RA的诊断及治疗课件

RA的的诊断及治断及治疗RA的的诊诊断及治断及治疗疗RA的的诊诊断及治断及治疗疗RA的的诊诊断及治断及治疗疗概述概述1概述是一种累及周围关节为主的多系统性炎症性自身免疫病。概述概述2概述1.Harris ED Jr,et al.Trans Assoc Am Physicians.1970;83:267-76.Discomfort.Disability.Dollar cost.Durg toxicity.Death.Rheumatoid arthritis is characterized by chronic synovial inflammation and joint destruction.概述概述1.Harris ED Jr,et al.Tran3流行病学发病率：0.32%0.36%.发病高峰：35-60 岁.女:男=2-3:1 6/21/20244流行病学发病率：流行病学发病率：0.32%0.36%.8/10/20234病因病因不明.基因：感染因素：lmycoplasmalmycobacterialenterobacterialEB viruslretrovirusHLA-DR46/21/20245病因病因不明病因病因不明.mycoplasmaHLA-DR48/10/RA的诊断及治疗课件的诊断及治疗课件6病理病理改变 滑膜炎炎症细胞增殖,血管翳的形成。血管炎：可发生在关节外的任何组织。类风湿结节：常位于伸侧受压部位的皮下组织，是RA最具特征性的关节外病理损害。6/21/20247病理病理改变病理病理改变 滑膜炎滑膜炎8/10/20237临床表现关节表现关节外表现6/21/20248临床表现关节表现临床表现关节表现8/10/20238早期常累及的关节早期常累及的关节晚期可累及的关节晚期可累及的关节关节受累表现早期常累及的关节晚期可累及的关节关节受累表现早期常累及的关节晚期可累及的关节关节受累表现9Symmetrical synovitis:Wrist,MCP,PIP,Knee,Ankle早期RA改变Symmetrical synovitis:Wrist,10梭形肿胀梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜尺侧偏斜峰谷畸形梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜峰谷畸形梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜峰谷畸形11不断进展加重不断进展加重不断进展加重12Bakers cyst腘窝囊肿Bakers cyst腘窝囊肿腘窝囊肿13 RA关节外表现6/21/2024148/10/202314关节外表现 类风湿结节关节外表现关节外表现 类风湿结节类风湿结节15RA关节外表现血管炎肺部病变胸膜炎肺内结节肺间质病变6/21/202416RA关节外表现血管炎关节外表现血管炎8/10/202316RA的诊断及治疗课件的诊断及治疗课件17累及眼累及血液系统肾损害心血管并发症RA关节外表现6/21/202418累及眼累及眼RA关节外表现关节外表现8/10/202318RA关节外表现6/21/202419RA关节外表现关节外表现8/10/202319RA实验室检查6/21/2024208/10/202320贫血血小板增多ESR 增快 CRP增高嗜酸性粒细胞增加一般实验室检查6/21/202421贫血一般实验室检查贫血一般实验室检查8/10/202321类风湿因子（RF）RF是抗人或动物的IgG分子Fc片断上抗原决定簇的特异性抗体。IgM、IgG、IgA、IgE四型。高滴度与疾病的活动性和严重性相关，骨质破坏多见而且严重，且常有较严重的关节外表现。类风湿因子（类风湿因子（RF）RF是抗人或动物的是抗人或动物的IgG分子分子Fc片断上抗原片断上抗原22RF升高见于下列疾病CTD病毒感染细菌感染寄生虫感染血液系统肿瘤高球蛋白血症正常人RF升高见于下列疾病升高见于下列疾病CTD23RF阳性能否诊断RA？如何评价类风湿因子RF阳性能否诊断阳性能否诊断RA？如何评价类风湿因子？如何评价类风湿因子24RF阴性能否排除RA？如何评价类风湿因子RF阴性能否排除阴性能否排除RA？如何评价类风湿因子？如何评价类风湿因子25如何评价类风湿因子是诊断RA的标准之一，不是唯一标准，并非RA特有作为血清阴性脊柱关节病区分标准正常人2%阳性，老年人可达5%阳性多种结缔组织病可阳性感染疾病可阳性肝硬化，弥漫性肺纤维化，结节病等可阳性高滴度易出现关节外表现，持续高滴度RF预示预后差如何评价类风湿因子是诊断如何评价类风湿因子是诊断RA的标准之一，不是唯一标准，并非的标准之一，不是唯一标准，并非R26抗CCP抗体抗CCP抗体对RA的敏感性是46.6%,抗CCP抗体对RA的特异性是96.6%抗CCP抗体与病情严重及预后不良有关抗CCP抗体、APF、AKA不完全重叠，可以互相补充抗抗CCP抗体抗抗体抗CCP抗体对抗体对RA的敏感性是的敏感性是46.6%,27其他RA血清学指标抗Sa抗体抗RA33/36抗体不特异，稳定性差。其他其他RA血清学指标抗血清学指标抗Sa抗体抗体28RA的影像学诊断X线：B超：明确关节积液，滑膜炎症。C T：显示骨侵蚀、破坏。RA的影像学诊断的影像学诊断X线：线：294/8/2020RA的诊断及治疗课件的诊断及治疗课件30RA的影像学诊断MRI 对显示关节软组织（滑膜、滑囊、肌腱、韧带、骨软骨炎）结构有独到之处。急性炎症和增厚滑膜表现为增高的信号强度RA的影像学诊断的影像学诊断MRI31RA的诊断及治疗课件的诊断及治疗课件321.1.晨僵晨僵11小小时，持，持续至少至少6 6周周2.2.多关多关节炎，炎，1414个区域中至少个区域中至少3 3个区域的关个区域的关 节受累，持受累，持续至少至少6 6周周3.3.手关手关节炎，持炎，持续至少至少6 6周周4.4.对称性关称性关节炎，持炎，持续至少至少6 6周周5.5.类风湿皮下湿皮下结节6.6.类风湿因子阳性湿因子阳性7.X7.X线提示关提示关节骨骨质破坏等改破坏等改变ACR-87标准市场是由两种市场是由两种海洋所组成海洋所组成符合以上符合以上7项中项中4项项可诊断为可诊断为RAArnett et al.,Arthritis&Rheumatism 1988;31:315-241.晨僵晨僵1小时，持续至少小时，持续至少6周周2.多关节炎，多关节炎，14个区域中至少个区域中至少33X识别那些具有持续性或侵蚀性的早期炎症性关节病人，早期开始DMARDs治疗建立新诊断标准目的：正常/无症状 未分化关节炎期 RA临床症状期 RA新标准建立X识别那些具有持续性或侵蚀性的早期炎症性关节病人，早期开始识别那些具有持续性或侵蚀性的早期炎症性关节病人，早期开始D34受累关节数受累关节数(0-5)1 中大关节0 2-10 中大关节1 1-3 小关节2 4-10 小关节3 10 至少一个为小关节5血清学抗体检测血清学抗体检测(0-3)RF或抗CCP均阴性0 RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2 RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间滑膜炎持续时间(0-1)50岁 受累关节 20个 关节外表现 跖趾关节滑膜炎及骨侵蚀 关节功能丧失早（1年内）骨侵蚀早 高滴度RF预后不良因素 年青女性，男性年青女性，男性50岁预后不良因素岁预后不良因素56RA的治疗原则早期治疗联合用药方案个体化功能锻炼病人教育RA的治疗原则早期治疗的治疗原则早期治疗57治疗时机:越早越好治疗时机治疗时机:越早越好越早越好58RA需要早治疗Juan Aken et al Ann Rheum Dis 2004;63:274-279平均SHARP评分月012362448024681012早治疗 n97，SSZ或CQ延缓5个月治疗 n109，NSAIDs6个月个月RA需要早治疗需要早治疗Juan Aken et al Ann Rhe59类风湿关节炎药物治疗NSAIDs肾上腺糖皮质激素改变病程抗风湿药(DMARDs)生物制剂的靶向治疗(targeted therapy)植物药及其他药物类风湿关节炎药物治疗类风湿关节炎药物治疗NSAIDs60常用于治疗关节炎的NSAIDs分类分类英文英文每日总剂每日总剂（mgmg）每次剂量每次剂量（mgmg）半衰期半衰期（h h）次次/d/d丙酸衍生物丙酸衍生物 布洛芬布洛芬 ibuproibuprof fen en 2 2 1200-32001200-3200 400-400-600600 3-43-4 萘普生萘普生 naproxennaproxen 1414 5 50 00-10-10 00000 2 250-5050-500 0 2 2 洛索洛芬洛索洛芬 loxoprofenloxoprofen1 1.2 2 180180 6060 3 3 苯酰酸衍生物苯酰酸衍生物 双氯芬酸双氯芬酸 diclofenac diclofenac 2 2 75-75-150150 25-50 25-50 3-43-4 吲哚酰酸类吲哚酰酸类 吲哚美辛吲哚美辛 indometacin 3-11 indometacin 3-11 7575 25 25 3 3 舒林酸舒林酸 sulindacsulindac 1818 400400 200200 2 2 阿西美辛阿西美辛 acemetacinacemetacin 3 3 90-18090-180 30-30-6060 3 3 吡喃羧酸类吡喃羧酸类 依托度酸依托度酸 etodolacetodolac8.38.3 400-1000400-1000 400400-1000 -1000 1 1常用于治疗关节炎的常用于治疗关节炎的NSAIDs分类英文每日总剂每次剂量半衰期分类英文每日总剂每次剂量半衰期61常用于治疗关节炎的NSAIDs分类分类 英文英文每日总剂量每日总剂量（mg)mg)每次剂量每次剂量（mg)mg)半衰期半衰期（h)h)次次/d/d 非酸性类非酸性类 萘丁美酮萘丁美酮 nabumetonenabumetone 24 241000-20001000-2000 10001000 1-21-2 息康类息康类 炎痛喜康炎痛喜康 piroxicam 30-86 20 20 1piroxicam 30-86 20 20 1 烯醇酸类烯醇酸类 美洛昔康美洛昔康 meloxicammeloxicam 2020 1515 7.5-157.5-15 1 1 磺酰苯胺类磺酰苯胺类 尼美舒利尼美舒利 nimesulidenimesulide2-52-5 400400 100-200100-200 2 2 昔布类昔布类 塞来昔布塞来昔布 c celecoxib elecoxib 1111200-400200-400 100-200100-200 1-21-2 常用于治疗关节炎的常用于治疗关节炎的NSAIDs分类分类 英文每日总剂量（英文每日总剂量（mg)每每62NSAIDs的不良反应胃肠道肾毒性凝血障碍其他:肝功能 过敏 心脑血管NSAIDs的不良反应胃肠道的不良反应胃肠道63NSAIDs的使用原则个体化：年龄、身体状况、其他药物使用情况避免联合使用NSAIDs或与激素合用避免长期使用，严格控制剂量 疗效差及时换药严格掌握适应证NSAIDs的使用原则个体化：年龄、身体状况、其他药物使用情的使用原则个体化：年龄、身体状况、其他药物使用情64糖皮质激素观念转变:不主张用早期小剂量维持(2年)作用机制:减轻炎症（减少炎症细胞聚集、白三烯及前列腺素产生、抑制IL-1、IL-6和TNF-a分泌）适应症:1、早期 RA(小剂量7.5 10mg/d)，2、RA合并血管炎等关节外表现 3、单关节炎（关节腔注射）4、颞颏关节受累糖皮质激素观念转变糖皮质激素观念转变:不主张用不主张用早期小剂量维持早期小剂量维持(2年年)65改变病程抗风湿药(DMARDs)氨甲喋呤硫唑嘌呤环磷酰胺青霉胺金制剂环孢素A羟氯喹柳氮磺氨吡啶来氟米特霉酚酸酯反应停改变病程抗风湿药改变病程抗风湿药(DMARDs)氨甲喋呤环孢素氨甲喋呤环孢素A66改变病程抗风湿药(DMARDs)改善症状，控制病情发展，阻止不可逆的骨改变，保护关节功能，提高生活质量。早期诊断并应用慢作用药治疗方案和用药剂量的个体化；风险疗效比；经济负担改变病程抗风湿药改变病程抗风湿药(DMARDs)改善症状，控制病情发展，阻止改善症状，控制病情发展，阻止67改变病程抗风湿药(DMARDs)并不一定能改变病情，也许应用太晚有些药起效不一定慢，如MTX,SZZ和CsA副作用比某些NSAIDs还低MTX是最有效的药，几乎可以和所有的DMARDs合用CsA见效快，适用于急性或难治性病例改变病程抗风湿药改变病程抗风湿药(DMARDs)并不一定能改变病情，也许应用并不一定能改变病情，也许应用68改变病程抗风湿药(DMARDs)2-3种以上的二线药联合用药在不同环节阻断免疫反应联合用药副作用不增加因人而异选择联合用药MTX为基础改变病程抗风湿药改变病程抗风湿药(DMARDs)2-3种以上的二线药种以上的二线药69抗疟药羟氯喹羟氯喹 400mg/d 2-3400mg/d 2-3月起效月起效氯喹氯喹 250-500mg/d 1-2250-500mg/d 1-2月起效月起效适应症适应症 病程短、病情轻病程短、病情轻不良反应不良反应 视网膜损害视网膜损害 抗疟药羟氯喹抗疟药羟氯喹 400mg/d 2-3月起月起70柳氮磺吡啶剂量剂量 250-500mg250-500mg始始 3/3/日，可渐增至日，可渐增至750mg 3/750mg 3/日日 4-84-8周起效周起效适应症适应症 可单用于病程较短及轻症可单用于病程较短及轻症 联合其他联合其他DMARDsDMARDs治疗病程长、中度及重症治疗病程长、中度及重症不良反应不良反应 胃肠道症状、皮疹、肝损和精子减少，偶有白胃肠道症状、皮疹、肝损和精子减少，偶有白 细胞、血小板减少细胞、血小板减少禁忌禁忌 磺胺过敏者禁用磺胺过敏者禁用柳氮磺吡啶剂量柳氮磺吡啶剂量 250-500mg始始 3/日，可渐日，可渐71作用机理：抑制二氢叶酸还原酶，干扰核苷酸生成，阻作用机理：抑制二氢叶酸还原酶，干扰核苷酸生成，阻断断DNADNA和和RNARNA合成，抑制合成，抑制IL-1IL-1和和IL-6IL-6等释放等释放小剂量（小剂量（7.5-20mg/w7.5-20mg/w）：长期、有效、安全：长期、有效、安全大剂量（大剂量（202030mg/w30mg/w）：细胞毒、个体差异：细胞毒、个体差异快加：快加：5mg/w5mg/w；慢减：；慢减：2.5mg/w2.5mg/w合并使用叶酸明显减少胃肠副作用合并使用叶酸明显减少胃肠副作用Pincus T,Nat Clin Pract Rheumatol 2008;4(6):2945.MTX作用机理：抑制二氢叶酸还原酶，干扰核苷酸生成，阻断作用机理：抑制二氢叶酸还原酶，干扰核苷酸生成，阻断DNA和和R72锚定药物（Anchor Drug）初始治疗可单初始治疗可单用用MTXMTX MTX MTX可以阻断部分未分化关节炎演为可以阻断部分未分化关节炎演为RARA 在在DMARDsDMARDs中，中，MTXMTX应作为标准治疗药物首选应作为标准治疗药物首选MTX锚定药物锚定药物 初始治疗可单用初始治疗可单用MTXMTX73来氟米特剂量剂量 1020mg/d作用机理作用机理 抑制二氢乳酸脱氢酶活性，抑制嘧啶核苷酸抑制二氢乳酸脱氢酶活性，抑制嘧啶核苷酸 合成，抑制合成，抑制IL-2产生，减少抗体产生产生，减少抗体产生适应症适应症 病程长、病情重及有预后不良因素病程长、病情重及有预后不良因素不良反应不良反应 腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱 发和白细胞下降等发和白细胞下降等禁忌禁忌 孕妇禁用孕妇禁用ACR白皮书推荐联合白皮书推荐联合MTX治疗治疗RA，疗效肯定。，疗效肯定。来氟米特剂量来氟米特剂量 1020mg/d74植物药植物药正清风痛宁，白芍总苷，雷公藤多甙植物药正清风痛宁，白芍总苷，雷公藤多甙植物药正清风痛宁，白芍总苷，雷公藤多甙75Janus kinase(JAK)spleen tyrosine kinase(SyK)inhibitorSyK抑制剂：直接作用于滑膜纤维母细胞，尤为关注。JAK抑制剂：特异性抑制炎症相关细胞（T和B细胞等）激酶合成。均作用于细胞核内，抑制炎症分子合成最后环节。副作用不同以往药物，安全性有待观察。新治疗靶点Janus kinase(JAK)新治疗靶点新治疗靶点76TNF抑制剂抑制剂 抗抗CD20 单抗单抗IL-6IL-6受体受体拮抗剂拮抗剂IL-1抑制剂抑制剂生物制剂生物制剂CTLA-4抗体抗体生物制剂分类TNF抗抗CD20 IL-6受体受体IL-1生物制剂生物制剂CTLA-477生物制剂生物制剂疗效快疗效快抗炎抗炎阻止阻止骨质破坏骨质破坏疗效生物制剂疗效快抗炎阻止疗效生物制剂疗效快抗炎阻止疗效78注射部位注射部位静注反应静注反应 感染感染恶性肿瘤恶性肿瘤 血液系统血液系统损害损害 副作用副作用 类狼疮样综合类狼疮样综合征征副作用其他其他注射部位感染恶性肿瘤注射部位感染恶性肿瘤 血液系统血液系统 副作用副作用 类狼疮样综合征副作用类狼疮样综合征副作用79药物名称物名称（商品名）（商品名）作用机制作用机制用法用量用法用量起效起效时间益赛普益赛普重重组可溶性可溶性TNF受体受体皮下注射，皮下注射，25mg，每周两次，每周两次或或50mg每周一次每周一次几天至几天至12周周依那西普依那西普etanercept重重组可溶性可溶性TNF受体受体皮下注射，皮下注射，25mg，每周两次，每周两次或或50mg每周一次每周一次几天至几天至12周周英夫利昔英夫利昔单抗抗infliximab人鼠嵌合人鼠嵌合TNF拮抗拮抗剂静脉注射，初用静脉注射，初用时分分别于第于第0、2、6周，以后每周，以后每8周注射一周注射一次。次。几天至几天至4个月个月阿达木阿达木单抗抗adalimumab纯人人TNF拮抗拮抗剂皮下注射，皮下注射，40mg，两周一次。，两周一次。几天至几天至4个月个月阿那白滞素阿那白滞素anakinraIL-1拮抗拮抗剂皮下注射：皮下注射：100150mg，每，每天一次天一次12周内起效，周内起效，持持续至至24周周利妥昔利妥昔单抗抗Rituximab抗人抗人CD20单抗抗静脉注射：静脉注射：5001000mg，每，每周一次。周一次。连用用2 23次。次。1224周周tocilizumabIL-6受体拮抗受体拮抗剂？RARA常用生物制剂常用生物制剂药物名称作用机制用法用量起效时间益赛普重组可溶性药物名称作用机制用法用量起效时间益赛普重组可溶性TNF受体皮受体皮80安全性问题安全性问题个体化方案问题个体化方案问题靶向治疗瓶颈问题靶向治疗瓶颈问题存在问题安全性问题个体化方案问题靶向治疗瓶颈问题存在问题安全性问题个体化方案问题靶向治疗瓶颈问题存在问题81生物制剂安全性问题：（1）感染方面：TNF拮抗剂患者相比于传统DMARDs药物发生结核等感染的风险两者间无统计学差异。（2）肿瘤方面：大多临床证据表明TNF拮抗剂治疗并未增加肿瘤发生的整体风险。（3）妊娠方面：有报道生物制剂可能对受孕率有影响，英夫利昔和阿达木在怀孕时应停用。生物制剂安全性问题：生物制剂安全性问题：（1）感染方面）感染方面：TNF拮抗剂患者相拮抗剂患者相82（1）遗留单关节肿痛。（2）JIA（3)生物制剂在其他疾病的应用（1）遗留单关节肿痛。）遗留单关节肿痛。83先减或停用糖皮质激素其次生物制剂最后考虑减停MTX或其它传统DMARDs长期缓解可减停药物先减或停用糖皮质激素长期缓解可减停药物先减或停用糖皮质激素长期缓解可减停药物84RA外科治疗滑膜切除术人工关节置换术其他软组织手术关节融合术RA外科治疗滑膜切除术外科治疗滑膜切除术85谢谢！谢谢！86谢谢观赏！2020/11/587谢谢观赏谢谢观赏！2020/11/587