成人癌痛临资料新床实践指南解读课件

2009年年NCCN 成人癌痛临床实践指南解读成人癌痛临床实践指南解读 2024/6/212024/6/211 1萨拉纳克湖畔的铭文萨拉纳克湖畔的铭文-医生的作用医生的作用 Tocuresometimes,To relieveoften,To comfortalways E.L.TRUDEAUE返回返回2024/6/212024/6/212 2肿瘤治疗对策的改变肿瘤治疗对策的改变缓解疼痛缓解疼痛姑息治疗姑息治疗诊断诊断死亡死亡抗肿瘤治疗缓解疼痛姑息治疗抗肿瘤治疗缓解疼痛姑息治疗抗肿瘤治疗既往既往观念观念现在现在观念观念早期早期中期中期晚期晚期2024/6/212024/6/213 3姑息治疗走向前台姑息治疗走向前台配角变主角配角变主角时代使然人类对自身和自然的认识深化使然姑息治疗的发展使然 姑息治疗的前提和最重要的内容：止痛（镇痛、却痛、驱痛、制痛）2024/6/212024/6/214 4疼痛疼痛定义定义 疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。相关联的感觉和情绪体验。最常见的肿瘤相关症状之一最常见的肿瘤相关症状之一2024/6/212024/6/215 5癌癌 痛痛癌痛癌痛(恶性肿瘤相关性疼痛恶性肿瘤相关性疼痛)与非恶性肿瘤相与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影响有所不同。关性疼痛对患者的影响有所不同。约约1/41/4新诊断恶性肿瘤新诊断恶性肿瘤新诊断恶性肿瘤新诊断恶性肿瘤的患者、的患者、1/31/3正在接受治疗正在接受治疗正在接受治疗正在接受治疗的患者以及的患者以及3/43/4晚期肿瘤患者晚期肿瘤患者晚期肿瘤患者晚期肿瘤患者合并疼痛。合并疼痛。2024/6/212024/6/216 620092009年年NCCN NCCN 成人癌痛临床实践指南解读成人癌痛临床实践指南解读1.1.NCCNNCCN内容简介内容简介2.2.关于癌痛关于癌痛3.3.3.3.WHO WHO WHO WHO 三三三三阶阶梯梯梯梯镇镇痛原痛原痛原痛原则则4.癌痛的癌痛的评估估5.阿片阿片类药物的物的应用用6.6.6.6.癌痛的癌痛的癌痛的癌痛的综综合治合治合治合治疗疗及特殊疼痛的及特殊疼痛的及特殊疼痛的及特殊疼痛的处处理理理理7.7.7.7.奥施康定奥施康定奥施康定奥施康定简简介介介介8.8.8.8.阿片阿片阿片阿片类药类药物不良反物不良反物不良反物不良反应应的防治的防治的防治的防治2024/6/212024/6/217 7NCCNNCCN成人癌痛指南目录成人癌痛指南目录uNCCNNCCN癌痛专家组成员癌痛专家组成员u癌痛的筛查和评估癌痛的筛查和评估u短效阿片类药物治疗短效阿片类药物治疗 -滴定滴定 u控缓释剂型的治疗控缓释剂型的治疗 -维持和药物转换维持和药物转换u药物不良反应防治药物不良反应防治u后续随访后续随访NSAIDsNSAIDs治疗策略治疗策略神经痛的药物治疗神经痛的药物治疗骨转移疼痛的治疗骨转移疼痛的治疗特殊疼痛问题特殊疼痛问题介入治疗策略介入治疗策略社会心理支持社会心理支持患者与家属宣教患者与家属宣教专科会诊专科会诊2024/6/212024/6/218 8NCCNNCCN成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南关关 键键 点点强调全面癌痛评估强调全面癌痛评估强调全面癌痛评估强调全面癌痛评估阿片类药物使用时，阿片类药物使用时，首选口服首选口服首选口服首选口服重视不良反应的预防和处理重视不良反应的预防和处理重视不良反应的预防和处理重视不良反应的预防和处理注重癌痛的综合治疗注重癌痛的综合治疗注重癌痛的综合治疗注重癌痛的综合治疗2024/6/212024/6/219 9癌痛病理生理学分类癌痛病理生理学分类伤害感受性伤害感受性uu躯体和内脏结构遭受伤害躯体和内脏结构遭受伤害躯体和内脏结构遭受伤害躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起；并最终激活疼痛感受器引起；u疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；1.1.1.1.躯体躯体躯体躯体伤害感受性疼痛：能伤害感受性疼痛：能精确定位精确定位精确定位精确定位，主诉为刀割样、搏，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛动性和压迫样疼痛2.2.2.2.内脏内脏内脏内脏伤害感受性疼痛：常伤害感受性疼痛：常更加弥散更加弥散更加弥散更加弥散，表现为钝痛和痉挛，表现为钝痛和痉挛痛。痛。神经病理性神经病理性uu外周或中枢神经系统遭受伤害外周或中枢神经系统遭受伤害外周或中枢神经系统遭受伤害外周或中枢神经系统遭受伤害引起；引起；u可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。返回2024/6/212024/6/211010常用的疼痛程度评估方法常用的疼痛程度评估方法数字分级法（数字分级法（NRS）目测模拟法（目测模拟法（VAS）主诉疼痛程度分级法（主诉疼痛程度分级法（VRS）脸谱法（脸谱法（7岁以下儿童或有认知障碍的成年岁以下儿童或有认知障碍的成年人）人）2024/6/212024/6/211111疼痛强度评分疼痛强度评分临床常用的量表为临床常用的量表为数字评分量表和分类量表数字评分量表和分类量表数字评分量表和分类量表数字评分量表和分类量表数字评分量表数字评分量表u口述：口述：“你有多痛？你有多痛？”评估范围从评估范围从0(无痛无痛)到到10(痛到极点痛到极点)u书写：书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。在描述你疼痛程度的数字上画圈。”0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛无痛 痛到极点痛到极点分类量表：分类量表：u“你有多痛？你有多痛？”无无(0)轻度轻度(13)中度中度(46)，或者或者 重度重度(710)2024/6/212024/6/211212疼痛强度评分疼痛强度评分Wong-Baker面部表情疼痛分级量表面部表情疼痛分级量表 无痛无痛 稍痛稍痛 有点痛有点痛 痛得较重痛得较重 非常痛非常痛 最痛最痛该评分量表建议用于该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或儿童、老年人以及存在语言或儿童、老年人以及存在语言或儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍文化差异或其他交流障碍文化差异或其他交流障碍文化差异或其他交流障碍的患者。的患者。返回2024/6/212024/6/2113132024/6/212024/6/2114142024/6/212024/6/211515侵入性止痛方法 手术控制癌痛；蛛网膜下腔无水乙醇或酚甘油阻滞；腹腔神经丛乙醇阻滞；颈、胸、腰交感神经节阻滞；神经根、神经干阻滞；应用阿片类药物蛛网膜下腔连续注射，硬膜外腔连续注药控制癌痛。2024/6/212024/6/211616癌痛治疗基本原则癌痛治疗基本方法：镇痛药治疗癌痛治疗基本方法：镇痛药治疗阿片类镇痛药（麻醉性镇痛药）具有不可取代的阿片类镇痛药（麻醉性镇痛药）具有不可取代的地位地位麻醉性镇痛药：麻醉性镇痛药：药政管理范畴所说的麻醉药品是指具有药物依赖性，需要实施特殊管理的麻醉药品，即麻醉性镇痛药。2024/6/212024/6/211717癌痛治疗基本原则癌症疼痛治疗中的基本问题癌症疼痛治疗中的基本问题 （1 1）要求控制癌痛是患者的权利）要求控制癌痛是患者的权利 （2 2）确定癌痛原因十分重要）确定癌痛原因十分重要 （3 3）药物治疗是癌痛最基本的治疗方法）药物治疗是癌痛最基本的治疗方法 （4 4）防治镇痛药不良反应）防治镇痛药不良反应 （5 5）患者自我疼痛评估十分重要患者自我疼痛评估十分重要 （6 6）镇痛药治疗遵循）镇痛药治疗遵循WHOWHO五项原则五项原则 2024/6/212024/6/211818 WHO三阶梯三阶梯 VS.NCCN 指南指南WHO基本原则基本原则 口服口服 按时给药按时给药 按阶梯给药按阶梯给药 个体化个体化 注意具体细节注意具体细节NCCN指南指南 口服口服 按时给药按时给药 按阶梯给药按阶梯给药 二阶梯弱化二阶梯弱化二阶梯弱化二阶梯弱化 短效阿片灵活滴定短效阿片灵活滴定短效阿片灵活滴定短效阿片灵活滴定 个体化个体化 注意具体细节注意具体细节是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系2024/6/212024/6/211919WHO三阶梯止痛治疗原则口服口服按时按时按阶梯按阶梯剂量个体化剂量个体化注意具体细节注意具体细节对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚或非甾体消炎药或非甾体消炎药辅助药物辅助药物强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物NO PainNO Pain轻度轻度中度中度重度重度弱阿片类弱阿片类药物药物非阿片非阿片类镇痛药类镇痛药辅助药辅助药物物2024/6/212024/6/21202021阿片类药物阿片类药物阿片类药物阿片类药物 -控缓释剂型控缓释剂型控缓释剂型控缓释剂型 -即释剂型即释剂型即释剂型即释剂型+NSAIDsNSAIDs+辅助用药辅助用药辅助用药辅助用药一线药物一线药物一线药物一线药物二线药物或二线药物或二线药物或二线药物或者是疼痛没者是疼痛没者是疼痛没者是疼痛没有得到控制有得到控制有得到控制有得到控制阿片类药物阿片类药物阿片类药物阿片类药物 可乐定可乐定可乐定可乐定 局部麻醉剂局部麻醉剂局部麻醉剂局部麻醉剂选择性的神经阻滞选择性的神经阻滞选择性的神经阻滞选择性的神经阻滞微创神经损毁术微创神经损毁术微创神经损毁术微创神经损毁术氯胺酮氯胺酮氯胺酮氯胺酮全面镇静全面镇静全面镇静全面镇静对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚或或或或NSAIDsNSAIDs 辅助用药辅助用药辅助用药辅助用药WHO 三阶梯的更新三阶梯的更新 Fine PG.Anesth Analg 2005;100:183-188.难治性疼疼痛难治性疼疼痛难治性疼疼痛难治性疼疼痛返回2024/6/212024/6/212121癌痛治疗基本原则癌痛治疗基本原则WHO 三阶梯镇痛原则世界世界卫生生组织 (WHO)(WHO)确立的三确立的三阶梯梯镇痛原痛原则是是世界各国广泛接受的癌痛指南。世界各国广泛接受的癌痛指南。它是它是优秀的教育工具，但秀的教育工具，但癌痛的癌痛的癌痛的癌痛的处处理理理理远远比比比比“三三三三阶阶梯治梯治梯治梯治疗疗”建建建建议议复复复复杂杂。2024/6/212024/6/212222阿片类药物的合理选择阿片类药物的合理选择最佳镇痛药的选择取决于最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛疼痛强度、现行的镇痛疼痛强度、现行的镇痛疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病，治疗和伴随疾病，治疗和伴随疾病，治疗和伴随疾病，中度及以上疼痛可选择阿片类中度及以上疼痛可选择阿片类中度及以上疼痛可选择阿片类中度及以上疼痛可选择阿片类止痛药；止痛药；止痛药；止痛药；美国最常用的阿片类药物为美国最常用的阿片类药物为吗啡、羟考酮吗啡、羟考酮吗啡、羟考酮吗啡、羟考酮；如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物；剂量的其他阿片类药物；不推荐不推荐不推荐不推荐用于癌症的药物：丙氧氨酚用于癌症的药物：丙氧氨酚(达宁达宁)、哌替哌替啶（度冷丁）啶（度冷丁）、混合激动、混合激动-拮抗剂、部分激动剂和拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。安慰剂。2024/6/212024/6/212323 轻度疼痛轻度疼痛(1 13 )单用非甾体类抗炎药单用非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药阿片类复方剂非甾体类抗炎药阿片类复方剂 即释剂睡前可加倍服药即释剂睡前可加倍服药同济肿瘤镇痛药初始用药方法镇痛药初始用药方法2024/6/212024/6/212424 中度疼痛中度疼痛(4-6)(4-6)方案一方案一 吗啡即释片吗啡即释片 5-10mg PO q4h ACT5-10mg PO q4h ACT 2.5-7.5mg PO q2h PRN2.5-7.5mg PO q2h PRN方案二方案二 可待因等阿片复方剂可待因等阿片复方剂 1-2#PO q4h 1-2#PO q4h ATCATC1/2-11/2-1#PO q2h#PO q2h prnprn镇痛药初始用药方法镇痛药初始用药方法方案三方案三强阿片类镇痛药如强阿片类镇痛药如羟考酮缓释片羟考酮缓释片10mg 或或吗啡缓释吗啡缓释10mgq12h（见重度疼痛）（见重度疼痛）注意剂量滴定注意剂量滴定2024/6/212024/6/212525 重度疼痛（重度疼痛（7-107-10）方案一方案一 吗啡即释片吗啡即释片 10-30mg PO q4h ATC10-30mg PO q4h ATC 5-15mg PO q2h PRN5-15mg PO q2h PRN方案二方案二 吗啡缓释片吗啡缓释片 30mg q12h ATC30mg q12h ATC 即释片即释片 10mg q3-4h PRN10mg q3-4h PRN方案四方案四 芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂 25 25 g 贴皮贴皮 q72hq72h 吗啡即释片吗啡即释片 10mg q3-4h PRN10mg q3-4h PRN镇痛药初始用药方法镇痛药初始用药方法方案三方案三 羟考酮缓释片羟考酮缓释片10mg q12h 10mg q12h 备用吗啡即释片备用吗啡即释片2024/6/212024/6/212626为什么不推荐用度冷丁?止痛作用欠佳止痛作用欠佳 等效止痛剂量等效止痛剂量 口服口服 胃肠外胃肠外 吗啡吗啡 30mg q3-4h 10mg q3-4h 杜冷丁杜冷丁 300mg q2-3h 100mg q3h 潜在毒性反应重潜在毒性反应重 代谢物去甲哌替啶代谢物去甲哌替啶:神经毒神经毒,肾毒肾毒 半半衰期衰期 3-18h 止痛作用微弱止痛作用微弱2024/6/212024/6/212727度冷丁使用和管理度冷丁的【适应证适应证】是是部分急性重度疼痛。1.度冷丁基本不使用癌痛。2.不能带出医院3.处方一次常用量哌替啶用于慢性癌痛会产生较严重不良反应哌替啶用于慢性癌痛会产生较严重不良反应2024/6/212024/6/212828吗啡针使用和管理吗啡针的【适应证适应证】1镇痛：短期用于其他镇痛药无效的急性剧痛，如手术、创伤、烧伤的剧烈疼痛；晚期癌症病人的三阶梯止痛。2麻醉和手术前给药：使病人安静并进入嗜睡状态。对于癌痛患者1.何时用?(不能口服的患者)2.可以口服的患者，爆发痛还是用口服普通片剂处理。2024/6/212024/6/212929阿片类药物的滴定阿片类药物的滴定 使用恰当的初始止痛剂量及解救剂量，如即使用恰当的初始止痛剂量及解救剂量，如即释吗啡释吗啡5-10mg 5-10mg popo q4-6h q4-6h，5mg 5mg popo PrnPrn；根据前根据前2424小时内小时内按时按时按时按时以及以及以及以及按需按需按需按需给药给药给药给药使用阿片使用阿片类药物的总剂量计算下一天用量；类药物的总剂量计算下一天用量；剂量增加的速度应参照症状的严重程度：剂量增加的速度应参照症状的严重程度：剂量增加的速度应参照症状的严重程度：剂量增加的速度应参照症状的严重程度：疼痛评分疼痛评分疼痛评分疼痛评分7-107-107-107-10，考虑增量，考虑增量，考虑增量，考虑增量50%-100%50%-100%50%-100%50%-100%疼痛评分疼痛评分疼痛评分疼痛评分4-64-64-64-6，考虑增量，考虑增量，考虑增量，考虑增量25%-50%25%-50%25%-50%25%-50%疼痛评分疼痛评分疼痛评分疼痛评分1-31-31-31-3，考虑增量，考虑增量，考虑增量，考虑增量25%25%25%25%2024/6/212024/6/213030爆发痛的治疗爆发痛的治疗应给予短效阿片药物治疗；应给予短效阿片药物治疗；剂量选择剂量选择:一般为一般为日剂量的日剂量的10-20%10-20%或或1/6;1/6;药物选择：常用口服即释吗啡；药物选择：常用口服即释吗啡；国内治疗爆发痛常见的问题：国内治疗爆发痛常见的问题：缺乏病因评估缺乏病因评估 多采用有创途径多采用有创途径 剂量不合理剂量不合理 药物、剂型单一药物、剂型单一2024/6/212024/6/213131阿片类药物的维持阿片类药物的维持 找到良好控制疼痛的剂量后最好用控释找到良好控制疼痛的剂量后最好用控释片来维持止痛，可有如下优点：片来维持止痛，可有如下优点：1、减少服药次数；、减少服药次数；2、让血药浓度更加稳定；、让血药浓度更加稳定；3、提高患者顺应性。、提高患者顺应性。2024/6/212024/6/213232阿片药物的转换阿片药物的转换 阿片转换的原则阿片转换的原则：止痛效果差或不能耐受的：止痛效果差或不能耐受的副作用；副作用；阿片转换的步骤阿片转换的步骤：1 1、计算、计算24h24h总量；总量；2 2、计算等效剂量；、计算等效剂量；3 3、根据疼痛控制情况决定实际用量；、根据疼痛控制情况决定实际用量；4 4、计算单次剂量。、计算单次剂量。2024/6/212024/6/213333阿片类药物剂量换算表药物口服非胃肠给药等效剂量吗啡30mg10mg非胃肠道：口服1:3可待因200mg130mg非胃肠道：口服1:1.2吗啡：可待因1:6.5（口服）羟考酮吗啡：羟考酮1:0.5（口服）癌症三阶梯止痛指导原则200210mg芬太尼透皮贴剂：ug/h，q72h，剂量=口服吗啡 mg/剂量 d 1/22024/6/212024/6/213434吗啡不同部位给药等效比口服：肌内注射：静脉注射=3：2：1 静脉：硬膜外：蛛网膜下腔给药=1：0.1:0.012024/6/212024/6/213535阿片类药物给药方式阿片类药物给药方式按时给药按时给药：是为了给患者提供持续的疼痛缓解；按需给药按需给药：用于那些伴无痛间期的间歇性疼痛（爆发痛）患者；患者自控镇痛患者自控镇痛：允许患者“一旦需要”即可自行推注阿片类药物（该装置的推注剂量通过医师设定的参数来控制）。2024/6/212024/6/213636阿片类药物给药阿片类药物给药途径途径口服是癌痛治疗的最佳选择口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服能口服的患者尽量选择口服2024/6/212024/6/213737辅助药物应用 在特殊类型疼痛中，辅助药物可产生独立的止痛作用，因此可用于任何阶段。阿米替林阿米替林对浅表烧灼痛有效；抗惊厥药抗惊厥药对针刺样疼痛有效；皮质激素皮质激素对颅内高压、急性脊髓压迫、骨转移、肝包膜扩张等所致疼痛、肿瘤侵犯所致神经伤害性疼痛均有作用；精神安定药、抗焦虑和抗抑郁药精神安定药、抗焦虑和抗抑郁药可改善患者的精神心理症状。2024/6/212024/6/213838癌痛的综合治疗癌痛的综合治疗镇痛与副作用防治兼顾镇痛与副作用防治兼顾阿片与非阿片相结合阿片与非阿片相结合药物与非药物治疗相结合药物与非药物治疗相结合注重宣教与第一次谈话注重宣教与第一次谈话关注心理因素及宗教信仰关注心理因素及宗教信仰Really a team work 2024/6/212024/6/213939 止痛药止痛药 阿片类止痛药阿片类止痛药 非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 辅助用药（三环类抗抑郁药，抗惊厥类药辅助用药（三环类抗抑郁药，抗惊厥类药神经弛缓剂，糖皮质激素）神经弛缓剂，糖皮质激素）双膦酸盐双膦酸盐 非药物治疗非药物治疗：放疗、手术：放疗、手术 骨转移疼痛治疗骨转移疼痛治疗2024/6/212024/6/214040特特 殊殊 疼疼 痛痛 的的 处处 理理 神经病理性疼痛神经病理性疼痛：阿片类阿片类+加巴喷丁加巴喷丁 300 mg，3/日；日；或小剂量氯胺酮或小剂量氯胺酮1520mg/次。次。骨转移疼痛骨转移疼痛：阿片类阿片类+双磷酸盐双磷酸盐+非甾体非甾体 有神经压迫时有神经压迫时：加用激素加用激素2024/6/212024/6/21414142难治性癌痛：神经病理性疼痛 阿片类药物仍应做为基础用药阿片类药物仍应做为基础用药 -因为神经病理性疼痛对吗啡等阿片药物虽因为神经病理性疼痛对吗啡等阿片药物虽 不太敏感，但仍是有一定效果。不太敏感，但仍是有一定效果。-目前也没有更好的、能替代阿片的药物。目前也没有更好的、能替代阿片的药物。2024/6/212024/6/214242难治性癌痛：神经病理性疼痛 灼痛或麻木样神经病理性疼痛灼痛或麻木样神经病理性疼痛 -辅助性药物选用三环类抗抑郁药：辅助性药物选用三环类抗抑郁药：去甲替林去甲替林 (nortriptylinnortriptylin)5-150mg/d)5-150mg/d 阿米替林阿米替林 10-25mg10-25mg qnqn,调整剂量调整剂量,一般一般10-50mg/d 10-50mg/d ，个别，个别300mg/d300mg/d。年龄年龄4040岁不宜用高剂量。岁不宜用高剂量。多虑平多虑平 30-200mg/d30-200mg/d 去甲丙咪嗪去甲丙咪嗪 75-100mg/d75-100mg/d2024/6/212024/6/214343难治性癌痛：神经病理性疼痛电击样或枪击样神经病理性疼痛电击样或枪击样神经病理性疼痛 -辅助性药物选择抗惊厥剂类药：辅助性药物选择抗惊厥剂类药：加巴喷丁加巴喷丁(gabapentingabapentin)100-200mg)100-200mg tidtid 卡马西平卡马西平 100-400mg100-400mg qdqd-bid-bid 普瑞巴林普瑞巴林 2024/6/212024/6/214444难治性癌痛：神经病理性疼痛 N-N-甲基甲基-D-D-天门冬氨酸（天门冬氨酸（NMDANMDA）受体拮抗剂受体拮抗剂 2-2-肾上腺素受体激动剂肾上腺素受体激动剂 其他辅助用药：其他辅助用药：安定类药物、布洛芬类药物可解除横纹肌的痉挛。东莨菪碱或氯苯呢酰胺可抑肠痉挛。抗生素能减轻继发感染的疼痛。2024/6/212024/6/214545疼痛治疗的满意标准：第1周疼痛缓解；第2周尽量减少爆发性疼痛的发生；第3周维持稳定的止痛疗效，且认为不同时间进行疼痛评估及采取不同治疗方法显得非常重要2024/6/212024/6/214646阿片类药物副作用的防治阿片类药物副作用的防治2024/6/212024/6/214747基基 本本 原原 则则阿片类药物：按阶梯给药、循序渐进给药；阿片类药物：按阶梯给药、循序渐进给药；副反应的筛查、评估、治疗、再评估和随访；副反应的筛查、评估、治疗、再评估和随访；注重病因和脏器功能评估；注重病因和脏器功能评估；个体化治疗：病因、合并症、生存期等。个体化治疗：病因、合并症、生存期等。2024/6/212024/6/214848恶心和呕吐恶心和呕吐-1病病病病 因因因因放、化疗相关性放、化疗相关性放、化疗相关性放、化疗相关性 5-HT3 Antagonists：昂丹司琼、格拉司琼、昂丹司琼、格拉司琼、昂丹司琼、格拉司琼、昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、多拉司琼。托烷司琼、多拉司琼。托烷司琼、多拉司琼。托烷司琼、多拉司琼。NK-1 Antagonists：阿瑞吡坦（阿瑞吡坦（阿瑞吡坦（阿瑞吡坦（AprepitantAprepitant,EmendEmend）胃肠动力下降胃肠动力下降胃肠动力下降胃肠动力下降胃复安胃复安胃复安胃复安 10-20mgq6h10-20mgq6h中枢转移中枢转移中枢转移中枢转移(脑、脑膜）脑、脑膜）脑、脑膜）脑、脑膜）Dexamethasone Palliative Radiation胃肠外压性狭窄或梗阻胃肠外压性狭窄或梗阻胃肠外压性狭窄或梗阻胃肠外压性狭窄或梗阻1 Dex 2 Metoclopramide 3 PPI 4 Stenting代谢异常（高钙血症）代谢异常（高钙血症）代谢异常（高钙血症）代谢异常（高钙血症）病因治疗、病因治疗、病因治疗、病因治疗、补液等补液等补液等补液等便秘和肠梗阻便秘和肠梗阻便秘和肠梗阻便秘和肠梗阻2024/6/212024/6/214949恶心和呕吐恶心和呕吐-2病病因因药物相关性药物相关性药物相关性药物相关性 阿片类药物：阿片类药物：预防原则：止吐药的用法预防原则：止吐药的用法治疗要点：导致加重的其它因素治疗要点：导致加重的其它因素 药物治疗药物治疗其它药物：其它药物：地高辛、地高辛、NSAIDSNSAIDS抗抑郁药物、抗抑郁药物、苯妥英钠、卡马西平等苯妥英钠、卡马西平等尽量避免服用导致恶心、呕吐的药物尽量避免服用导致恶心、呕吐的药物恶性肿瘤肠梗阻恶性肿瘤肠梗阻恶性肿瘤肠梗阻恶性肿瘤肠梗阻非特异性呕吐非特异性呕吐非特异性呕吐非特异性呕吐心理因素心理因素心理因素心理因素药物治疗：药物治疗：DA-antagonistsDA-antagonists给药途径：给药途径：合并焦虑：安定合并焦虑：安定2024/6/212024/6/215050恶心和呕吐恶心和呕吐-3症状持续不缓解症状持续不缓解滴定滴定药物剂量以达最佳剂量、药物剂量以达最佳剂量、最大耐受性最大耐受性（举例（举例:胃复安胃复安)联合联合 5-HT35-HT3 Anticholinergic Antihistamine CannabinoidDexamethasone持续皮下给药或静脉给持续皮下给药或静脉给药，考虑阿片转换药，考虑阿片转换其它：针灸、镇静等其它：针灸、镇静等疗效满意疗效满意疗效不满意疗效不满意继续药物治疗继续药物治疗随访、观察随访、观察专科会诊专科会诊？2024/6/212024/6/215151便便 秘秘晚期肿瘤患者便秘的特点晚期肿瘤患者便秘的特点积极防治的重要性积极防治的重要性药物与非药物治疗手段相结合药物与非药物治疗手段相结合掌握常用药物的特点掌握常用药物的特点治疗应有针对性治疗应有针对性2024/6/212024/6/215252防治便秘的药物分类防治便秘的药物分类分分 类类代表药物代表药物刺激性泻剂刺激性泻剂 比沙可啶比沙可啶2 2 蒽醌类蒽醌类1 1 酚酞酚酞 矿物油矿物油大便软化剂大便软化剂 多库酯钠多库酯钠1 1 聚乙二醇聚乙二醇3 3 乳果糖乳果糖 氢氧化氢氧化镁镁 山梨醇山梨醇 甘露醇甘露醇中中 药药麻仁麻仁 大黄大黄 芒硝芒硝 芦荟芦荟 蕃泻叶蕃泻叶 复合制剂复合制剂ColoxylColoxyl with with SennaSenna多库酯钠丹蒽醌胶囊多库酯钠丹蒽醌胶囊 车前番泻颗粒车前番泻颗粒1 1 2024/6/212024/6/215353便秘的防治策略便秘的防治策略-1积极预防积极预防有效治疗有效治疗再评估和随访再评估和随访多摄入纤维饮食多摄入纤维饮食适量饮水适量饮水适量增加活动量适量增加活动量养成良好的排便习惯养成良好的排便习惯少用引起便秘的药物少用引起便秘的药物药物干预药物干预非药物措施非药物措施ColoxylwithSenna车前蕃泻颗粒车前蕃泻颗粒多库酯丹蒽醌胶囊多库酯丹蒽醌胶囊分析原因及程度分析原因及程度明确有无梗阻明确有无梗阻查体及辅助检查查体及辅助检查甲基纳曲酮甲基纳曲酮0.15mg/kgsubq2days-qd比沙可啶比沙可啶10-15mgqd-tid保证每保证每1-2日能不费力排便一次！日能不费力排便一次！粪石阻塞时：粪石阻塞时：直肠栓剂或灌肠直肠栓剂或灌肠 局麻下人工直肠取便局麻下人工直肠取便再评估原再评估原因及程度因及程度药物治疗：药物治疗：比沙可啶栓比沙可啶栓qd-bid聚乙二醇聚乙二醇1匙匙bid乳果糖乳果糖30-60mlbid-qid山梨醇山梨醇30mlq2hX3prn氢氧化镁氢氧化镁30-60mlqd-bid药物治疗：药物治疗：胃复安胃复安10-20mgpoqid专科专科会诊会诊2024/6/212024/6/215454便秘的防治策略便秘的防治策略-2慎用矿物油和渗透性泻剂；慎用矿物油和渗透性泻剂；避免频繁或长期使用乳果糖；避免频繁或长期使用乳果糖；避免长期使用一种通便药物；避免长期使用一种通便药物；直肠内粪石的处理；直肠内粪石的处理；中药治疗是我国的特色；中药治疗是我国的特色；关注全身情况及重要脏器功能。关注全身情况及重要脏器功能。2024/6/212024/6/215555吗啡类控释片-盐酸羟考酮控释片（奥施康定）简介 2024/6/212024/6/215656 奥施康定片独特ACROCONTIN控释技术：双相释放模拟图快速起效快速起效持续起效持续起效羟考酮羟考酮ACROCONTIN技术技术奥施康定奥施康定2024/6/212024/6/215757 羟考酮与阿片受体作用特点Ref:Antagonists(e.g.Naloxone,Naltrexone)act at all receptors药 物受 体 类 型 吗啡+羟考酮羟考酮+芬太尼+美沙酮+-+派替定+-与吗啡相比，对受体作用更强2024/6/212024/6/215858奥施康定片-剂量滴定方便快捷奥施康定达稳态时间：奥施康定达稳态时间：24-36小时小时奥施康定多种剂量规格，方便剂量调整奥施康定多种剂量规格，方便剂量调整2024/6/212024/6/215959正确的剂量滴定方法1:决定起始剂量决定起始剂量根据阿片类镇痛药服用史及疼痛程度决定起始剂量中度疼痛(评分4-6分)：5mg Q12h重度疼痛(评分7-10分)：10mg Q12h2024/6/212024/6/216060正确的剂量滴定方法2:TIME原则原则Titrate 如有必要，24-36小小时剂量滴定一次Increase 如有必要，每次剂量增加25%-50%；不；不需增加给药次数Manage 突发性疼痛发作时给予相当于1/4-1/3 Q12h剂量的即释 阿片类药物Elevate 如果每日使用即释阿片类药物控制突发性疼痛超过2次，需 要增加每次剂量2024/6/212024/6/216161已用过其他镇痛药应进行剂量转换：奥施康定奥施康定与其它镇痛药的剂量转换表与其它镇痛药的剂量转换表原来用药原来用药原来用药原来用药口服口服口服口服胃肠外胃肠外胃肠外胃肠外 羟考酮 1 可待因 0.15 哌替定 0.1 0.4 美沙酮 1.5 3 吗啡 0.5 1.5 曲马多 0.13由其它阿片类药物向奥施康定奥施康定转换的每日剂量转换系数转换公式：原阿片药物每日剂量转换公式：原阿片药物每日剂量(mg/d)剂量转剂量转换系数奥施康定换系数奥施康定每日剂量每日剂量(mg/d)2024/6/212024/6/216262奥施康定片自始至终，全面镇痛奥施康定片覆盖WHO二、三阶梯，自始至终，无需中途换药；小时内快速起效，小时持续强效，满足快速及持续镇痛的双重需要；对各种性质的癌痛及非癌痛均有效；全球每年14,000,000次处方,是世界镇痛药的第一品牌。奥施康定奥施康定片是治疗中至重度慢性疼痛的一线首选用药片是治疗中至重度慢性疼痛的一线首选用药2024/6/212024/6/2163631.正常剂量使用过非甾体止痛药或解热镇痛药疼痛不能控制；2.疼痛数字分级法（NRS）评分4-6分；3.简易疼痛强度分级法(VRS)为级。4.疼痛无法入睡或入睡后痛醒对于中度（二阶梯）慢性疼痛患者，初始药物就可以选择美（奥）施康定中度慢性疼痛的定义：中度慢性疼痛的定义：2024/6/212024/6/216464 结果显示：奥施康定有效缓解各种性质癌痛，尤其，尤其对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高，末次疗效有效率高达93.6%，高于总体人群的有效率（90.2%）*混合痛为疼痛性质包括内脏痛、骨转移痛、神经痛和粘膜痛中的两种或两种以上性质的疼痛 奥施康定片有效缓解各种性质癌痛2006年中国年中国1824例奥施康定例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究治疗中至重度癌痛大型临床研究Ref：2006年中国奥施康定上市后临床研究返回2024/6/212024/6/216565 奥施康定-中重度癌痛一线首选用药内脏痛、神经病理性疼痛首选用药2024/6/212024/6/216666 美美 施施 康康 定定-中重度躯体痛首选用药重度癌痛金标准用药2024/6/212024/6/216767剂量个体化剂量个体化成功控制癌痛的关键成功控制癌痛的关键实践实践WHO三阶梯原则，规范治疗癌痛三阶梯原则，规范治疗癌痛 2024/6/212024/6/216868癌痛控制不理想的原因癌痛控制不理想的原因：镇痛药剂量不足镇痛药剂量不足许德凤等，许德凤等，中国肿瘤中国肿瘤（2001）10（7）许德凤等，中国肿瘤（2001）10（7）2024/6/212024/6/216969口服吗啡用量不足：常见问题口服吗啡用量不足：常见问题担心大剂量吗啡使用的安全性担心大剂量吗啡使用的安全性吗啡用量何为大剂量？吗啡用量何为大剂量？大剂量吗啡的不良反应？大剂量吗啡的不良反应？大剂量吗啡对患者生存时间的影响？大剂量吗啡对患者生存时间的影响？对使用大剂量吗啡的癌痛患者特点的认识有待加深对使用大剂量吗啡的癌痛患者特点的认识有待加深患者特征与大剂量吗啡的关系？患者特征与大剂量吗啡的关系？原发肿瘤部位及转移部位与大剂量吗啡的关系？原发肿瘤部位及转移部位与大剂量吗啡的关系？疼痛性质、强度与大剂量吗啡的关系？疼痛性质、强度与大剂量吗啡的关系？2024/6/212024/6/217070宁养院使用大剂量吗啡治疗癌痛的宁养院使用大剂量吗啡治疗癌痛的患者特点及生存影响调查患者特点及生存影响调查MD.Michael Bercovitch本研究共观察本研究共观察651例患者例患者以以“Edmonton阶段系统阶段系统”标准来分类癌痛患者标准来分类癌痛患者其中其中453例（例（69.58%）稳定剂量吗啡一线治疗）稳定剂量吗啡一线治疗55例大剂量吗啡治疗例大剂量吗啡治疗（超过（超过299mg/日）日）19例例300-599mg/日日36例例599mg/日日Cancer 1999;86:871-7.1999 American Cancer Society2024/6/212024/6/217171原发肿瘤部位影响使用吗啡剂量原发肿瘤部位影响使用吗啡剂量需要大剂量吗啡的原发肿瘤部位依次为：需要大剂量吗啡的原发肿瘤部位依次为：乳腺癌（乳腺癌（23.63%）胃肠道肿瘤（胃肠道肿瘤（23.36%）肺癌（肺癌（20.0%）泌尿生殖系统肿瘤（泌尿生殖系统肿瘤（16.36%）头颈部肿瘤（头颈部肿瘤（3.6%）Cancer 1999;86:871-7.1999 American Cancer Society2024/6/212024/6/217272原发肿瘤部位与大剂量吗啡原发肿瘤部位与大剂量吗啡Cancer 1999;86:871-7.1999 American Cancer Society吗啡剂量4601986834247894898838181262100514691546泌尿生殖系肿瘤患者需要大剂量吗啡泌尿生殖系肿瘤患者需要大剂量吗啡与骨盆底部神经分布丰富有关与骨盆底部神经分布丰富有关mg/日日2024/6/212024/6/217373肿瘤转移部位与大剂量吗啡肿瘤转移部位与大剂量吗啡Cancer 1999;86:871-7.1999 American Cancer Society吗吗啡啡剂剂量量52584577568251061051828128915361519971*/*P=0.02*P=0.03脊柱转移的患者所用吗啡剂量最大（脊柱转移的患者所用吗啡剂量最大（420-3600mg/日）；日）；肺转移患者所用吗啡日剂量最低肺转移患者所用吗啡日剂量最低mg/日日2024/6/212024/6/217474疼痛性质对吗啡剂量的影响需要大剂量吗啡治疗的患者中需要大剂量吗啡治疗的患者中52.7%骨痛骨痛43.6%内脏痛内脏痛23.6%神经病理性疼痛神经病理性疼痛仅仅1例非癌痛例非癌痛21.8%患者同时有两种疼痛患者同时有两种疼痛2024/6/212024/6/217575疼痛性质与大剂量吗啡疼痛性质与大剂量吗啡在使用大剂量吗啡的患者中有在使用大剂量吗啡的患者中有21.8%合并有两种疼痛合并有两种疼痛Cancer 1999;86:871-7.1999 American Cancer Society52.7%43.6%23.6%所所占占比比率率2024/6/212024/6/217676疼痛强度与大剂量吗啡的相关性疼痛强度与大剂量吗啡的相关性需要大剂量吗啡的患者：重度及极重度疼痛占需要大剂量吗啡的患者：重度及极重度疼痛占85%，中度，中度疼痛也有疼痛也有15%需要大剂量吗啡需要大剂量吗啡Cancer 1999;86:871-7.1999 American Cancer Society患患者者比比例例36%49%15%2024/6/212024/6/217777使用大剂量吗啡患者的给药途径使用大剂量吗啡患者的给药途径 所有所有55例使用大剂量吗啡病人均采用例使用大剂量吗啡病人均采用“按时给药按时给药”方案方案74.5%的患者口服控释吗啡治疗的患者口服控释吗啡治疗在更晚期阶段，由于终末期吞咽困难，在更晚期阶段，由于终末期吞咽困难，25例（例（45.5%）使用了皮下吗啡（其中使用了皮下吗啡（其中14例皮下注射，例皮下注射，11例例PCA泵）泵）2024/6/212024/6/217878大剂量吗啡治疗的不良反应不不良良反反应应发发生生率率74.6%9.1%1.8%0%本研究：无呼吸抑制，无本研究：无呼吸抑制，无“成瘾者成瘾者”；无患者因不良；无患者因不良反反 应而停药应而停药41.8%36.3%2024/6/212024/6/217979大剂量吗啡对患者生存时间无影响大剂量吗啡对患者生存时间无影响大剂量吗啡治疗患者，平均生存时间为大剂量吗啡治疗患者，平均生存时间为15天天超高剂量吗啡（超高剂量吗啡（599mg/日）治疗患者平均生存时间日）治疗患者平均生存时间13天天一般剂量（一般剂量（300mg/日）患者，平均生存时间为日）患者，平均生存时间为14天天大剂量和一般剂量吗啡治疗的患者生存时间无统计学差异大剂量和一般剂量吗啡治疗的患者生存时间无统计学差异患者生存时间与原发肿瘤部位、转移类型之间无统计学差异患者生存时间与原发肿瘤部位、转移类型之间无统计学差异2024/6/212024/6/218080疗养院患者需要更大剂量吗啡的原因疗养院患者需要更大剂量吗啡的原因v肿瘤病情进展，需要不断增加剂量控制不肿瘤病情进展，需要不断增加剂量控制不断加重的疼痛断加重的疼痛v其它导致吗啡使用剂量个体差异的因素其它导致吗啡使用剂量个体差异的因素药物的吸收、生物利用度、药物在体内分布和蛋白药物的吸收、生物利用度、药物在体内分布和蛋白结合，肝及肝外的代谢、机体对药物的清除等结合，肝及肝外的代谢、机体对药物的清除等吗啡药代动力学进一步受以下因素影响：年龄、生吗啡药代动力学进一步受以下因素影响：年龄、生命中、末期疾病的不同阶段命中、末期疾病的不同阶段遗传因素导致不同人对相同剂量吗啡的反应不同遗传因素导致不同人对相同剂量吗啡的反应不同2024/6/212024/6/218181突发性疼痛与吗啡剂量的关系突发性疼痛与吗啡剂量的关系突发性疼痛常见突发性疼痛常见需要在需要在“按时给药按时给药”治疗剂量基础上加用治疗剂量基础上加用“解救剂解救剂量量”最大吗啡日剂量与每日总最大吗啡日剂量与每日总“解救解救”剂量之间呈正相剂量之间呈正相关关即使增加吗啡剂量可以缓解疼痛，仍需要备用即使增加吗啡剂量可以缓解疼痛，仍需要备用“解解救救”剂量进一步改善疼痛控制状况剂量进一步改善疼痛控制状况2024/6/212024/6/218282大剂量吗啡治疗不会影响患者生存时间大剂量吗啡治疗不会影响患者生存时间本研究患者生存时间短，主要因肿瘤终本研究患者生存时间短，主要因肿瘤终末期末期接受低、中、高和更高剂量吗啡治疗的接受低、中、高和更高剂量吗啡治疗的病人，生存时间无显著差异病人，生存时间无显著差异2024/6/212024/6/218383总结-1口服吗啡日剂量口服吗啡日剂量299mg299mg，即为大剂量吗啡即为大剂量吗啡大剂量吗啡治疗未增加不良反应，安全性高大剂量吗啡治疗未增加不良反应，安全性高大剂量吗啡治疗不影响患者的生存时间大剂量吗啡治疗不影响患者的生存时间年龄与吗啡剂量呈负相关年龄与吗啡剂量呈负相关泌尿生殖系统肿瘤患者常需要更大剂量吗啡治疗疼痛泌尿生殖系统肿瘤患者常需要更大剂量吗啡治疗疼痛2024/6/212024/6/218484总结-2脊柱转移、腹腔转移、骨转移常需要较大剂量吗啡治疗，脊柱转移、腹腔转移、骨转移常需要较大剂量吗啡治疗，肺转移需要吗啡剂量较小肺转移需要吗啡剂量较小骨痛、内脏痛、神经病理性疼痛患者常需要大剂量吗啡骨痛、内脏痛、神经病理性疼痛患者常需要大剂量吗啡需要大剂量吗啡治疗患者中需要大剂量吗啡治疗患者中85%是重度和极重度癌痛，也是重度和极重度癌痛，也有有15%的中度疼痛患者需要大剂量吗啡治疗的中度疼痛患者需要大剂量吗啡治疗绝大多数大剂量吗啡使用者是采用口服控释吗啡治疗的绝大多数大剂量吗啡使用者是采用口服控释吗啡治疗的2024/6/212024/6/218585结论结论对于常规剂量阿片止痛疗效不佳的患者，对于常规剂量阿片止痛疗效不佳的患者，应用大剂量吗啡治疗是合理的应用大剂量吗啡治疗是合理的建议：根据病情选择足量吗啡治疗，以建议：根据病情选择足量吗啡治疗，以理想缓解疼痛理想缓解疼痛2024/6/212024/6/218686结论结论大剂量吗啡是剂量个体化给药的重要方面，也是大剂量吗啡是剂量个体化给药的重要方面，也是提高癌痛缓解率的重要保证提高癌痛缓解率的重要保证对于需要大剂量吗啡的癌痛患者，有一定规律可对于需要大剂量吗啡的癌痛患者，有一定规律可循，合理用药安全循，合理用药安全终末期患者大剂量吗啡治疗常合用辅助药以提高终末期患者大剂量吗啡治疗常合用辅助药以提高疗效疗效大剂量吗啡治疗不会影响患者的生存时间大剂量吗啡治疗不会影响患者的生存时间2024/6/212024/6/218787我国癌痛治我国癌痛治疗面面临的的问题癌痛评估不充分，剂量普遍不足癌痛评估不充分，剂量普遍不足给药途径、药物选择比较随意给药途径、药物选择比较随意止痛治疗缺乏短效滴定阶段止痛治疗缺乏短效滴定阶段爆发痛的治疗有待规范爆发痛的治疗有待规范对止痛药副作用的预防、治疗不规范对止痛药副作用的预防、治疗不规范对协同镇痛药物缺乏使用经验对协同镇痛药物缺乏使用经验把把“难治性疼痛难治性疼痛”都诊断为神经病理性疼痛都诊断为神经病理性疼痛返回2024/6/212024/6/218888癌痛治疗的常见误区2024/6/212024/6/218989谢谢!2024/6/212024/6/219090