全身炎症反应综合征和多器官功能障碍培训ppt课件

全身炎症反全身炎症反应综合征和合征和多器官功能障碍多器官功能障碍全身炎症反应综合征和多器官功能障碍1第一节第一节 概述概述(Introduction)全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(Systemic inflammatory response syndrome,SIRS)感染或非感染因素作用于机体感染或非感染因素作用于机体 难以控制的全身性瀑布式炎症反应综合征。难以控制的全身性瀑布式炎症反应综合征。败血症或脓毒症败血症或脓毒症(sepsis)病原微生物从局部病灶入病原微生物从局部病灶入血后，大量繁殖并产生毒素血后，大量繁殖并产生毒素 全身中毒症状。即全身中毒症状。即败败血血症是由感染引起的症是由感染引起的SIRS。全身炎症反应综合征和多器官功能障碍2第一节 概述(Introduction)全身炎症 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 (Multiple organ dysfunction syndrome,MODS)在严重创伤、感染、休克、烧伤在严重创伤、感染、休克、烧伤在严重创伤、感染、休克、烧伤在严重创伤、感染、休克、烧伤等等等等急性危重病时或在其复苏后急性危重病时或在其复苏后急性危重病时或在其复苏后急性危重病时或在其复苏后，两个或两个以上两个或两个以上两个或两个以上两个或两个以上原无原无原无原无功能障碍的功能障碍的功能障碍的功能障碍的器官器官器官器官同时或相继发生同时或相继发生同时或相继发生同时或相继发生功能障碍功能障碍功能障碍功能障碍。MSOF的平均死亡率达的平均死亡率达70%，随衰竭器官的数量，随衰竭器官的数量增加而上升。增加而上升。严重严重MODS 器官器官器官器官、系统衰竭，称为、系统衰竭，称为、系统衰竭，称为、系统衰竭，称为多系统器官衰多系统器官衰多系统器官衰多系统器官衰竭竭竭竭 (Multiple system organ failure,MSOF).全身炎症反应综合征和多器官功能障碍3 多器官功能障碍综合征(Multiple organ d第二节第二节 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 一、病因一、病因（一）感染性因素：（一）感染性因素：占占70%严重感染引起的败血症严重感染引起的败血症(主要为大肠杆菌、绿脓杆菌主要为大肠杆菌、绿脓杆菌)；腹腔内感染、肺部感染（腹腔内感染、肺部感染（老年人）。老年人）。非菌血症性临床败血症：非菌血症性临床败血症：有全身感染表现，但有全身感染表现，但找不到找不到感染灶，血细菌培养阴性。感染灶，血细菌培养阴性。（二）非感染性因素：（二）非感染性因素：严重组织创伤、低血容量性休克、急性胰腺炎严重组织创伤、低血容量性休克、急性胰腺炎严重组织创伤、低血容量性休克、急性胰腺炎严重组织创伤、低血容量性休克、急性胰腺炎SIRSSIRS全身炎症反应综合征和多器官功能障碍4第二节 全身炎症反应综合征 一、病因（二）非感染性因素：全二、诊断标准二、诊断标准 符合两个或两个以上标准可诊断为符合两个或两个以上标准可诊断为符合两个或两个以上标准可诊断为符合两个或两个以上标准可诊断为SIRSSIRS SIRS SIRS以以以以持续高代谢、高动力循环状态以及过度的持续高代谢、高动力循环状态以及过度的持续高代谢、高动力循环状态以及过度的持续高代谢、高动力循环状态以及过度的炎症反应炎症反应炎症反应炎症反应为特征。为特征。为特征。为特征。全身炎症反应综合征和多器官功能障碍5二、诊断标准 符合两个或两个以上标准可诊断为SIRS 全身炎症反应综合征和多器官功能障碍培训ppt课件63.3.SIRS/CARS失衡阶段失衡阶段 代偿性抗炎反应综合症（代偿性抗炎反应综合症（compensatory anti-inflammatory response syndrome,CARS):SIRS发展发展过程中，随着促炎过程中，随着促炎介质泛滥，抗炎介质释放过量介质泛滥，抗炎介质释放过量 免疫功能降低和对感染易感性增加免疫功能降低和对感染易感性增加。SIRS/CARS都是机体严重失衡的表现，都可导致都是机体严重失衡的表现，都可导致全身组织器官的损伤而产生全身组织器官的损伤而产生MODS全身炎症反应综合征和多器官功能障碍73.SIRS/CARS失衡阶段 SIRS/（一）始动环节（一）始动环节1.1.1.1.内毒素的作用：内毒素的作用：内毒素的作用：内毒素的作用：启动炎症级联反应启动炎症级联反应启动炎症级联反应启动炎症级联反应四、发病机制四、发病机制2.2.2.2.器官血流量减少和再灌注损伤器官血流量减少和再灌注损伤器官血流量减少和再灌注损伤器官血流量减少和再灌注损伤 3.3.3.3.肠屏障功能受损及肠细菌移位肠屏障功能受损及肠细菌移位肠屏障功能受损及肠细菌移位肠屏障功能受损及肠细菌移位 休克等多种病因休克等多种病因 肠壁缺血缺氧、（复苏）再灌注肠壁缺血缺氧、（复苏）再灌注损伤损伤 肠粘膜屏障结构、功能受损肠粘膜屏障结构、功能受损 肠肠细菌、内细菌、内毒素入血毒素入血 MODS全身炎症反应综合征和多器官功能障碍8（一）始动环节四、发病机制2.器官血流量减少和再灌注损伤 创创伤伤、感感染染、休休克克 单单核核-巨巨噬噬细细胞胞、中中性性白白细胞、内皮细胞和血小板细胞、内皮细胞和血小板活化活化 炎症介质泛滥炎症介质泛滥炎症介质泛滥炎症介质泛滥。包包括括细细胞胞因因子子泛泛滥滥（TNF-、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、IFN、趋趋化化因因子子）、脂脂类类炎炎症症介介质质泛泛滥滥（TXA2、LTs、PAF）、粘粘附附分分子子表表达达增增多多、氧氧自自由由基基和和血血浆浆源源性炎症介质大量活化等。性炎症介质大量活化等。（二）炎症细胞过度活化及炎症介质泛滥入血（二）炎症细胞过度活化及炎症介质泛滥入血（三）促炎介质（三）促炎介质/抗炎症介质平衡失调抗炎症介质平衡失调 机体主要的抗炎症介质和激素机体主要的抗炎症介质和激素:PEG2,IL-4,IL-10,IL-13,STNFR,IL-1ra,糖皮质激素等。糖皮质激素等。全身炎症反应综合征和多器官功能障碍9 创伤、感染、休克 单核-巨噬细胞、中性白细胞1.1.单相速发型单相速发型：由损伤因素直接引起。由损伤因素直接引起。创伤、休克创伤、休克 MODS迅速迅速2.2.双相迟发型：双相迟发型：并非仅由原始损伤直接引起，并非仅由原始损伤直接引起，而而要经历要经历“二次打击二次打击”。缓解期缓解期SIRSCARSMODS一、分型一、分型第三节第三节 多器官功能障碍多器官功能障碍综合征综合征创伤、休克创伤、休克器官衰竭器官衰竭全身炎症反应综合征和多器官功能障碍101.单相速发型：由损伤因素直接引起。创伤、休克 二、机体主要器官的功能和代谢障碍二、机体主要器官的功能和代谢障碍(一一)肺功能障碍肺功能障碍出现出现最早最早，多在创伤和感染后，多在创伤和感染后2472小时出现；小时出现；发生率发生率最高最高，MODS患者患者83%100%发生呼衰发生呼衰-轻度：急性肺损伤（轻度：急性肺损伤（ALI）重度：重度：ARDS1.1.肺易受累的原因肺易受累的原因：肺肺是全身静脉血液的滤器是全身静脉血液的滤器 易受血中有毒物质损伤易受血中有毒物质损伤;肺富含巨噬细胞肺富含巨噬细胞 释放释放cytokine 肺损伤肺损伤全身炎症反应综合征和多器官功能障碍11二、机体主要器官的功能和代谢障碍(一)肺功能障碍1.肺易受2.2.临床表现与分级临床表现与分级 进行性呼吸困难、低氧血症、紫绀和肺水肿进行性呼吸困难、低氧血症、紫绀和肺水肿级：级：呼吸窘迫，呼吸窘迫，PaCO260 mmHg II级：级：PaO260 mmHg，紫绀，紫绀 III级：级：PaO22.0mg/dl 级：级：胆红素胆红素4.0 mg/dl 级级：胆红素：胆红素8.0 mg/dl转氨酶、乳酸脱氢酶和碱性磷酸酶转氨酶、乳酸脱氢酶和碱性磷酸酶全身炎症反应综合征和多器官功能障碍142临床表现与分级全身炎症反应综合征和多器官功能障碍14（三）肾功能（三）肾功能障碍障碍发生率发生率40%55%，仅次于肺和肝仅次于肺和肝;有急性肾功能衰竭者预后差。有急性肾功能衰竭者预后差。临床表现与分级临床表现与分级少尿、氮质血症、水电解质和酸碱平衡紊乱。少尿、氮质血症、水电解质和酸碱平衡紊乱。级：级：PCr1.8 mg/dl级：级：PCr2.5 mg/dl 级：级：PCr5.0 mg/dl（需人工透析维持）（需人工透析维持）全身炎症反应综合征和多器官功能障碍15（三）肾功能障碍临床表现与分级级：PCr1.8 mg/d1 1机制机制（1 1）应激反应）应激反应 胃肠缺血；胃肠缺血；（2 2）胃肠道富含黄嘌呤氧化酶）胃肠道富含黄嘌呤氧化酶 氧自由基；氧自由基；（3 3）长期静脉营养）长期静脉营养 胃肠粘膜萎缩、屏障功能胃肠粘膜萎缩、屏障功能(四四)胃肠道功能胃肠道功能障碍障碍2 2临床表现临床表现腹痛、消化不良、呕血、黑便，可伴麻痹性肠梗阻。腹痛、消化不良、呕血、黑便，可伴麻痹性肠梗阻。全身炎症反应综合征和多器官功能障碍161机制(四)胃肠道功能障碍2临床表现全身炎症反应综合征和(五五)心功能心功能障碍障碍发生率发生率10%23%2 2临床表现临床表现 突发性低血压，心指数突发性低血压，心指数2.0 L/min.m2。1机制机制（1 1）心肌高代谢率、高耗氧率、冠脉供血）心肌高代谢率、高耗氧率、冠脉供血；（2 2）酸中毒、高钾血症损伤心肌；）酸中毒、高钾血症损伤心肌；（3 3）内毒素、）内毒素、TNF、IL-1抑制抑制心肌。心肌。全身炎症反应综合征和多器官功能障碍17(五)心功能障碍2临床表现 1机制全身炎症反应综合征(六六)免疫系统功能障碍免疫系统功能障碍MODS早期，免疫系统被激活：早期，免疫系统被激活：感感染染 免免疫疫复复合合物物 沉沉积积于于多多个个器器官官微微血血管管内内皮皮细细胞胞 直直接接毒毒性性作作用用或或趋趋化化PMN 器器官官功功能能障碍。障碍。MODS晚期，免疫系统处于全面抑制状态：晚期，免疫系统处于全面抑制状态：PMN和和单单核核吞吞噬噬细细胞胞吞吞噬噬功功能能，杀杀菌菌功功能能，B细细胞胞产产生生抗抗体体的的能能力力，抗抗炎炎介介质质（IL-4、IL-10、IL-13）产生）产生 抑制免疫功能。抑制免疫功能。全身炎症反应综合征和多器官功能障碍18(六)免疫系统功能障碍MODS晚期，免疫系统处于全面抑制状(七七)凝血功能障碍凝血功能障碍DIC临临床床表表现现：血血小小板板计计数数进进行行性性，凝凝血血酶酶时时间间、凝血酶原时间凝血酶原时间，纤维蛋白原，纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物、纤维蛋白降解产物（八）中枢神经系统功能障碍（八）中枢神经系统功能障碍（1）血压）血压50 mmHg 脑组织缺血缺氧脑组织缺血缺氧（2）高分解代谢）高分解代谢 假性神经递质假性神经递质 CNS功功能能障障碍碍（反反应应迟迟钝钝，意意识识和和定定向向力力障障碍，昏迷）碍，昏迷）多系统器官功能间紧密联系，相多系统器官功能间紧密联系，相互影响，并可以形成因果联系。互影响，并可以形成因果联系。全身炎症反应综合征和多器官功能障碍19(七)凝血功能障碍（八）中枢神经系统功能障碍多系统器官功能间五、防治原则五、防治原则 重在预防重在预防（一）防治感染和创伤（一）防治感染和创伤 清除感染灶、抗生素清除感染灶、抗生素（二）防治休克和缺血（二）防治休克和缺血-再灌注损伤再灌注损伤补充血容量补充血容量抗氧化剂、细胞保护剂、自由基清除剂、钙拮抗剂抗氧化剂、细胞保护剂、自由基清除剂、钙拮抗剂（三）阻断炎症瀑布反应（三）阻断炎症瀑布反应糖皮质激素、糖皮质激素、TNF-和和IL-1抗体抗体（四）一般支持治疗（四）一般支持治疗缩短禁食时间；热量平衡；正氮平衡，增加支链氨基酸缩短禁食时间；热量平衡；正氮平衡，增加支链氨基酸全身炎症反应综合征和多器官功能障碍20五、防治原则 重在预防（一）防治感染和创伤全身炎症反