创伤病人的麻醉课件

第三十一章第三十一章 严重创伤病人的麻醉严重创伤病人的麻醉第三十一章第三十一章严严重重创伤创伤病人的麻醉病人的麻醉1创伤病人的特点创伤病人的特点:复杂、变化快复杂、变化快 麻醉风险极大麻醉风险极大 由于严重创伤使病人生命，系统由于严重创伤使病人生命，系统与器官代偿功能消耗殆尽、生命垂危，对麻醉的与器官代偿功能消耗殆尽、生命垂危，对麻醉的耐受差耐受差对麻醉要求高对麻醉要求高 技术、药物、方法技术、药物、方法早期外科治疗早期外科治疗 是挽救生命的唯一有效措施是挽救生命的唯一有效措施 创伤创伤病人的特点病人的特点:复复杂杂、变变化快化快麻醉麻醉风险风险极大极大由于由于严严重重2 p对病情严重程度进行对病情严重程度进行评估评估p术前采取相应术前采取相应治疗措施治疗措施p选用病人能承受的选用病人能承受的麻醉术和麻醉药麻醉术和麻醉药p麻醉全程必要的麻醉全程必要的监测及其处理监测及其处理p积极防治积极防治术后并发症术后并发症 麻醉处理原则麻醉处理原则麻醉麻醉处处理原理原则则3 第一节第一节 严重创伤严重创伤病人的病情评估与病情特点病人的病情评估与病情特点第一第一节节严严重重创伤创伤4一、病情严重程度的评估一、病情严重程度的评估（一）为什么要进行评估？（一）为什么要进行评估？严重创伤病人由于损伤、疼痛、出血、休严重创伤病人由于损伤、疼痛、出血、休克、酸中毒、感染等因素的刺激、诱发神经内分泌克、酸中毒、感染等因素的刺激、诱发神经内分泌反应，反应，同时激活免疫和凝血等系统，引起机体代谢同时激活免疫和凝血等系统，引起机体代谢和器官功能的改变，造成机体内环境平衡失调，增和器官功能的改变，造成机体内环境平衡失调，增加并发症，可加重病情，甚至导致死亡。加并发症，可加重病情，甚至导致死亡。一、病情一、病情严严重程度的重程度的评评估（一）估（一）为为什么要什么要进进行行评评估？估？5 1.1.根据严重创伤病人的病情特点评估根据严重创伤病人的病情特点评估 1)1)病情紧急；大出血，休克病情紧急；大出血，休克 2)2)病情严重：病情严重：复合外伤（肝脾破裂、骨折）复合外伤（肝脾破裂、骨折）重型脑伤重型脑伤 3)3)病情复杂：病情复杂：年龄、并存疾病、病史不详年龄、并存疾病、病史不详 （二）如何评估？（二）如何评估？1.根据根据严严重重创伤创伤病人的病情特点病人的病情特点评评估估61 1）ASA ASA(American Society of Anesthetists)分级分级2 2）闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型（闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型（GCSGCS）3 3）创伤评分（创伤评分（TSTS）4 4）CRAMSCRAMS评分评分5 5）严重创伤病人生命器官功能不全的评估严重创伤病人生命器官功能不全的评估 2.2.评估方法评估方法1）ASA(AmericanSocietyofAne71)ASA1)ASA评估分级评估分级级：体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。级：体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。0.06%-0.08%0.06%-0.08%；级：除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全级：除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全 0.27%0.40%0.27%0.40%；级：并存病情严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动级：并存病情严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动 1.82%-4.30%1.82%-4.30%；级：并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁级：并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁 7.80%-23.0%7.80%-23.0%；级：无论手术与否，生命难以维持级：无论手术与否，生命难以维持2424小时的濒死病人小时的濒死病人 9.40%-50.7%9.40%-50.7%；级：确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术级：确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术 分级分级 标准标准 围术期死亡率围术期死亡率1)ASA评评估分估分级级级级：体格健康，：体格健康，发发育育营营养良好，各器官功能养良好，各器官功能82 2)闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型格拉斯哥昏迷记分法（格拉斯哥昏迷记分法（GCSGCS）：）：进行伤情分型是根据病人睁眼、语言、运动三个方面的能力进行记分进行伤情分型是根据病人睁眼、语言、运动三个方面的能力进行记分 昏迷的标准：昏迷的标准：昏迷记分法（昏迷记分法（GCSGCS）不能睁眼不能睁眼 轻型：轻型：13-1513-15分，意识障碍分，意识障碍20min6h6h（排除药物，（排除药物，酗酒等因素）酗酒等因素）2)闭闭合性合性颅脑损伤颅脑损伤的的伤伤情情评评分与分型分与分型93 3）创伤评分（）创伤评分（TSTS）TS=A+B+C+D+E TS=A+B+C+D+E TS=14-16 TS=14-16 存活存活 96%96%A A（昏迷评分）（昏迷评分）TS=TS=1-3 1-3 存活存活 96%96%B B（呼吸频率）（呼吸频率）TSTS 12 30S能耐受日常体力能耐受日常体力心功能正常心功能正常良好良好活动活动级级20-30S日常体力活动日常体力活动心功能较差心功能较差(代偿代偿)较好较好不适不适,自限自限级级10-20S轻体力活动明显轻体力活动明显心功能不全心功能不全较差较差不适不适,(心悸、气促心悸、气促)级级10S以内以内静态感心累、静态感心累、心功能衰竭心功能衰竭极差极差气促、端坐呼吸、气促、端坐呼吸、不能平静、心动过速不能平静、心动过速5）严严重重创伤创伤病人生命器官功能不全的病人生命器官功能不全的评评估估(1)心心12已并存的肺部疾病、术后可能并发肺功能不全已并存的肺部疾病、术后可能并发肺功能不全对术前呼吸困难程度超过对术前呼吸困难程度超过度者，有合并症者，度者，有合并症者，警惕术后并发肺功能不全警惕术后并发肺功能不全(2）肺功能估计）肺功能估计已并存的肺部疾病、已并存的肺部疾病、术术后可能并后可能并发发肺功能不全肺功能不全(2）肺功能估）肺功能估计计13 *测胸腔周径：令病人深吸气和深呼测胸腔周径：令病人深吸气和深呼 气后分别测定胸腔周径，两周径气后分别测定胸腔周径，两周径 之差之差4cm4cm，提示无严重肺部疾病，提示无严重肺部疾病*吹火柴试验吹火柴试验*吹气试验吹气试验 床旁测试方法床旁测试方法*测测胸腔周径：令病人深吸气和深呼胸腔周径：令病人深吸气和深呼*吹火柴吹火柴试验试验床旁床旁14呼吸困难程度分级呼吸困难程度分级 分级分级 依依 据据 0 0 无呼吸困难无呼吸困难 可以远走，但易疲劳、不愿步行可以远走，但易疲劳、不愿步行 步行距离受限，走一段路需停下休息步行距离受限，走一段路需停下休息 短距离走动即出现呼吸困难短距离走动即出现呼吸困难 静息时也出现呼吸困难静息时也出现呼吸困难呼吸困呼吸困难难程度分程度分级级分分级级15Prothrombin time,PT Prothrombin time,PT 显著延长显著延长Thrombin time,TT Thrombin time,TT 显著延长显著延长Partial thromoplastin,PTT Partial thromoplastin,PTT 显著延长显著延长Fibrinogen,Fg Fibrinogen,Fg 显著减少显著减少Blood platelet count,BPC Blood platelet count,BPC 显著减少显著减少(3(3）肝功能估计肝功能估计 提示弥漫性血管内凝血提示弥漫性血管内凝血(DIC)(DIC)和纤维旦白和纤维旦白溶解，肝坏死，禁忌手术。溶解，肝坏死，禁忌手术。Prothrombintime,PT显显著延著延16 正常肾血流量为心排血量的正常肾血流量为心排血量的1/41/4，严重创，严重创伤、失血、低血容量使肾血流量明显减少肾过伤、失血、低血容量使肾血流量明显减少肾过滤率减少滤率减少30-50%30-50%，肾组织可发生广泛缺血甚至，肾组织可发生广泛缺血甚至血流灌注停止、发生急性肾功能衰竭，致患者血流灌注停止、发生急性肾功能衰竭，致患者无尿或少尿。尿量增加常提示心功能和周围血无尿或少尿。尿量增加常提示心功能和周围血管灌注良好。管灌注良好。(4(4）肾功能估计）肾功能估计正常正常肾肾血流量血流量为为心排血量的心排血量的1/4，严严重重创伤创伤、失、失17 肾功能损害程度分级肾功能损害程度分级测定项目测定项目正常值正常值轻度轻度中度中度重度重度24h内生肌内生肌80-10051-8021-5020ml20ml，若低于，若低于20ml20ml，提示血容量不足或肾功能不全早期提示血容量不足或肾功能不全早期 尿颜色尿颜色 5.5.动脉血气监测动脉血气监测 了解通气、氧合、酸碱平衡、了解通气、氧合、酸碱平衡、电解质、红细胞压积、电解质、红细胞压积、HBHB6.尿量尿量监测监测5.动动脉脉48低血压低血压低氧血症处理低氧血症处理四、麻醉期间循环、呼吸管理四、麻醉期间循环、呼吸管理低血低血压压四、麻醉期四、麻醉期间间循循环环、呼吸管理、呼吸管理49 1.1.循环管理：做到以四点；循环管理：做到以四点；1)1)维持维持良好的血压水平良好的血压水平 2)2)控制控制心律失常心律失常 3)3)支持支持心泵功能心泵功能4)4)改善改善微循环微循环1.循循环环管理：做到以四点；管理：做到以四点；3)支持心支持心泵泵501.)1.)维持有效的血容量及良好的血压水平维持有效的血容量及良好的血压水平表现在体温、尿量、血气及电介质正常或大表现在体温、尿量、血气及电介质正常或大致正常致正常补充血容量补充血容量酌量使用血管收缩药，维持血压酌量使用血管收缩药，维持血压 1.)维维持有效的血容量及良好的血持有效的血容量及良好的血压压水平水平51 4.)4.)改改善善微微循循环环,采采用用适适量量的的阻阻滞滞剂剂（补补足足 容容量量）、东东莨莨菪菪碱碱、肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素等等 ECG:ECG:监测处理心律失常监测处理心律失常 2.)2.)控制控制:充分供氧充分供氧,控制控制心律失常心律失常 3.)3.)支持支持:心肌保护心肌保护,支持支持心泵功能心泵功能:缺血性缺血性心肌损害心肌损害 药物、药物、维护心泵功能维护心泵功能 4.)改善微循改善微循环环,采用适量的采用适量的阻滞阻滞剂剂（补补足足容容52 临床观察：呼吸浅快、临床观察：呼吸浅快、呼吸困难呼吸困难2.2.呼吸管理呼吸管理 缺氧（胸部伤、颅脑损伤）缺氧（胸部伤、颅脑损伤）血容量严重不足血容量严重不足 1 1）SPOSPO2 2监测监测 2 2）PetCOPetCO2 2监测监测 3)3)气道阻力监测气道阻力监测临临床床观观察：呼吸浅快、察：呼吸浅快、呼吸困呼吸困难难2.呼吸管理呼吸管理53 术中术中SpOSpO2 2、PetCOPetCO2 2监测，并维持监测，并维持PetCOPetCO2 2 35-45mmHg 35-45mmHg，维持通气，维持通气 /血流正常血流正常 血气分析值治疗血气分析值治疗3 3）处理：）处理：维持呼吸：气管内插管、机械通气、全麻，维持呼吸：气管内插管、机械通气、全麻，有肺及支气管损伤患有肺及支气管损伤患者更重要者更重要术术中中SpO2、PetCO2监测监测，并，并维维持持PetCO23）54第四节第四节 几种常见严重创伤病人几种常见严重创伤病人 的麻醉处理的麻醉处理第四第四节节几种常几种常见严见严重重创伤创伤病人病人55一、胸部创伤病人胸部创伤病人胸部损伤胸部损伤胸部损伤胸部损伤 (Chest traumaChest traumaChest traumaChest trauma)：闭合性损伤闭合性损伤闭合性损伤闭合性损伤 开放性损伤开放性损伤开放性损伤开放性损伤一、一、胸部胸部创伤创伤病人胸部病人胸部损伤损伤(Chesttrauma)：561.1.主要症状及体征：主要症状及体征：*胸痛胸痛 肋骨、胸膜肋骨、胸膜 *呼吸困难呼吸困难 损伤、疼痛、气管破损伤、疼痛、气管破裂裂 *大出血大出血 血管、心脏、肺实血管、心脏、肺实质损伤质损伤1.主要症状及体征：主要症状及体征：57 2.2.麻醉处理麻醉处理 总的原则总的原则为浅麻醉，辅助肌松药，控为浅麻醉，辅助肌松药，控制呼吸，改善呼吸功能制呼吸，改善呼吸功能1 1）麻醉诱导麻醉诱导有血气胸者麻醉前必须置闭式胸腔引流有血气胸者麻醉前必须置闭式胸腔引流在在BPBP、HRHR、ECGECG、SpOSpO2 2监测下监测下 静脉缓慢注入静脉缓慢注入麻醉诱导麻醉诱导药药注意诱导注意诱导平稳，避免呛咳平稳，避免呛咳2.麻醉麻醉处处理理1）麻醉麻醉诱导诱导有血气胸者麻醉前必有血气胸者麻醉前必须须置置闭闭式胸腔式胸腔58 气管插管全身麻醉（复合麻醉）气管插管全身麻醉（复合麻醉）采用对呼吸、循环抑制轻微的麻醉药采用对呼吸、循环抑制轻微的麻醉药大出血，休克：输血补液，血管活性药大出血，休克：输血补液，血管活性药 肺实质损伤，心脏挫伤：限制输血输液量肺实质损伤，心脏挫伤：限制输血输液量2 2）麻醉维持麻醉维持气管插管全身麻醉（复合麻醉）气管插管全身麻醉（复合麻醉）2）麻醉麻醉维维持持59 维护呼吸功能；胸脑复合伤、低氧血症维护呼吸功能；胸脑复合伤、低氧血症 良好的肌松作用：复合麻醉良好的肌松作用：复合麻醉 机械通气控制呼吸机械通气控制呼吸 ：适当的适当的TVTV、MV MV 肺保护肺保护 监测监测SpOSpO2 2 、PetCOPetCO2 2、血气分析、血气分析维护维护呼吸功能；胸呼吸功能；胸脑脑复合复合伤伤、低氧血症、低氧血症60二、二、二、二、腹部创伤病人的麻醉处理腹部创伤病人的麻醉处理腹部损伤腹部损伤(Abdominal injuryAbdominal injury)分分为为开开放放性性或或闭闭合合性性损损伤伤：肝肝、脾脾、肠肠1.1.临床表现：临床表现：严重时患者面色苍白，脉搏加快严重时患者面色苍白，脉搏加快 细弱、脉压变窄，血压下降甚至休细弱、脉压变窄，血压下降甚至休克克二、腹部二、腹部创伤创伤病人的麻醉病人的麻醉处处理理612.2.麻醉处理原则：麻醉处理原则：麻醉诱导及维持基本同麻醉诱导及维持基本同 胸科胸科 创伤病人的麻醉处理创伤病人的麻醉处理 预防和治疗感染性休克预防和治疗感染性休克 防治多器官功能不全防治多器官功能不全2.麻醉麻醉处处理原理原则则：62三、挤压综合征病人的麻醉处理三、挤压综合征病人的麻醉处理 四肢或躯干严重创伤合并挤压综四肢或躯干严重创伤合并挤压综合合征，是肌肉长时间受压，坏死组织释放毒征，是肌肉长时间受压，坏死组织释放毒素，引起素，引起全身中毒症状和脏器功能不全全身中毒症状和脏器功能不全三、三、挤压综挤压综合征病人的麻醉合征病人的麻醉处处理理63 临床表现：临床表现：贫血、酸中毒、高血钾症、氮质贫血、酸中毒、高血钾症、氮质血症血症 麻醉处理应极为谨慎麻醉处理应极为谨慎临临床表床表现现：64麻醉处理基本原则：不影响肾功能麻醉处理基本原则：不影响肾功能 *麻醉诱导：基本同胸科麻醉诱导：基本同胸科 *严重创伤不存在休克：严重创伤不存在休克：硬硬 膜外膜外 *多发伤伴休克：复合全多发伤伴休克：复合全麻麻 *感染性休克的防治感染性休克的防治 *肾功能不全的防治肾功能不全的防治 *水、电解质平衡处理水、电解质平衡处理麻醉麻醉处处理基本原理基本原则则：不影响：不影响肾肾功能功能65 特殊处理：特殊处理：1 1）补充血容量，适当成份输血，维持）补充血容量，适当成份输血，维持 HCTHCT不低于不低于25%25%，血小板计数，血小板计数(BPC)(BPC)在在801080109 9/L/L以上。以上。2 2）中毒性休克）中毒性休克 3 3）监测血气、电解质）监测血气、电解质 特殊特殊处处理：理：66*有代谢性酸中毒者可用有代谢性酸中毒者可用5%NaHCO5%NaHCO3 3*高血钾症可用葡萄糖加胰岛素静脉缓滴高血钾症可用葡萄糖加胰岛素静脉缓滴*监测血糖监测血糖4 4）保护脏器功能）保护脏器功能*保护肾功能：除维持稳定的血压外保护肾功能：除维持稳定的血压外 适当碱化尿液，静脉注射速尿等适当碱化尿液，静脉注射速尿等*凝血功能监测及处理凝血功能监测及处理*有代有代谢谢性酸中毒者可用性酸中毒者可用5%NaHCO34）保）保护脏护脏器功能器功能*67四、术后并发症防治四、术后并发症防治 弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DICDIC）(Diffuse intravascular coagulation)可因严重创伤失血、感染、休克可因严重创伤失血、感染、休克 致血小板致血小板及凝血因子大量消耗纤维蛋白溶解活性亢及凝血因子大量消耗纤维蛋白溶解活性亢进多脏器功能障碍和广泛严重出血进多脏器功能障碍和广泛严重出血1.1.术后常见的严重并发症有：术后常见的严重并发症有：四、四、术术后并后并发发症防治症防治弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DIC）1.术术后后68急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS ）(Acute respiratory distress syndrome)低氧血症、肺损伤、肺顺应性改变低氧血症、肺损伤、肺顺应性改变 呼吸困难加重、紫绀，致呼吸衰竭呼吸困难加重、紫绀，致呼吸衰竭 PaOPaO2 260mmHg PaCO60mmHg PaCO2 2正常正常 (I(I型呼衰型呼衰)PaO PaO2 260mmHg PaCO60mmHg PaCO2 250mmHg(50mmHg(型呼衰型呼衰)为高碳酸血症为高碳酸血症急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫综综合征（合征（ARDS）69急性肾功能衰竭（急性肾功能衰竭（ARFARF ）(Acute renal failure)由于创伤等各种原因所致的肾功能急性由于创伤等各种原因所致的肾功能急性 受损。产生以受损。产生以少尿、氮质血症，电介质少尿、氮质血症，电介质 及酸碱平衡失调及酸碱平衡失调等急性尿毒症为特征的等急性尿毒症为特征的 临床综合症临床综合症急性急性肾肾功能衰竭（功能衰竭（ARF）70对于严重创伤病人手术后常见并发症对于严重创伤病人手术后常见并发症DICDIC、ARDSARDS、ARFARF的治疗原则，根据病理生理变化的治疗原则，根据病理生理变化去去除病因，加强监测，及时有效的抢救，除病因，加强监测，及时有效的抢救，可提高可提高救治率救治率。对对于于严严重重创伤创伤病人手病人手术术后常后常见见并并发发症症DIC、ARDS、ARF的治的治71结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End结结束束语语72感谢聆听不足之处请大家批评指导Please Criticize And Guide The Shortcomings演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日 感感谢谢聆听演聆听演讲讲人：人：XXXXXX 时时 间间：XX年年73