《肾的排泄》ppt课件

第十章第十章 肾的排泄功能肾的排泄功能肾的排泄1第十章 肾的排泄功能肾的排泄1排泄排泄：是指机体将体是指机体将体内物质代谢的内物质代谢的终产终产物物、多余的物质多余的物质以以及进入机体内环境及进入机体内环境的的异物异物，经血液循，经血液循环由一定的途径排环由一定的途径排出体外的过程。出体外的过程。机体的排泄途径：机体的排泄途径：一、排泄的概念及途径一、排泄的概念及途径第一节第一节 概述概述肾的排泄2排泄：机体的排泄途径：一、排泄的概念及途径第一节 概述肾 二、肾脏的主要功能二、肾脏的主要功能 (一一)泌尿功能泌尿功能 1.1.排泄：水分、无机盐、有机物和异物等。排泄：水分、无机盐、有机物和异物等。2.2.调节水和渗透压平衡调节水和渗透压平衡 3.3.调节电解质以及酸碱平衡调节电解质以及酸碱平衡(二二)内分泌功能内分泌功能 1.1.肾素肾素 2.2.促红细胞生成素促红细胞生成素 3.3.羟化的维生素羟化的维生素D D3 3 是是机机体体内内最最重重要要的的排排泄泄器器官官，也也是是维维持持和和调调节节机机体内环境稳态的重要器官体内环境稳态的重要器官。肾的排泄3 二、肾脏的主要功能肾的排泄3三、肾脏的结构和血液循环特点三、肾脏的结构和血液循环特点肾的排泄4三、肾脏的结构和血液循环特点肾的排泄4（一）肾单位（一）肾单位肾肾小小体体肾小球肾小球肾小囊肾小囊肾肾小小管管近端小管近端小管髓袢细段髓袢细段远端小管远端小管髓袢升支细髓袢升支细段段髓袢升支粗髓袢升支粗段段远曲小管远曲小管髓袢降支粗髓袢降支粗段段近曲小管近曲小管髓袢降支细髓袢降支细段段肾的排泄5（一）肾单位肾小体肾小球肾小囊近端小管髓袢细段远端小管髓袢升两类肾单位两类肾单位和肾血管的和肾血管的示意图示意图 处于肾皮质处于肾皮质不同部位的肾单不同部位的肾单位和肾血管的结位和肾血管的结构显著不同构显著不同肾的排泄6两类肾单位和肾血管的示意图 处于肾皮质不同部位的肾单位三、肾血液循环的特点三、肾血液循环的特点1 1、血流量大血流量大 正常人安静时两肾血流量达正常人安静时两肾血流量达1200ml/min 1200ml/min 2 2、分布不均分布不均 肾皮质占肾皮质占9494，外髓部，外髓部5 5，内髓不到，内髓不到1 13 3、形成两套毛细血管，血压差异大形成两套毛细血管，血压差异大 肾小球毛细血管网高肾小球毛细血管网高利于滤过利于滤过 肾小管毛细血管网低肾小管毛细血管网低利于重吸收利于重吸收肾的排泄7三、肾血液循环的特点1、血流量大 肾的排泄7四、肾血流量的调节四、肾血流量的调节（1 1）自身调节自身调节 肾血流量在一定（肾血流量在一定（8080180mmHg180mmHg）范围内使肾脏的）范围内使肾脏的功能不随动脉血压的变化而变化，使水和电解质的排功能不随动脉血压的变化而变化，使水和电解质的排出保持稳定。出保持稳定。机制：机制：肌源学说肌源学说 管球反馈管球反馈 肾的排泄8四、肾血流量的调节（1）自身调节 肾的排泄8（2 2）神经调节神经调节 支配肾脏的神经主要为支配肾脏的神经主要为交感神经交感神经，兴奋时释放，兴奋时释放NANA可引起血流量减少，肾素分泌增加等，常见于情绪可引起血流量减少，肾素分泌增加等，常见于情绪高度紧张、剧烈运动、疼痛等情况。高度紧张、剧烈运动、疼痛等情况。（3 3）体液调节体液调节 肾上腺素、去甲肾上腺素、升压素和血管紧张素肾上腺素、去甲肾上腺素、升压素和血管紧张素均使肾血管收缩，减少肾血流量。前列腺素使肾血均使肾血管收缩，减少肾血流量。前列腺素使肾血管舒张，增加肾血流量。管舒张，增加肾血流量。肾的排泄9（2）神经调节肾的排泄9第二节第二节 尿的生成过程尿的生成过程尿生成的三个步骤：尿生成的三个步骤：、肾小球的滤过作用、肾小球的滤过作用、肾小管和集合管的重吸收作用、肾小管和集合管的重吸收作用、肾小管和集合管的分泌作用、肾小管和集合管的分泌作用肾的排泄10第二节 尿的生成过程尿生成的三个步骤：肾的排泄10 血液流经肾小球时,血浆的水分和小分子物质通过滤过膜进入肾小囊形成原尿的过程。一、肾小球的滤过功能一、肾小球的滤过功能肾的排泄11 血液流经肾小球时,血浆的水分和小分子物质通过滤过膜进 肾肾小小囊囊微微穿穿刺刺抽抽取取液液体体分分析析发发现现,除除蛋蛋白白质质外外，所所含含的的成成分分及及其其浓浓度度与与血血浆浆基基本本一一致致,而而且且渗渗透透压和压和pHpH值也与血浆近似值也与血浆近似。原尿原尿 =血浆的血浆的超滤液超滤液。滤过的实验证据肾的排泄12 肾小囊微穿刺抽取液体分析发现,除蛋白质外，所含的成分及其(一一)滤过屏障滤过屏障滤过膜滤过膜机械屏障：机械屏障：由滤过膜的三层组织各种孔道构成。由滤过膜的三层组织各种孔道构成。电学屏障：电学屏障：由各层含有带负电荷的糖蛋白构成。由各层含有带负电荷的糖蛋白构成。1 1、构成、构成内层：内层：毛细血管内皮细胞层毛细血管内皮细胞层，窗孔，可阻碍血细胞滤过窗孔，可阻碍血细胞滤过中层：内皮下中层：内皮下基膜层基膜层，网孔，网孔，可阻碍血浆蛋白滤过，是滤过可阻碍血浆蛋白滤过，是滤过膜的重要屏障起决定作用。膜的重要屏障起决定作用。外层：外层：肾小囊上皮细胞层肾小囊上皮细胞层（足细胞的足突），裂隙膜和（足细胞的足突），裂隙膜和裂孔，是最后一道屏障。裂孔，是最后一道屏障。肾的排泄13(一)滤过屏障滤过膜机械屏障：由滤过膜的三层组织各种孔道(1)(1)机械屏障决定了溶质分子的半径不同，通透性不同机械屏障决定了溶质分子的半径不同，通透性不同 2.2.滤过屏障的通透性特征滤过屏障的通透性特征 1.8nm1.8nm能自由通过能自由通过半径半径 1.81.83.6nm3.6nm能部分通过能部分通过 3.6nm3.6nm完全不能通过完全不能通过 (白蛋白白蛋白)分子量分子量6900069000单体可通过单体可通过肾的排泄14(1)机械屏障决定了溶质分子的半径不同，通透性不同 2.滤 带正电荷带正电荷的溶质最的溶质最易通过；易通过；中性溶质中性溶质次之；次之；负电荷负电荷溶质不能通过。溶质不能通过。(2)(2)电学屏障决定了溶质分子所带电荷的不同，电学屏障决定了溶质分子所带电荷的不同，通透性不同通透性不同 肾炎时带负电荷的糖蛋白肾炎时带负电荷的糖蛋白减少或消失，出现蛋白尿。减少或消失，出现蛋白尿。肾的排泄15 带正电荷的溶质最易通过；中性溶质次之；负电荷溶质不能入球端入球端有效滤过压有效滤过压=45=45(25+10)(25+10)=10mmHg=10mmHg0 0有滤液生成有滤液生成 出球端出球端 有效滤过压有效滤过压 =45=45(35+10)(35+10)=0mmHg=0mmHg 0 0无滤液生成无滤液生成(二二)滤过的动力滤过的动力有效滤过压有效滤过压=毛细血管压毛细血管压-（血浆胶体渗透压（血浆胶体渗透压+囊内压）囊内压）特点：特点：正常时，毛细血管压正常时，毛细血管压和囊内压基本不变，胶体渗透和囊内压基本不变，胶体渗透压易变（胶体物质滤不出）。压易变（胶体物质滤不出）。特点：特点：正常时，出球段除血正常时，出球段除血浆流量快时外，一般无滤出，浆流量快时外，一般无滤出，故为滤过的贮备段。故为滤过的贮备段。肾的排泄16入球端 出球端(二)滤过的动力有效滤过压=毛细血管压-（血1.1.肾小球滤过率肾小球滤过率：(GFRGFR)定义：单位时间内两肾生成的超滤液量。定义：单位时间内两肾生成的超滤液量。正常值正常值:125ml/min:125ml/min意义意义:衡量肾功能的指标衡量肾功能的指标2.2.滤过分数滤过分数 (FFFF)定义定义:肾小球滤过率与肾血浆流量肾小球滤过率与肾血浆流量（RPFRPF）的百分比。的百分比。正常值正常值:RPFRPF约为约为660ml/min660ml/min，FFFF为为125/660100%19%125/660100%19%，流经肾脏的血浆约有，流经肾脏的血浆约有1/51/5由肾小球滤过到肾小囊形成原由肾小球滤过到肾小囊形成原尿。尿。(三三)评价肾小球滤过功能的指标评价肾小球滤过功能的指标肾的排泄171.肾小球滤过率：(GFR)(三)评价肾小球滤过功能的指标二、肾小管与集合管的重吸收和分泌二、肾小管与集合管的重吸收和分泌分分 泌泌:肾小管和集合管将自身代谢产物排入管腔的过程。肾小管和集合管将自身代谢产物排入管腔的过程。重吸收重吸收:小管液在流经肾小管和集合管时，其中大部分水小管液在流经肾小管和集合管时，其中大部分水和溶质被管壁上皮细胞吸收回血液的过程。和溶质被管壁上皮细胞吸收回血液的过程。肾的排泄18二、肾小管与集合管的重吸收和分泌分 泌:肾小管和集合管将（一）重吸收的部位（一）重吸收的部位近端小管：近端小管：其重吸收能力其重吸收能力大，重吸收物质种类多，大，重吸收物质种类多，是肾小管重吸收的主要是肾小管重吸收的主要部位。部位。髓袢：髓袢：对水和盐的吸收是对水和盐的吸收是分开的。分开的。远曲小管和集合管：远曲小管和集合管：其重其重吸收分别受到吸收分别受到抗利尿激抗利尿激素素和和醛固酮醛固酮的调节。的调节。肾的排泄19（一）重吸收的部位肾的排泄19（二）重吸收的特点（二）重吸收的特点 1 1、选择性重吸收、选择性重吸收 全部被重吸收全部被重吸收（100%100%）：葡萄糖、氨基酸；：葡萄糖、氨基酸；大部分被重吸收大部分被重吸收（99%99%）：水、电解质如：水、电解质如 NaNa、l l、HCOHCO3 3等等;小部分被重吸收：尿素；小部分被重吸收：尿素；完全不被重吸收：完全不被重吸收：肌酐肌酐、尿酸尿酸。2 2、有限性重吸收、有限性重吸收 肾的排泄20（二）重吸收的特点肾的排泄201 1、NaNa+、ClCl-重吸收重吸收（三）几种重要物质的重吸收（三）几种重要物质的重吸收(1)(1)近端小管近端小管 重吸收量重吸收量:约约65-70%65-70%1)1)NaNa+重吸收特点：重吸收特点：前半段和后半段不同前半段和后半段不同前半段前半段NaNa+主动重吸收：主动重吸收：NaNa+-葡萄糖、氨基酸同向转运葡萄糖、氨基酸同向转运 NaNa+-H-H+逆向交换逆向交换后半段后半段后半段后半段NaNaNaNa+被动重吸收：被动重吸收：被动重吸收：被动重吸收：主要随主要随主要随主要随ClClClCl-的重吸收被动转运的重吸收被动转运的重吸收被动转运的重吸收被动转运2)Cl2)Cl-的重吸收的重吸收 近端小管前半段：不吸收近端小管前半段：不吸收 近端小管后半段（主要）：顺浓度梯度近端小管后半段（主要）：顺浓度梯度 肾的排泄211、Na+、Cl-重吸收（三）几种重要物质的重吸收(1)近端肾的排泄22肾的排泄223)H3)H2 2O O的重吸收的重吸收被动过程被动过程 （渗透作用）（渗透作用）特点特点 重吸收量不随机体的重吸收量不随机体的 需要而被调节，属于需要而被调节，属于必然性重吸收。必然性重吸收。肾的排泄233)H2O的重吸收肾的排泄23NaNa+K K+ClCl-水水髓髓(2)(2)髓袢髓袢髓袢降支细段髓袢降支细段 对尿素、对尿素、NaClNaCl不通透；不通透；对水高度通透：水经水通道以对水高度通透：水经水通道以渗透方式重吸收渗透方式重吸收渗透压渐渗透压渐。髓袢升支细段髓袢升支细段 对水不通透；对水不通透；对尿素中等通透；对尿素中等通透；对对NaClNaCl高度通透：顺浓度差被高度通透：顺浓度差被动重吸收动重吸收渗透压渐渗透压渐。NaNa+尿素尿素重吸收量重吸收量:NaClNaCl约约20%,H20%,H2 2O O约约15%15%肾的排泄24Na+水髓(2)髓袢髓袢降支细段 髓袢升支细段 Na+尿NaNa+K K+ClCl-H H2 2O O髓髓NaNa+尿素尿素髓袢升支粗段髓袢升支粗段 对水对水、尿素不通透尿素不通透；对对NaNa+通透性低；通透性低；以以NaNa+2Cl2Cl-KK+同向转运同向转运体方式的继发主动转运。体方式的继发主动转运。细胞内细胞内ClCl-K K+NaNa+肾的排泄25Na+H2O髓Na+尿素髓袢升支粗段 细胞内Cl-K+Na同同向向转转运运体体对对速速尿尿和和利利尿尿酸酸很很敏敏感感，即即它它们们能能与与ClCl-竞竞争争结结合合位位点点，从从而而抑抑制制NaNa+、ClCl-、K K+的的同同向向转转运运，干干扰扰尿尿浓浓缩缩机机制制(后后述述)，导导致致利利尿尿。因因此此，将将速速尿尿（呋呋塞塞米米）称称髓髓袢利尿剂。袢利尿剂。肾的排泄26肾的排泄26(3)(3)远曲小管和集合管远曲小管和集合管调调节节性性重重吸吸收收：醛醛固固酮酮可可增增加加管管腔腔膜膜上上的的NaNa+通通道道数数目目，促促进进NaNa+易易化化扩扩散散进进入入细细胞胞；还还可可增增强强管管周周膜膜NaNa+泵的活性。泵的活性。肾的排泄27(3)远曲小管和集合管调节性重吸收：醛固酮可增加管腔膜上的N2 2、水的重吸收、水的重吸收特点特点 根根 据据 机机 体体的的需需要要而而被被调调节；节；对对 终终 尿尿 量量的影响很大。的影响很大。水通道水通道水通道水通道近端小管：以渗透的方式伴随溶质的吸收而被动吸收，不能根近端小管：以渗透的方式伴随溶质的吸收而被动吸收，不能根 据机体的水状态而改变称为必需性重吸收据机体的水状态而改变称为必需性重吸收远曲小管后段和集合管：管腔膜有远曲小管后段和集合管：管腔膜有抗利尿激素抗利尿激素调控的水通道，调控的水通道，根据机体是否缺水，调节水的重吸收，称为调节性重吸收。根据机体是否缺水，调节水的重吸收，称为调节性重吸收。肾的排泄282、水的重吸收特点 水通道水通道近端小管：以渗透的方式伴随溶3 3、HCOHCO3 3-重吸收：排酸保碱重吸收：排酸保碱小管上皮细胞分泌一个小管上皮细胞分泌一个H H+，可重吸收一个，可重吸收一个HCOHCO3 3-和一个和一个NaNa+。肾的排泄29 3、HCO3-重吸收：排酸保碱小管上皮细胞分泌一个H4 4、K K+的重吸收的重吸收 656570%70%在近端小管重吸收在近端小管重吸收,为逆浓度差的为逆浓度差的主动过程主动过程2530%2530%在髓袢重吸收；在髓袢重吸收；但但尿中排出的尿中排出的K K+由远曲小管、集合管分泌由远曲小管、集合管分泌，是决，是决定定 尿中钾的重要因素。远曲小管、集合管能重吸收，尿中钾的重要因素。远曲小管、集合管能重吸收，也能分泌钾，并受多种因素调节而改变重吸收或也能分泌钾，并受多种因素调节而改变重吸收或分分 泌速率。泌速率。肾的排泄304、K+的重吸收肾的排泄305 5、葡萄糖的重吸收、葡萄糖的重吸收1 1）部位部位 仅限于近曲小管仅限于近曲小管2 2）机制机制 继发性主动重吸收继发性主动重吸收葡萄糖葡萄糖小小管管上上皮皮细细胞胞内内K K+NaNa+管腔膜管腔膜 G G与与NaNa+依依赖赖载载体体同同向向偶偶联转运入细胞。联转运入细胞。管周膜管周膜 G G顺顺浓浓度度差差经经载载体体易易化化扩扩散散进进入细胞间隙。入细胞间隙。管管周周膜膜泵泵载载体体肾的排泄315、葡萄糖的重吸收葡萄糖小管上皮细胞内K+Na+管腔膜 葡萄糖葡萄糖3 3）特点：具有一定的吸收限度。）特点：具有一定的吸收限度。肾糖阈肾糖阈:尿中刚刚出现糖时的血糖浓度尿中刚刚出现糖时的血糖浓度(或不出现尿糖的最或不出现尿糖的最高血糖浓度高血糖浓度)。正常值：正常值：160160180mg180mg（8.898.8910.00mmol/L10.00mmol/L）。）。肾的排泄32葡萄糖3）特点：具有一定的吸收限度。肾糖阈:尿中刚刚出现1 1、H H+的分泌的分泌机制机制 主动分泌。主动分泌。NaNa+-H-H+交换交换 H H+泵泵H H+NHNH3 3 +NHNH4 4+H H+的分泌的分泌H H+泵泵=泌泌H H+助碱贮助碱贮(泌泌H H+促促HCOHCO3 3-重吸收重吸收排酸保碱排酸保碱)。泌泌H H+与泌与泌K K+呈负相关呈负相关(竞争抑制竞争抑制)。当小管液当小管液pHpH值值4.54.5时时,泌泌H H+则停止。则停止。特点特点 泌泌H H+与与重重吸吸收收HCOHCO3 3-、NaNa+呈正相关呈正相关三、肾小管和集合管的分泌三、肾小管和集合管的分泌肾的排泄331、H+的分泌机制 H+NH3 +NH4+H+的分泌H 2 2、NHNH3 3的分泌：间接排酸保碱的分泌：间接排酸保碱 机制机制 单纯扩散单纯扩散 小管上皮细胞内小管上皮细胞内谷氨酰氨谷氨酰氨脱氨脱氨NHNH3 3(氨氨)脂溶性脂溶性肾小管腔：肾小管腔：NHNH3 3H H+NHNH4 4+ClCl-NHNH4 4ClCl单纯扩散单纯扩散酶酶肾的排泄34 2、NH3的分泌：间接排酸保碱小管上皮细胞内脱氨NH3(氨3 3、K K+的分泌的分泌机制机制 NaNa+-K-K+交换。交换。KK+管内管内KK+管外管外管周膜管周膜NaNa+-K-K+泵的主动泵的主动重吸收重吸收管外为正管外为正管内为负的电位差管内为负的电位差K K+顺电顺电-化学梯度分泌化学梯度分泌(易易化扩散化扩散)入小管液入小管液K K+通道通道NaNa+通道通道NaNa+-K-K+泵泵NaNa+-K-K+交换交换肾的排泄353、K+的分泌K+通道Na+通道Na+-K+泵Na+-K+交 特点特点 泌泌K K+与泌与泌H H+呈负相关。呈负相关。NaNa+-K-K+交换与交换与NaNa+-H-H+交换具有竟争抑制。交换具有竟争抑制。多吃多排、少吃少排、不吃也排。多吃多排、少吃少排、不吃也排。当当大大量量使使用用利利尿尿药药时时,应应注注意意适适当当补补钾钾，以防止低血钾症的发生。以防止低血钾症的发生。NaNa+-H-H+交换与交换与NaNa+-K-K+交换是相互竞争的交换是相互竞争的.当当NaNa+-H-H+交换交换,NaNa+-K-K+,血血K K+(?);(?);当当 NaNa+-K-K+,NaNa+-H-H+,会引起会引起(?)(?)中毒中毒.肾的排泄36 特点 当大量使用利尿药时,应注意适当补钾，以防止低血钾症总结：肾小管和集合管总结：肾小管和集合管NaNa+的的重吸收重吸收 部 位重吸收量机 制特 点近曲近曲小管小管65-70%65-70%管腔膜管腔膜NaNa+-X-X偶联转运，偶联转运，管周膜管周膜NaNa+泵泵定比重吸收定比重吸收 (泵泵-漏现象漏现象)不受调节不受调节髓袢髓袢升支细段升支细段和粗段和粗段25-30%25-30%细段被动细段被动(顺浓度差顺浓度差)粗段主动粗段主动(Na(Na+-K-K+-2Cl2Cl-同向转运体同向转运体)降支细段降支细段对对 NaNa+不通透不通透重吸收量与尿重吸收量与尿 浓缩机制有关浓缩机制有关远曲小管远曲小管集合管集合管10%10%管腔膜管腔膜H H+-Na-Na+交换交换管腔膜管腔膜K K+-Na-Na+交换交换管周膜管周膜NaNa+泵泵 受醛固酮调节受醛固酮调节肾的排泄37总结：肾小管和集合管Na+的重吸收 部 位重吸收量机 肾小管和集合管肾小管和集合管H H2 2O O的重吸收的重吸收部部 位位量量机机 制制特特 点点近曲近曲小管小管65%65%被动被动(渗透作用渗透作用)细胞旁路细胞旁路水通道水通道球球-管平衡管平衡不受调节不受调节髓袢髓袢15%15%降支细段被动降支细段被动(渗透作用渗透作用)升支对水不通透升支对水不通透远曲管远曲管集合管集合管10%10%9.3%9.3%被动被动(水通道水通道)远曲管初段水远曲管初段水不通透不通透受受ADHADH调节调节 近曲小管水的重吸收量对终尿量的影响不大，而终尿量主近曲小管水的重吸收量对终尿量的影响不大，而终尿量主要取决于远曲小管和集合管对水的重吸收量要取决于远曲小管和集合管对水的重吸收量。肾的排泄38 肾小管和集合管H2O的重吸收部 位量机 制 第四节第四节 尿液的浓缩和稀释尿液的浓缩和稀释 尿渗透压血浆渗透压尿渗透压血浆渗透压高渗尿高渗尿尿浓缩尿浓缩 如：大量出汗、呕吐、腹泻如：大量出汗、呕吐、腹泻缺水缺水 尿渗透压血浆渗透压尿渗透压血浆渗透压低渗尿低渗尿尿稀释尿稀释 如：大量输液、饮水如：大量输液、饮水水过剩水过剩 尿渗透压血浆渗透压尿渗透压血浆渗透压等渗尿等渗尿肾功能肾功能 如：肾衰如：肾衰正常尿液的渗透压：正常尿液的渗透压：50501200mOsm/(kg1200mOsm/(kg H H2 2O)O)肾的排泄39 第四节 尿液的浓缩和稀释正常尿液的渗透压：501200m一、尿液浓缩、稀释的过程和机制一、尿液浓缩、稀释的过程和机制 研研究究发发现现，尿尿液液的的浓缩和稀释决定于：浓缩和稀释决定于：髓髓袢袢、集集合合管管U U形形结结构构的逆流系统（结构基础）；的逆流系统（结构基础）；肾肾髓髓质质高高渗渗梯梯度度的的状状况况(先决条件先决条件)；血血液液ADHADH（抗抗利利尿尿激激素素）的的浓浓度度（对对水水重重吸吸收收的的调节作用）。调节作用）。肾的排泄40一、尿液浓缩、稀释的过程和机制 研究发现，尿液的浓缩和水水NaclNacl尿素尿素髓袢降支细段髓袢降支细段 高度通透高度通透不易通透不易通透不易通透不易通透髓袢升支细段髓袢升支细段 不通透不通透高度通透高度通透中等通透中等通透髓袢升支粗段髓袢升支粗段 不易通透不易通透不易通透不易通透但主动重吸收但主动重吸收不易通透不易通透远远 曲曲 小小 管管有有ADHADH时时易通透易通透不易通透不易通透但主动重吸收但主动重吸收不易通透不易通透 集集 合合 管管有有ADHADH时时易通透易通透不易通透不易通透但主动重吸收但主动重吸收外髓部不通透外髓部不通透内髓部易通透内髓部易通透表表8-18-1髓袢、远曲小管和集合管的通透性髓袢、远曲小管和集合管的通透性(一一)肾髓质高渗梯度的形成肾髓质高渗梯度的形成 1.1.髓袢、远曲小管和集合管的通透性髓袢、远曲小管和集合管的通透性肾的排泄41水Nacl尿素髓袢降支细段高度通透不易通透不易通透髓袢升支细等等渗渗高高渗渗高高渗渗低低渗渗低渗低渗低低渗渗高高渗渗内髓部渗透梯度形成：内髓部渗透梯度形成：NaClNaCl在升支细段的被在升支细段的被动重吸收动重吸收 尿素再循环尿素再循环外髓部渗透梯度形成：外髓部渗透梯度形成：NaClNaCl在升支粗段的主在升支粗段的主动重吸收（动重吸收（NaNa+主动；主动；ClCl-继发性主动）继发性主动）2.2.肾髓质高渗梯度形成机制肾髓质高渗梯度形成机制肾的排泄42等渗高渗高渗低渗低渗低渗高渗内髓部渗透梯度形成：外髓部渗透梯尿素尿素肾内尿素循环肾内尿素循环条件条件.髓髓袢袢升升支支粗粗段段、远远曲曲小小管管、皮皮质与髓质集合管尿素均不通透；质与髓质集合管尿素均不通透；.髓袢升支细段对尿素易通透；髓袢升支细段对尿素易通透；.内内髓髓集集合合管管对对尿尿素素易易通通透透+尿尿素素 高高(当当ADHADH时时远远曲曲小小管管和和集集合管对水的通透性合管对水的通透性 尿素尿素)。过过程程 尿尿素素出出内内髓髓集集合合管管入入髓髓袢袢升升支支细细段段经经髓髓袢袢升升支支粗粗段段、远远曲曲小小管管、皮皮质质与与外外髓髓集集合合管管内髓集合管。内髓集合管。作作用用进进一一步步增增强强肾肾内内髓髓高高渗渗梯梯度。度。水水肾的排泄43尿素肾内尿素循环水肾的排泄43 在髓袢降支细段在髓袢降支细段和升支细段构成了一和升支细段构成了一个个逆流倍增系统逆流倍增系统，使，使肾髓质渗透压梯度得肾髓质渗透压梯度得以形成。以形成。肾的排泄44肾的排泄44降支降支 升支升支同水平组织间液的渗透压同水平组织间液的渗透压 直小血管直小血管 直小血管直小血管 尿素和尿素和NaCl NaCl 尿素和尿素和NaClNaCl入直小血管入直小血管 出直小血管出直小血管水出直小血管水出直小血管 水入直小血管水入直小血管当升支离开外髓时当升支离开外髓时带走的溶质水带走的溶质水维持髓质高渗梯度维持髓质高渗梯度3.3.肾髓质高渗梯度的维持肾髓质高渗梯度的维持 直小血管的直小血管的逆流交换逆流交换作用作用肾的排泄45降支 升支同水平组织间液的渗透压 髓质高渗梯度髓质高渗梯度ADHADHADHADH集合管对水通透性集合管对水通透性集合管对水重吸收集合管对水重吸收低渗尿低渗尿(尿稀释尿稀释)集合管对水通透性集合管对水通透性集合管对水重吸收集合管对水重吸收高渗尿高渗尿(尿浓缩尿浓缩)(二二)尿液浓缩和稀释的过程尿液浓缩和稀释的过程尿液渗透压的变化为尿液渗透压的变化为：髓袢降支细段由等渗：髓袢降支细段由等渗递增式高渗；递增式高渗；髓袢升支细段为递减式高渗；髓袢升支细段为递减式高渗；髓袢升支粗段为递减式髓袢升支粗段为递减式低渗；低渗；远曲小管为低渗；远曲小管为低渗；皮质部集合管由低渗皮质部集合管由低渗高渗；高渗；髓质部集合管为递增式高渗。髓质部集合管为递增式高渗。肾的排泄46髓质高渗梯度ADHADH集合管对水通透性集合管对水重吸 第三节第三节 影响尿生成的因素影响尿生成的因素 尿的生成由：肾小球的滤过、肾小管和集合管尿的生成由：肾小球的滤过、肾小管和集合管的重吸收与分泌三个环节构成。机体对尿生成的调的重吸收与分泌三个环节构成。机体对尿生成的调节是通过上述三个环节实现的。节是通过上述三个环节实现的。肾的排泄47 第三节 影响尿生成的因素 尿的生成由：肾小球的一、一、影响肾小球滤过的因素影响肾小球滤过的因素（一）滤过膜（一）滤过膜 面积面积通透性通透性机械屏障作用机械屏障作用血尿血尿肾炎时因免疫反应蛋白分解酶的释放导致滤肾炎时因免疫反应蛋白分解酶的释放导致滤过膜孔、裂增大过膜孔、裂增大电学屏障作用电学屏障作用蛋白尿蛋白尿肾炎时带负电荷的糖蛋白减少或消失肾炎时带负电荷的糖蛋白减少或消失正常时肾小球都活动滤过面积正常时肾小球都活动滤过面积=1.5m=1.5m2 2急性肾炎急性肾炎毛细血管腔狭窄或阻塞毛细血管腔狭窄或阻塞 滤过面积滤过面积GFRGFR尿量尿量肾的排泄48一、影响肾小球滤过的因素（一）滤过膜 面积通透性机械屏障（二）有效滤过压（二）有效滤过压肾小球肾小球Cap.Cap.血压血压血浆胶体血浆胶体渗透压渗透压囊内压囊内压有效有效滤过压滤过压 GFR GFR 尿量尿量=如：大失血如：大失血循环血量减少，血压下降循环血量减少，血压下降如：快速大量输液如：快速大量输液稀释胶渗压稀释胶渗压如：结石、肿瘤如：结石、肿瘤肾的排泄49（二）有效滤过压肾小球血浆胶体囊内压有效 GFR 尿某患者近日来晨起眼睑明显水肿，活动后减某患者近日来晨起眼睑明显水肿，活动后减轻，尿量减少，呈洗肉水样。入院检查：尿轻，尿量减少，呈洗肉水样。入院检查：尿蛋白（蛋白（+）。医生诊断为急性肾小球肾炎。）。医生诊断为急性肾小球肾炎。请你用所学的肾脏生理学知识解释该患者为请你用所学的肾脏生理学知识解释该患者为什么会出现血尿、蛋白尿、少尿甚至无尿？什么会出现血尿、蛋白尿、少尿甚至无尿？肾的排泄50肾的排泄50（三）肾血浆流量（三）肾血浆流量 在其他条件不变的情况下，肾血浆流量与在其他条件不变的情况下，肾血浆流量与GFRGFR呈正比关系，即肾血浆流量增多时，呈正比关系，即肾血浆流量增多时，GFRGFR增大，反之则减小。增大，反之则减小。肾的排泄51（三）肾血浆流量 在其他条件不变的情况下，肾血浆流量与二、影响肾小管、集合管重吸收和分泌的因素二、影响肾小管、集合管重吸收和分泌的因素（一）小管液中溶质的浓度（一）小管液中溶质的浓度小管液溶质浓度小管液溶质浓度渗透压渗透压防碍肾小管重吸收防碍肾小管重吸收H H2 2OO尿量尿量称为称为渗透性利尿渗透性利尿（osmotic osmotic diuresisdiuresis）小管液中溶质浓度所形成的渗透压小管液中溶质浓度所形成的渗透压是是对抗对抗肾小管对水重吸收的力量肾小管对水重吸收的力量如如:糖尿病的多尿；糖尿病的多尿；渗渗透透性性利利尿尿剂剂-甘甘露露醇醇、山山梨梨醇醇(可可被滤过而不被重吸收被滤过而不被重吸收)。肾的排泄52二、影响肾小管、集合管重吸收和分泌的因素（一）小管液中溶质的（二）球（二）球-管平衡管平衡（glomerulotubular balanceglomerulotubular balance）1 1、定义：近端小管的重吸收始终占、定义：近端小管的重吸收始终占GFRGFR的的65-70%65-70%2 2、生理意义：、生理意义：使尿排出的溶质和水不致于因肾小球滤过使尿排出的溶质和水不致于因肾小球滤过 率的增减而出现大幅度波动。率的增减而出现大幅度波动。3 3、机制：主要与管周毛细血管的血浆胶体渗透压有关。、机制：主要与管周毛细血管的血浆胶体渗透压有关。4 4、打破球、打破球-管平衡：如：渗透性利尿管平衡：如：渗透性利尿 肾的排泄53（二）球-管平衡（glomerulotubular bala1.1.产生部位：下丘脑视上核（主要）和室旁核产生部位：下丘脑视上核（主要）和室旁核2.2.主主要要作作用用：提提高高远远曲曲小小管管和和集集合合管管对对水水的的通通透透性，使水的重吸收性，使水的重吸收，尿量尿量；(三三)抗利尿激素（抗利尿激素（ADHADH）肾的排泄541.产生部位：下丘脑视上核（主要）和室旁核(三)抗利尿激3.3.ADHADH分泌的调节：分泌的调节：水利尿水利尿：大量饮清水后尿量增多的现象。大量饮清水后尿量增多的现象。大量饮清水后尿量增多的现象。大量饮清水后尿量增多的现象。(1)(1)(1)(1)血浆晶体渗透压的改变血浆晶体渗透压的改变血浆晶体渗透压的改变血浆晶体渗透压的改变最敏感刺激最敏感刺激最敏感刺激最敏感刺激有效刺激：有效刺激：血浆晶体渗透压血浆晶体渗透压和循环血量和循环血量大量饮水大量饮水大量饮水大量饮水血浆晶体血浆晶体血浆晶体血浆晶体 渗透压渗透压渗透压渗透压 体内缺水体内缺水体内缺水体内缺水ADHADH远曲小管远曲小管远曲小管远曲小管 集合管集合管集合管集合管对水的通透性对水的通透性对水的通透性对水的通透性水的水的水的水的重吸收重吸收重吸收重吸收尿量尿量尿量尿量 下丘脑下丘脑下丘脑下丘脑渗透压感受器渗透压感受器渗透压感受器渗透压感受器+肾的排泄553.ADH分泌的调节：水利尿：大量饮清水后尿量增多的现象。(血浆晶渗压血浆晶渗压(1-2(1-2)循环血量循环血量(5-10(5-10)血压血压A A、低血糖、低血糖疼痛、应激疼痛、应激中枢渗感器中枢渗感器心房容感器心房容感器动脉压感器动脉压感器下丘脑下丘脑:视上核视上核 (主主)室旁核室旁核 (次次)+A D HA D H+下丘脑下丘脑-垂体束垂体束与远曲小管和集合管的管周膜与远曲小管和集合管的管周膜V V2 2受体结合受体结合激活腺苷酸环化酶激活腺苷酸环化酶c-AMPc-AMP激活蛋白激酶激活蛋白激酶A A水通道从胞浆镶嵌到管腔膜上水通道从胞浆镶嵌到管腔膜上内髓集合管尿素通透性内髓集合管尿素通透性袢升粗段主动重吸收袢升粗段主动重吸收NaClNaCl内髓高渗梯度内髓高渗梯度尿浓缩尿浓缩尿尿 量量 水重吸收水重吸收+注：注：ADHADH缺乏缺乏垂体垂体性尿性尿崩症崩症肾的排泄56血浆晶渗压循环血量血压A、低血糖中枢渗感器心房容感器循环血量循环血量等适宜刺激等适宜刺激(四四)肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统(RAAS)(RAAS)1.1.肾素分泌的肾素分泌的刺刺激因素激因素；2.2.血管紧张素血管紧张素对对尿生成的调节；尿生成的调节；3.3.醛固酮分泌的醛固酮分泌的刺激因素刺激因素4.4.醛固酮醛固酮对尿生对尿生成的调节；成的调节；肾的排泄57循环血量(四)肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)1.1.1.肾素分泌的刺激因素肾素分泌的刺激因素循环血容量循环血容量肾动脉压肾动脉压入球小动脉入球小动脉牵张感受器牵张感受器致密斑感受器致密斑感受器肾动脉压肾动脉压肾血流量肾血流量 球球 旁旁 器器 细细 胞胞 肾交感肾交感N N兴奋兴奋GFR远曲小管远曲小管NaNa+、ClCl-浓度浓度NENE和和E EPGEPGE2 2循环血容量循环血容量心房容量感受器心房容量感受器动脉压力感受器动脉压力感受器肾肾 素素反射性反射性+NENE 受体受体肾的排泄581.肾素分泌的刺激因素循环血容量入球小动脉致密斑感受器肾肾上腺皮质球状带肾上腺皮质球状带血血KK+、NaNa+肾素肾素2.2.血管紧张素对尿生成的调节血管紧张素对尿生成的调节血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 最小浓度最小浓度刺激近曲刺激近曲小管重吸收小管重吸收NaClNaCl；中等浓度中等浓度进一步刺进一步刺激肾上腺皮质合成与释放激肾上腺皮质合成与释放醛固酮；醛固酮；较高浓度较高浓度进一步收进一步收缩血管、升高血压；缩血管、升高血压；另外：刺激肾上腺髓另外：刺激肾上腺髓质和交感质和交感N N分泌释放分泌释放NENE、刺刺激激ADHADH、ACTHACTH释放。释放。醛醛 固固 酮酮ACTHACTH肺血管紧张素转换酶肺血管紧张素转换酶肾的排泄59肾上腺皮质球状带血K+、Na+肾素2.血管紧张素管腔膜通道数量管腔膜通道数量管周膜上管周膜上NaNa+-K-K+泵活动泵活动3.3.醛固酮对尿生成的调节醛固酮对尿生成的调节醛固酮醛固酮小管上皮细胞内小管上皮细胞内单纯扩散单纯扩散胞浆内形成胞浆内形成激素激素-受体复合物受体复合物细胞核内调节细胞核内调节特异特异mRNAmRNA转录转录醛固酮诱导蛋白醛固酮诱导蛋白远曲小管和集合管远曲小管和集合管排排2K2K+、保、保3Na3Na+、保、保H H2 2O O肾的排泄60管腔膜通道数量3.醛固酮对尿生成的调节醛固酮小管上皮细胞内(五五)心房钠尿肽（心房钠尿肽（ANPANP）对尿生成的调节）对尿生成的调节适宜刺激适宜刺激：来源来源：作用作用：抑制肾素的分泌抑制肾素的分泌抑制抑制ADHADH的释放的释放抑制醛固酮的分泌抑制醛固酮的分泌循环血量循环血量、摄入、摄入NaNa过多过多心心 房房 肌肌合成释放合成释放 心心 房房 钠钠 尿尿 肽肽 利利 尿、排尿、排 钠钠抑制集合管抑制集合管重吸收重吸收NaClNaCl(Na(Na+通道关闭通道关闭)舒张舒张A A出出、A A入入(尤其尤其A A入入)肾血浆流量肾血浆流量和和GFRGFR原尿生成原尿生成水钠重吸收水钠重吸收肾的排泄61(五)心房钠尿肽（ANP）对尿生成的调节适宜刺激：抑制肾素的静脉注射静脉注射1000ml1000ml生理盐水生理盐水血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压有效滤过压有效滤过压 GFRGFR尿量尿量；血容量血容量肾血浆流量肾血浆流量GFRGFR尿量尿量血容量血容量容量感受器刺激容量感受器刺激ADHADH释放释放尿量尿量大量出汗后大量出汗后汗液属于低渗液，大量出汗后体内血浆晶体渗透压汗液属于低渗液，大量出汗后体内血浆晶体渗透压 下下丘脑渗透压感受器兴奋丘脑渗透压感受器兴奋ADHADH释放增加释放增加水的重吸收增加，水的重吸收增加，尿的浓缩程度增大尿的浓缩程度增大尿量减少。尿量减少。肾的排泄62静脉注射1000ml生理盐水血浆胶体渗透压有效滤过压大失血大失血动脉血压动脉血压肾小球毛细血管血压肾小球毛细血管血压有效滤过压有效滤过压 GFRGFR尿量尿量；肾交感神经兴奋肾交感神经兴奋肾血管强烈收缩肾血管强烈收缩肾血流量大大减少肾血流量大大减少GFRGFR致密斑的致密斑的NaClNaCl肾素分泌肾素分泌醛固酮醛固酮远曲远曲小管和集合管对小管和集合管对Na+Na+和水的重吸收和水的重吸收尿量尿量；循环血量循环血量，血压，血压容量感受器和压力感受器的刺激容量感受器和压力感受器的刺激 ADHADH释放释放水的重吸收水的重吸收尿量减少。尿量减少。肾的排泄63大失血动脉血压肾小球毛细血管血压有效滤过压 G第六节第六节 血血 浆浆 清清 除除 率率一、一、概念概念 指单位时间内肾排出某一物质的总量与血浆中指单位时间内肾排出某一物质的总量与血浆中这一物质浓度的比值。这一物质浓度的比值。即从理论上讲，血浆清除率相当于单位时间内即从理论上讲，血浆清除率相当于单位时间内肾能够将多少肾能够将多少mlml血浆中所含的某物质完全清除出体血浆中所含的某物质完全清除出体外的能力。外的能力。二、二、方法和意义方法和意义 (一一)方法方法血浆清除率血浆清除率(C)(C)血浆某物质浓度血浆某物质浓度(P)(P)尿中某物质浓度尿中某物质浓度(U)(U)每分钟尿量每分钟尿量(V)(V)肾的排泄64第六节 血 浆 清 除 率一、概念血浆清除率(C)血浆某(二二)意义意义 血血浆浆清清除除率率是是评评价价肾肾对对某某一一物物质质排排泄泄功功能能的的一一个重要指标。个重要指标。由由于于尿尿生生成成是是通通过过肾肾小小球球滤滤过过、肾肾小小管管重重吸吸收收与与分分泌泌的的过过程程完完成成的的。因因此此，应应用用不不同同特特性性的的测测定定工工具具药药物物(标标记记物物)，就就可可推推算算出出肾肾小小球球滤滤过过率率、肾肾血流量和肾小管的功能血流量和肾小管的功能。肾的排泄65(二)意义肾的排泄65肾的排泄66肾的排泄66二二 测定清除率的意义测定清除率的意义（一）测定肾小球滤过率（一）测定肾小球滤过率利用只能滤过，不被利用只能滤过，不被重吸收和分泌的物质重吸收和分泌的物质滤液中的量滤液中的量=尿中排出量尿中排出量滤液量滤液量F FPPU VU V滤液量滤液量F FV V P PU U 125ml125ml菊粉菊粉C CF FC C肾的排泄67二 测定清除率的意义（一）测定肾小球滤过率利用只能滤过，不（二）测定肾血流量（二）测定肾血流量利用能滤过和分泌但不被重吸收的物质利用能滤过和分泌但不被重吸收的物质 碘锐特碘锐特 每分钟流过肾脏的每分钟流过肾脏的碘锐特碘锐特量量=尿中排出量尿中排出量每分钟进入肾脏的血浆量每分钟进入肾脏的血浆量X X P PU VU VV V P PU U X XC CX XP P 0.03mg/100ml0.03mg/100ml，U U 20 mg/100ml20 mg/100ml，V V lml/min lml/min 20 mg/100ml 1 lml/min 20 mg/100ml 1 lml/min 0.03mg/100ml0.03mg/100mlC C660ml/min660ml/min肾的排泄68（二）测定肾血流量利用能滤过和分泌但不被重吸收的物质碘锐特静脉血中该物质浓度静脉血中该物质浓度=0=0碘锐特碘锐特肾的排泄69静脉血中该物质浓度=0碘锐特肾的排泄69不被肾小管重吸收和分泌的物质不被肾小管重吸收和分泌的物质（三）推测肾小管的功能（三）推测肾小管的功能C CGFRGFRC C 肾小管可部分重吸收，肾小管可部分重吸收，或重吸收量或重吸收量 分泌量分泌量GFRGFR肾小管能分泌的物质肾小管能分泌的物质C C0 0肾小管全部重吸收，无分泌肾小管全部重吸收，无分泌 肾的排泄70不被肾小管重吸收和分泌的物质（三）推测肾小管的功能CGFRC第七节第七节 尿液及其排放尿液及其排放 一、尿一、尿 液液 (一一)尿量尿量 (二二)尿的理化性质尿的理化性质 1.1.比重比重：正常尿正常尿1.0121.0121.0251.025稀释尿稀释尿1.0031.003浓缩尿浓缩尿1.0251.025，可高达，可高达1.0351.035等渗尿等渗尿1.0071.007左右左右正常：正常：1L1L2Ll/d2Ll/d，平均，平均1.5L1.5L多尿：尿量长期保持在多尿：尿量长期保持在2.5L/d2.5L/d以上以上少尿：少于少尿：少于400mL/d400mL/d无尿：少于无尿：少于100mL/d100mL/d肾的排泄71第七节 尿液及其排放 (二)尿的理化性质正常尿1.2.2.pHpH：正正常常pHpH在在5.05.07.0(7.0(呈呈弱弱酸酸性性),),最最大大变变动动范范围围为为4.54.58.08.0。尿的尿的pHpH主要取决于食物的成分：主要取决于食物的成分：摄入富含蛋白质的食物尿呈酸性摄入富含蛋白质的食物尿呈酸性,摄入富含水果、蔬菜的食物尿呈弱碱性。摄入富含水果、蔬菜的食物尿呈弱碱性。3.3.颜色颜色：正常：新鲜尿液呈透明、淡黄色正常：新鲜尿液呈透明、淡黄色,其深浅程度与其深浅程度与尿量呈反变关系尿量呈反变关系(尿多色淡尿多色淡,尿少则色深尿少则色深),),也常受药也常受药物影响物影响,如服用痢特灵后尿色呈深黄色。如服用痢特灵后尿色呈深黄色。肾的排泄72 2.pH：肾的排泄72二、排尿反射二、排尿反射 尿尿的的生生成成是是持持续续性性的的,但但尿尿的的排排放放是是间间断断性性的的,膀胱的贮存和排尿反射的活动。膀胱的贮存和排尿反射的活动。膀膀 胱胱 内内 尿尿 量量 300ml300ml时时，膀膀胱胱内内压压基本保持稳定；基本保持稳定；膀膀 胱胱 内内 尿尿 量量 300300 400ml400ml时时，膀膀胱内压急剧上升。胱内压急剧上升。正正常常成成人人，当当膀膀胱胱贮贮留留尿尿液液100100150ml150ml充充盈盈感感，150150250ml250ml尿尿意意，350350450ml450ml不不适适感感，700ml700ml胀痛感。胀痛感。(一一)膀胱内尿量与膀胱内压的关系膀胱内尿量与膀胱内压的关系 肾的排泄73二、排尿反射 膀胱内尿量300ml时，膀胱内压基本保持盆盆N N盆盆N N阴部阴部N N膀胱内尿量膀胱内尿量内压内压膀胱壁牵张感受器兴奋膀胱壁牵张感受器兴奋骶髓初级排尿中枢骶髓初级排尿中枢膀胱逼尿肌收缩膀胱逼尿肌收缩盆盆N N盆盆N N阴部阴部N N正正反反馈馈膀胱颈和内括约肌松驰膀胱颈和内括约肌松驰尿液进入尿道尿液进入尿道阴阴部部N N传传出出冲冲动动尿道外括约肌松弛尿道外括约肌松弛尿液排出体外尿液排出体外盆盆N N脑桥、中脑和大脑皮层脑桥、中脑和大脑皮层(二二)排尿反射排尿反射肾的排泄74盆N盆N阴部N膀胱内尿量内压膀胱壁牵张感受器兴奋骶髓初(三三)几种排尿异常几种排尿异常1.1.遗尿遗尿:睡眠时不能控制排尿。睡眠时不能控制排尿。(对初级排尿中枢的控制能力较弱对初级排尿中枢的控制能力较弱)2.2.尿频尿频:排尿次数过多者称为尿频。排尿次数过多者称为尿频。(膀胱炎症或膀胱结石膀胱炎症或膀胱结石)3.3.尿潴留尿潴留:膀胱充满尿液而不能排出者称为尿潴留。膀胱充满尿液而不能排出者称为尿潴留。(损伤初级排尿中枢、尿路受阻造成损伤初级排尿中枢、尿路受阻造成)4.4.尿失禁尿失禁:主观意识不能控制排尿者称为尿失禁。主观意识不能控制排尿者称为尿失禁。(初级排尿中枢与大脑皮层失去功能联系初级排尿中枢与大脑皮层失去功能联系)。肾的排泄75(三)几种排尿异常肾的排泄75