TIA的诊断和治疗课件

北京大学第三医院北京大学第三医院Peking University Third Hospital1 1TIA的诊断和治疗的诊断和治疗李小刚李小刚北京大学第三医院神经内科北京大学第三医院神经内科11TIA的诊断和治疗李小刚12 2医学界和医学界和 上罹患卒中的重要人物上罹患卒中的重要人物22医学界和上罹患卒中的重要人物2卒中：多种病因的混合体卒中：多种病因的混合体EuropeanHeartJournal()34,27232724出血性26%缺血性71%腔隙性梗塞19%大血管心源性栓塞病因不明其他3%3卒中：多种病因的混合体EuropeanHeartJour3卒中是我国巨大的医疗负担卒中是我国巨大的医疗负担1.Lancet Neurol 2007;6:45664;2.中华神经科杂志 ;43(2):154-160;3.PLoS One.;28;5(9):e13041卒中是世界上导致人类死亡的卒中是世界上导致人类死亡的第第2 2位位原因原因1 1l目前脑血管病已成为我国城市和农村人口目前脑血管病已成为我国城市和农村人口的第一位致残和死亡原因，且发病有逐年的第一位致残和死亡原因，且发病有逐年增多的趋势增多的趋势2 2l我国每年有我国每年有150150万万200200万新发卒中病例万新发卒中病例2 2l 年，我国每位患者因卒中入院的平均花年，我国每位患者因卒中入院的平均花费是费是1121611216元，超过人均年收入的元，超过人均年收入的1/231/234卒中是我国巨大的医疗负担1.LancetNeurol24短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIATIA）的定义）的定义l基于时间的定义：基于时间的定义：TIA TIA是由于血管原因所致的突发性局灶性神经功能（脑、脊髓是由于血管原因所致的突发性局灶性神经功能（脑、脊髓或视网膜）障碍，持续时间或视网膜）障碍，持续时间24h24hl基于组织学的定义：基于组织学的定义：TIA TIA 是由脑、脊髓或视网膜缺血所引起的短暂性神经功能障是由脑、脊髓或视网膜缺血所引起的短暂性神经功能障碍，不伴有急性梗死碍，不伴有急性梗死中华医学杂志.;94(27):2092-66短暂性脑缺血发作（TIA）的定义基于时间的定义：中华医学杂志6TIATIA新旧概念的特征新旧概念的特征旧概念，以旧概念，以时间时间为基为基础来定义础来定义以随意选择的以随意选择的2424小时为界，小时为界，表明短暂缺血症状是良性表明短暂缺血症状是良性的。的。依据短暂的病程而不是病依据短暂的病程而不是病理生理学改变来确立诊断。理生理学改变来确立诊断。对急性脑缺血的干预延迟对急性脑缺血的干预延迟不能正确预测是否有急性不能正确预测是否有急性脑损害脑损害新概念，以新概念，以脑组织脑组织为为基础来定义基础来定义以生物学终点存在或消失以生物学终点存在或消失为基础，强调短暂性缺血为基础，强调短暂性缺血症状可导致永久脑损害。症状可导致永久脑损害。鼓励神经诊断检查来确立鼓励神经诊断检查来确立脑的损害和病因。脑的损害和病因。促进对急性脑缺血的快速促进对急性脑缺血的快速干预干预更准确地反应是否存在急更准确地反应是否存在急性脑损害性脑损害AlbersGWetal.NEJM2002,347(21):1713-167TIA新旧概念的特征旧概念，以时间为基础来定义新概念，以脑组7我国专家对我国专家对TIATIA的诊断操作建议的诊断操作建议l从本质上来说，从本质上来说，TIATIA和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程的不同阶段。和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程的不同阶段。l在有条件的医院，在有条件的医院，建议尽可能采用建议尽可能采用DWIDWI作为主要诊断技术手段作为主要诊断技术手段。中华内科杂志中华内科杂志.;6(50):530-533.;6(50):530-533TIA TIA 的中国专家共识更新版（的中国专家共识更新版（年）年）条件条件证据证据诊断诊断有急诊有急诊DWIDWI未发现急性梗死证据未发现急性梗死证据影像学确诊影像学确诊TIATIA有明确有明确“急性梗死急性梗死”证据证据无论发病时间，不再诊断无论发病时间，不再诊断为为“TIATIA”无急诊无急诊DWIDWI24h24h内发现相应部位内发现相应部位“急性梗死急性梗死”证据证据脑梗死脑梗死未发现者未发现者临床确诊临床确诊TIATIAl 对于社区为基础的流行病学研究，对于社区为基础的流行病学研究，建议仍采用传统建议仍采用传统“24h24h”的定义进行诊断的定义进行诊断DWI:DWI:磁共振扩散加权成像磁共振扩散加权成像8我国专家对TIA的诊断操作建议从本质上来说，TIA和脑梗死是8TIATIA发作持续时间发作持续时间Among382hospitalizedpatientswithTIAs(deficitsresolvedwithin24hours)191(50%)resolvedwithin30min91(24%)resolvedwithin5min148(39%)resolvedwithin15min228(60%)resolvedwithin1hourAmong1115patientswithischemicdeficitslasting1hourafteronset,961(86%)stillhadsignsat24hoursLevyDE.HowtransientareTIAs?Neurology1988,38:674-6779TIA发作持续时间Among382hospitaliz9TIATIA发作持续时间发作持续时间81patientswithcarotidarteryterritoryTIAsMorethanhalf(41/81)lastedlessthan1hourIn23patientsattackslasted12hoursKimuraetal.ThedurationofsymptonsinTIA.Neurology1999,52:976-98010TIA发作持续时间81patientswithcar10TIATIA的病因机制的病因机制11TIA的病因机制血流动力学型微栓塞型动脉-动脉心源性血管痉挛11不同机制不同机制TIATIA的鉴别的鉴别临床表现临床表现血流动力学型血流动力学型微栓塞型微栓塞型发作频率发作频率密集密集稀疏稀疏持续时间持续时间短暂短暂较长较长临床特点临床特点刻板刻板多变多变12不同机制TIA的鉴别临床表现血流动力学型微栓塞型发作频率密集12TIATIA疾病的认识与诊断疾病的认识与诊断13TIA疾病的认识与诊断1313然而，事实并非如此然而，事实并非如此传统观点认为传统观点认为TIATIA是是“良性、可逆性脑缺良性、可逆性脑缺血综合征血综合征”，复发风险复发风险低于低于完全性、致残性卒中。完全性、致残性卒中。中华医学杂志.;94(27):2092-614然而，事实并非如此传统观点认为TIA是“良性、可逆性脑缺14ClinicalFeatures新概念，以脑组织为基础来定义2002;2004；Unilateralweakness中华神经科杂志;43(2):154-160;3.ThedurationofsymptonsinTIA.;28;5(9):e1304198%，而实际卒中复发率仅为1.我国患者对TIA的知晓率仅有3.191(50%)resolvedwithin30minTIApopulation67%CTperformed缺血性卒中缺血性卒中9090天的复发风险平均约为天的复发风险平均约为4%4%1 13 3个月卒中复发率个月卒中复发率1.中华医学杂志.;94(27):2092-6；2.Lancet1997;349:156981；3.Lancet.1997;349:1641-49;4.CerebrovascDis2004;18:13914423415ClinicalFeatures缺血性卒中90天的复发风险15TIATIA患者患者7d7d的卒中风险为的卒中风险为4-10%4-10%，90d90d为为10-20%10-20%1 1文献出处文献出处TIATIA患者人数患者人数7d7d卒中复发率卒中复发率90d90d卒中复发率卒中复发率Neurology 200422,2859.5%Lancet 200535815.9%Stroke 2005492714.6%JAMA 200051,7075.3%10.5%Stroke 200362098.6%Lancet 200774,8095.5%9.2%CMAJ 2004860320.1%Stroke 200793886.7%9.0%1.中华医学杂志.;94(27):2092-6;2.Neurology2004;62:-;3.Lancet2005;366:29-36;4.Stroke2005;36:720-723;5.JAMA2000;284:2901-2906;6.Stroke2003;34:e138-140;7.Lancet2007;369:283-292；8.CMAJ.2004Mar30;170(7):1105-9.9.Stroke2007Dec;38(12):3225-9TIA TIA 患者的短期（患者的短期（7d/90d7d/90d）卒中复发率）卒中复发率16TIA患者7d的卒中风险为4-10%，90d为10-20%116TIATIA患者发生卒中，患者发生卒中，超过超过50%50%发生在发生在TIATIA后的后的2 2天内天内无卒中和不良事件发生的生存率无卒中和不良事件发生的生存率无卒中和不良事件的无卒中和不良事件的Kaplan-MeierKaplan-Meier生存曲线生存曲线卒中卒中不良事不良事件件TIATIA发生后的天数发生后的天数TIATIA发生后的天数发生后的天数9090天天备注备注卒中复发率卒中复发率180180（10.5%10.5%）超过超过50%50%发生在发生在TIATIA后后2 2天内天内不良事件发生率（包括卒中、心血管不良事件发生率（包括卒中、心血管事件住院、死亡和事件住院、死亡和TIATIA复发）复发）428428（25.1%25.1%）超过超过50%50%发生在发生在TIATIA后的后的4 4天内天内一项来自一项来自1616家家 加利福尼亚州北部地区加利福尼亚州北部地区1616家医院的队列研究，共纳入家医院的队列研究，共纳入17071707例例TIATIA患者。患者。N=1,707JAMA2000;284:2901-617TIA患者发生卒中，超过50%发生在TIA后的2天内无卒中和17TIATIA患者复发不良事件后，预后较差患者复发不良事件后，预后较差 一项来自一项来自1616家家 加利福尼亚州北部地区加利福尼亚州北部地区1616家医院的队列研究，共家医院的队列研究，共纳入纳入17071707例例TIATIA患者。患者。JAMA2000;284:2901-6发生率发生率TIATIA患者发生不良事件后的结局患者发生不良事件后的结局（包括卒中、心血管事件住院、死亡和（包括卒中、心血管事件住院、死亡和TIATIA复发）复发）18TIA患者复发不良事件后，预后较差一项来自16家加利福182对该地区328,542名居民进行TIA和缺血性卒中发病率的统计，共计463例发生缺血性卒中，207例患者发生TIA。我国专家对TIA的诊断操作建议短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识（年）NEnglJMed.2对该地区328,542名居民进行TIA和缺血性卒中发病率的统计，共计463例发生缺血性卒中，207例患者发生TIA。糖尿病（Diabetes）90天卒中复发率:早期干预vs.EXPRESS研究：对于TIA/轻型卒中患者，早期紧急干预vs.TIA中DWI病灶的特征（4）CTMRAwadetal,1986传统观点认为TIA是“良性、可逆性脑缺血综合征”，41%，约1000-1200万Riskfactor按指南推荐的治疗方案进行治疗的比例仅有26.TIA中DWI病灶的特征（5）联合应用氯吡格雷/阿司匹林Lancet2007,369:283;Johnstonetal.最新卒中数据统计显示：最新卒中数据统计显示：TIATIA患者无论短期或长期患者无论短期或长期缺血性事件复发率高，而且缺血性事件复发率高，而且1 1年内死亡率高达年内死亡率高达12%12%l荟萃分析提示：荟萃分析提示：TIATIA发生后，发生后，2 2天内卒中复发风险为天内卒中复发风险为3-10%3-10%；9090天内卒中天内卒中复发风险为复发风险为9-17%9-17%lTIATIA发生后的发生后的1 1年内，患者死亡率达到年内，患者死亡率达到12%12%lTIATIA发生后仍生存的患者，发生后仍生存的患者，1010年卒中发生率约为年卒中发生率约为19%19%，1010年卒中、心梗及年卒中、心梗及其他血管性事件死亡风险约为其他血管性事件死亡风险约为43%43%（平均每年（平均每年4%4%）Circulation.;129:e28-e292192对该地区328,542名居民进行TIA和缺血性卒中发病率的19l缺血性卒中患者接受积极的抗血小板治疗，特缺血性卒中患者接受积极的抗血小板治疗，特别是双抗治疗，颅内出血和大出血的风险较别是双抗治疗，颅内出血和大出血的风险较高高l但是对于但是对于TIATIA患者患者，由于，由于缺血性脑损伤的出血缺血性脑损伤的出血转化风险较低，早期积极抗血小板干预可有转化风险较低，早期积极抗血小板干预可有效降低卒中复发等事件发生风险效降低卒中复发等事件发生风险InternationalJournalofStroke;18:479483TIATIA的的出血转化风险低出血转化风险低，适于早期的积极，适于早期的积极抗血小板治疗抗血小板治疗20缺血性卒中患者接受积极的抗血小板治疗，特别是双抗治疗，颅内出20北京大学第三医院北京大学第三医院Peking University Third Hospital因此，因此，TIATIA是是严重的、需紧急干预严重的、需紧急干预的的“卒中预警卒中预警”事件，是最为重要事件，是最为重要的急症的急症。中华医学杂志.;94(27):2092-621因此，TIA是严重的、需紧急干预的“卒中预警”事件，是最为重21TIATIA的影像学改变的影像学改变Nicolaidesetal,1990Murrosetal,1989DutchTIAstudy,1992NASCET,1992Norris&Zhu,1992Bogousslavsky&Regli,1985Evansetal,1991Totals182/441(41%)34/284(12%)84/580(14%)107/367(29.2%)96/203(47%)16/57(28%)59/350(17%)578/7282(25%)Patients with transient hemispheral TIAs with infarcts on CT22TIA的影像学改变Nicolaidesetal,19922TIAandCTTIApopulation67%CTperformed4%:13/322hadevidenceofinfarctonCTOddsRatio4.06(1.1614.14)forriskofstrokeifstrokeonCTJohnstonSCetal.stroke2003Dec;34(2):2894-823TIAandCTTIApopulation67%C23TIATIA的影像学改变的影像学改变Awadetal,1986Salgadoetal,1986Kinkleetal,1987TotalsCTMR7/22(32%)17/22(77%)8/21(42%)16/21(84%)13/60(22%)42/60(70%)28/103(27%)75/103(70%)Infarcts in patients with TIAs:CT vs MRI24TIA的影像学改变CT2425TIATIA的影像学改变的影像学改变TIATIA中中DWIDWI病灶的特征（病灶的特征（1 1）DWIDWI上上TIATIA相关的梗死灶很小。相关的梗死灶很小。DWIDWI上上96%96%的梗死灶体积小于的梗死灶体积小于1ml1ml。D DWIWI中平均梗死负荷（如果是多发的病灶，则为所中平均梗死负荷（如果是多发的病灶，则为所有急性梗死灶的总体积）为有急性梗死灶的总体积）为1.51.8 ml 1.51.8 ml 小于小于1.8 ml 1.8 ml 的梗死负荷与的梗死负荷与2424小时内临床症状的逆小时内临床症状的逆转有关，敏感性为转有关，敏感性为79%79%，特异性为，特异性为78%78%。Ayetal.2002;2004；Kidwelletal.1999;Roviraetal.200225TIA的影像学改变TIA中DWI病灶的特征（1）Aye25TIATIA中中DWIDWI病灶的特征（病灶的特征（2 2）T TIAIA患者中患者中TIATIA相关的梗死在脑区的分布范围广泛，相关的梗死在脑区的分布范围广泛，包括脑干、内囊、皮质下灰质、皮层和皮质下白包括脑干、内囊、皮质下灰质、皮层和皮质下白质。质。梗死的体积与部位分布有关：最小的位于脑干穿梗死的体积与部位分布有关：最小的位于脑干穿支梗死，大些的为孤立的皮层梗死，最大的位于支梗死，大些的为孤立的皮层梗死，最大的位于相对无功能脑区相对无功能脑区(静区静区)。Ayetal.2002;2004；Kidwelletal.1999TIATIA的影像学改变的影像学改变26TIA中DWI病灶的特征（2）Ayetal.2002;26TIATIA中中DWIDWI病灶的特征（病灶的特征（3 3）13-19%13-19%的的TIATIA患者中的患者中的TIATIA相关的梗死灶是多发的。相关的梗死灶是多发的。“多发多发”和和“两侧对称两侧对称”的病灶：在大约的病灶：在大约90%90%的的TIATIA有明确的和可能可改变的卒中原因，相反，正有明确的和可能可改变的卒中原因，相反，正常常DWIDWI的的TIATIA患者只有患者只有1/31/3为一个明确的卒中病因。为一个明确的卒中病因。多发病灶：近端栓子来源作为发病的机理（如心多发病灶：近端栓子来源作为发病的机理（如心源性或升动脉栓子）？源性或升动脉栓子）？DWIDWI上点状窜珠病灶在内分上点状窜珠病灶在内分水岭区常常与低灌注有关。水岭区常常与低灌注有关。TIATIA的影像学改变的影像学改变Ayetal.2002;2004;Engelteretal.199927TIA中DWI病灶的特征（3）TIA的影像学改变Ayet2728TIATIA的影像学改变的影像学改变TIATIA中中DWIDWI病灶的特征（病灶的特征（4 4）T TIAIA患者的患者的DWIDWI病灶表示永久性缺血脑损害病灶表示永久性缺血脑损害-很少很少完全缓解（早期自溶再灌注或溶栓治疗）完全缓解（早期自溶再灌注或溶栓治疗）DWIDWI上的梗死不能可靠预测症状持续的时间。上的梗死不能可靠预测症状持续的时间。有报道认为症状持续时间与有报道认为症状持续时间与DWIDWI上梗死的可能的关上梗死的可能的关系，没有绝对的关联。系，没有绝对的关联。持续数分钟的持续数分钟的TIATIA可能与梗死有关，而持续数小时可能与梗死有关，而持续数小时的的TIATIA可能在可能在DWIDWI上无病灶上无病灶缺血的严重性缺血的严重性灌注加权灌注加权MRIMRI用于辅助确定无用于辅助确定无DWIDWI病灶的低灌注区。病灶的低灌注区。Kidwelletal.1999;2000;Loetal.199428TIA的影像学改变TIA中DWI病灶的特征（4）Kidw28TIATIA的影像学改变的影像学改变TIATIA中中DWIDWI病灶的特征（病灶的特征（5 5）TIATIA的临床特征可预测的临床特征可预测DWIDWI上的梗死：短暂的运动上的梗死：短暂的运动症状、进行的非刻板样发作、表现失语症的有明症状、进行的非刻板样发作、表现失语症的有明确的卒中病因。确的卒中病因。感觉异常、构音障碍、短暂性头晕感觉异常、构音障碍、短暂性头晕/平衡障碍很少平衡障碍很少与与DWIDWI病灶有关。病灶有关。T TIAIA后后DWIDWI上对梗死的预测也与卒中的危险增加相上对梗死的预测也与卒中的危险增加相关。关。DWIDWI可作为可作为TIATIA后卒中的危险分层的检查。后卒中的危险分层的检查。Ayetal.2002;Crisostomoetal.2003；Johnstonetal.200329TIA的影像学改变TIA中DWI病灶的特征（5）Ayet2930TIATIA疾病的认识与诊断疾病的认识与诊断30TIA疾病的认识与诊断30The Aarhus TIA The Aarhus TIA 研究提示：研究提示：TIATIA和轻型卒中和轻型卒中占到所有缺血性卒中患者的占到所有缺血性卒中患者的65%65%非常严重非常严重的卒中的卒中严重程度未严重程度未知的卒中知的卒中所占比例所占比例Neuroepidemiology;40:50-55在丹麦奥胡斯地区进行的一项前瞻性研究，在在丹麦奥胡斯地区进行的一项前瞻性研究，在2007.3-.22007.3-.2对该地区对该地区328,542328,542名居民进行名居民进行TIATIA和缺血性和缺血性卒中发病率的统计，共计卒中发病率的统计，共计463463例发生缺血性卒中，例发生缺血性卒中，207207例患者发生例患者发生TIATIA。31TheAarhusTIA研究提示：TIA和轻型卒中占到31CNSRCNSR：中国：中国TIA/TIA/轻型卒中轻型卒中占急性缺血性脑血管病住院比例的占急性缺血性脑血管病住院比例的38%38%短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识（短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识（年）年）住院人群的中国国家卒中登记数据：急性缺血性脑血管住院患者住院人群的中国国家卒中登记数据：急性缺血性脑血管住院患者38%TIA/轻型卒中中华医学杂志.;94(27):2092-6基于基于11,38411,384例缺血性脑血管病患者的中国国家卒中登记（例缺血性脑血管病患者的中国国家卒中登记（CNSRCNSR）数据，轻型卒中定）数据，轻型卒中定义为义为NIHSSNIHSS3 3 大卒中大卒中 62%62%轻型卒中轻型卒中29%29%TIA9%我国我国TIA/TIA/轻型卒中患者占所有急性缺血性脑血管病患者的轻型卒中患者占所有急性缺血性脑血管病患者的38%38%32CNSR：中国TIA/轻型卒中占急性缺血性脑血管病住院比例32 我国我国TIATIA存在存在低估现象低估现象1.WorldStrokeOrganization;6:355-361；2.RegistryoftheCanadianStrokeNetwork.Reportonthe/09OntarioStrokeAudit3.CircCardiovascQualOutcomes;3:291-302.中国国家卒中登记（中国国家卒中登记（CNSRCNSR）研究，一项前瞻性的注册研究，）研究，一项前瞻性的注册研究，2007.9-.82007.9-.8从全国从全国2727个省、个省、4 4个直辖市（包括香港）纳入个直辖市（包括香港）纳入21,90221,902例急性脑血管病患者。例急性脑血管病患者。加拿大国家卒中登记（加拿大国家卒中登记（RCSNRCSN）研究，共纳入全国）研究，共纳入全国146146家医院，家医院，22,59322,593例住院或急诊脑血管病患者。例住院或急诊脑血管病患者。跟着指南走项目（跟着指南走项目（GWTGGWTG）研究，）研究，2003-2003-共纳入共纳入100100万例全国万例全国1,3921,392家医院的急性脑血管病患者。家医院的急性脑血管病患者。中国中国CNSRCNSR登记研究登记研究1 1加拿大加拿大RCSNRCSN登记研究登记研究2 2TIATIA患者比例患者比例我国我国TIATIA患者比例明显低于加拿大和美国，患者比例明显低于加拿大和美国，提示我国提示我国TIATIA发生率可能存在低估现象发生率可能存在低估现象 GWTG GWTG卒中研究卒中研究3 333我国TIA存在低估现象1.WorldStrokeO33CNSRCNSR：我国：我国TIATIA患者复发率高患者复发率高中国国家卒中登记中国国家卒中登记(CNSR)(CNSR)数据：来自中国数据：来自中国132132家医院家医院1138411384例缺血性脑血管病患者，随访例缺血性脑血管病患者，随访1 1年年联合血管事件：卒中复发、心梗或心血管死亡联合血管事件：卒中复发、心梗或心血管死亡Stroke.;42(12):3619-20.1 1年发生率年发生率34CNSR：我国TIA患者复发率高中国国家卒中登记(CNSR)3435 年中国成人年中国成人TIATIA流行病学调查显示，流行病学调查显示，我国我国TIATIA患病率达到患病率达到2.41%2.41%，约，约1000-12001000-1200万万1000-12001000-1200万万500500万万现患人数（单位：万人）现患人数（单位：万人）中华医学杂志.;94(27):2092-6.基于人群流行病学研究，共纳入全国基于人群流行病学研究，共纳入全国162162个研究中心，个研究中心，9.89.8万样本。万样本。我国我国TIATIA患者人数达到患者人数达到1000-12001000-1200万，远超过卒中万，远超过卒中500500万现患人群万现患人群35年中国成人TIA流行病学调查显示，我国TIA患病率35我国患者对我国患者对TIATIA的知晓率仅有的知晓率仅有3.08%3.08%，低于低于 十年前的知晓率十年前的知晓率中国中国 1 1 19992 19992N=98,658N=10,1123.08%8.6%1.年我国TIA流行病学调查报告；2.Neurology.2003;60:1429-143436我国患者对TIA的知晓率仅有3.08%，低于十年前的知36TIATIA患者中患者中按照指南推荐治疗方案按照指南推荐治疗方案进行治疗的比例进行治疗的比例也很低也很低诊断诊断 TIA TIA 2/3 Did not receive any therapy2/3 Did not receive any therapy按指南推荐的治疗方案进行治疗的比例仅有按指南推荐的治疗方案进行治疗的比例仅有26.3%26.3%其他治疗其他治疗0.41%0.41%在所有在所有TIATIA患者中，总计只有患者中，总计只有4%4%的患者按照指南推荐的治疗方案进行治疗的患者按照指南推荐的治疗方案进行治疗2/32/3的患者未接受任何治疗的患者未接受任何治疗年我国TIA流行病学调查报告37TIA患者中按照指南推荐治疗方案进行治疗的比例也很低诊断37TIATIA患者卒中患者卒中7d7d的危险因素回归模型与的危险因素回归模型与90d90d危险因素回归模型分析危险因素回归模型分析危险因素危险因素比数比（比数比（95%CI95%CI）P P值值牛津郡模型牛津郡模型年龄年龄6060岁岁收缩压收缩压140mmHg140mmHg或舒张压或舒张压90mmHg90mmHg临床特征临床特征单侧肢体无力单侧肢体无力语言障碍不伴无力语言障碍不伴无力其他其他症状持续时间症状持续时间60min60min10-59min10-59min10min6060岁岁临床特征临床特征单侧肢体无力单侧肢体无力语言障碍不伴无力语言障碍不伴无力症状持续时间症状持续时间10min10min糖尿病糖尿病1.8(1.1-2.7)1.8(1.1-2.7)1.8(1.4-2.6)1.8(1.4-2.6)1.5(1.1-2.1)1.5(1.1-2.1)2.3(1.3-4.2)2.3(1.3-4.2)2.0(1.4-2.9)2.0(1.4-2.9)0.010.010.0010.0010.010.010.0050.0050.010.01Lancet 2007,369:283;Johnston et al.JAMA 2000,284:2901;38TIA患者卒中7d的危险因素回归模型与90d危险因素回归模型3839ABCD ScoreRiskfactorCategoryScoreABCDAgeBloodpresureatassessmentClinicalFeaturesDurationAge60Age140orDBP90OtherUnilateralweaknessSpeechdisturbance(noweakness)Other60minutes10-59minutes10minutes1010210210TOTAL639ABCDScoreRiskfactorCategor3940目前评估目前评估TIATIA复发风险最常用的是复发风险最常用的是ABCDABCD2 2量表量表2.LancetNeurol.;9(11):1060-9.危险因子危险因子项目项目分数分数A A年龄（年龄（A Agege）年龄年龄60601 1年龄年龄60600 0B B入院血压（入院血压（B Blood lood PressurePressure）收缩压收缩压140140或舒张压或舒张压90901 1其他其他0 0C C临床症状（临床症状（C Clinical linical FeatureFeature）单侧肢体乏力单侧肢体乏力2 2构音障碍（没有无力）构音障碍（没有无力）1 1其他症状其他症状0 0D D症状持续时间症状持续时间（D Durationuration）6060分钟分钟2 210-5910-59分钟分钟1 11010分钟分钟0 0D D2 2糖尿病（糖尿病（D Diabetesiabetes）有有1 1无无0 0总分总分7 71.IMAJ;15:304-308ABCDABCD2 2评分主要用于预测短期卒中风险，评分主要用于预测短期卒中风险，评分越高卒中风险越高评分越高卒中风险越高40目前评估TIA复发风险最常用的是ABCD2量表2.Lan4041ABCDABCD2 2得分得分ABCDABCD3 3得分得分ABCDABCD3 3-得分得分年龄年龄6060岁岁1 11 11 1血压血压SBPSBP140140或或DBPDBP90mmHg90mmHg1 11 11 1临床症状临床症状单侧无力单侧无力2 22 22 2不伴无力的言语障碍不伴无力的言语障碍1 11 11 1症状持续时间症状持续时间60min60min2 22 22 210-59min10-59min1 11 11 1糖尿病糖尿病有有1 11 11 1双重双重TIATIA（7d7d）有有-2 22 2影像检查影像检查同侧颈动脉狭窄同侧颈动脉狭窄50%50%-2 2DW1DW1检查出现高信号检查出现高信号-2 2总分总分0-70-70-90-90-130-13ABCDABCD3 3和和ABCDABCD3 3-在在ABCDABCD2 2评分基础上增加评分基础上增加TIATIA发发作频率与影像学检查作频率与影像学检查LancetNeurol.;9(11):1060-9.41ABCD2得分ABCD3得分ABCD3-得分年龄604142ABCDABCD3 3和和ABCDABCD3 3-显著提高显著提高卒中复发预测能力卒中复发预测能力LancetNeurol.;9(11):1060-9对对TIATIA患者早期脑卒中复发的预测能力患者早期脑卒中复发的预测能力一项汇总数据分析，共纳入一项汇总数据分析，共纳入38863886例患者，其中推导样本例患者，其中推导样本26542654例，验证样本例，验证样本12321232例。旨在评价例。旨在评价ABCDABCD3 3和和ABCDABCD3 3-能否能否提高提高ABCDABCD2 2对对TIATIA卒中早期复发风险的预测能力。卒中早期复发风险的预测能力。ABCDABCD3 3 vs.ABCDvs.ABCD2 2 卒中复发预测准确度增加卒中复发预测准确度增加34.6%29.1%对于对于7 7天卒中天卒中复发率的预测复发率的预测对于对于9090天卒中天卒中复发率的预测复发率的预测ABCDABCD3 3-vs.ABCDvs.ABCD2 2 卒中复发预测准确度增加卒中复发预测准确度增加39.9%39.4%对于对于7 7天卒中天卒中复发率的预测复发率的预测对于对于9090天卒中天卒中复发率的预测复发率的预测P=0.0015P=0.003P=0.185P=0.03442ABCD3和ABCD3-显著提高卒中复发预测能力Lan4243不同不同ABCDABCD分级方法采用的不同风险分层界值（分）分级方法采用的不同风险分层界值（分）ABCDABCD评分系统评分系统低危低危中危中危高危高危ABCDABCD分值分值0-20-23-43-45-65-6ABCDABCD2 2分值分值0-30-34-54-56-76-7ABCDABCD3 3分值分值0-30-34-54-56-96-9ABCDABCD3 3-分值分值0-30-34-74-78-138-13中华内科杂志.,6(50):53043不同ABCD分级方法采用的不同风险分层界值（分）ABCD4344SOS-TIASOS-TIA研究：研究：早期紧急干预早期紧急干预，显著降低显著降低TIATIA患者卒中再发风险患者卒中再发风险LancetNeurol.2007;6(11):953-60.发生率发生率9090天卒中复发率天卒中复发率 ：预估：预估 vs.vs.实际实际 SOS-TIASOS-TIA研究：通过建立研究：通过建立24h24h医院诊所医院诊所TIATIA治疗绿色通道，共纳入治疗绿色通道，共纳入10851085例有疑似脑缺血症状但又很快完全恢复的患者。其中，例有疑似脑缺血症状但又很快完全恢复的患者。其中，53%53%症状发生症状发生24h24h内入院，内入院，65%65%确诊为确诊为TIATIA或轻型卒中，或轻型卒中，13%13%疑似疑似TIATIA。对所有确诊或可能的。对所有确诊或可能的TIATIA患者均立即接受卒中预防项目治疗。所有患者立即接受负荷剂量为患者均立即接受卒中预防项目治疗。所有患者立即接受负荷剂量为300-500mg300-500mg的的阿司匹林治疗。使用阿司匹林治疗。使用ABCDABCD2 2预估卒中复发率，使用预估卒中复发率，使用Kalian-MeterKalian-Meter评估实际的卒中复发率，最后两者进行比较。评估实际的卒中复发率，最后两者进行比较。预估的卒中复发率预估的卒中复发率实际卒中复发率实际卒中复发率该研究对所有确诊或可能的该研究对所有确诊或可能的TIATIA患者均立即接受治疗，结果显示早期紧急干预可显著降低患者均立即接受治疗，结果显示早期紧急干预可显著降低TIATIA患者卒患者卒中再发风险，预估的卒中复发率为中再发风险，预估的卒中复发率为5.98%5.98%，而实际卒中复发率仅为，而实际卒中复发率仅为1.24%1.24%。44SOS-TIA研究：早期紧急干预，显著降低TIA患者卒4445Lancet.2007;370:1432-1442.RRR=RRR=相对危险降低相对危险降低早期干预：早期干预：TIA/TIA/卒中发病后紧急给予评估（平均卒中发病后紧急给予评估（平均1 1天）和干预（平均天）和干预（平均1 1天），其中天），其中49%49%患者使用含阿司匹林患者使用含阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷3030天的抗血小板治疗天的抗血小板治疗延迟干预：延迟干预：TIA/TIA/卒中发病后平均卒中发病后平均2 2天给予评估，平均天给予评估，平均2020天给予治疗处方，只有天给予治疗处方，只有10%10%患者使用含阿司匹林患者使用含阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷3030天的天的抗血小板治疗抗血小板治疗EXPRESSEXPRESS研究：对于研究：对于TIA/TIA/轻型卒中患者，轻型卒中患者，早期紧急干预早期紧急干预vs.vs.延迟干预显著降低延迟干预显著降低9090天卒中复发风险达天卒中复发风险达80%80%9090天卒中复发率（天卒中复发率（%）早期干预（早期干预（N=218N=218）延迟干预（延迟干预（N=310N=310）80%P 0.00019090天卒中复发率天卒中复发率:早期干预早期干预 vs.vs.延迟干预延迟干预45Lancet.2007;370:1432-1442.4546EXPRESSEXPRESS研究：对于研究：对于TIA/TIA/轻型卒中患者，轻型卒中患者，早期积极干预早期积极干预，显著减少住院天数、住院花费和显著减少住院天数、住院花费和6 6个月致残率个月致残率LancetNeurol;8:235-43总计住院天数总计住院天数P=0.017因卒中导致住院花费（英镑）因卒中导致住院花费（英镑）P=0.003致残率致残率P=0.031住院时间住院时间住院花费住院花费6 6个月致残率个月致残率46EXPRESS研究：对于TIA/轻型卒中患者，早期积极4647EXPRESSEXPRESS研究：对于研究：对于TIA/TIA/轻型卒中患者，轻型卒中患者，早期积极干预早期积极干预，并未增加出血风险，并未增加出血风险Lancet.2007;370:1432-1442.早期干预早期干预延迟干预延迟干预颅内出血颅内出血0 00 0脑梗死出血性转化脑梗死出血性转化0 00 0胃肠道出血胃肠道出血4 4（1 1例大出血，例大出血，3 3例小出例小出血）血）3 3（1 1例大出血，例大出血，2 2例小出例小出血）血）需要医疗干预的其他需要医疗干预的其他出血出血1 1（月经过多）（月经过多）0 0TIA/TIA/轻型卒中患者早期干预轻型卒中患者早期干预 vs,vs,延迟干预的出血风险比较延迟干预的出血风险比较47EXPRESS研究：对于TIA/轻型卒中患者，早期积4748双联抗血小板治疗的研究双联抗血小板治疗的研究研究名称研究名称对比药物对比药物主要主要终点终点出血风险出血风险入组患者入组患者双抗用药双抗用药时间时间MATCHMATCH1 1阿司匹林阿司匹林+氯吡格氯吡格雷雷 vs.vs.氯吡格雷氯吡格雷NSNS双抗组大出血双抗组大出血风险风险显著更高显著更高3 3个月内个月内发生缺血发生缺血性卒中性卒中/TIA/TIA的高危的高危患者患者1818个月个月CHARISMACHARISMA2 2阿司匹林阿司匹林+氯吡格氯吡格雷雷 vs.vs.阿司匹林阿司匹林NSNS双抗组中等程双抗组中等程度出血风险度出血风险显显著更高著更高5 5年内年内发生心肌梗发生心肌梗死、缺血性卒中死、缺血性卒中/TIA/TIA或有症状的外或有症状的外周动脉疾病患者周动脉疾病患者2828个月个月SPS3SPS33 3阿司匹林阿司匹林+氯吡格氯吡格雷雷 vs.vs.阿司匹林阿司匹林NSNS双抗组大出血双抗组大出血风险风险显著更高显著更高180180天内天内症状性腔症状性腔梗患者梗患者3.43.4年年FASTERFASTER4 4阿司匹林阿司匹林+氯吡格氯吡格雷雷 vs.vs.阿司匹林阿司匹林双抗组可双抗组可能获益能获益双抗组双抗组未增加未增加出血风险出血风险24h24h内轻型卒中内轻型卒中/TIA/TIA患者患者3 3个月个月CHANCECHANCE5 5阿司匹林阿司匹林+氯吡格氯吡格雷雷 vs.vs.阿司匹林阿司匹林双抗组显双抗组显著获益著获益双抗组双抗组未增加未增加出血风险出血风险24h24h内轻型卒中内轻型卒中/TIA/TIA患者患者2121天天lMATCHMATCH、CHARISMACHARISMA和和SPS3SPS3研究中入组患者均研究中入组患者均非卒中急性期入组非卒中急性期入组，且双抗用药时，且双抗用药时间都间都超过超过1 1年年l这与这与FASTERFASTER研究和研究和CHANCECHANCE研究研究差异较大（纳入人群不同，均急性期入组，且差异较大（纳入人群不同，均急性期入组，且双抗治疗时间不长）双抗治疗时间不长）l这可能是这可能是MATCHMATCH、CHARISMACHARISMA和和SPS3SPS3研究与研究与FASTERFASTER和和CHANCECHANCE研究结果不同的原因研究结果不同的原因之一之一1.Lancet2004;364:331337；2.JAmCollCardiol2007;49:19828；3.NEnglJMed;367:817-252.4.LancetNeurol2007;6:961-969；5.NEnglJMed.Jul4;369(1):11-9.48双联抗血小板治疗的研究研究名称对比药物主要出血风险入组患4849临床研究还提示，临床研究还提示，小动脉闭塞型卒中小动脉闭塞型卒中患者的患者的抗血小板治疗可能更加复杂抗血小板治疗可能更加复杂1.Lancet2004;364:331337；2.JAmCollCardiol2007;49:19828；3.NEnglJMed;367:817-252.4.LancetNeurol2007;6:961-969；5.NEnglJMed.Jul4;369(1):11-9.研究名称研究名称大动脉粥大动脉粥样硬化型样硬化型小动脉闭塞型小动脉闭塞型心源性栓塞型心源性栓塞型其他明确其他明确病因型病因型不明不明原因型原因型MATCHMATCH1 134%34%53%53%2%2%1%1%10%10%CHARISMACHARISMA2 2卒中类型不详卒中类型不详SPS3SPS33 3100%100%FASTERFASTER4 429.0%29.0%28.0%28.0%10.8%10.8%2.2%2.2%30.1%30.1%CHANCECHANCE5 5卒中类型不详卒中类型不详l小动脉闭塞型卒中，大部分是由于小动脉闭塞型卒中，大部分是由于深穿支的细小动脉发生病变深穿支的细小动脉发生病变导致的，只有导致的，只有10-15%10-15%是由于常见危险因素、房颤和颈动脉狭窄导致的是由于常见危险因素、房颤和颈动脉狭窄导致的l小动脉的病变会导致血管扩张与阻塞、微小动脉瘤的形成，还常常伴有小动脉的病变会导致血管扩张与阻塞、微小动脉瘤的形成，还常常伴有微出微出血血。微出血是颅内出血的潜在危险因素，并且显著增加出血风险微出血是颅内出血的潜在危险因素，并且显著增加出血风险；而且，随；而且，随着时间的推移，小动脉闭塞型卒中的着时间的推移，小动脉闭塞型卒中的出血风险也在增加出血风险也在增加；所以小动脉闭塞型；所以小动脉闭塞型卒中的抗血小板治疗较皮层缺血性卒中卒中的抗血小板治疗较皮层缺血性卒中更加复杂更加复杂lSPS3SPS3研究的纳入人群和研究的纳入人群和MATCHMATCH研究研究50%50%以上的纳入人群是小动脉闭塞型卒中以上的纳入人群是小动脉闭塞型卒中，这可能是双抗治疗未能获得阳性结果的另一个原因这可能是双抗治疗未能获得阳性结果的另一个原因49临床研究还提示，小动脉闭塞型卒中患者的抗血小板治疗可能4950CHANCECHANCE研究：对高危研究：对高危TIA/TIA/轻型卒中患者事件发生轻型卒中患者事件发生24h24h内尽早给予双抗治疗，内尽早给予双抗治疗，较阿司匹林单药较阿司匹林单药可显著降低新发卒中风险达可显著降低新发卒中风险达32%32%NEnglJMed.Jul4;369(1):11-9.主要主要终点终点:3 3个月新发卒中个月新发卒中(缺血性缺血性/出血性出血性)风险风险氯吡格雷氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林 vs.vs.阿司匹林阿司匹林32%无卒中复发生存率无卒中复发生存率95%85%0%90%100%HR：0.68(95%CI:0.57-0.81)，P0.00132%0306090单位：天氯吡格雷氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林一项大规模针对一项大规模针对TIA/TIA/轻型卒中患者的多中心、随机、双盲、双模拟、安慰剂对照临床研究；纳入人群为发病在轻型卒中患者的多中心、随机、双盲、双模拟、安慰剂对照临床研究；纳入人群为发病在2424小时之内的高危小时之内的高危TIATIA患者（患者（ABCDABCD2 2 4 4）和轻型卒中患者（和轻型卒中患者（NIHSSNIHSS3 3），发病后在），发病后在24h24h内随机给予阿司匹林或阿司匹林内随机给予阿司匹林或阿司匹林+氯吡格雷；阿司匹林组的给药方案是首日氯吡格雷；阿司匹林组的给药方案是首日75-300mg75-300mg，Day2-90Day2-90阿司匹林阿司匹林75mg;75mg;阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷组，首日阿司匹林氯吡格雷组，首日阿司匹林75-300mg+75-300mg+氯吡格雷氯吡格雷300mg,Day2-21300mg,Day2-21给予阿司匹林给予阿司匹林75mg+75mg+氯吡格雷氯吡格雷75mg,Day 22-9075mg,Day 22-90给予氯吡格雷给予氯吡格雷75mg.75mg.50CHANCE研究：对高危TIA/轻型卒中患者事件发生245051次要终点：对高危次要终点：对高危TIA/TIA/轻型卒中患者事件发生轻型卒中患者事件发生24h24h内尽早给予双抗治疗，内尽早给予双抗治疗，较阿司匹林单药较阿司匹林单药显著降低显著降低3 3个月新发血管事件个月新发血管事件31%31%NEnglJMed.;369(1):11-9.新发临床血管事件：缺血性卒中、出血性卒中、心梗或血管性死亡新发临床血管事件：缺血性卒中、出血性卒中、心梗或血管性死亡次要次要终点终点:3 3个月新发血管事件发生风险个月新发血管事件发生风险氯吡格雷氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林 vs.vs.阿司匹林阿司匹林32%无新发血管事件生存率无新发血管事件生存率95%85%0%90%100%31%0306090单位：天单位：天HR:0.69(95%CI 0.58-0.82)，P0.00131%氯吡格雷氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林51次要终点：对高危TIA/轻型卒中患者事件发生24h内尽早5152CHANCECHANCE研究：研究：TIA/TIA/轻型卒中患者早期服用短期轻型卒中患者早期服用短期氯吡格雷氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林并未增加出血风险并未增加出血风险NEnglJMed.Jul4;369(1):11-9.安全性终点安全性终点ASAASA(n=2586)(n=2586)氯吡格雷氯吡格雷+ASA+ASA(n=2584)(n=2584)风险比风险比(95%CI)(95%CI)P P值值出血出血*重度重度0.2%0.2%0.2%0.2%0.94(0.24-0.94(0.24-3.79)3.79)0.940.94中度中度0.2%0.2%0.1%0.1%0.73(0.16-0.73(0.16-3.26)3.26)0.680.68轻度轻度0.7%0.7%1.2%1.2%1.57(0.88-1.57(0.88-2.79)2.79)0.120.12任何出血任何出血1.6%1.6%2.3%2.3%1.41(0.95-1.41(0.95-2.10)2.10)0.090.09出血性卒中出血性卒中0.3%0.3%0.3%0.3%NSNS*GUSTO定义的出血52CHANCE研究：TIA/轻型卒中患者早期服用短期5253CHANCECHANCE卫生经济学亚组报告：轻型卒中卫生经济学亚组报告：轻型卒中/TIA/TIA患者早期服用患者早期服用氯吡格雷氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林vs.vs.阿司匹林阿司匹林具有高度的成本效益具有高度的成本效益治疗方案治疗方案成本（元）成本（元）QLAYsQLAYsICERICER（元（元/QLAY/QLAY）单用阿司匹林单用阿司匹林136,850136,8506.4616.461联合应用氯吡格联合应用氯吡格雷雷/阿司匹林阿司匹林138,100138,1006.4986.49833,78433,784 与阿司匹林相比，早期（与阿司匹林相比，早期（9090天）联合应用氯吡格雷天）联合应用氯吡格雷/阿司匹林虽额外多支付阿司匹林虽额外多支付12501250元，但元，但可平均额外