STEMI急诊治疗ppt课件

STEMSTEM急诊治疗急诊治疗杭州市红会医院急诊科杭州市红会医院急诊科 黄世恩黄世恩STEMI急诊治疗1STEM急诊治疗杭州市红会医院急诊科STEMI急诊治疗1心肌梗死新定义心肌梗死新定义1 AMI AMI急诊处理急诊处理2溶栓治疗溶栓治疗3 STEMI STEMI的的PCIPCI治疗治疗4STEMI急诊治疗2心肌梗死新定义1AMI急诊处理2溶栓治疗31 1、第、第3 3版版心肌梗死全球统一定心肌梗死全球统一定义义要点：要点：逐渐增加、小批量心肌坏死可通过敏感性和心逐渐增加、小批量心肌坏死可通过敏感性和心肌组织特异性标志物增加来监测。肌组织特异性标志物增加来监测。心肌坏死可能源于非缺血性机制如心衰，可称心肌坏死可能源于非缺血性机制如心衰，可称为心肌损伤而不称心梗。为心肌损伤而不称心梗。检测心梗首选标志物是心肌肌钙蛋白检测心梗首选标志物是心肌肌钙蛋白（cTncTn）,cTn,cTn增加超过增加超过99%99%正常参照人群（上限参正常参照人群（上限参考值）可能意味着心梗。考值）可能意味着心梗。STEMI急诊治疗31、第3版心肌梗死全球统一定义要点：STEMI急诊治疗3STEMI急诊治疗4STEMI急诊治疗4心肌梗死分型心肌梗死分型根据临床或病理学不同，心梗可分根据临床或病理学不同，心梗可分5 5型。型。1 1型：是自发性型：是自发性MIMI ，与动脉粥样硬化斑块破裂有关；，与动脉粥样硬化斑块破裂有关；2 2型：是继发于缺血型：是继发于缺血失衡的失衡的MIMI ，主要因，主要因心肌氧供与需氧量不心肌氧供与需氧量不平衡（如冠脉痉挛或平衡（如冠脉痉挛或其他重大疾病）而非其他重大疾病）而非冠脉疾病引起；冠脉疾病引起；STEMI急诊治疗5心肌梗死分型根据临床或病理学不同，心梗可分5型。STEMI急心肌梗死分型心肌梗死分型3 3型：是无生物标志物测定数据的致死性型：是无生物标志物测定数据的致死性MIMI，即，即有些心源性死亡患者有前驱心脏不适症状和心有些心源性死亡患者有前驱心脏不适症状和心电图改变，但标志物水平电图改变，但标志物水平改变无临床意义；改变无临床意义；STEMI急诊治疗6心肌梗死分型STEMI急诊治疗6心肌梗死分型心肌梗死分型4 4型和型和5 5型心梗与血管再生过程有关型心梗与血管再生过程有关4a4a型即型即PCIPCI相关性相关性MIMI ，常通过，常通过cTncTn升高升高99%99%正常正常值上限值上限5 5倍或正常基线水平升高、平稳或降低时倍或正常基线水平升高、平稳或降低时cTncTn升高升高20%20%诊断。仍需有支持诊断的阳性症状诊断。仍需有支持诊断的阳性症状、心电图改变、心电图改变、血管造影结果和区域变化成像；血管造影结果和区域变化成像；4b4b型与支架内血栓形成有关；型与支架内血栓形成有关；5 5型是冠状动脉搭桥术相关的型是冠状动脉搭桥术相关的MIMI，常通过心肌标，常通过心肌标志物升高志物升高99%99%正常值上限正常值上限1010倍及心电图改变，血倍及心电图改变，血管造影及血管成像诊断。管造影及血管成像诊断。STEMI急诊治疗7心肌梗死分型4型和5型心梗与血管再生过程有关STEMI急诊治2 2、急诊处理、急诊处理与患者首次医疗接触（与患者首次医疗接触（FMCFMC）后立即启动诊）后立即启动诊断与治疗程序；断与治疗程序；在在1010分钟内尽快完成分钟内尽快完成1212导联心电图；导联心电图；对所有拟诊对所有拟诊STEMISTEMI的患者启动心电图监测；的患者启动心电图监测；对于有进行性心肌缺血体征和症状的患者，对于有进行性心肌缺血体征和症状的患者，即使心电图表现不典型，也应当积极处理；即使心电图表现不典型，也应当积极处理；院前处理院前处理STEMISTEMI患者必须建立在能够迅速和患者必须建立在能够迅速和有效实施再灌注治疗区域网络基础上，尽可能有效实施再灌注治疗区域网络基础上，尽可能使更多的患者接受直接使更多的患者接受直接PCIPCI；（6 6）所有医院和医疗急救系统必须记录和监）所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准：测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准：首次医疗接触到记录首份心电图的时间首次医疗接触到记录首份心电图的时间10 10 分钟；首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶分钟；首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓栓 30 30 分钟，直接分钟，直接PCI 90 PCI 90 分钟分钟 （如果（如果症状发作在症状发作在120120分钟之内或直接到能够实施分钟之内或直接到能够实施PCIPCI的医院，则的医院，则 60 60 分钟）。分钟）。STEMI急诊治疗82、急诊处理与患者首次医疗接触（FMC）后立即启动诊断与治急诊处理急诊处理解析：解析：FMCFMC概念，并非指从患者到达医院时间点、而是由患者概念，并非指从患者到达医院时间点、而是由患者寻求急救后获得初步心梗诊断时（可在急救车或当地医院）起寻求急救后获得初步心梗诊断时（可在急救车或当地医院）起始，指南要求将从此时间点至接受再灌注时间缩短至始，指南要求将从此时间点至接受再灌注时间缩短至90 90 分钟。分钟。评价治疗时间延迟的起始点由以往评价治疗时间延迟的起始点由以往的的“进门时间进门时间”前移前移为为“首次医疗接触时间首次医疗接触时间”，对早期救治要求更严格。对早期救治要求更严格。STEMI急诊治疗9急诊处理解析：FMC概念，并非指从患者到达医院时间点、而是3 3、再灌注治疗、再灌注治疗所有症状发作所有症状发作 12 1212小时或仍然有胸痛和心电图变化，有指征实小时或仍然有胸痛和心电图变化，有指征实施再灌注治疗（优先选择直接施再灌注治疗（优先选择直接PCIPCI）。）。STEMI急诊治疗103、再灌注治疗所有症状发作12小时并且有持续ST3 3、再灌注治疗、再灌注治疗指南不建议对冠脉阻塞时间较长（指南不建议对冠脉阻塞时间较长（2424小时以上）小时以上）并无缺血表现患者行并无缺血表现患者行PCIPCI（类推荐），亦不建类推荐），亦不建议对完全闭塞动脉常规实施议对完全闭塞动脉常规实施PCIPCI，亦带来重要启，亦带来重要启示。示。STEMI急诊治疗113、再灌注治疗指南不建议对冠脉阻塞时间较长（24小时以上STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死溶栓溶栓直接直接PCI溶栓后溶栓后PCICABG如何选择最佳治疗方案如何选择最佳治疗方案STEMI急诊治疗12ST段抬高心肌梗死溶栓直接PCI溶栓后PCICABG如何选3.13.1溶栓治疗溶栓治疗在症状发作在症状发作1212小时之内没有禁忌症的患者，小时之内没有禁忌症的患者，如果没有有经验的团队在首次医疗接触后如果没有有经验的团队在首次医疗接触后120120分分钟内实施直接钟内实施直接PCIPCI，建议溶栓治疗；，建议溶栓治疗；对于早期（症状发作后对于早期（症状发作后 29090分钟，应当考虑溶栓治疗；分钟，应当考虑溶栓治疗；如果可能，应当在院前启动溶栓治疗；如果可能，应当在院前启动溶栓治疗；STEMI急诊治疗133.1溶栓治疗在症状发作12小时之内没有禁忌症的3.13.1溶栓治疗溶栓治疗与非特异的纤维蛋白制剂比较，建议优先使与非特异的纤维蛋白制剂比较，建议优先使用特异的纤维蛋白制剂（替奈普酶、阿替普酶用特异的纤维蛋白制剂（替奈普酶、阿替普酶和来替普酶）；和来替普酶）；必须口服或静脉给予阿司匹林。除阿司匹林必须口服或静脉给予阿司匹林。除阿司匹林外，还有指征应用氯吡格雷；外，还有指征应用氯吡格雷；在接受溶栓治疗的患者，建议进行抗凝治疗，在接受溶栓治疗的患者，建议进行抗凝治疗，直到实施血运重建治疗（如果实施）或住院期直到实施血运重建治疗（如果实施）或住院期间连续间连续8 8天；天；STEMI急诊治疗143.1溶栓治疗与非特异的纤维蛋白制剂比较，建议优先使3.13.1溶栓治疗溶栓治疗抗凝药物可以是依诺肝素静脉注射后皮下注抗凝药物可以是依诺肝素静脉注射后皮下注射（与普通肝素比较优选）；或给予普通肝素，射（与普通肝素比较优选）；或给予普通肝素，根据体重调整静脉注射和滴注剂量；在应用链根据体重调整静脉注射和滴注剂量；在应用链激酶溶栓的患者，静脉注射磺达肝癸钠，激酶溶栓的患者，静脉注射磺达肝癸钠，2424小小时后改为皮下注射；时后改为皮下注射；对所有接受溶栓后的患者，溶栓后有指征转对所有接受溶栓后的患者，溶栓后有指征转运到能够实施运到能够实施PCIPCI的中心；的中心；溶栓失败（溶栓失败（6060分钟时分钟时STST段回落段回落 5050）的患）的患者，有即刻实施补救者，有即刻实施补救PCIPCI的指征；的指征；STEMI急诊治疗153.1溶栓治疗抗凝药物可以是依诺肝素静脉注射后皮下注3.13.1溶栓治疗溶栓治疗对于反复发作的缺血或溶栓成功后有再次闭对于反复发作的缺血或溶栓成功后有再次闭塞证据时，有急诊塞证据时，有急诊PCIPCI的指征；的指征；在合并心力衰竭在合并心力衰竭/休克的患者，溶栓后有指征休克的患者，溶栓后有指征实施旨在进行血运重建治疗的急诊血管造影；实施旨在进行血运重建治疗的急诊血管造影；溶栓成功后有指征实施旨在进行梗死相关动溶栓成功后有指征实施旨在进行梗死相关动脉血运重建治疗的急诊血管造影；脉血运重建治疗的急诊血管造影；在溶栓成功后稳定的患者实施血管造影的最在溶栓成功后稳定的患者实施血管造影的最佳时机是佳时机是3 32424小时。小时。STEMI急诊治疗163.1溶栓治疗对于反复发作的缺血或溶栓成功后有再次3.13.1溶栓治疗溶栓治疗1.1.在明确心梗诊断后在明确心梗诊断后1212小时内首选小时内首选PCIPCI治疗。治疗。2.2.如患者就诊于无法实施如患者就诊于无法实施PCIPCI的医院，则须权衡，的医院，则须权衡，如转运至有能力行如转运至有能力行PCIPCI的医院所需时间将超过的医院所需时间将超过2 2小小时，则应立即予溶栓。时，则应立即予溶栓。3.3.另外，对于溶栓再通患者，指南建议，在另外，对于溶栓再通患者，指南建议，在324324小时内仍要行造影检查。小时内仍要行造影检查。STEMI急诊治疗173.1溶栓治疗1.在明确心梗诊断后12小时内首选PCI治疗。溶栓药物比较溶栓药物比较注：a.体重90kg，最大剂量为50mg.溶栓药物溶栓药物溶栓药物溶栓药物常规剂量常规剂量常规剂量常规剂量纤维蛋纤维蛋纤维蛋纤维蛋白特异白特异白特异白特异性性性性抗原抗原抗原抗原性及性及性及性及过敏过敏过敏过敏反应反应反应反应纤维蛋纤维蛋纤维蛋纤维蛋白原消白原消白原消白原消耗耗耗耗半衰半衰期期90min90min90min90min再通再通再通再通率率率率(%)(%)(%)(%)TIMI TIMI TIMI TIMI 3 3 3 3级血级血级血级血流流流流(%)(%)(%)(%)尿激酶尿激酶尿激酶尿激酶150150150150万单位万单位万单位万单位,60min,60min,60min,60min否否否否无无无无明显明显明显明显14-14-2020未知未知未知未知未知未知未知未知链激酶链激酶链激酶链激酶150150150150万单位万单位万单位万单位,30,30,30,3060min60min60min60min否否否否有有有有明显明显明显明显18-18-23235050505032323232阿替普酶阿替普酶阿替普酶阿替普酶100mg100mg100mg100mg，90min90min90min90min是是是是无无无无轻度轻度轻度轻度3-53-58080808054545454瑞替普酶瑞替普酶瑞替普酶瑞替普酶10MU2,10MU2,10MU2,10MU2,每次每次每次每次2min2min2min2min是是是是无无无无中度中度中度中度15158080808060606060替奈普酶替奈普酶替奈普酶替奈普酶3030303050mg50mg50mg50mg根据根据根据根据体重体重体重体重a a a a是是是是无无无无极小极小极小极小20207575757563636363STEMI急诊治疗18溶栓药物比较注：a.体重2424小时并且没有缺血表现的患小时并且没有缺血表现的患者（无论是否进行了溶栓治疗），不建议对完者（无论是否进行了溶栓治疗），不建议对完全闭塞的动脉常规实施全闭塞的动脉常规实施PCIPCI；如果患者没有应用双重抗血小板治疗如果患者没有应用双重抗血小板治疗（DAPTDAPT）的禁忌症并且可能依从双重抗血小板治）的禁忌症并且可能依从双重抗血小板治疗，与金属裸支架（疗，与金属裸支架（BMSBMS）相比，应当优先选择）相比，应当优先选择药物洗脱支架（药物洗脱支架（DESDES）；STEMI急诊治疗21直接PCI在症状发作24小时并且没有缺血表现的患者（直接直接PCIPCI应用阿司匹林和下列应用阿司匹林和下列1 1种二磷酸腺苷种二磷酸腺苷（ADPADP）受体拮抗剂进行双重抗血小板治疗：对受体拮抗剂进行双重抗血小板治疗：对没有使用过氯吡格雷的患者，如果没有卒中没有使用过氯吡格雷的患者，如果没有卒中/一一过性脑供血不足病史并且年龄过性脑供血不足病史并且年龄7575岁，应用普拉岁，应用普拉格雷；替格瑞洛；或没有普拉格雷或替格瑞洛格雷；替格瑞洛；或没有普拉格雷或替格瑞洛时或禁忌应用时，应用氯吡格雷；时或禁忌应用时，应用氯吡格雷；必须应用必须应用1 1种可以注射的抗凝药物：比伐卢定种可以注射的抗凝药物：比伐卢定优于肝素优于肝素+糖蛋白糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa拮抗剂；依诺肝素优拮抗剂；依诺肝素优于普通肝素；在没有应用比伐卢定或依诺肝素于普通肝素；在没有应用比伐卢定或依诺肝素的患者，必须使用普通肝素。的患者，必须使用普通肝素。STEMI急诊治疗22直接PCI应用阿司匹林和下列1种二磷酸腺苷（ADP）直接直接PCIPCI此外，应当考虑常规进行血栓抽吸。对非休克此外，应当考虑常规进行血栓抽吸。对非休克患者不建议常规使用主动脉内球囊反搏。指南患者不建议常规使用主动脉内球囊反搏。指南还支持采用经桡动脉入路而非经股动脉入路，还支持采用经桡动脉入路而非经股动脉入路，但是仅限于有经验的术者。但是仅限于有经验的术者。STEMI急诊治疗23直接PCI此外，应当考虑常规进行血栓抽吸。对非休克患者不直接直接PCIPCI新指南优先推荐选择新指南优先推荐选择DESDES。PCIPCI后接受后接受DAPTDAPT是必需是必需的，指南的用药选择推荐有些变动，研究证据的，指南的用药选择推荐有些变动，研究证据显示，新抗血小板药物对血小板抑制作用更显显示，新抗血小板药物对血小板抑制作用更显著，其推荐地位前移，氯吡格雷的地位有所下著，其推荐地位前移，氯吡格雷的地位有所下降。降。STEMI急诊治疗24直接PCI新指南优先推荐选择DES。PCI后接受DAPT是直接直接PCIPCI指南建议在指南建议在DAPTDAPT基础上，对高危（冠脉内有血基础上，对高危（冠脉内有血栓）患者，可加用栓）患者，可加用GPb/aGPb/a受体拮抗剂。尽管受体拮抗剂。尽管新型抗血小板药疗效较好，但与慢性冠心病患新型抗血小板药疗效较好，但与慢性冠心病患者情况者情况 不同，对急性不同，对急性STEMISTEMI患者，新型抗血小板患者，新型抗血小板药物效果仍需药物效果仍需2 2小时达峰，对需急诊开通血管患小时达峰，对需急诊开通血管患者（要求在者（要求在60 60 分钟、最迟分钟、最迟9090分钟内完成），实分钟内完成），实施再灌注时抗血小板药效尚未达峰，效果不足，施再灌注时抗血小板药效尚未达峰，效果不足，故仍需适当加用故仍需适当加用GPb/aGPb/a受体拮抗剂。受体拮抗剂。STEMI急诊治疗25直接PCI指南建议在DAPT基础上，对高危（冠脉内有血栓溶栓溶栓 VSVS直接直接PCIPCI溶栓利弊溶栓利弊IRA再通率比例再通率比例80%再梗死发生率再梗死发生率4%卒中总发生率卒中总发生率2%ICH发生率发生率1%任何地点任何地点(院前院前)任何时间任何时间所有医生所有医生无时间延迟无时间延迟大规模临床试验证实大规模临床试验证实直接直接PCIPCI利弊利弊血流血流TIMI 3 TIMI 3 比例比例80-90%80-90%再梗死发生率再梗死发生率 2%1h)(1h)溶栓快速但疗效有限：溶栓快速但疗效有限：简便易行，能全天候提供，没有时间延迟；简便易行，能全天候提供，没有时间延迟；但冠脉但冠脉TIMI3级开通率在级开通率在30-54%。介入疗效好但受限多：介入疗效好但受限多：TIMI3级开通率在级开通率在90%以上，且持续可靠；以上，且持续可靠；但受导管室、医生团队等影响而时间延迟。但受导管室、医生团队等影响而时间延迟。STEMI急诊治疗26溶栓VS直接PCI直接PCI利弊溶栓快速选择再灌注治疗的原则选择再灌注治疗的原则“时间就是心肌时间就是心肌”无论采取何种冠状动脉再灌注策略，无论采取何种冠状动脉再灌注策略，缩短心肌缺血时间是关键，缩短心肌缺血时间是关键，即缩短从症状到开始再灌注治疗的时间，即缩短从症状到开始再灌注治疗的时间，它将增加患者远期获益，它将增加患者远期获益，大大降低死亡风险！大大降低死亡风险！STEMI急诊治疗27选择再灌注治疗的原则谢谢！谢谢！STEMI急诊治疗28谢谢！STEMI急诊治疗28