导管相关性感染的解决方案

导管相关性感染的解决方案 复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院胡必杰胡必杰感染管理感染管理我们究竟该关注什么？我们究竟该关注什么？二十多年来，我们走过的路二十多年来，我们走过的路环境微生物监测：空气，物表，手，医疗器械环境微生物监测：空气，物表，手，医疗器械消毒灭菌：环境消毒空气、物表，消毒剂浓度消毒灭菌：环境消毒空气、物表，消毒剂浓度一次性医疗物品管理：一次性使用，毁形一次性医疗物品管理：一次性使用，毁形隔离技术：传染病隔离；口罩、帽子、隔离衣隔离技术：传染病隔离；口罩、帽子、隔离衣医院感染病例监测：填表、汇总、报告医院感染病例监测：填表、汇总、报告医疗废物管理，锐器盒的推广医疗废物管理，锐器盒的推广标准预防措施标准预防措施血液平安血液平安发热门诊、肠道门诊、肝炎门诊发热门诊、肠道门诊、肝炎门诊内镜消毒、口腔器械消毒内镜消毒、口腔器械消毒手卫生：洗手，酒精擦手液手卫生：洗手，酒精擦手液抗菌药物应用管理：分级管理，围术期预防使用抗菌药物应用管理：分级管理，围术期预防使用为什么什么临床上不重床上不重视医院感染管理？医院感染管理？2021年年7月某医院会诊病例月某医院会诊病例临床情景临床情景某男，某男，65岁岁脑胶质瘤术后脑胶质瘤术后20天天高热，黄痰，呼吸困难高热，黄痰，呼吸困难留置中心静脉导管、导尿管留置中心静脉导管、导尿管和人工气道机械通气和人工气道机械通气胸片肺炎胸片肺炎痰培养：痰培养：PDR-AB血培养：阴沟肠杆菌血培养：阴沟肠杆菌尿培养：两种念珠菌尿培养：两种念珠菌结局结局术后术后1月死亡月死亡花费：花费：10万元？万元？ICU内出现了内出现了PDR-鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌怎么办？怎么办？阿米卡星阿米卡星R庆大霉素庆大霉素R氨苄西林氨苄西林+舒巴坦舒巴坦R哌拉西林哌拉西林+他唑巴坦他唑巴坦R头孢吡肟头孢吡肟R头孢他啶头孢他啶R亚胺培南亚胺培南R环丙沙星环丙沙星RTMPcoR严重的医院感染爆发事件时有发生严重的医院感染爆发事件时有发生19981998年深圳妇儿医院年深圳妇儿医院166166例手术例手术切口分枝杆菌感染爆发；切口分枝杆菌感染爆发；19981998年福建南平年福建南平5959例肌注部位偶例肌注部位偶发分支杆菌感染爆发；发分支杆菌感染爆发；2003200320042004年吉林德惠市人民医年吉林德惠市人民医院中心血库有偿供血导致约院中心血库有偿供血导致约2424例例感染艾滋病；黑龙江北安建设农感染艾滋病；黑龙江北安建设农场职工医院非法采供血导致场职工医院非法采供血导致1919名名感染艾滋病；感染艾滋病；20052005年年1212月，安徽宿州市立医院月，安徽宿州市立医院1010例白内障手术患者全部眼球感例白内障手术患者全部眼球感染，染，9 9例眼球被摘除。例眼球被摘除。20212021年年9 9月：西安新生儿感染爆月：西安新生儿感染爆发事件，发事件，8 8例死亡例死亡2024/6/216卫生部将组织实施卫生部将组织实施医院感染管理工作专项检查医院感染管理工作专项检查 西安交通大学医学院第一附属医院发生的这起严重医院感染事件，反映西安交通大学医学院第一附属医院发生的这起严重医院感染事件，反映出医院管理者和医务人员对医疗平安重视不够，规章制度和工作措施贯出医院管理者和医务人员对医疗平安重视不够，规章制度和工作措施贯彻不力、落实不到位；同时也暴露出医疗机构在医院感染预防与控制工彻不力、落实不到位；同时也暴露出医疗机构在医院感染预防与控制工作方面存在诸多薄弱环节作方面存在诸多薄弱环节.我部提出以下要求：我部提出以下要求：(一一)强化依法执业意识，确保医疗平安和医疗质量强化依法执业意识，确保医疗平安和医疗质量(二二)重视和加强医院感染管理，严格遵守预防和控制医院感染的各项规重视和加强医院感染管理，严格遵守预防和控制医院感染的各项规章制度章制度(三三)加强对医院感染重点部门、重点环节的管理工作。各级各类医疗机加强对医院感染重点部门、重点环节的管理工作。各级各类医疗机构要加强对医院感染重点部门的管理，特别是要将重症监护室、新生儿构要加强对医院感染重点部门的管理，特别是要将重症监护室、新生儿病房、感染性疾病科、血液科、手术室、消毒供给中心等部门的医院感病房、感染性疾病科、血液科、手术室、消毒供给中心等部门的医院感染预防和控制工作作为重点，严格执行有关规章制度和标准。要加强对染预防和控制工作作为重点，严格执行有关规章制度和标准。要加强对医院感染重点环节的管理，包括呼吸机相关肺炎、导管相关性血流感染、医院感染重点环节的管理，包括呼吸机相关肺炎、导管相关性血流感染、留置尿管所致尿路感染、外科手术部位感染等，标准医疗操作，降低感留置尿管所致尿路感染、外科手术部位感染等，标准医疗操作，降低感染风险。染风险。(四四)加大对医疗机构的监管力度加大对医疗机构的监管力度卫生部要求，各省、自治区、直辖市卫生行政部门要对所辖区域内所有卫生部要求，各省、自治区、直辖市卫生行政部门要对所辖区域内所有医疗机构进行医院感染管理工作专项检查，查找隐患，堵塞漏洞。在此医疗机构进行医院感染管理工作专项检查，查找隐患，堵塞漏洞。在此根底上，卫生部将在全国范围内组织实施医院感染管理工作专项检查，根底上，卫生部将在全国范围内组织实施医院感染管理工作专项检查，并对检查结果进行通报。并对检查结果进行通报。2021年10月13日 欧美已经将欧美已经将ICU感染列为重点感染列为重点导管相关血流感染导管相关血流感染CR-BSI在我国存在大量漏诊在我国存在大量漏诊!BSI Surveillance in Developing Markets:CVC-Associated BSI in INICC ICUsSource:Ann lntern Med.17 Oct 2006.Rosenthal V Maki DG Device Associated Nos Inf 55 ICUs in Developing Countries10.79.211.3 8.816.318.57.817.912.5BSI/1000 CVC days2003年上海市年上海市57708例次医院感染构成情况例次医院感染构成情况ICUICU类型类型感染率感染率2005年年2006年年CCUCCU20.55 20.55 20.82 20.82 心胸心胸ICU17.77 17.77 14.84 14.84 内科内科ICU28.86 28.86 32.41 32.41 混合混合ICU24.74 24.74 25.3425.34儿科儿科ICU15.53 15.53 13.05 13.05 神经外科神经外科ICU24.05 24.05 25.1125.11外科外科ICU25.34 25.34 24.72 24.72 创伤创伤ICU40.32 40.32 27.5127.51呼吸呼吸ICU19.01 19.01 27.08 27.08 我国我国VAP发病率是美国发病率是美国(NHSN)的的510倍倍!Am J Infect Control 2007;35:290-301.但是，但是，CR-BSI发病率不到发病率不到NNIS的一半！的一半！ICUICU类型类型导尿管导尿管感染例数感染例数 总天数总天数 感染率感染率CCUCCU106106 10859108599.76 9.76 心胸心胸ICU2020 23476234760.85 0.85 内科内科ICU9797 9654965410.05 10.05 混合混合ICU412412 49690496908.29 8.29 神经外科神经外科ICU9797 20334203344.77 4.77 儿科儿科ICU4 4 126012603.17 3.17 外科外科ICU315315 50751507516.21 6.21 创伤创伤ICU4040 3412341211.72 11.72 呼吸呼吸ICU4949 719571956.81 6.81 ICUICU类型类型感染率感染率2005年年 2006年年CCUCCU1.11 1.11 1.05心胸心胸ICU1.35 1.35 2.04内科内科ICU2.56 2.56 1.95混合混合ICU2.53 2.53 2.22神经外科神经外科ICU0.62 0.62 1.43儿科儿科ICU2.03 2.03 3.18外科外科ICU3.77 3.77 2.95创伤创伤ICU0.43 0.43 1.26呼吸呼吸ICU0.56 0.56 0.8020062007导管相关感染率变迁导管相关感染率变迁CA-BSI：导管相关血流感染；：导管相关血流感染；CA-UTI：导管相关尿路感染；：导管相关尿路感染；VAP：呼吸机相关肺炎：呼吸机相关肺炎对于疑似病例，都进行血培养了吗？对于疑似病例，都进行血培养了吗？CR-BSI疑似病人疑似病人带有血管内留置导管的病人带有血管内留置导管的病人CVC外周静脉？外周静脉？外周动脉？外周动脉？出现不能用其他原因解释的毒性征象出现不能用其他原因解释的毒性征象发热：突然发热，热型改变，发热：突然发热，热型改变，38寒战寒战血压下降血压下降临床对临床对“血培养血培养认识和实践错误十分普遍认识和实践错误十分普遍!关于血培养关于血培养疑心有血液感染时，抽取血培养的次数应是疑心有血液感染时，抽取血培养的次数应是A1次次B至少至少2次次C4次次D越多越越多越好好如果血培养标本不能及时运送，应暂存何种环境如果血培养标本不能及时运送，应暂存何种环境A4B18C室温室温D无所谓无所谓败血症的血液细菌培养出现阳性结果最快时间是败血症的血液细菌培养出现阳性结果最快时间是A100/ml报警时间报警时间48h 90 72h 99天天株株数数血培养不是血培养不是“马后炮后炮真菌生长报警时间真菌生长报警时间177株，株，19932000年年纠正为了提高病人血培养的阳性纠正为了提高病人血培养的阳性率，最好的抽血时间是：率，最好的抽血时间是：A.发热开始时发热开始时B.寒战开始时寒战开始时C.发热最顶峰时发热最顶峰时D.寒战结束时寒战结束时E.预计寒战发热前预计寒战发热前争议和证据争议和证据抽血时机抽血时机采血部位采血部位采血量与采血次数：成人与婴儿采血量与采血次数：成人与婴儿皮肤消毒方法：消毒剂与消毒时间皮肤消毒方法：消毒剂与消毒时间换针头问题换针头问题血培养与骨髓培养血培养与骨髓培养抗菌药物去除方法抗菌药物去除方法特殊病原体的血培养瓶特殊病原体的血培养瓶同样规模医院的血培养数同样规模医院的血培养数国内多数三甲综合医院国内多数三甲综合医院 210 瓶瓶/天天复旦大学中山医院复旦大学中山医院2050瓶瓶/天天香港玛丽医院香港玛丽医院200瓶瓶/天天台湾大学医院台湾大学医院300瓶瓶/天天JohnHopinksHospital 300400瓶瓶/天天台大医院微生物科台大医院微生物科香港大学玛丽医院微生物科香港大学玛丽医院微生物科工作人员工作人员医师医师4 4人人技术员技术员3030余人余人文秘和工人约文秘和工人约3030人人每天接收标本约每天接收标本约800800份份血培养血培养200300200300份份痰培养约痰培养约100100份份 工作制度工作制度2424小时值班制度小时值班制度白天每隔半小时核对、接种新到的标本白天每隔半小时核对、接种新到的标本夜间那么延长至夜间那么延长至1 1小时小时University of Columbia&CornnelMedical CenterJohn Hopinks HospitalJohn Hopinks Hospital每天接受每天接受血培养标本血培养标本300300400400份！份！明尼苏达州一所社区医院明尼苏达州一所社区医院复旦大学附属中山医院血培养复旦大学附属中山医院血培养血培养的数量血培养的数量v研究结果研究结果一套血培养的阳性率为一套血培养的阳性率为65二套血培养的阳性率为二套血培养的阳性率为80三套血培养的阳性率为三套血培养的阳性率为96vCLSI建议方针建议方针对于每位需要血培养的患者需采取对于每位需要血培养的患者需采取2至至3套。套。对于成年患者血培养，只采对于成年患者血培养，只采单一的血培养是不允许的单一的血培养是不允许的。因为单一血培养的结果的临床意义很难解释。因为单一血培养的结果的临床意义很难解释。采血培养后的采血培养后的2至至5天内，不需要重复采血培养，因为治天内，不需要重复采血培养，因为治疗后的疗后的2至至5天内血液中的感染细菌不会马上消失。天内血液中的感染细菌不会马上消失。CLSI指南：血培养的原那么和流程指南：血培养的原那么和流程2007年上海市院内感染质控中心年上海市院内感染质控中心增加的督查条款增加的督查条款血培养必须抽两次或以上血培养必须抽两次或以上血培养必须同时进行需氧和厌氧菌培养？血培养必须同时进行需氧和厌氧菌培养？血培养必须有直接涂片报告血培养必须有直接涂片报告改变错误的改变错误的血标本送检血标本送检方法，方法，提高感染诊断的准确性提高感染诊断的准确性背景背景BSI是最严重的医院感染，漏诊和血培养污染是最严重的医院感染，漏诊和血培养污染率高率高要求：疑似要求：疑似BSI时，至少同时两个部位采血时，至少同时两个部位采血调查结果调查结果2006年下半年：采样错误严重，疑心年下半年：采样错误严重，疑心BSI时，时，80以上的医院抽血培养仅一次，合格率低于以上的医院抽血培养仅一次，合格率低于20%2007年下半年：全市平均双份送检率到达年下半年：全市平均双份送检率到达82.3%重点工作重点工作6 6复旦大学附属中山医院双份血培养送检率2021年度上海市感染管理督查方案年度上海市感染管理督查方案内容内容分分评估方法评估方法扣分标准扣分标准1 1病原学检测：发现医院病原学检测：发现医院感染病例，要及时做病原学感染病例，要及时做病原学检验及药敏试验。治疗性应检验及药敏试验。治疗性应用用“限制使用限制使用”与与“特殊使特殊使用用”类药物的病人，类药物的病人，微生物微生物标本送检率必须达到标本送检率必须达到80以以上。上。4 4随机抽过去随机抽过去1 1周内治疗性周内治疗性使用使用“限制限制”或或“特殊特殊”类药物的住院病历类药物的住院病历5 5份，份，了解用药前或开始用药了解用药前或开始用药后后4848小时内是否采集标小时内是否采集标本做微生物检验，包括本做微生物检验，包括细菌或真菌培养。细菌或真菌培养。5 5例中没有送检扣例中没有送检扣4 4分；分；仅仅1 1例送检扣例送检扣3 3分；仅分；仅2 2例例送检扣送检扣2 2分；仅分；仅3 3例送检例送检扣扣1 1分。有分。有4 4例或例或5 5例送检，例送检，不扣分。不扣分。2.2.正确掌握正确掌握血培养指征血培养指征：住院病人发热住院病人发热3838，考，考虑感染所致，伴有以下一种虑感染所致，伴有以下一种情况，应抽血培养：情况，应抽血培养：(1)(1)留留置深静脉导管超过置深静脉导管超过4848小小时时；(2)(2)医院内肺炎。医院内肺炎。4 4到到ICUICU或病区，查找发热或病区，查找发热伴深静脉留置导管超过伴深静脉留置导管超过4848小时和医院内肺炎，小时和医院内肺炎，各各2 2例。例。如果缺少病例，可以从如果缺少病例，可以从出院病例中查找。出院病例中查找。符合条件者，没有做血符合条件者，没有做血培养，每例扣培养，每例扣1 1分。分。3 3血培养标本采集方法：血培养标本采集方法：怀疑有血流感染时，应在不怀疑有血流感染时，应在不同部位采血，至少同部位采血，至少2 2次。次。4 4到微生物室统计连续到微生物室统计连续5050例血培养数据例血培养数据当天当天2 2次采血培养人数占次采血培养人数占总体血培养人数的比例：总体血培养人数的比例：6 6180，扣，扣1分；分；4160，扣，扣2分；分；2140，扣扣3分；分；20，扣，扣4分分导管接口污染导管接口污染CR-BSI的重要原因的重要原因常见类型的诊断常见类型的诊断导导管管病病菌菌定定植植插插管管部部位位无无感感染染征征象象而而远远端端导导管管半半定定量量培培养养发发现现病病菌菌15个个或或定定量量培培养病菌浓度养病菌浓度100常见类型的诊断常见类型的诊断局局部部感感染染插插管管局局部部皮皮肤肤有有红红肿肿、压压痛痛或脓性分泌物或脓性分泌物常见类型的诊断常见类型的诊断导管相关性血流感染导管相关性血流感染导导管管定定量量或或半半定定量量培培养养和和其其他他静静脉脉抽抽取取的的血血液液培培养养别别离离到到相相同同病病原原体体，并并且且病病人人有有血血液液感感染的临床表现而无明显的其他感染来源；染的临床表现而无明显的其他感染来源；血血液液感感染染病病人人导导管管培培养养不不能能取取得得实实验验室室证证据据，但但如如果果拔拔取取导导管管全全身身感感染染征征象象好好转转，可可认认为为是是CR-BSI的间接证据的间接证据发病机制发病机制1穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管导管接口部污染导管接口部污染经血行污染导管端口经血行污染导管端口输液污染输液污染注：有和无隧道注：有和无隧道CVC的差异的差异动脉导管污染动脉导管污染发病机制发病机制2导管材料导管材料感染菌内在特性感染菌内在特性细菌生物膜细菌生物膜biofilm推广和实施推广和实施Bundle组合干组合干预预预防预防CR-BSI的重要方法的重要方法Broviac associated bloodstream infections导管相关血流感染 NICU208208天没有天没有1 1例血流感染例血流感染2006-20072006-2007051015202530352005-June2005-July2005-Aug2005-Sep2005-Oct2005-Nov2005-Dec2006-Jan2006-Feb2006-Mar2006-Apr2006-May2006-Jun2006-July2006-Aug2006-Sep2006-Oct2006-Sep2006-Nov2006-Dec2007-Jan2007-Feb2007-Mar2007-Apr2007-Mayrate/1000 Broviac days1973年Broviac等报道了1种全硅塑右心房导管在前胸壁通过经皮锁骨下隧道放置导管相关导管相关BSI干预流行病学干预流行病学/操作改进操作改进39monthperiod237cath.-rel.bloodstreaminfectionsavoidedBUMCEstimatedannualcostsavingsincostavoidance=$2.5-4x106Garcia R,et.al.Abstract,APIC-Used with Permission美国推行预防美国推行预防CR-BSI的套餐行动的套餐行动CentralLineBundleElements1.Hand hygiene 手卫生手卫生2.Maximal barrier precautions 大手术铺巾大手术铺巾3.Chlorhexidine skin antisepsis 洗必泰皮肤消毒洗必泰皮肤消毒4.Optimal catheter site selection,with subclavian vein as the preferred site for non-tunneled catheters in adults 成人使用锁骨下静脉部位成人使用锁骨下静脉部位5.Daily review of line necessity with prompt removal of unnecessary lines 每天评估插管必要性每天评估插管必要性Efficacy of Hand Hygiene Preparations in Killing BacteriaGoodBetterBestPlain SoapAntimicrobial soapAlcohol-based handrub酒精擦手的优点酒精擦手的优点比洗手有更高的依从性比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比洗手对手部皮肤伤害少比洗手对手部皮肤伤害少比洗手和戴手套浪费少比洗手和戴手套浪费少所用时间少，作用快所用时间少，作用快不需要水和毛巾不需要水和毛巾酒精酒精类手消毒液是手消毒液是卫生保健的生保健的标准准酒精擦手液消耗量酒精擦手液消耗量ml/ml/天天.床床排名前排名前10位的医院位的医院排名后排名后10位的医院位的医院国外文献报告：2475ml/d.床2021年上海市院内感染质控中心督查方案年上海市院内感染质控中心督查方案工程：完善工程：手卫生工程：完善工程：手卫生 内容：统计各临床部门每月酒精擦手液的消耗量内容：统计各临床部门每月酒精擦手液的消耗量 分值：分值：2 2分分评估方法：按各病区、评估方法：按各病区、ICUICU或手术室为单位，分别统计具体或手术室为单位，分别统计具体用量可以领用数量代替当月使用量，再根据该部门当用量可以领用数量代替当月使用量，再根据该部门当月床日数，计算每月每个床日的酒精擦手液的消耗量月床日数，计算每月每个床日的酒精擦手液的消耗量扣分标准：没有根据要求按病区按月统计消耗量，扣扣分标准：没有根据要求按病区按月统计消耗量，扣3 3分；分；虽有统计但没有按要求上报至质控中心，扣虽有统计但没有按要求上报至质控中心，扣2 2分；统计连续分；统计连续3 3个月的酒精擦手液消耗量，按每床日消耗量：病区个月的酒精擦手液消耗量，按每床日消耗量：病区5ml5ml(？)，或，或ICU 20ml(ICU 20ml(？)，扣，扣1 1分。分。发现作假者，扣发现作假者，扣3 3分，并在总结报告里点名批评。分，并在总结报告里点名批评。Maximal Sterile BarriersMaximal sterile barriers improve sterile technique during catheter insertionThe person inserting the central line wears a head cap,face mask,sterile body gown,and sterile gloves,and uses a full size drape to cover the patient from head to toeOne study found a 6-fold higher rate of catheter-related septicemia when minimal sterile barriers(sterile gloves and small drape)were used instead of maximal sterile barriersRaad II,et al.Prevention of central venous catheter-related infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion.Infect Control Hosp Epidemiol.1994;15:231238.Benefits of CHG2%CHGintinctureofisopropylalcoholhasrapidbactericidalactivityandiseffectivewithin30secondsafterapplicationversus2-minuteperiodforpovidoneiodineCHGprovidespersistentbactericidalactivityontheskinandmaintainsitsactivityinthepresenceofotherorganicmaterialMinimalsystemicabsorptionBackandforth,upanddownmotionMotionpromotespenetrationofthecleanserwithinmultiplelayersoftheepidermisClearsolutionOrangetintedsolutionnowavailableChlorhexidine for Skin AsepsisStudies have compared chlorhexidine gluconate(CHG)versus povidone iodine as a skin antiseptic for catheter insertion and routine insertion site careRecent meta-analysis,the use of CHG rather than povidone iodine was found to reduce the risk of CLA-BSIs by approximately 50%in hospitalized patients who required short term catheterizationChaiyakunapruk N,Veenstra,DL,Lipsky BA,Saint S.Chlorhexidine compared with povidone-iodine solution for vascular catheter-site care:a meta-analysis.Ann Intern Med.2002;136:792801.2021年上海市院内感染质控中心督查方案年上海市院内感染质控中心督查方案工程：年度重点工程：年度重点-推行有效的干预方法，预防医院感染推行有效的干预方法，预防医院感染内容：尽量使用锁骨下静脉留置内容：尽量使用锁骨下静脉留置分值：分值：2分分评估方法：抽查评估方法：抽查5例留置深静脉导管超过例留置深静脉导管超过72小时的病人，对小时的病人，对于没有反指征如人工气道机械通气或肺功能很差而担忧于没有反指征如人工气道机械通气或肺功能很差而担忧气胸，是否采取锁骨下静脉穿刺气胸，是否采取锁骨下静脉穿刺扣分标准：没有按要求选取部位而采取颈静脉或股静脉者，扣分标准：没有按要求选取部位而采取颈静脉或股静脉者，每发现每发现1例扣例扣0.5分，扣完为止分，扣完为止XX医院医院CR-BSI预防预防SOP：CVC穿刺点穿刺点权衡发生感染的风险、机械损伤包括气胸、权衡发生感染的风险、机械损伤包括气胸、锁骨下动脉破裂、锁骨下静脉撕裂或者狭窄、锁骨下动脉破裂、锁骨下静脉撕裂或者狭窄、血气胸、栓塞、气栓等、插管失败等综合因血气胸、栓塞、气栓等、插管失败等综合因素，选择穿刺部位。素，选择穿刺部位。成人患者留置非隧道式中心静脉导管时，为了成人患者留置非隧道式中心静脉导管时，为了降低感染风险，尽量选择锁骨下静脉穿刺，尽降低感染风险，尽量选择锁骨下静脉穿刺，尽量不要选择颈内静脉和股静脉。量不要选择颈内静脉和股静脉。用于透析的导管，最好留置在颈内静脉或者股用于透析的导管，最好留置在颈内静脉或者股静脉，而不要留置在锁骨下静脉，防止发生静静脉，而不要留置在锁骨下静脉，防止发生静脉狭窄。脉狭窄。预防预防CR-BSI：锁骨下静脉还是颈静脉？：锁骨下静脉还是颈静脉？据了解，我院深静脉导管留置由麻醉科具体操作，据了解，我院深静脉导管留置由麻醉科具体操作，我我院麻醉科主任认为院麻醉科主任认为:深静脉导管留置应参照专业书籍，深静脉导管留置应参照专业书籍，比方人民军医出版社比方人民军医出版社2005年版王祥瑞编写的年版王祥瑞编写的：“锁骨下静脉导管适合长时间留置导管锁骨下静脉导管适合长时间留置导管者，并发症较多者，并发症较多,易穿破胸膜及肺引起气胸，出血和血易穿破胸膜及肺引起气胸，出血和血肿不易压迫止血，这是目前较少采用此进路的主要原肿不易压迫止血，这是目前较少采用此进路的主要原因。颈静脉导管穿刺易成功，并发症少。目前我院因。颈静脉导管穿刺易成功，并发症少。目前我院围术期均采用颈静脉导管，长期静脉高营养者采用锁围术期均采用颈静脉导管，长期静脉高营养者采用锁骨下静脉导管。主任认为以上两者静脉导管感染差异骨下静脉导管。主任认为以上两者静脉导管感染差异不大，主要是护理的问题。不大，主要是护理的问题。既然锁骨下穿刺具有优越性，而许多医院该项操作是既然锁骨下穿刺具有优越性，而许多医院该项操作是由麻醉科执行的。能否借助麻醉质控的力量，共同提由麻醉科执行的。能否借助麻醉质控的力量，共同提出这一执行标准。科学、标准是共同的目标吧？出这一执行标准。科学、标准是共同的目标吧？SIFIC网上论坛的局部网友留言网上论坛的局部网友留言我认为这项要求非常好！美国我认为这项要求非常好！美国?预防血管内导管相关感预防血管内导管相关感染指南染指南?指出：假设无反指征，为了降低感染率，建议指出：假设无反指征，为了降低感染率，建议选择锁骨下静脉穿刺，因此执行这项要求就是利用循选择锁骨下静脉穿刺，因此执行这项要求就是利用循证医学的证据指导我们的医院感染控制工作。但这项证医学的证据指导我们的医院感染控制工作。但这项要求的落实还是有一定的难度的，因为据我所知，深要求的落实还是有一定的难度的，因为据我所知，深静脉置管选择颈静脉和股静脉，不仅仅是传统使然，静脉置管选择颈静脉和股静脉，不仅仅是传统使然，还有技术水平和设备如床边还有技术水平和设备如床边X光机的原因。另外深光机的原因。另外深静脉置管不仅仅由麻醉医生操作，还有静脉置管不仅仅由麻醉医生操作，还有ICU和血液内和血液内科等医生操作。因此这个工程的落实恐怕是一项系统科等医生操作。因此这个工程的落实恐怕是一项系统工程。工程。我也认为这个工程非常好。我也认为这个工程非常好。“改变行为需要做很多的改变行为需要做很多的努力。我想一个好的院感专职人员，学习、利用循努力。我想一个好的院感专职人员，学习、利用循证医学，可以使我们院感控制在工作中到达事半功倍证医学，可以使我们院感控制在工作中到达事半功倍的效果。唉，要学的东西实在太多了。的效果。唉，要学的东西实在太多了。从穿刺的易操作性及并发症来说从穿刺的易操作性及并发症来说,颈静脉优势颈静脉优势,但从预防感染但从预防感染的角度来说的角度来说,锁骨下穿有优势锁骨下穿有优势.WHO“医院感染预防与控制实用医院感染预防与控制实用指南第二版中中心血管导管。我院是由医师操作指南第二版中中心血管导管。我院是由医师操作.我们我们作过调查超过作过调查超过95%是锁骨下穿是锁骨下穿.麻醉科医师喜欢颈穿麻醉科医师喜欢颈穿.使用抗菌溶液清洁插管部位使用抗菌溶液清洁插管部位不要在插管部位应用溶剂或抗微生物药物软膏不要在插管部位应用溶剂或抗微生物药物软膏插管时，必须戴口罩、帽子、无菌手套和无菌衣插管时，必须戴口罩、帽子、无菌手套和无菌衣插入导管和放置导管敷料前要先进行外科洗手或手消毒插入导管和放置导管敷料前要先进行外科洗手或手消毒执行操作时应遵守正确的无菌护理，包括消毒插孔和管口的执行操作时应遵守正确的无菌护理，包括消毒插孔和管口的外外表外外表输液管的更换三天或以上输液管的更换三天或以上1次。然而在输血、血制品、脂肪乳次。然而在输血、血制品、脂肪乳剂后以及停止灌注时，更换输液管是必要的剂后以及停止灌注时，更换输液管是必要的更换输液管时也要更换敷料，并严格遵守外科无菌技术更换输液管时也要更换敷料，并严格遵守外科无菌技术使用无菌纱布或透明敷料覆盖导管部位使用无菌纱布或透明敷料覆盖导管部位疑心感染时，不能更换导丝疑心感染时，不能更换导丝导管腔数量的增加会增加感染的危险性。如可能，尽量使用导管腔数量的增加会增加感染的危险性。如可能，尽量使用单腔导管单腔导管抗微生物药包裹的导管可降低短期插管抗微生物药包裹的导管可降低短期插管10天的高危病人天的高危病人的感染的感染锁骨下静脉穿刺优于颈静脉及股静脉穿刺锁骨下静脉穿刺优于颈静脉及股静脉穿刺如果适宜，考虑从周围部位插入中心血管导管如果适宜，考虑从周围部位插入中心血管导管Site Selection:Avoid Femoral LinesInsertion of CVCs can lead to serious and sometimes life-threatening complications,whether of mechanical,infectious,or thrombotic originHigher rate of infectious complications in study comparing femoral lines versus subclavian lines19.8%vs 4.5%2021年上海市院内感染质控中心督查方案年上海市院内感染质控中心督查方案工程：年度重点工程：年度重点-推行有效的干预方法，预防医院感染推行有效的干预方法，预防医院感染内容：设计评价表，对于留置深静脉超过内容：设计评价表，对于留置深静脉超过7272小时的患者，小时的患者，从第从第4 4天开始，每天评估是否可以拔除导管天开始，每天评估是否可以拔除导管 分值：分值：2 2分分评估方法：在评估方法：在ICUICU或病区查看延长插管的病人至少或病区查看延长插管的病人至少2 2例，了例，了解是否每天填写评估表至少包括需要继续留置的理由和解是否每天填写评估表至少包括需要继续留置的理由和评价人签名评价人签名 扣分标准：没有按要求做到每天评估，每发现扣分标准：没有按要求做到每天评估，每发现1 1例扣例扣1 1分分CR-BSICR-BSI的预防的预防选择适当的导管聚四氟乙烯树脂选择适当的导管聚四氟乙烯树脂,聚氨酯树脂导管；聚氨酯树脂导管；抗菌定值导管；抗菌定值导管；选择适当的插管部位优先选择锁骨下静脉作为插管选择适当的插管部位优先选择锁骨下静脉作为插管部位部位,并最好建立皮下隧道；并最好建立皮下隧道；严格的无菌操作洗手、隔离衣、无菌手套和无菌大严格的无菌操作洗手、隔离衣、无菌手套和无菌大单。有研究说明：单。有研究说明：2%2%葡萄糖酸洗必泰较葡萄糖酸洗必泰较75%75%乙醇和聚乙醇和聚维碘酮预防维碘酮预防CR-BSICR-BSI更佳；更佳；PICC PICC 需长期留管者可用经外周静脉至中心静脉置管需长期留管者可用经外周静脉至中心静脉置管PICCPICC更平安、可靠更平安、可靠;护理插管部位皮肤的护理、敷料定期更换、减少导护理插管部位皮肤的护理、敷料定期更换、减少导管留置时间、培训专业静脉输液小组管理管留置时间、培训专业静脉输液小组管理CVCCVC等等是否要拔除导管？是否要拔除导管？外周静脉导管：应移除，导管的尖端可行半定量培养，另至外周静脉导管：应移除，导管的尖端可行半定量培养，另至少两次血培养，至少一次为皮肤穿刺采血少两次血培养，至少一次为皮肤穿刺采血无隧道无隧道CVC：1病情轻至中度，伴有发热者，不要常规病情轻至中度，伴有发热者，不要常规移除导管移除导管70%导管无菌。导管无菌。2以下情况导管应拔除：以下情况导管应拔除：病情危重、局部出现红肿或化脓、临床上难以解释的脓毒症、病情危重、局部出现红肿或化脓、临床上难以解释的脓毒症、血培养阳性、导丝探查管检测存在明显细菌增殖。血培养阳性、导丝探查管检测存在明显细菌增殖。3无无持续持续BSI或者或者CoNS感染而没有局部和扩散的并发症，可以保感染而没有局部和扩散的并发症，可以保存导管。存导管。4菌血症或真菌血症持续，尤其导管拔除后菌血症或真菌血症持续，尤其导管拔除后3天天以上，敏感的抗菌治疗仍未改善以上，敏感的抗菌治疗仍未改善，应该积极制定方案处理脓，应该积极制定方案处理脓栓等并发症。栓等并发症。有隧道有隧道CVC：须弄清楚是否真的：须弄清楚是否真的CR-BSI还是皮肤污染、导还是皮肤污染、导管细菌定殖或其他原因导致的感染，如管细菌定殖或其他原因导致的感染，如CoNS感染证据时。感染证据时。对于复杂性设施感染如隧道感染或接头化脓感染，需要移除对于复杂性设施感染如隧道感染或接头化脓感染，需要移除导管并且需要导管并且需要7-10天的抗生素治疗天的抗生素治疗血液透析导管：血液透析导管：10-55%血液透析导管有细菌定植但无感染表血液透析导管有细菌定植但无感染表现。而且相关感染常发生在其他部位如现。而且相关感染常发生在其他部位如SBE、脓毒性肺栓子、脓毒性肺栓子和化脓性血栓形成。金葡占和化脓性血栓形成。金葡占33-80%，减少鼻腔携带，减少鼻腔携带值得进一步研究的问题值得进一步研究的问题对于对于CR-BSI，疗程究竟该多长时间？非对照的实验证，疗程究竟该多长时间？非对照的实验证实显示从无需治疗实显示从无需治疗CoNS到到4-6周反响缓慢和导周反响缓慢和导管留置不等管留置不等金葡和念珠菌引起的金葡和念珠菌引起的CR-BSI是否可以在不移除导管情是否可以在不移除导管情况下系统应用抗生素和抗生素锁定治疗的联合方法？况下系统应用抗生素和抗生素锁定治疗的联合方法？导管定量或半定量培养阳性而血培养阴性的患者，没导管定量或半定量培养阳性而血培养阴性的患者，没有其他部位感染者，是否应该给予抗生素治疗？有其他部位感染者，是否应该给予抗生素治疗？CR-BSI的导管被移除，何时植入新导管是平安的？的导管被移除，何时植入新导管是平安的？导管和外周血培养的阳性结果时间差的诊断方法，其导管和外周血培养的阳性结果时间差的诊断方法，其价值和准确性如何？价值和准确性如何？同时培养导管尖端和经皮采样是否有助于提高同时培养导管尖端和经皮采样是否有助于提高CR-BSI的准确性？有研究显示可增加敏感性达的准确性？有研究显示可增加敏感性达90%紧急留置深静脉导管后，如何预防感染？紧急留置深静脉导管后，如何预防感染？2021年年2月月18日：卫生部与法国生物梅里埃日：卫生部与法国生物梅里埃公司共同签署了公司共同签署了?医院感染工程方案医院感染工程方案?实施步骤实施步骤确定监测指标确定监测指标本底调查本底调查制定制定SOP教育培训教育培训实施实施SOP复查与评估复查与评估样板医院样板医院协和、北医、人民、中日协和、北医、人民、中日中山、瑞金中山、瑞金湘雅、中国医大一院、南方湘雅、中国医大一院、南方让让让让?医院感染控制手册医院感染控制手册医院感染控制手册医院感染控制手册SOPSOP?成为我国医院感染标准化管理的根底！成为我国医院感染标准化管理的根底！成为我国医院感染标准化管理的根底！成为我国医院感染标准化管理的根底！导管相关血流感染预防的导管相关血流感染预防的SOP1使用导管的种类及指征使用导管的种类及指征置管的位置置管的位置建议锁骨下静脉排除反指证建议锁骨下静脉排除反指证工作人员预先的准备工作人员预先的准备口罩、帽子、隔离衣、手套、洗手口罩、帽子、隔离衣、手套、洗手患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有染或携带有MRSA的工作人员，在未治愈前不应进行的工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。插管操作。插管过程插管过程皮肤的消毒方法；皮肤的消毒方法；敷料的选择；敷料的选择；标记标记导管相关血流感染预防的导管相关血流感染预防的SOP2日常维护日常维护每天检查伤口情况；每天检查伤口情况；局部皮肤消毒方法，敷料更换频率；局部皮肤消毒方法，敷料更换频率；导管更换的频率；导管更换的频率；不需要常规进行微生物学培养；不需要常规进行微生物学培养；每天评估导管，及时拔除具体要求？；每天评估导管，及时拔除具体要求？；三通和肝素帽是否加抗生素封口？不得有积血，如有及时三通和肝素帽是否加抗生素封口？不得有积血，如有及时更换；更换；次日输液时用注射器先抽回血看是否有血栓形成，如有次日输液时用注射器先抽回血看是否有血栓形成，如有不可硬性冲洗；不可硬性冲洗；如为无针套管注意更换方法；如为无针套管注意更换方法；接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，并接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，并戴手套，但不能以手套代替洗手；戴手套，但不能以手套代替洗手；导管相关血流感染预防的导管相关血流感染预防的SOP3本卷须知本卷须知不得频繁的更换导管穿刺部位不得频繁的更换导管穿刺部位疑心感染需及时做血培养疑心感染需及时做血培养其他预防措施其他预防措施定期对医护人员进行相关培训；定期对医护人员进行相关培训；定期公布定期公布CR-BSI的发生率的发生率循证医学不推荐的预防措施循证医学不推荐的预防措施不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养，除非疑心有不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养，除非疑心有CR-BSI不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏；不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏；不要常规使用抗感染药物封管来预防不要常规使用抗感染药物封管来预防CR-BSI；不推荐通过全身用抗菌药物预防不推荐通过全身用抗菌药物预防CR-BSI；不要为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管；不要为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管；不要为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管；不要为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管；不要常规在中心静脉导管内放置过滤器预防不要常规在中心静脉导管内放置过滤器预防CR-BSI推行推行CR-BSI零宽容的策略零宽容的策略Am J Infect Control 2007;35:290-301.Am J Infect Control 2003;31:481-98.Pleaseprioritize(rank)thefollowinginfectioncontrolprocessesandtechnologiesrelatingtopreventionofBSIProcesses(1:Worst,6:Best)_Handhygiene_Skinantisepsis_Maximalbarrierprecautions_CVCinsertion_CVCmaintenance_HospitalairqualityTechnologiesbasedonhowtheycomplementthebundle(1:Worst,5:Best)_Useofcloseddrugadmixturesystems_Typeofdressingused_Typeofcatheteraccessdeviceused(needleorLueractivated)_Antimicrobial-coatedcatheters_AntimicrobialIVlocksolutionPortals of Entry in the IV System进入的门户Admixture(Extraluminal)(Intraluminal)Closed vs.open system全封闭软袋与普通瓶装输液全封闭软袋与普通瓶装输液在模拟输液中细菌污染的多中心比较研究在模拟输液中细菌污染的多中心比较研究参加单位参加单位上海复旦大学附属中山医院上海复旦大学附属中山医院浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院山东齐鲁大学附属齐鲁医院山东齐鲁大学附属齐鲁医院 场地场地急诊、门诊和急诊、门诊和ICU的常规输液环境的常规输液环境 模拟输液分模拟输液分3组组Baxter全密闭软袋输液全密闭软袋输液BT进气针带滤过膜的普通瓶装输液进气针带滤过膜的普通瓶装输液FB不带滤过膜的普通瓶装输液不带滤过膜的普通瓶装输液NFB中华医院感染学杂志2005年第5期发表170组组3种模拟输液收集种模拟输液收集“输注液细菌污染率比较输注液细菌污染率比较医院医院场地地实验组数数BTBT组FBFB组NFBNFB组污例例率率污例例率率污例例率率中山中山呼吸呼吸ICUICU39390 00 02 25.15.15 512.812.8急急诊室室61610 00 0121219.819.89 914.814.8浙二浙二病房病房35350 00 01 12.92.93 38.68.6齐鲁ICU ICU 7 70 00 00 00 00 00 0注射室注射室10100 00 00 00 01 110.010.0急急诊室室18180 00 03 316.716.73 316.716.7合合计1701700 00 0181810.610.6212112.412.4结论：结论：(1)Baxter(1)Baxter全密闭软袋输液系统，在输液过程中可以有效防全密闭软袋输液系统，在输液过程中可以有效防止空气微生物污染；止空气微生物污染；(2)(2)普通瓶装输液系统中进气针采用滤过膜对普通瓶装输液系统中进气针采用滤过膜对防止输液过程中空气微生物污染的作用有限。防止输液过程中空气微生物污染的作用有限。(3)(3)非参数检验显非参数检验显示，上述输液污染与环境空气细菌浓度存在正相关。示，上述输液污染与环境空气细菌浓度存在正相关。Drug Admixture SystemsClosed Admixture SystemsImproves safety,simplicity,and savingsMiniBag PlusADD-VantageDuplexSOLOMIXPremixMiniBagGlass BottlesSemi-Closed Admixture SystemsClosed ContainerOpen ContainerSemi Rigid输液接头的开展输液接头的开展2000分隔膜接头分隔膜接头年代年代1970肝素帽肝素帽机械阀机械阀（无针正压接头（无针正压接头20051980钝针连接钝针连接分隔膜第一分隔膜第一代代针刺伤率医护人员安全医护人员安全高高低CRBSI 导管相关性血流感染率病病人人安安全全低CVC=中心静脉导管中心静脉导管MV=机械阀机械阀PPMV=正压机械阀无针正压接头正压机械阀无针正压接头CR-BSI=导管相关性血流感染导管相关性血流感染SS=分隔膜分隔膜PRN=肝素帽肝素帽PIV=外周留置针外周留置针美国联邦医疗保险与医疗救助效劳中心美国联邦医疗保险与医疗救助效劳中心停止支付停止支付CR-BSI等局部医院感染诊疗费等局部医院感染诊疗费2021年年10月月1日后出院的病人，如出现以下八类情日后出院的病人，如出现以下八类情况，况，CMS将不再支付给医院相关费用，将不再支付给医院相关费用，2021年还年还将增加工程将增加工程Objectleftinsurgery,手术留下异物手术留下异物Airembolism,空气栓塞空气栓塞Bloodincompatibility,配血不合配血不合Catheter-associatedurinarytractinfections,插管相插管相关尿路感染关尿路感染Pressureulcers(decubitusulcers),褥疮褥疮Vascularcatheter-associatedinfections,血管插管相血管插管相关感染关感染Surgicalsiteinfectionsmediastinitisaftercoronaryarterybypassgraft手术部位感染冠状动脉搭桥手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎术后的纵隔炎Hospital-acquiredinjuriesfractures,dislocations,intracranialinjuries,crushinginjuries,burns,andotherunspecifiedeffectsofexternalcauses医院内医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响烧伤，其他外源性的影响SIFIC网友对新思路的反响非常强烈网友对新思路的反响非常强烈24小时内竟然有近小时内竟然有近50个跟帖，局部摘要如下个跟帖，局部摘要如下我国医疗保险公司什么时间开始对发生医院感染者不再赔付我国医疗保险公司什么时间开始对发生医院感染者不再赔付给医院时，医院感染管理的春天就真的来到了；给医院时，医院感染管理的春天就真的来到了；这是最近看到的最振奋人心的消息！这是最近看到的最振奋人心的消息！终于有让我眼前一亮终于有让我眼前一亮的信息，终于可以给我们疲惫的职业之路注入缕缕