慢性阻塞性肺病及护理课件

慢性阻塞性肺病及护理北京大学第三医院呼吸科北京大学第三医院呼吸科姚婉姚婉贞慢性阻塞性肺病（ChronicObstructivePulmonaryDisease）COPD主要内容定定义诊断断治治疗护理理前言COPD已成为一个重要的全球性健康问题患病率高致残率高病死率高经济和社会负担重19702002年美国六大疾病死亡趋势图 1990 2020缺血性心脏病脑血管疾病下呼吸道疾病腹泻围产期疾病COPDCOPD结核病麻疹交通事故肺癌第6位第3位全世界范全世界范围COPD死亡率死亡率Source:Murray&Lopez.Lancet 1997COPD的诊治指南中国ATS/ERS WHO制定指南提高认识提供帮助8lobal Initiative for Chroniclobal Initiative for ChronicbstructivebstructiveungungiseaseiseaseGG OOL LD DUnited United StatesStatesUnited KingdomArgeArgentinantinaAustAustraliaraliaBrazilBrazilAustriaCanCanadaadaChileBelgiumChinaChinaDenDenmarkmarkColuColumbiambiaCroatCroatiaiaEgyEgyptptGermanyGreeceIrelanIreland dItalyItalySyriaSyriaHong Kong ROCJapanIcelandIndiaIndiaKorKoreaeaKyrgyzstanUruguayUruguayMoldMoldovaovaNeNepalpalMacedoniaMaltaNetherlandsNew ZealandPolaPolandndNorwNorwayayPortugalGeorGeorgiagiaRomaniaRussiaSingaporeSlovakiaSloveniaSaudi ArabiaSaudi ArabiaSouth South AfricaAfricaSpainSwedenSwedenThailThailandandSwitzerlSwitzerlandandUkraiUkraineneUnited Arab EmiratesUnited Arab EmiratesTaiwan ROCVenezVenezuelauelaVietnamPeruYugoslaviaAlbaniaBangladeshFranceMexicoTurkeyCzech RepublicPakistanIsraelGOLD National LeadersPhilippines定义慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病慢性支气管炎慢性支气管炎肺气肺气肿Y咳嗽、咳痰三个月以上咳嗽、咳痰三个月以上Y连续二年二年Y除外其他疾病除外其他疾病 慢性支气管炎 Y终末末细支气管支气管远端端气腔持气腔持续扩大大Y伴腔壁破坏而无明伴腔壁破坏而无明显肺肺纤维化化 肺气肿 COPD的定义-1COPD是具有气流阻塞的慢性支气管炎和（或）肺气肿，气流阻塞进行性发展，但部分有可逆性，可伴有气道高反应性1995年ATS1997年我国呼吸学会COPD的定义-22001、20032005年GOLD2002年我国呼吸学会COPD是一种具有气流受限特征的慢性疾病，气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关去掉了原定义中的慢支和肺气肿但慢支并不能反映与死亡率密切相关的气流受限，部分患者在出现明显的气流受限之前并无慢性咳嗽、咳痰的慢支症状 肺气肿只是一个病理术语COPD的定义-3COPD是一种可防、可治的疾病，以气流受限为特征，气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关 COPD主要累计肺脏，但也可引起全身的不良效应特征、临床表现病因发病机制全身效应COPD的定义-NewCOPD是一种常是一种常见的以的以持持续气流受限气流受限为特特征的征的可以可以预防和治防和治疗的疾病的疾病 气流受限气流受限进行性行性发展，与气道和肺展，与气道和肺对有有毒毒颗粒或气体的粒或气体的慢性炎症反慢性炎症反应增增强有关有关 急性加重和合并症急性加重和合并症对个体患者的整体疾个体患者的整体疾病的病的严重程度重程度产生影响生影响GOLD 2011COPD的定义-New强调“持持续气流受限气流受限”不再是“不完全可逆”将将“急性加重和合并症急性加重和合并症”纳入新指南定入新指南定义COPD急性加重是COPD疾病病程的重要组成部分合并症对COPD病情及预后有重要影响GOLD 2011中国COPD的流行病学调查城市农村总体12.14.97.812.75.48.812.45.18.202468101214男性女性总体COPD患病率(%)*#男性vs女性：P0.01城市vs农村：P0.01Zhong et al.AJRCCM 2007;176:753-760COPD的危险因素营养感染社会经济状态基 因肺脏生长与发育有害颗粒和气体肺部炎症抗氧化剂氧化应激COPD 修复机制 蛋白酶抗蛋白酶 宿主因子发病机制炎症 气流受限病理生理小气道疾病 气道炎症 气道重建肺实质破坏 肺泡牵拉作用消失 弹性回缩力下降气体陷闭p气体陷闭由外周气流阻塞所致，当呼气时间不足以将肺内气体足够的排空时，就会出现气体陷闭，此时肺处于过度充气状态p肺过度充气将削弱呼吸肌力量，从机械力学上限制呼吸系统的运动p此时的呼吸将需要更大的力量去驱动，从而导致呼吸困难的主观感觉正常正常过过度充气度充气COPD的临床表现COPD临床表床表现-症状症状慢性咳嗽慢性咳嗽咳痰咳痰气短或呼吸困气短或呼吸困难：特征性症状特征性症状喘息和胸喘息和胸闷全身性症状全身性症状COPD临床表床表现-症状症状慢性咳嗽、咳痰可先于气流受限多年慢性咳嗽、咳痰可先于气流受限多年而存在而存在 反之，在出反之，在出现明明显的气流受限之前，的气流受限之前，患者也可以没有明患者也可以没有明显的慢性咳嗽、咳的慢性咳嗽、咳痰病史痰病史 COPD临床表床表现-症状症状呼吸困呼吸困难COPD的最重要的表现使患者致残和焦虑不安的主要原因患者常描述为呼吸费力、胸部紧缩感、气不够用或者喘息COPD临床表床表现-症状症状全身性症状全身性症状体重下降食欲减退外周肌肉萎缩和功能障碍精神抑郁和(或)焦虑等视：桶状胸触:两肺语音震颤减弱叩：过清音、心界缩小或叩不出听：呼吸音弱、呼吸相延长、心音遥远其它：口唇甲床紫绀、肝大、下肢水肿COPD的体征COPD的疾病进展轻度COPD重度COPDCOPD的疾病进展辅助检查肺功能胸部X线检查 胸部CT检查血气检查 肺功能在COPD诊断中的作用肺功能是目前肺功能是目前诊断断COPD的金的金标准准FEV1/FVC是是诊断气流阻塞的敏感指断气流阻塞的敏感指标FEV1:第一秒用力呼气容积FVC:用力呼气肺活量目前各指南均以GOLD提出的“吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC0.7”这一固定值作为标准肺功能FEV1/FVC 80%中度：5080%重度：3050%极重度：30%诊断危险因素接触烟草职业室内/室外污染肺功能肺功能测测定定症状咳嗽咳痰呼吸困难除外其他除外其他疾病疾病COPD鉴别诊断支气管哮喘支气管哮喘充血性心力衰竭充血性心力衰竭支气管支气管扩张肺肺结核核弥漫性泛弥漫性泛细支气管炎支气管炎COPD的评估COPD评估的目的在于决定患者疾病的估的目的在于决定患者疾病的严重程度、重程度、疾病疾病对患者生活患者生活质量的影响，以及未来量的影响，以及未来发生的生的远期事件，包括期事件，包括目前的症状气流受限的严重程度急性加重的风险存在的合并症COPD的评估1-症状GOLD 2011 推荐使用改良版的英国医学研推荐使用改良版的英国医学研究委究委员会呼吸会呼吸问卷（卷（mMRC）和）和COPD评估估问卷（卷（CAT）mMRC问卷仅评估了呼吸困难对患者活动能力的影响CAT问卷更广泛的覆盖了COPD对患者日常生活和身心健康的影响 COPD综合评估1-症状GOLD推荐mMRC(改良英国医学研究理事会)问卷，但仅评估了呼吸困难0：只在剧烈活动时感到呼吸困难1:在快走或上缓坡时感到呼吸困难2:由于呼吸困难比同龄人走得慢，或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸3：在平地上步行100米或数分钟需要停下来呼吸4：因为明显呼吸困难而不能离开房屋或者换衣服时也感到气短Chest 2002;121:1434-40 COPD综合评估1-症状CAT问卷包含8条，评分范围为0-40分，反映了COPD对患者生活质量的影响，与SGRQ有很好的相关性Eur Respir J 2009;34:648-54.http:/catestonline.orgCOPD的评估2-肺功能COPD气流受限气流受限严重程度的肺功能分重程度的肺功能分级（基于支气管（基于支气管扩张剂后后FEV1）患者患者FEV1/FVC 0.70GOLD I级:轻度度FEV1 80%预计值GOLD II级:中度中度50%FEV1 80%预计值GOLD III级:重度重度30%FEV1 50%预计值GOLD IV级:极重度极重度FEV1 30%预计值l不同严重程度（80%、50%、30%）的肺功能之间的界定值，只是为了简便而已COPD的评估3-急性加重风险通常采用既往急性加重通常采用既往急性加重频率和肺功能来率和肺功能来评估急性加重估急性加重风险提示高提示高风险的的预测指指标过去的1年中急性加重频率2次FEV1 50%预计值COPD综合评估当前症状的当前症状的评估估mMRC 2级，或CAT10分，提示临床症状较重建议优选CAT，因为该评分系统对疾病症状的影响提供了更为全面的评估参考，而mMRC 主要提供了呼吸困难程度对患者的影响肺功能分肺功能分级急性加重的急性加重的风险GOLD 3级和4级提示高风险前一年急性加重频率2次，也提示高风险目的是目的是为了改善了改善COPD患者的管理患者的管理(C)(D)(A)(B)21 04321风险（气流受限的GOLD分类）风险（急性加重病史）mMRC 0-1，CAT10 mMRC 2，CAT 10 COPD综合合评估估COPD的治疗46 缓解症状 预防疾病进展改善活动耐量改善生活质量预防和治疗并发症预防和治疗急性加重降低死亡率目标COPD的治疗减少危减少危险因素因素稳定期的治定期的治疗急性加重期的治急性加重期的治疗减少危险因素-戒烟对肺功能的影响教育药物治疗非药物治疗稳定期COPD的治疗支气管扩张剂糖皮质激素其它药物康复治疗氧疗通气支持外科手术药物治疗COPD的治疗策略药物治物治疗是是COPD各种治各种治疗方法的基方法的基础药物治物治疗未必能改善肺功能，而且也无法延未必能改善肺功能，而且也无法延缓肺肺功能功能进行性下降的行性下降的趋势但但药物治物治疗可以可以预防和控制症状，降低急性加重防和控制症状，降低急性加重的的频率和程度，改善生活率和程度，改善生活质量和活量和活动耐量耐量支气管舒张剂支气管舒张剂2激动剂抗胆碱药茶碱类疗效好，副作用少吸入口服与口服相比，吸入剂副作用少,因此多首选吸入治疗如何选择？or支气管舒张剂短效长效吸入长效支气管舒张剂更为方便，而且效果更好，但费用高（A类证据）单独用药联合用药与只单独增加一种药物的剂量相比，联合用药可以改善疗效，减少副作用如何选择？短效2受体激动剂名 称在COPD中的应用起效时间 药效持续时间 如何使用 有何副作用 现有剂型沙丁胺醇、特布他林常作为“救急”药物，按需使用数分钟，1530min达高峰46小时12喷(100g/喷),不超过812喷/d肌肉震颤、心动过速气雾剂、片剂长效2受体激动剂名 称在COPD中的应用起效时间 药效持续时间 如何使用 现有的剂型沙美特罗、福莫特罗规律使用，药效不会减低（A类证据）12小时以上1吸,每日2次干粉剂高血高血压、心、心脏病、甲亢患者使用病、甲亢患者使用时要注意要注意不良反不良反应：骨骼肌震：骨骼肌震颤、心、心动过速、心律失常、速、心律失常、失眠、失眠、头痛等痛等注意事项短效抗胆碱药名 称在COPD中的应用起效时间 药效持续时间 如何使用 有何副作用 现有剂型异丙托溴铵治疗基础用药十余分钟，慢于2激动剂3090分钟达高峰68小时，长于2激动剂24喷(20g/喷)，每天34次口干、口苦、口中金属味，尿潴留、青光眼发作（少见）气雾剂长效抗胆碱药名 称在COPD中的应用药效持续时间 如何使用 噻托溴铵治疗基础用药24小时以上18g，每天1次茶碱类口服：氨茶碱口服：氨茶碱 茶碱茶碱缓释片片每日不超每日不超过1.0g200600mg/d较常常见副作用：副作用：头痛、失眠、痛、失眠、烧心、心、恶心、腹痛心、腹痛较严重的副作用：心律失常、重的副作用：心律失常、癫痫大大发作作茶碱的治茶碱的治疗剂量和中毒量和中毒剂量相近，并且受其它很多因素量相近，并且受其它很多因素影响。因此需要影响。因此需要监测血血浆茶碱茶碱浓度度注意事项糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素在COPD治疗中的作用不像在哮喘治疗中那么重要糖皮质激素在COPD稳定期的应用仅限于部分有适应症的患者 口服糖皮质激素对于于稳定期定期COPD患者，各指南均不推荐患者，各指南均不推荐长期口期口服糖皮服糖皮质激素治激素治疗(A类证据）据）疗效尚无定论副作用多（尤其是激素性肌病）吸入糖皮质激素l稳定期COPD患者吸入激素的适应证仅适合于FEV1 2 1 0mMRC 0-1CAT 2CAT 10 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 SAMA prn或SABA prnLABA 或LAMAICS+LABA或 LAMA稳定期COPD的药物治疗首选ABDCICS+LABA或 LAMA稳定期COPD的药物治疗推荐汇总患者患者首首选药物物首首选替代替代药物物其他治其他治疗药物物A低危、症状少SAMA或SABALAMA或LABA或SAMA+SABA茶碱B低危、症状多LAMA或LABALAMA+LABA茶碱SAMA 或/和 SABAC高危、症状少LAMA或LABA+ICSLAMA+LABA茶碱，SAMA 和/或SABA考虑PDE4-抑制剂D高危、症状多LAMA或LABA+ICSICS+LAMA+LABA 或ICS+LABA+PDE4-抑制剂 或LAMA+PDE4抑制剂 或ICS+LAMA 或 LAMA+LABA茶碱，SAMA 和/或SABA羟甲司坦其它药物治疗疫苗疫苗 祛痰祛痰药（粘液溶解（粘液溶解剂）抗氧化抗氧化剂 免疫免疫调节剂 镇咳咳药 中中药 非药物治疗康复治康复治疗 氧氧疗通气支持通气支持 外科治外科治疗 康复治疗的内容呼吸生理治疗营养支持教育帮助患者咳嗽，促进分泌物清除缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施体重指数下降是影响COPD死亡率的一个独立 的危险因素少食多餐，增加热卡，要求达到理想体重同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多 CO2 肌肉训练全身性运动：步行、趴楼、踏车呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等精神治疗通气支持目前无目前无创通气在通气在稳定期定期COPD中的中的应用用还存在争存在争议，缺乏足，缺乏足够的的证据据对COPD合并阻塞性睡眠呼吸合并阻塞性睡眠呼吸暂停停综合征合征(OSAS)的患者使用无的患者使用无创通气具有通气具有较好的效果好的效果对于明于明显CO2潴留（潴留（PaCO2 52mmHg）的）的患者，尤其是夜患者，尤其是夜间存在缺氧的患者，从无存在缺氧的患者，从无创通气通气中中获益最大益最大外科治疗肺大疱切除术肺减容术（LVRS）肺移植可缓解局部咯血、感染、胸痛等症状，使周围受压肺组织重新充气膨胀主要是通过切除部分肺组织，从而减少肺充气过度，改善呼吸肌做功；还可以增加肺弹性回缩力，改善呼气流速手术适应症包括：FEV150mmHg;继发肺动脉高压COPD急性加重期的治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重的定义当当COPD患者出患者出现下述任意情况：下述任意情况：咳嗽 痰量增加黄色或黄绿色脓性痰呼吸困难加重Anthonisen等呼吸困难恶化：超出日常安静时呼吸困难 的变化，对规则治疗或增加 药量没有效果 Voelkel等加重确定COPD急性加重的原因呼吸道感染（病毒或细菌）理化因素：大气污染（沙尘暴等）心律失常肺栓塞左心衰竭自发性气胸胸腔积液AECOPD的治疗控制性氧疗抗生素支气管扩张剂（雾化吸入）全身糖皮质激素机械通气控制性氧疗吸入氧吸入氧浓度不宜度不宜过高，需注意可能高，需注意可能发生潜在的生潜在的CO2潴留及呼吸性酸中毒潴留及呼吸性酸中毒 糖皮质激素全身使用糖皮全身使用糖皮质激素激素对加重期治加重期治疗有益，可促有益，可促进病情病情缓解和肺功能的恢复解和肺功能的恢复口服口服泼尼松尼松3040mgd，连续710d后逐后逐渐减量停减量停药。也可以静脉。也可以静脉给予甲予甲泼尼尼龙40 mg，每天每天1次，次，35 d后改后改为口服。延口服。延长给药时间不不能增加能增加疗效，反而会使不良反效，反而会使不良反应增加增加呼吸兴奋剂在AECOPD中的应用COPD晚期多晚期多发生生型呼吸衰竭，引起型呼吸衰竭，引起“肺性肺性 脑病病”治治疗的重要原的重要原则在于改善通气在于改善通气,无无创及有及有创呼呼吸支持自然是有效的吸支持自然是有效的办法法但在我国广大基但在我国广大基层医院，在医院，在设备或是技或是技术上都上都有困有困难呼吸呼吸兴奋剂是是COPD急性急性发作期常用治作期常用治疗手段手段之一，但也存在一定的争之一，但也存在一定的争议和和误区区刺激呼吸中枢、增加中枢刺激呼吸中枢、增加中枢驱动，使通气，使通气暂时改善；同改善；同时可促可促进神志恢复，便于神志恢复，便于咳嗽、排痰咳嗽、排痰增加氧耗量和增加氧耗量和CO2产生量生量 对于那些通气功能没有充分改善，通于那些通气功能没有充分改善，通气阻力仍然很高者，会加重呼吸肌无效气阻力仍然很高者，会加重呼吸肌无效做功、做功、导致呼吸肌疲致呼吸肌疲劳利弊呼吸兴奋剂在AECOPD中的应用无创通气在AECOPD中的应用无无创正正压通气可以降低通气可以降低COPD呼吸呼吸负荷、荷、缓解呼解呼吸肌疲吸肌疲劳、改善通气功能。尤其是、改善通气功能。尤其是对于于AECOPD患者，具有很大的患者，具有很大的应用价用价值和前景和前景在在GOLD、欧美以及我国的、欧美以及我国的COPD指南中均明确指南中均明确提出，在提出，在AECOPD呼吸衰竭呼吸衰竭时，推荐使用无，推荐使用无创正正压通气通气护理正确的宣教正确的宣教各种吸入各种吸入剂的正确使用的正确使用协助叩背排痰助叩背排痰 康复康复机械通气的机械通气的护理理Thanks for your attention后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field