全血凝血监测仪的临床应用(行业培训)课件

SIENCOSIENCO凝血分析仪凝血分析仪及临床应用及临床应用广州军区广州总医院广州军区广州总医院重重 症症 医医 学学 科科彭彭 娜娜1知识分享 SIENCO凝血分析凝血分析仪仪广州广州军军区广州区广州总总医院医院1知知识识分享分享内内 容容pp 凝血障碍的概况凝血障碍的概况pp SIENCOSIENCO凝血分析仪介绍凝血分析仪介绍pp 危重病中的应用危重病中的应用n n中暑合并中暑合并中暑合并中暑合并DICDICDICDICn n创伤性大出血创伤性大出血创伤性大出血创伤性大出血n n产科大出血（略）产科大出血（略）产科大出血（略）产科大出血（略）2知识分享内内 容容 凝血障碍的概况凝血障碍的概况2知知识识分享分享凝血障碍的概况凝血障碍的概况3知识分享凝血障碍的概况凝血障碍的概况3知知识识分享分享流流流流 调调调调pp血小板减少：血小板减少：150*10150*109 9/L/L占占35%-44%;35%-44%;100*10100*109 9/L/L占占30%-50%30%-50%pp凝血时间的延长（凝血时间的延长（PTPT和和APTTAPTT的延长）：的延长）：14-28%14-28%pp纤维蛋白产物增多（纤维蛋白产物增多（D-D-二聚体升高）二聚体升高）42%ICU42%ICU患者、患者、80%80%创伤、创伤、99%99%脓毒症脓毒症预预预预 后后后后 pp伴凝血异常的伴凝血异常的ICUICU患者，出血风险增加患者，出血风险增加4-54-5倍倍 pp血小板减少是危重病人死亡的独立危险因素血小板减少是危重病人死亡的独立危险因素pp严重创伤合并凝血障碍患者死亡风险是未合并者的严重创伤合并凝血障碍患者死亡风险是未合并者的4-64-6倍倍凝血障碍的概况凝血障碍的概况Crit care.2006;10:222Crit care.2006;10:222New Engl J med.2001;344:699-709New Engl J med.2001;344:699-709Crit Care Med 2004,32:2416-2421Crit Care Med 2004,32:2416-2421 4知识分享流流 调调凝血障碍的概况凝血障碍的概况Crit care.2006;10弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DIC)DIC)定定定定 义义义义pp是机体止是机体止凝血机制失衡、凝血系统功能衰竭的一种临床综合凝血机制失衡、凝血系统功能衰竭的一种临床综合征，以全身凝血系统的过度激活、纤溶系统的严重紊乱、多征，以全身凝血系统的过度激活、纤溶系统的严重紊乱、多个器官内微血栓形成等为特征，病人最终可因出现广泛出血个器官内微血栓形成等为特征，病人最终可因出现广泛出血和多器官功能衰竭而死亡和多器官功能衰竭而死亡pp临床上可由多种因素诱发，包括创伤、感染、病理产科、恶临床上可由多种因素诱发，包括创伤、感染、病理产科、恶性肿瘤等性肿瘤等Thromb Res.2010;126:1823Thromb Res.2010;126:1823Thromb Haemost 2001;86:132 730Thromb Haemost 2001;86:132 730World J Surg 2010;34:15863World J Surg 2010;34:15863.5知识分享弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DIC)定定 义义Thromb Res.凝血与纤溶过程凝血与纤溶过程 凝血过程包括凝血因子相互作用、凝血酶激活、纤维蛋白形成、纤维凝血过程包括凝血因子相互作用、凝血酶激活、纤维蛋白形成、纤维蛋白溶解四个过程。蛋白溶解四个过程。6知识分享凝血与凝血与纤纤溶溶过过程程 凝血凝血过过程包括凝血因子相互作用程包括凝血因子相互作用凝血功能障碍的临床进程凝血功能障碍的临床进程Knoebl P.Wien Med Wochenschr.2010 Mar;160(5-6):129-38 Knoebl P.Wien Med Wochenschr.2010 Mar;160(5-6):129-38 生理性凝血的系统激活阶段生理性凝血的系统激活阶段隐匿性隐匿性DICDIC阶段阶段短暂的消耗性凝血病阶段短暂的消耗性凝血病阶段显性显性DICDIC（消耗性凝血病）或紫癜（消耗性凝血病）或紫癜7知识分享凝血功能障碍的凝血功能障碍的临临床床进进程程Knoebl P.Wien MedDIC临床诊断标准临床诊断标准pp常规指标：常规指标：PTPT、APTTAPTT、TTTT、FIBFIB、D-D-二聚体、二聚体、PLTPLT等，对等，对DICDIC诊断欠敏感，检测过程需要多份标本和分离血浆诊断欠敏感，检测过程需要多份标本和分离血浆pp评分系统：评分系统：包括日本卫生福利部包括日本卫生福利部 （JMHWJMHW）、国际血栓与、国际血栓与止血委员会（止血委员会（ISTHISTH）、日本危重病协会（日本危重病协会（JAAMJAAM）可以较）可以较准确地、简捷地诊断准确地、简捷地诊断DICDIC，但对，但对DICDIC进程无标准划分。进程无标准划分。pp综合分析：结合患者的基础疾病、临床表现、炎症反应程综合分析：结合患者的基础疾病、临床表现、炎症反应程度进行动态的评估度进行动态的评估 尚无特异性诊断标准尚无特异性诊断标准尚无特异性诊断标准尚无特异性诊断标准8知识分享DIC临临床床诊诊断断标标准常准常规规指指标标：PT、APTT、TT、FIB、D传统监测指标传统监测指标pp部分凝血活酶时间（部分凝血活酶时间（APTTAPTT）pp血浆标本，加入白陶土、足量脑磷脂和血浆标本，加入白陶土、足量脑磷脂和GaGa2 2，测其凝血时间测其凝血时间（内源性（内源性凝血途径）凝血途径）pp欠敏感，急性欠敏感，急性DICDIC时阳性率仅时阳性率仅50507070，正常或缩短不排除，正常或缩短不排除DICDIC，明显缩短提示高凝明显缩短提示高凝pp凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT）pp血浆标本，在草酸盐抗凝的血浆中加入足量的组织因子（兔脑粉）血浆标本，在草酸盐抗凝的血浆中加入足量的组织因子（兔脑粉）和和GaGa2 2 ，测凝血时间，测凝血时间（外源性凝血途径）（外源性凝血途径）pp欠敏感，急性欠敏感，急性DICDIC时阳性率仅时阳性率仅7575，正常或缩短不排除，正常或缩短不排除DICDIC，明显缩，明显缩短提示高凝短提示高凝9知识分享传统监测传统监测指指标标部分凝血活部分凝血活酶酶时间时间（APTT）9知知识识分享分享ppTTTT：凝血酶时间：凝血酶时间pp将足够凝血酶试剂加入待测血浆中，测定凝固时间将足够凝血酶试剂加入待测血浆中，测定凝固时间反映第三阶段纤维蛋白原转化为纤维蛋白过程反映第三阶段纤维蛋白原转化为纤维蛋白过程pp延长延长5S5S提示纤维蛋白原降低或有质的异常，提示纤维蛋白原降低或有质的异常，受抗凝受抗凝物质影响，如物质影响，如FDPFDP和肝素等和肝素等ppFIBFIB：纤维蛋白原：纤维蛋白原pp反映血液中凝血因子消耗的程度，反映血液中凝血因子消耗的程度，应急蛋白？应急蛋白？传统监测指标传统监测指标是从过程中提取的是从过程中提取的是从过程中提取的是从过程中提取的“点点点点”，不能反映，不能反映，不能反映，不能反映“面面面面”和和和和“趋势趋势趋势趋势”，不能通过单一指标判断不能通过单一指标判断不能通过单一指标判断不能通过单一指标判断DICDICDICDIC的进程！的进程！的进程！的进程！10知识分享TT：凝血：凝血酶酶时间传统监测时间传统监测指指标标是从是从过过程中提取的程中提取的“点点”，不能反映，不能反映pp血小板计数（血小板计数（PLTPLT）是数量的反映，不能反映血小板功能是数量的反映，不能反映血小板功能ppD-D-二聚体二聚体 反映凝血激活和继发性纤溶两方面反映凝血激活和继发性纤溶两方面传统监测指标传统监测指标 二者是反映凝血和纤溶重要的临床指标，但对于二者是反映凝血和纤溶重要的临床指标，但对于二者是反映凝血和纤溶重要的临床指标，但对于二者是反映凝血和纤溶重要的临床指标，但对于DICDICDICDIC早期高凝早期高凝早期高凝早期高凝 状况监测及诊断仍欠敏感状况监测及诊断仍欠敏感状况监测及诊断仍欠敏感状况监测及诊断仍欠敏感，对于危重病人对于危重病人对于危重病人对于危重病人DICDICDICDIC诊断的特异性差诊断的特异性差诊断的特异性差诊断的特异性差11知识分享血小板血小板计计数（数（PLT）传统监测传统监测指指标标 二者是反映凝血和二者是反映凝血和纤纤溶重要溶重要分子标记物分子标记物pp凝血激活标记物凝血激活标记物 凝血酶一抗凝血酶复合物（凝血酶一抗凝血酶复合物（TAT)TAT)、凝血酶原碎片、凝血酶原碎片1 1（F1+2F1+2）、纤维蛋白肽）、纤维蛋白肽 A(FPA)A(FPA)等等pp抗凝标记物抗凝标记物 抗凝血酶抗凝血酶 (AT(AT）、组织因子途径抑制物）、组织因子途径抑制物(TFPI(TFPI）、蛋白）、蛋白 C(PCC(PC）和）和S S（PS)PS)等等pp纤溶及抗纤溶标记物纤溶及抗纤溶标记物 组织型纤溶酶原激活物（组织型纤溶酶原激活物（tPA)tPA)、纤溶酶原激活物抑制物（、纤溶酶原激活物抑制物（PAI1)PAI1)对对对对DICDICDICDIC的诊断和预后具有重要价值，但检测尚局限于大型的凝的诊断和预后具有重要价值，但检测尚局限于大型的凝的诊断和预后具有重要价值，但检测尚局限于大型的凝的诊断和预后具有重要价值，但检测尚局限于大型的凝血监测中心，尚未在临床推广。血监测中心，尚未在临床推广。血监测中心，尚未在临床推广。血监测中心，尚未在临床推广。12知识分享分子分子标记标记物凝血激活物凝血激活标记标记物物对对DIC的的诊诊断和断和预预后具有重要价后具有重要价值值，但，但DICDIC评分系统评分系统Thromb Haemost 105:40-44,2011Thromb Haemost 105:40-44,2011Thromb Haemost 105:40-44,2011Thromb Haemost 105:40-44,2011JMHWJMHW、ISTHISTH及及JAAMJAAM关于关于DICDIC诊断的评分诊断的评分多个临床指标联合并进行量化评分，提高早期多个临床指标联合并进行量化评分，提高早期DICDIC诊断的敏感度，诊断的敏感度，但对判断但对判断DICDIC的进程和指导治疗无帮助。的进程和指导治疗无帮助。13知识分享DIC评评分系分系统统Thromb Haemost 105:40新的凝血监测新的凝血监测ppAPTTAPTT双相波分析双相波分析n n利用不典型光传导与利用不典型光传导与DICDIC的相关性检测，与凝血时的相关性检测，与凝血时间延长无关，近期研究认为其对常规指标出现任何间延长无关，近期研究认为其对常规指标出现任何异常前的极早期异常前的极早期DICDIC的敏感性高的敏感性高n n但是检测需要但是检测需要特殊的光学分析器，尚处于研究阶段特殊的光学分析器，尚处于研究阶段pp全血凝血监测全血凝血监测n n血栓弹力图（血栓弹力图（TEGTEG、TEM)TEM)n nSIENCOSIENCO凝血及血小板功能分析凝血及血小板功能分析14知识分享新的凝血新的凝血监测监测APTT双相波分析双相波分析14知知识识分享分享通过检测血块强度的变化反应凝血过程，通过检测血块强度的变化反应凝血过程，TEMTEM包括血液反应时间包括血液反应时间（R R），血块形成时间（），血块形成时间（K K），最大血块强度（），最大血块强度（MA)MA)，3030分钟血块分钟血块幅度减少速率（幅度减少速率（Ly30Ly30），），3030分钟血块溶解百分比（分钟血块溶解百分比（EPL)EPL)等参数等参数血栓弹力图血栓弹力图15知识分享通通过检测过检测血血块块强强度的度的变变化反化反应应凝血凝血过过程，程，TEM包括血液反包括血液反应时间应时间（ppTEGTEG在在DICDIC诊断中的敏感性和特异性尚缺乏大型的研究证实诊断中的敏感性和特异性尚缺乏大型的研究证实ppMirka SivulaMirka Sivula应用应用TEGTEG检测了检测了2828例严重脓毒症患者的凝血状例严重脓毒症患者的凝血状况，其中况，其中1212例经例经ISTHISTH评分诊断为显性评分诊断为显性DICDIC患者，患者，TEGTEG表现为表现为低凝，而低凝，而1616位未合并显性位未合并显性DICDIC的严重脓毒症患者的严重脓毒症患者TEGTEG表现为表现为高凝高凝,与健康对照组有显著性差异（与健康对照组有显著性差异（P P0.010.01）。血栓弹力图血栓弹力图Br J Haematol,2006,135(2):220-227.Br J Haematol,2006,135(2):220-227.Blood Coagul Fibrinolysis.2009 Sep;20(6):419-26Blood Coagul Fibrinolysis.2009 Sep;20(6):419-2616知识分享TEG在在DIC诊诊断中的敏感性和特异性尚缺乏大型的研究断中的敏感性和特异性尚缺乏大型的研究证实证实血栓血栓血栓弹力图血栓弹力图TEMTEM对显性对显性DICDIC低凝状态诊断价值的研究低凝状态诊断价值的研究结果：入选结果：入选ISTHISTH评分大于评分大于5 5分和小于分和小于5 5分的患者各分的患者各2121例，以例，以TEMTEM中中4 4个个参数作为诊断指标（每项异常记参数作为诊断指标（每项异常记1 1分），取评分大于分），取评分大于2 2分（即分（即2 2项指项指标异常）为截点，对显性标异常）为截点，对显性DICDIC诊断的敏感度为诊断的敏感度为95.2%,95.2%,特异度特异度81%81%，AUCAUC为为0.957,P0.0010.957,P5010950109，/L,/L,纤维蛋白原纤维蛋白原 1g/L,1g/L,红细胞压积红细胞压积24,pH 7.224,pH 7.246知识分享创伤创伤性大出血性大出血创伤创伤性大出血液体管理原性大出血液体管理原则则（2010欧洲指南）无大欧洲指南）无大创伤性大出血创伤性大出血n n入科凝血指标入科凝血指标意义：凝血因子功能低，纤维蛋白原意义：凝血因子功能低，纤维蛋白原转化为纤维蛋白速率下降，血小板功转化为纤维蛋白速率下降，血小板功能减低。能减低。47知识分享创伤创伤性大出血入科凝血指性大出血入科凝血指标标意意义义：凝血因子功能低，：凝血因子功能低，纤维纤维蛋白原蛋白原47pp凝血管理凝血管理pp纠正低体温纠正低体温pp纠正酸中毒纠正酸中毒pp入科入科12h12h内输血内输血 红细胞红细胞2700ml2700ml血浆血浆 3500ml3500ml冷沉淀冷沉淀 50U50U血小板血小板 15U15U 创伤性大出血创伤性大出血给予诺其给予诺其给予诺其给予诺其4.8mg4.8mg仍有出血倾向仍有出血倾向仍有出血倾向仍有出血倾向48知识分享凝血管理凝血管理创伤创伤性大出血性大出血给给予予诺诺其其4.8mg仍有出血仍有出血倾倾向向48知知识识分分pp凝血指标变化（诺其后）凝血指标变化（诺其后）创伤性大出血创伤性大出血提示凝血因子功能、纤维蛋白原转提示凝血因子功能、纤维蛋白原转化速度及血小板功能好转，临床化速度及血小板功能好转，临床出血改善出血改善脏器功能再评估、专科手术脏器功能再评估、专科手术49知识分享凝血指凝血指标变标变化（化（诺诺其后）其后）创伤创伤性大出血提示凝血因子功能、性大出血提示凝血因子功能、纤维纤维蛋白蛋白病病 例例 分分 享（享（3 3）50知识分享病病 例例 分分 享（享（3）50知知识识分享分享产科大出血产科大出血pp詹詹 X X，4141岁女性，孕岁女性，孕2 2产产2 2。因。因“产后大出血并心肺复苏后产后大出血并心肺复苏后3 3天天”入院入院pp现病史：现病史：20102010年年8 8月月2626日因日因“孕孕3939周，规律下腹痛周，规律下腹痛3 3小时小时”入当地医院，入当地医院，9 9时顺产一女婴。胎盘娩出欠完整，予以徒手时顺产一女婴。胎盘娩出欠完整，予以徒手剥离，产道出血约剥离，产道出血约1500ml1500ml。送手术室探查，阴道持续出血。送手术室探查，阴道持续出血量约量约1200ml1200ml，行全子宫切除及右侧输卵管切除术，术中心，行全子宫切除及右侧输卵管切除术，术中心跳下降至跳下降至3030次次/分，血压下降，予以心肺复苏（时间超过分，血压下降，予以心肺复苏（时间超过1010分钟）。术后呈深昏迷，双侧瞳孔散大，无自主呼吸，血分钟）。术后呈深昏迷，双侧瞳孔散大，无自主呼吸，血压在多巴胺控制下约压在多巴胺控制下约80/60mmHg80/60mmHg，腹腔引流管仍持续流血，腹腔引流管仍持续流血，转转ICUICU，予以输红细胞（共约，予以输红细胞（共约8000ml8000ml）、冷沉淀、血浆、补）、冷沉淀、血浆、补液、升压、扩容等治疗。为进一步治疗转我院。液、升压、扩容等治疗。为进一步治疗转我院。51知识分享产产科大出血詹科大出血詹 X，41岁岁女性，孕女性，孕2产产2。因。因“产产后大出血并心肺后大出血并心肺pp入院查体入院查体：深昏迷，全身多处皮肤瘀斑，双侧瞳孔散大：深昏迷，全身多处皮肤瘀斑，双侧瞳孔散大约约4.5mm4.5mm，对光反射消失，无自主呼吸，呼吸机支持呼吸，对光反射消失，无自主呼吸，呼吸机支持呼吸，心率心率108108次次/分，血压分，血压106/77mmHg106/77mmHg。腹部膨隆，可触及一。腹部膨隆，可触及一10*10cm10*10cm包块，切口敷料渗血多，留置腹腔引流管见血性包块，切口敷料渗血多，留置腹腔引流管见血性液引出，肠鸣音减弱。双下肢无水肿。液引出，肠鸣音减弱。双下肢无水肿。pp辅助检查辅助检查：Hb 89g/LHb 89g/L；PLT 1410PLT 14109 9 ，PT 12.8PT 12.8，APTTAPTT180180，INR 0.98 INR 0.98，TT TT 240240，FIB 2.5 FIB 2.5；D-D-二聚体二聚体 63496349ng/mlng/mlpp诊断诊断：1.1.产后大出血产后大出血 2.2.失血性休克失血性休克 3.3.心肺复苏术后心肺复苏术后 4.DIC4.DIC 。5.5.缺血缺氧性脑病缺血缺氧性脑病产科大出血产科大出血52知识分享入院入院查查体：深昏迷，全身多体：深昏迷，全身多处处皮肤瘀斑，双皮肤瘀斑，双侧侧瞳孔散大瞳孔散大约约4.5mmpp诊断诊断DICDIC的依据：的依据：诱发因素：胎盘徒手剥离、心肺复苏诱发因素：胎盘徒手剥离、心肺复苏 临床表现：全身多处出血、休克（乳酸）临床表现：全身多处出血、休克（乳酸）辅助检查：血小板辅助检查：血小板100X109180！69.255.656.59055PT12.814.812.213.51414TT24042.22724.411126.9FIB2.52.54.7 4.85.3 5.4D-D6349 82379333 3300PLT145722511730产科大出血产科大出血ACTACT与与APTTAPTT变化具有一致性趋势，但变化具有一致性趋势，但CRCR与与FIBFIB、PLTPLT与与PFPF未见明显相未见明显相关性，凝血分析仪更能反映患者的凝血障碍的原因关性，凝血分析仪更能反映患者的凝血障碍的原因凝血监测凝血监测55知识分享入科入科时间时间6h13h24h30h54h78hACT121310入科时间入科时间6h13h24h30h54h78hACT12131097679371234138CR0.41.60.17.42340PF0001.10.13.3PLT145722511730FIB2.52.54.7 4.85.3 5.4D-D6349 82379333 3300出血量出血量6501450！1400800抗凝（肝素）抗凝（肝素）/60008000125006000 血浆血浆 冷沉淀冷沉淀 血小板血小板 红细胞红细胞 诺奇诺奇4002015/4支支40040/40030040015300抗凝与输血抗凝与输血肝素抗凝肝素抗凝肝素抗凝肝素抗凝调整剂量调整剂量调整剂量调整剂量低凝状态低凝状态低凝状态低凝状态产科大出血产科大出血56知识分享入科入科时间时间6h13h24h30h54h78hACT121310总总 结结ppSIENCOSIENCO全血凝血监测仪提示教科书表述的凝血机制是符全血凝血监测仪提示教科书表述的凝血机制是符合临床的，与治疗前后变化是一致的。合临床的，与治疗前后变化是一致的。pp在原有诊断方法的基础上，在原有诊断方法的基础上，SIENCOSIENCO全血凝血监测仪使凝全血凝血监测仪使凝血功能障碍的诊断更加灵敏和精确。血功能障碍的诊断更加灵敏和精确。pp治疗中可反映凝血异常的动态演变和发展趋势，从而使治疗中可反映凝血异常的动态演变和发展趋势，从而使“四大治疗原则四大治疗原则”实现个体化。实现个体化。57知识分享总总 结结SIENCO全血凝血全血凝血监测仪监测仪提示教科提示教科书书表述的凝血机制是符表述的凝血机制是符 谢 谢 聆 听！关注我们：关注我们：关注我们：关注我们：httphttp：/ 谢谢 谢谢 聆聆 听！关注我听！关注我们们：http：/www.gzic