D二聚体检测与应用课件

D二聚体检测与应用D二聚体检测与应用D二聚体检测与应用D二聚体检测与应用D-DD-DimerD-Dimer检测技技术的的发展史展史1972年，年，Gaffney首先提出首先提出 D-Dimer检测，可作，可作为监测凝血性疾病的凝血性疾病的“有用的工具有用的工具”。1983年，年，Rylatt等首先等首先报道了用道了用单克隆抗体（克隆抗体（DD-3B6/22）检测D-Dimer（乳胶凝集法）。当（乳胶凝集法）。当时被誉被誉为“金金标准准”。90年代年代，ELISAELISA分析法、乳胶增强型免疫分析法等。分析法、乳胶增强型免疫分析法等。90年代末到本世年代末到本世纪初，初，免疫比浊法在凝血仪上实现了免疫比浊法在凝血仪上实现了自动化检测。自动化检测。但但D-二聚体片段异源性的问题被忽略了二聚体片段异源性的问题被忽略了 2 2D-Dimer检测技术的发展史1972年，Gaffney首先凝血系凝血系统内源性凝血外源性凝血凝血酶原凝血酶FXIIIFXIIIa纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白单体纤维蛋白原交联纤维蛋白FDPX,Y,D,E等碎等碎片片X,等碎片DD,DXD,DD/E,YXD等复合物 一、一、D-D-二聚体的二聚体的产生生纤溶系溶系统3凝血系统内源性凝血外源性凝血凝血酶原凝血酶FXIIIFXII4所检测的D二聚体片段44所检测的D二聚体片段4 D-D-二聚体二聚体检测的技的技术现状状 制备单克隆抗体，针对的只是某类型制备单克隆抗体，针对的只是某类型D-二聚体二聚体。病理过程中可产生多种类型病理过程中可产生多种类型D-二聚体二聚体，由于不同检，由于不同检 测试剂只测定其中某种类型，而非降解片段的全部，测试剂只测定其中某种类型，而非降解片段的全部，因此各类试剂在对同一标本进行测定时，其敏感性因此各类试剂在对同一标本进行测定时，其敏感性 显著不同。显著不同。目前，目前，30种检测方法（种检测方法（20余余 种单克隆抗体）被应用于临种单克隆抗体）被应用于临 床，不同试剂间差异非常显著。床，不同试剂间差异非常显著。无统一的国际标准无统一的国际标准5 D-二聚体检测的技术现状制备单克隆抗体，针对的只是某类D-D-二聚体二聚体检验方法的演方法的演变低敏方法导致许多病理状态无法与时反映。低敏方法导致许多病理状态无法与时反映。急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识中华内科杂中华内科杂 志志20102010年年1 1月。月。推荐推荐高敏感度的方法高敏感度的方法国际上目前已经开始逐渐推动高敏方法。国际上目前已经开始逐渐推动高敏方法。原方法敏感度低：阳性率低原方法敏感度低：阳性率低新方法敏感度高：阳性率高新方法敏感度高：阳性率高临床：与既往的使用经验不符临床：与既往的使用经验不符6D-二聚体检验方法的演变低敏方法导致许多病理状态无法与时反7二、二、D-D-二聚体二聚体检测试剂选择高度敏感性和NPV-(几乎)无假阴性有明确的阈值（cutoff值）l适用于24小时作常规分析l可用于门急诊标本分析l自动化检测l操作步骤简易l快速的报告时间l定量检测,有标准、质控物l经济77二、D-二聚体检测试剂选择高度敏感性和NPV-(几乎8检测试剂盒盒 目前市场上用于检测D-二聚体的试剂品种有很多种，大体上可分为两种情况：一种一种是以欧美产品为代表，主要用于DVT/PE排除筛查 特点特点：灵敏度高，检测范围相对较窄。另一种另一种是以日本产品为代表，主要是用于DIC诊断 特点特点：灵敏度相对较低，检测范围较宽88检测试剂盒 目前市场上用于检测D-二聚体的试剂品9VTE(DVT/PE)exclusionDICD-Dimer99VTE(DVT/PE)DICD-Dimer9无统一的国际标准无统一的国际标准目前有超目前有超过30种种检测方法和方法和20多种多种单抗被使用。抗被使用。存在两种报告单位：存在两种报告单位：D-dimer（DDU）和纤维蛋白原当量）和纤维蛋白原当量(FEU)抗体对抗体对D二聚体不同片段有不同的亲和力二聚体不同片段有不同的亲和力不同的试剂有不同的干扰情况不同的试剂有不同的干扰情况10三、三、标准化准化问题10无统一的国际标准10三、标准化问题1011美国美国临床床实验室室标准化准化协会（会（CLSICLSI）H59-PH59-P推荐指南推荐指南1111美国临床实验室标准化协会（CLSI）H59-P推荐指南12D D二聚体二聚体试剂标准准中国国家中国国家标准（准（讨论稿）稿）4.2阴性预测值结合临床诊断的验前概率进行D-二聚体检测，其阴性预测值应不低于95%。4.3测试范围涵盖制造商提供的用于排除诊断的临界值的1/2到4倍的临床标本测定值。4.4线性D-二聚体试剂在测试范围内，线性相关系数应大于0.98。4.5精密度4.5.1重复性用正常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（CV）不超过15，用高值异常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（CV）不超过10。1212D二聚体试剂标准中国国家标准（讨论稿）4.2 阴性预134.7 4.7 报告方式报告方式 D-二聚体的报告单位通常包括纤维蛋白原等量单位（FEU）和D-二聚体单位（DDU）两种形式。FEU是将D-二聚体的量用降解前纤维蛋白原分子的量来表达，因此，用FEU表达的D-二聚体的量相当于用DDU表达的1.7倍。在D-二聚体报告方式中还包括ng/mL、ug/mL和mg/L等形式，通常应该直接采用制造商提供的单位，不建议进行形式和量纲的转换13134.7 报告方式1314141414151.在不同地区建立样本采集点；2.收集门诊怀疑有DVT和PE的病人样本（至少300人）；3.病人选择，采用Wells 的验前概率（Pretest Probability PTP）评估规则和影像学检查，并对阴性病人进行为期三个月的 随访，以最终确诊是否患有DVT或PE；4.剔除预防或抗凝治疗的病人和孕妇；5.对所有选中的疑似患者同时进行D-二聚体检测和影像学检查；6.对D-二聚体检测结果作受试者工作特征（ROC）曲线并确定 cutoff值。国外通常采用以下步国外通常采用以下步骤建立建立cutoffcutoff值：15151.在不同地区建立样本采集点；国外通常采用以下步骤建立16 五、五、D-D-二聚体二聚体检测的的临床床应用用深静脉血栓、肺栓塞深静脉血栓、肺栓塞（早期排除（早期排除诊断）断）DIC的早期的早期诊断和断和动态监测外科手外科手术后的血栓后的血栓监测妊高症、先兆子妊高症、先兆子痫的的监测恶性性肿瘤、白血病瘤、白血病 早期早期识别、血栓、血栓监测肝肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化）疾病（重症肝炎、肝硬化）肾脏疾病（疾病（肾病病综合征、合征、肾移植移植术后后）溶栓治溶栓治疗评估与血栓复估与血栓复发的的监测心血管疾病病情心血管疾病病情评估估（心力衰竭、房（心力衰竭、房颤、旁路手、旁路手术）脑梗死梗死鉴别和治和治疗监测1616 五、D-二聚体检测的临床应用深静脉血栓、肺栓塞（早期171.DVT1.DVT和和PEPE的排除的排除 D-二聚体检测最大的临床价值是用于排除DVT和PE。循证医学证实其VTE和PE的排除性诊断价值。目前临床结合验前概率（pretest probability,PTP）同时检测患者D-二聚体浓度，来排除DVT和PE。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测cutoff值为阴性（0.5mg/L FEU）,即可排除DVT和PE，无需再做进一步的影像学检查。17171.DVT和PE的排除 D-二聚体检测最大的18 血管造影血管造影虽是诊断DVT和PE的“金标准”，但其检查费用相对较高，且有侵入性损伤，同时还受到医院医疗水平的制约。肺部扫描和超声肺部扫描和超声也可选择，但也不便作为常规筛查。D-二聚体二聚体测定简单便捷，价格低廉，特别适合对门诊病特别适合对门诊病人的常规筛查人的常规筛查。国外研究表明，D-二聚体检测结合PTP可使30-35%怀疑有DVT/PE的病人免受进一步检查，从而减少不必要的痛苦和费用。1818 血管造影虽是诊断DVT和PE的“金标准”，但其检查费19深静脉血栓（深静脉血栓（DVTDVT）验前概率前概率评估估规则 变量 评分-活动性癌症（治疗至少6个月 或缓解 1-瘫痪、麻痹或下肢石膏固定 1-最近卧床3天以上或大手术4个星期内 1-沿深静脉分布局部压痛 1-整个腿水肿 1-单侧小腿肿胀大于3cm 1-单侧有凹陷性水肿 1-仅在腿部浅静脉处有症状 1-有DVT既往病史 1-比DVT更有可能诊断为其他疾病 -2DVT不太可能：1；DVT可能：2 1919深静脉血栓（DVT）验前概率评估规则 变量 20肺栓塞（肺栓塞（PEPE）验前概率前概率评估估规则变量 得分-有DVT的症状和体征（肿胀和疼痛）3-PE诊断的可能性大于其他疾病的诊断 3-制动（如卧床大于3天）或4周前手术 1.5-有DVT或PE的既往病史 1.5-心率大于100次/分钟 1.5-咯血 1-活动性癌症（治疗至少6个月或缓解）1低风险：6分2020肺栓塞（PE）验前概率评估规则变量 212.2.弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DICDIC）的）的诊断断 作为继发性纤溶亢进的标志性物质，D-二聚体在DIC的诊断和病程监测上具有良好的应用价值。在DIC形成早期即有D-二聚体升高，而且随病程的发展，D-二聚体可持续升高达10倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标。D-二聚体与FDP同时测定，可大大提高其诊断效率。21212.弥漫性血管内凝血（DIC）的诊断 作为继发DICDIC实验室指室指标的的选择和和应用用同同时有三有三项以上异常：以上异常：血小板计数：血小板计数：100109/L，或进行性下降，或进行性下降血浆纤维蛋白原：血浆纤维蛋白原：4.0 g/L,或进行性下降或进行性下降D-二聚体、二聚体、FDP：进行性增高：进行性增高凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）：缩短或较正常对照延长）：缩短或较正常对照延长 3 sec以上，以上，肝病超过肝病超过 5 sec纤溶酶原（纤溶酶原（PLG）：含量、活性降低）：含量、活性降低抗凝血酶（抗凝血酶（AT）：含量、活性降低（肝病不适用）：含量、活性降低（肝病不适用）F活性：活性：35 y的的妇女尤女尤为明明显。禁忌：禁忌：血栓、心血栓、心绞痛和痛和TIA、糖尿病、高血、糖尿病、高血压、癌症。、癌症。抗磷脂抗磷脂综合症的合症的筛查 流流流流产产：3次以上早期妊娠次以上早期妊娠丢失，原因不明。失，原因不明。血栓：血栓：D-二聚体增高、罹患二聚体增高、罹患动、静脉血栓栓塞。、静脉血栓栓塞。凝血凝血试验：APTT延延长，原因不明。，原因不明。凝血因子：凝血因子：F、活性减低，原因不明。活性减低，原因不明。346.D-二聚体在计划生育中的应用34第三代避孕药347.D-7.D-二聚体二聚体与与动脉血栓脉血栓35静脉血栓：排除静脉血栓：排除诊断断动脉血栓：脉血栓：鉴别诊断和病情断和病情监测D-二聚体二聚体对于心血管疾病的价于心血管疾病的价值正在被重新正在被重新认识。目前普遍目前普遍认为心血管疾病患者心血管疾病患者D-二聚体水平增高提示患二聚体水平增高提示患者病情者病情严重。重。冠脉冠脉综合征、冠脉再灌注合征、冠脉再灌注损伤、慢性心衰、主、慢性心衰、主动脉脉夹层房房颤等均可引起等均可引起D-二聚体不同程度升高，需二聚体不同程度升高，需动态监测357.D-二聚体与动脉血栓35静脉血栓：排除诊断358.8.恶性性肿瘤与止凝血障碍瘤与止凝血障碍36恶恶性性性性肿肿瘤：瘤：瘤：瘤：对于止凝血系统具有促凝效促凝效促凝效促凝效应应，无论恶性实体 瘤或白血病都会导致患者出现严重的高凝状态或血栓。文献：文献：文献：文献：恶性肿瘤患者血栓发病率约1030，以腺癌并 发血栓最为常见。包括：胰腺癌、肺癌、胃癌、卵巢癌 、前列腺癌、结肠癌、肾癌、膀胱癌等。临临床：床：床：床：癌症患者常见术后肺栓塞发生。现现状：状：状：状：临床医生的关注点更多集中于：对于癌症患者术 后进行抗凝治疗以减少肺栓塞发生，降低患者的死亡率 ，如应用LMWH。368.恶性肿瘤与止凝血障碍36恶性肿瘤：对于止凝血系统具有促37近年来的研究近年来的研究发现临床床实践中：践中：对于不明原因的D-二聚体显著增高的患者，当排 除了血栓性疾病和肝脏疾病后，则应高度怀疑 恶性肿瘤的可能性。临床床观察察发现：“不明原因的”或“无症状”静脉血栓的存在，往往是 癌症发生的预警性征兆。3737近年来的研究发现37心源性心源性脑栓塞患者：栓塞患者：D-二聚体增高常二聚体增高常见。腔隙性腔隙性脑梗塞患者：梗塞患者：D-二聚体增高不常二聚体增高不常见。D-二聚体水平二聚体水平变化与治化与治疗方式和方式和药物有关物有关 抗凝抗凝药物物 直接凝血直接凝血酶抑制抑制剂 合成凝血合成凝血酶抑制抑制剂 抗血小板抗血小板药物物 溶栓溶栓药物物389.D-9.D-二聚体在二聚体在脑梗塞中梗塞中应用用38心源性脑栓塞患者：D-二聚体增高常见。389.D-二聚体在脑血栓形成脑血栓栓塞脑动脉粥样硬化或动脉炎脑动脉粥样硬化或动脉炎由原发病引发血栓形成由原发病引发血栓形成血管内皮损伤血管内皮损伤血小板活化血小板活化纤溶活性减低纤溶活性减低血液粘度增加血液粘度增加身体其他部位的栓子脱落入身体其他部位的栓子脱落入血（血栓、气栓、脂肪栓子、血（血栓、气栓、脂肪栓子、感染性栓子、癌细胞、寄生感染性栓子、癌细胞、寄生虫）虫）原发病引起的止凝血系统紊原发病引起的止凝血系统紊乱。乱。血流缓慢或瘀滞血流缓慢或瘀滞栓子经血流进入颅内栓子经血流进入颅内血管管腔狭窄或闭塞血管管腔狭窄或闭塞脑血管闭塞脑血管闭塞与闭塞血管相关的脑组织与闭塞血管相关的脑组织缺血、缺氧，严重者脑组缺血、缺氧，严重者脑组织局部损伤或坏死。织局部损伤或坏死。导致与闭塞血管相关的脑组导致与闭塞血管相关的脑组织损害而发生的急性缺血性织损害而发生的急性缺血性脑血管病。（房颤、慢性心脑血管病。（房颤、慢性心力衰竭）力衰竭）39脑血栓形成脑血栓栓塞脑动脉粥样硬化或动脉炎由原发病引发血栓形 流行病学调查与国内外大量临床研究显示，临床大多数学科的疾病都有可能引发血栓性疾病40介入科介入科血管外科血管外科呼吸科呼吸科ICU普通外科普通外科老年科老年科肿瘤科瘤科骨骨科科内分泌内分泌神神经科科肾病病科科儿科儿科妇产科科血栓血栓动脉与静脉动脉与静脉外科和内科外科和内科心心脏科科神神经外科外科血液科血液科泌尿外科泌尿外科创伤外科外科心胸外科心胸外科六、六、D-D-二聚体二聚体检测结果的解果的解释40 流行病学调查与国内外大量临床研究显示，临床大多参考参考值和和和和医学决定水平医学决定水平 500 5 50 000 00 g高风险（死亡率相对增高）高风险（死亡率相对增高）医学决定水平危急值参考值天津医科大学总医院41参考值和医学决定水平 500 g95%的健康人42D-二聚体升高凝血/纤溶亢进血栓形成 D-Dimer虽对继发性性纤溶有特异性，而溶有特异性，而继发性性纤溶溶对血栓形成却无特异性血栓形成却无特异性，即不一定导致明显的血栓形成？Brotman DJ研究发现,住院病人住院病人检测D-二聚体，有78%的的患者，血浆D-二聚体水平高于临界值（Am J Med 2003;114:276-282)4242D-二聚体升高凝血/纤溶亢进血栓形成 D-各各类疾病疾病D-DD-D升高的阳性率升高的阳性率43项目 阳性率（%）新生儿 新生儿（黄疸)100.0孕妇 孕周30-38 60.0 临产 80.0 妊高症、子痫 66.1-100.0脑血管病 脑栓塞（含脑血栓形成）57.1-71.4 脑溢血 80.0-100.0冠心病 高血压、心肌缺血 6.1-34.6 心肌梗塞 72.2-83.3恶性肿瘤 实体瘤 69.0-74.0 白血病 78.9-100.0肝脏病 急性肝炎 48.1 慢性肝炎 28.0 肝硬化 70.6肾脏病 急性肾炎 50.0 慢性肾炎 25.0 肾病综合征 61.5 尿毒症 100.0 外科 手术、创伤后 96.3 DIC DIC（各种类型）93.0-100.0 43各类疾病D-D升高的阳性率43项目 住院病人住院病人D-D-二聚体阳性二聚体阳性结果的果的应对方法方法1.结合病人群建立合病人群建立 D-二聚体二聚体检测的医学决定水平的医学决定水平（反映（反映某一病种患者罹患血栓的某一病种患者罹患血栓的风险程度）程度）2.D-Dimer水平升高的量化水平升高的量化 国国际血栓与止血科学血栓与止血科学标准准化委化委员会建会建议，用，用D-D水平升高的量化来确定水平升高的量化来确定DIC的病的病型。且型。且实际上上对于其它相关疾患亦甚于其它相关疾患亦甚实用。用。3.动态监测 短期内重复短期内重复测定定D-D不不仅对诊断有益，而断有益，而且可且可窥测病情的演病情的演变。D-Dimer的半衰期的半衰期为6-8小小时，当，当纤维蛋白形成蛋白形成终止止后，后，D-Dimer可能在可能在12-24小小时内内发生生较大幅度的大幅度的变化。化。4444住院病人D-二聚体阳性结果的应对方法1.结合病人群建立 D-谢谢观赏谢谢观赏谢谢观赏谢谢观赏45谢谢观赏45谢谢观赏谢谢观赏谢谢观赏