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宋体(标题)胡安丰胡安丰重症医学科重症医学科2018年年11月月CRRT血管通路的护理方案1 6/21/2024宋体(标题)胡安丰重症医学科2018年n nCRRTCRRT血管通路的类型血管通路的类型n血管通路置管前准备n血管通路置管时配合n血管通路置管后护理学习内容2 CRRT血管通路的类型学习内容2 什么是血管通路?血管通路:又称血液通路，是血液净化治疗 过程中血液进出体内的“通道”。血管通路是血液透析患者的生命线3 什么是血管通路?血管通路:又称血液通路，是血液净化治疗理想血管通路需具备的条件能在床旁简单、迅速置入 使用简单安全能提供充足的血流量(100350ml/min)生物相容性好再循环率较低无严重并发症4 理想血管通路需具备的条件能在床旁简单、迅速置入 4 血管通路类型临时动脉一静脉 静脉一静脉永久动一静脉内瘘皮下隧道-带扣深静脉导管5 6/21/2024血管通路类型临时永久5 8临时血管通路的模式（1）动脉一静脉：利用动静脉压力差驱动血液循环效率低（平均动脉压8-12kPa,流量50-120ml/min）并发症多（血栓、感染、出血、血肿、肢体远端缺血）目前很少应用6 临时血管通路的模式（1）动脉一静脉：利用动静脉压力差驱动血液临时血管通路的模式(2)静脉一静脉：利用血泵驱动血液循环效率高 并发症相对少广泛应用于临床7 临时血管通路的模式(2)静脉一静脉：利用血泵驱动血液循环效临时血管通路的建立口直接穿刺外周静脉难以保证足够的血流量和治疗的连续性只能临时使用：用于极度血容量超负荷、严重心衰、肺水肿等不允许中心静脉置管情况口中心静脉置管满足理想血管通路的条件-目前最常用临时血管通路的建立口直接穿刺外周静脉难以保证足够的血流量和置管部位的选择M管深度25cm 导管尖端位I股静脉 S管深度15cm 导管尖端在髂外静脉首选右颈内静脉，次选股静脉 为避免锁骨下静脉狭窄，避免锁骨下静脉置管置管部位的选择M管深度25cm 导管尖端位I首选右颈内静脉，nCRRT血管通路的类型n血管通路置管前准备n血管通路置管时配合n血管通路置管后护理学习内容10 CRRT血管通路的类型学习内容10 插管前准备11插管前准备11物品准备口核查有效期及包装的密闭性12无菌手术包、手术衣中心静脉导管包（血透用）、缝合包、局麻药、碘伏、肝素水、透明敷料、镇静镇痛、导管标识、B超机、无菌套物品准备12无菌手术包、手术衣插管前准备一病人插管前准备一病人13插管前准备一病人13置管时体位 A 人 Ml 1ipth.久低 15.30_VI i软偷m免郎.L.将久1令糾嫌0対鲴MiN糠M,内朴Wt#位rn A*tlt久低15*%I 只C洛沈.%.K l“J(J 的KSHto.*14置管时体位 A 人 Ml 1ipth.久低 15.插管部位皮肤准备插管部位皮肤准备口碘伏消毒3遍口自然待干插管部位皮肤准备口碘伏消毒3遍口自然待干操作者准备-手卫生口在接触穿刺点前后，置管、更换导管、接触及维护导管 或者更换敷料前后，均应严 格执行手卫生程序My 5 moments forHAND HYGIENEi=3_ AMTUMT/I ARMl 咖OUMC 羼 wmm16操作者准备-手卫生口在接触穿刺点前后，置管、更换导管、接触最大化无菌屏障措施口置管时应进行最大化无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，全身覆盖无菌消毒巾Infect Control Hosp Epidemiol,1994;15(4 Pt 1):231-8Minerva Anestesiol,2005;71(5):197-206最大化无菌屏障措施口置管时应进行最大化无菌屏障措施，包括佩戴nCRRT血管通路的类型n血管通路置管前准备n血管通路置管时配合n血管通路置管后护理学习内容18 CRRT血管通路的类型学习内容18 置管置管时时配合配合置管中监护适当的镇痛镇静适当约束确保管路的通畅19 置管时配合置管中监护19 置管中监护置管中监护生命体征 患者反应 穿刺相关并发症 确认血管通路畅通18置管中监护生命体征 18确保管路的通畅插入导管后，见回血自静脉端流 出，证明管路通畅完全置入导管后，夹闭动静 脉段血管夹19确保管路的通畅插入导管后，见回血自静脉端流 出，证明管路通畅确保管路的通畅确保管路的通畅用注射器抽吸静脉端回血，并用无菌 生理盐水反复冲洗静脉端，确保管路 通畅，盐水注入无阻力，保证导管腔 内充满盐水或用肝素盐水进行封管，避免血栓形成，冲洗后夹闭静脉夹同样方法冲洗动脉端 安装肝素帽20确保管路的通畅用注射器抽吸静脉端回血，并用无菌 生理盐水反复确保管路的通畅确保管路的通畅充分的封管保证管路通畅后，进行导管的固定给予敷料覆盖穿刺点，置管当天穿刺点垫明胶海绵，对于有渗血的给予垫明胶海绵。21确保管路的通畅充分的封管保证管路通畅后，进行导管的固定给予nCRRT血管通路的类型n血管通路置管前准备n血管通路置管时配合n血管通路置管后护理学习内容24 CRRT血管通路的类型学习内容24 血管通路置管后护理23血管通路置管后护理23治疗前一检查血管通路治疗前一检查血管通路口检查穿刺点无红肿、渗血口敷料粘贴紧密、无潮湿口动、静脉肝素帽无菌纱布裹口固定完好24治疗前一检查血管通路口检查穿刺点无红肿、渗血24治疗前一检查血管通路治疗前一检查血管通路口打开无菌纱布 口导管下垫无菌巾 口另备2块纱布25治疗前一检查血管通路口打开无菌纱布 口导管下垫无菌巾 口另备治疗前一检查血管通路口取下动脉端肝素帽 口消毒导管接口 口连接5ml注射器 口打开红色动脉夹 口回抽导管内肝素及血液共5ml口夹闭动脉夹26治疗前一检查血管通路口取下动脉端肝素帽 口消毒导管接口 口连治疗前一检查血管通路口将回抽的血液均匀打在纱布 上，观察有无血凝块口如有血凝块，则需再抽2ml血 液，再次打在纱布上观察口重复三次，仍有血凝块，通知 医生；如无进入下一步27治疗前一检查血管通路口将回抽的血液均匀打在纱布 上，观察有无Flow checkInsertingBack I Go onUse and CareSelecting28CRRT连接前判断导管流量Flow checkInsertingBack I Go o治疗前一检查血管通路口打开动脉夹口生理盐水20ml脉冲式正 压冲管口夹闭动脉夹，保留注射 器29治疗前一检查血管通路口打开动脉夹29治疗前一检查血管通路30治疗前一检查血管通路30治疗前一连接血管通路31治疗前一连接血管通路31治疗中一固定血管通路32治疗中一固定血管通路32运行中护理口遵医瞩使用抗凝剂 口减少CRRT中断 口减少采样口采血、给药（滤器后血气除外）33运行中护理口遵医瞩使用抗凝剂 口减少CRRT中断 口减少采样导管功能异常处理口贴壁、引血不畅调整病人体位 调整导管位置或方向 适当降低血流速 动静脉端反接-再循环率增加口血栓形成尿激酶溶栓 拔管34导管功能异常处理口贴壁、引血不畅34结束治疗37 结束治疗37 结束治疗36结束治疗36封管口封管液的配置凝血功能正常：3.4mlNS+0.6m肝素 凝血功能异常：调整肝素浓度及封管时间口封管方法先生理盐水后肝素液 正压封管口封管间隔时间为72h37我科封管：我科封管：10ml血气水溶解尿激酶（10wu），取1ml，用NS稀释至5ml封管口封管液的配置37我科封管：10ml血气水溶解尿激酶（1结束治疗临时下机口封管液的配置：10u/ml肝素液口封管方法同前口导管头端无菌妙布或治疗巾包裹 口配套自循环使用丫接头或三通将红色端口与蓝色端口对接 降低治疗参数38结束治疗临时下机口封管液的配置：10u/ml肝素液口封管血管通路置管后护理39血管通路置管后护理39每日评估导管口评估导管留置的必要性 口评估穿刺部位有无红肿、有无分泌物 口评估导管位置及留置刻度 口评估导管的固定及敷料黏贴情况40每日评估导管口评估导管留置的必要性 口评估穿刺部位有无红肿、穿刺部位敷料选择口使用无菌纱布或者无菌的透明、半透性敷料覆盖置管部位(IA)口如果患者多汗，或者如果置管部位有出血或渗出，应使用 纱布辅料直到问题解决(II)2011血管内导管相关感染预防指南 2014中心静脉内导管相关感染预防指南穿刺部位敷料选择口使用无菌纱布或者无菌的透明、半透性敷料覆盖固定方法洗手，撕除旧敷料再次洗手戴无菌手套4消毒皮肤 5粘贴贴膜 6粘贴固定翼换药完成固定导管末端固定方法洗手，撕除旧敷料再次洗手戴无菌手套4消毒皮肤 穿刺部位敷料更换时机口 当置管部位敷料潮湿、松弛或者有明显污染时应及时更换口对于短期中心静脉导管置管部位的敷料，应每2天更换一次用纱布敷料（II）口至少每7天更换一次短期CVC置管部位的透明敷料，除非是患儿，因为 移动导管的风险可能大于替换敷料的收益。2011血管内导管相关感染预防指南 2014中心静脉内导管相关感染预防指南穿刺部位敷料更换时机口 当置管部位敷料潮湿、松弛或者有明显污小结口中心静脉置管是CRRT理想的临时血管通路口每日评估、正确维护可确保CRRT顺利进行小结口中心静脉置管是CRRT理想的临时血管通路口每日评估、正Thanks!47Thanks!47
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