushing综合症等并发症，目前不综合症等并发症，目前不推荐长期使用激素。推荐长期使用激素。中枢神经系统脱髓鞘疾病53未发现激素有长期效果，且考虑到应用激素所致的股骨头坏死、糖尿复发型复发型MS缓解期治疗缓解期治疗治疗药物治疗药物IFN-B、GA、那他珠单抗。、那他珠单抗。IFN-B、GA均可使复发率降低均可使复发率降低30%左右，左右，那他珠单抗降低那他珠单抗降低66%。早期应用免疫调节剂治疗者的复发率低早期应用免疫调节剂治疗者的复发率低于较晚治疗者，且使用免疫调节剂后患于较晚治疗者，且使用免疫调节剂后患者残疾进展显著低于对照组，故建议尽者残疾进展显著低于对照组，故建议尽早应用。早应用。IFN-B的疗效与其使用剂量和的疗效与其使用剂量和频次均有关，故建议在患者能耐受的情频次均有关，故建议在患者能耐受的情况下给予大剂量、多频次治疗。况下给予大剂量、多频次治疗。中枢神经系统脱髓鞘疾病54复发型MS缓解期治疗中枢神经系统脱髓鞘疾病54继发进展型继发进展型不成熟，激素无效不成熟，激素无效1.氨甲喋呤：抑制细胞和体液免疫，有抗氨甲喋呤：抑制细胞和体液免疫，有抗炎作用。炎作用。2.抗肿瘤药：硫唑嘌呤，环磷酰胺。抗肿瘤药：硫唑嘌呤，环磷酰胺。3.环孢霉素环孢霉素A：强力免疫抑制药。强力免疫抑制药。4.IFN-1b中枢神经系统脱髓鞘疾病55继发进展型 不成熟，激素无效中枢神经系统脱髓鞘疾病5原发进展型原发进展型免疫调节治疗无效。免疫调节治疗无效。对症治疗。对症治疗。血浆置换对暴发病例可能有效。血浆置换对暴发病例可能有效。中枢神经系统脱髓鞘疾病56原发进展型中枢神经系统脱髓鞘疾病56应重视支持治疗和对症治疗应重视支持治疗和对症治疗1.运动和物理治疗，急性发作期避免过劳。运动和物理治疗，急性发作期避免过劳。疲劳是常见主诉，金刚烷胺或选择性疲劳是常见主诉，金刚烷胺或选择性5-羟色羟色胺再摄取抑制剂如氟西汀、西酞普兰可能有胺再摄取抑制剂如氟西汀、西酞普兰可能有效。效。2.严重膀胱、直肠功能障碍：氯化氨基甲酰严重膀胱、直肠功能障碍：氯化氨基甲酰甲基胆碱对尿潴留可能有用。甲基胆碱对尿潴留可能有用。3.严重痉挛性截瘫和痛性痉挛：氯苯氨丁酸严重痉挛性截瘫和痛性痉挛：氯苯氨丁酸（巴氯芬，（巴氯芬，Baclofen），），少数病例卡马西平少数病例卡马西平或氯硝西泮有效。或氯硝西泮有效。中枢神经系统脱髓鞘疾病57应重视支持治疗和对症治疗中枢神经系统脱髓鞘疾病57激素（甲基强的松龙，强的松，地塞米松）激素（甲基强的松龙，强的松，地塞米松）-干扰素干扰素盐酸格拉太咪尔（盐酸格拉太咪尔（Glatirameracetate，Copaxong）细胞毒性药物（细胞毒性药物（硫唑嘌呤硫唑嘌呤、氨甲蝶呤氨甲蝶呤、环磷酰胺环磷酰胺、环孢霉素环孢霉素A）免疫球蛋白免疫球蛋白中枢神经系统脱髓鞘疾病58激素（甲基强的松龙，强的松，地塞米松）中枢神经系统脱髓鞘疾病尼古拉尼古拉-奥斯特洛夫斯基（奥斯特洛夫斯基（1904-1936）1920年颅脑外伤，右眼失明年颅脑外伤，右眼失明1922年秋河水中工作受凉后高热，趴在工年秋河水中工作受凉后高热，趴在工作台上干活，双腿红肿，无法伸直，回家作台上干活，双腿红肿，无法伸直，回家经母亲护理，经母亲护理，1月后能一瘸瘸走路月后能一瘸瘸走路1924年夏，医生断定年夏，医生断定7年前脊椎受过暗伤，年前脊椎受过暗伤，CNS受到严重损害受到严重损害中枢神经系统脱髓鞘疾病59尼古拉-奥斯特洛夫斯基（1904-1936）中枢神经系统脱髓1927年双腿瘫痪，右手还能活动，右眼年双腿瘫痪，右手还能活动，右眼发炎，接着左眼也感染了，发炎，接着左眼也感染了，6月后双目失月后双目失明明1936年肾病加剧逝世年肾病加剧逝世中枢神经系统脱髓鞘疾病601927年双腿瘫痪，右手还能活动，右眼发炎，接着左眼也感染了急性播散性脑脊髓炎Acute dissiminated encephalomylitis，ADEM中枢神经系统脱髓鞘疾病61急性播散性脑脊髓炎Acute dissiminated en病因和发病机制病因和发病机制可能是感染时炎症破坏了髓鞘，触发了可能是感染时炎症破坏了髓鞘，触发了机体对髓鞘碱性蛋白的反应，由于某些机体对髓鞘碱性蛋白的反应，由于某些特定的条件或个体的特异性反应因而引特定的条件或个体的特异性反应因而引发发ADEM。也可能是感染或免疫接种触。也可能是感染或免疫接种触发了过强的免疫反应而引起。发了过强的免疫反应而引起。中枢神经系统脱髓鞘疾病62病因和发病机制中枢神经系统脱髓鞘疾病62临床症状常出现在感染后临床症状常出现在感染后1-3周。周。非特异症状包括发热、食欲不振、肌痛、非特异症状包括发热、食欲不振、肌痛、头痛。头痛。临床神经病学表现有抽搐、意识障碍、临床神经病学表现有抽搐、意识障碍、恶心、呕吐、脑膜刺激症等。恶心、呕吐、脑膜刺激症等。意识障碍表现为行为异常、谵妄、木僵、意识障碍表现为行为异常、谵妄、木僵、昏迷。昏迷。中枢神经系统脱髓鞘疾病63临床症状常出现在感染后1-3周。中枢神经系统脱髓鞘疾病63临床神经病学症状和体征与病变累及的临床神经病学症状和体征与病变累及的部位有关。部位有关。大脑半球、小脑、脊髓、视神经大脑半球、小脑、脊髓、视神经很少很少2次以上发作次以上发作中枢神经系统脱髓鞘疾病64临床神经病学症状和体征与病变累及的部位有关。中枢神经系统脱髓脑脊液检查非特异。压力增高，中度淋脑脊液检查非特异。压力增高，中度淋巴细胞增多，蛋白轻至中度增高，一般巴细胞增多，蛋白轻至中度增高，一般小于小于1g/L。有时可发现。有时可发现MBP增高，增高，OB阳性，阳性，IgG指数增高。偶可见红细胞。指数增高。偶可见红细胞。约约1/3病人正常。病人正常。MRI见见CNS多发病灶。多发病灶。中枢神经系统脱髓鞘疾病65脑脊液检查非特异。压力增高，中度淋巴细胞增多，蛋白轻至中度增治疗治疗静脉大剂量甲强龙，继之强的松。静脉大剂量甲强龙，继之强的松。血浆置换对重症血浆置换对重症ADEM有益。有益。丙球。丙球。中枢神经系统脱髓鞘疾病66治疗中枢神经系统脱髓鞘疾病66脑桥中央髓鞘溶解症脑桥中央髓鞘溶解症CentralPontineMyelinolysis，CPM中枢神经系统脱髓鞘疾病67脑桥中央髓鞘溶解症Central Pontine MyeCPM是一种继发于神经系统和其他慢是一种继发于神经系统和其他慢性疾病基础上的病变。性疾病基础上的病变。多数病例伴有酗酒和慢性酒精中毒多数病例伴有酗酒和慢性酒精中毒60%左右、尿毒症、肾移植、糖尿病、肝硬左右、尿毒症、肾移植、糖尿病、肝硬化、肝豆状核变性、化、肝豆状核变性、Wernicke脑病、其脑病、其他营养不良性疾病。他营养不良性疾病。许多病例有电解质紊乱，如高血钠、低许多病例有电解质紊乱，如高血钠、低血钠、氮质血症、高血糖。血钠、氮质血症、高血糖。中枢神经系统脱髓鞘疾病68CPM是一种继发于神经系统和其他慢性疾病基础上的病变。中枢神临床表现无特异性，一般包括有弛缓性临床表现无特异性，一般包括有弛缓性痉挛性四肢瘫或下肢轻瘫合并球部症状，痉挛性四肢瘫或下肢轻瘫合并球部症状，双侧面神经、舌咽神经、迷走神经麻痹，双侧面神经、舌咽神经、迷走神经麻痹，缄默，双侧缄默，双侧Babinski征阳性，尿失禁。征阳性，尿失禁。MRI脑桥基底部长脑桥基底部长T1长长T2。中枢神经系统脱髓鞘疾病69临床表现无特异性，一般包括有弛缓性痉挛性四肢瘫或下肢轻瘫合并治疗无特殊。包括原发病治疗和对症治治疗无特殊。包括原发病治疗和对症治疗。疗。如病人免疫系统功能异常，可予以调节如病人免疫系统功能异常，可予以调节免疫药物，如激素、丙球。免疫药物，如激素、丙球。纠正低钠不可过快纠正低钠不可过快。中枢神经系统脱髓鞘疾病70治疗无特殊。包括原发病治疗和对症治疗。中枢神经系统脱髓鞘疾病