CRRT的抗凝医学培训ppt课件

CRRT抗凝的目的l保持良好体外循环状态l避免体外循环凝血而引起的血液丢失l预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血栓性疾病的危险l减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应提高生物相容性，保证血液透析治疗的有效进行提高生物相容性，保证血液透析治疗的有效进行 1CRRT的抗凝医学课件6/21/2024保持良好体外循环状态提高生物相容性，保证血液透析治疗的有效进1理想的抗凝剂理想的抗凝剂不影响体内凝血状态。检测方法简便易行，可床旁进行。过量时有合适的拮抗剂。长期使用无严重不良反应。廉价。2CRRT的抗凝医学课件6/21/2024理想的抗凝剂不影响体内凝血状态。2CRRT的抗凝医学课件8/2CRRT常用的抗凝方式全身抗凝：局部抗凝：无抗凝普通肝素低分子肝素枸橼酸钠肝素/鱼精蛋白3CRRT的抗凝医学课件6/21/2024全身抗凝：普通肝素枸橼酸钠3CRRT的抗凝医学课件8/10/3评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量监测凝血状态处理并发症透析治疗前透析过程中透析结束后调整剂量CRRT抗凝的工作流程4CRRT的抗凝医学课件6/21/2024评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝4评估治疗前患者凝血状态评估治疗前患者凝血状态（一）评估患者（一）评估患者出血性疾病出血性疾病发生的风险发生的风险 l有无血友病等遗传性出血性疾病有无血友病等遗传性出血性疾病l是否长期使用华法林等抗凝血药物或是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药抗血小板药l既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病等潜在出血风险的疾病l严重创伤或外科手术后严重创伤或外科手术后2424小时内小时内（二）评估患者（二）评估患者血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病发发生的风险生的风险l明确患者是否患有糖尿病、系统性红斑狼疮、明确患者是否患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病l既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病心肌梗死等血栓栓塞性疾病l有无先天性抗凝血酶有无先天性抗凝血酶缺乏或合并大量蛋白尿缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶导致抗凝血酶从尿中丢失过多从尿中丢失过多l是否长期卧床或合并严重的创伤、外科手术、是否长期卧床或合并严重的创伤、外科手术、急性感染急性感染5CRRT的抗凝医学课件6/21/2024（一）评估患者出血性疾病发生的风险 （二）评估患者血栓栓5明确抗凝剂的使用禁忌明确抗凝剂的使用禁忌不宜选择肝素或低分子肝素l肝素或低分子肝素过敏史l既往曾诊断过肝素诱发的血小板减少症(HIT)l合并明显出血性疾病l血浆抗凝血酶活性50%不宜选择枸橼酸钠l合并严重肝功能障碍l低氧血症（动脉氧分压60mmHg）和/或组织灌注不足l代谢性碱中毒l高钠血症的患者6CRRT的抗凝医学课件6/21/2024不宜选择肝素或低分子肝素不宜选择枸橼酸钠6CRRT的抗凝医学6CRRT抗凝的选择l如无出血风险的重症患者行CRRT时，可采用全身抗凝；l对高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板2、APTT60s或24 h内曾发生出血者在接受CRRT治疗时，应首先考虑局部抗凝。如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法。7CRRT的抗凝医学课件6/21/2024如无出血风险的重症患者行CRRT时，可采用全身抗凝；7CRR7 普通肝素全身抗凝无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT,可采用普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量。E级用法：用法：负荷剂量 2 0005 000 IU静注，维持剂量 500-2 000 IU/h；或 负荷剂量 2530 IU/kg静注，维持剂量 510 IU/（kgh）。监测：监测：(4-6h）APTT（31-43）:45-55s （60-80）（11.4倍）ACT（120-150）:200-250s（250-300）（30-60）（12-30）注意：注意：保证封管液全部抽出，回血前保证封管液全部抽出，回血前30-60分钟停止泵入肝素。分钟停止泵入肝素。8CRRT的抗凝医学课件6/21/2024 普通肝素全身抗凝无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的R8CVVH：首次负荷量20-50U/kg，维持量10-20U/(kg.h)抗Xa因子活性维持在0.25-0.35IU/ml；低分子肝素抗凝9CRRT的抗凝医学课件6/21/2024 低分子肝素抗凝9CRRT的抗凝医学课件8/10/20239 局部枸橼酸抗凝10CRRT的抗凝医学课件6/21/2024 局部枸橼酸抗凝10CRRT的抗凝医学课件8/10/202310 局部枸橼酸抗凝11CRRT的抗凝医学课件6/21/2024 局部枸橼酸抗凝11CRRT的抗凝医学课件8/10/202311 局部枸橼酸抗凝用量：设定枸橼酸钠抗凝剂的初始剂量速度为：CRRT血流速度的2%2.5%ml/h（1.2-1.5倍ml/min）设定补钙的剂量速度：10%葡萄糖酸钙约为枸橼酸钠抗凝剂速度的6.1%12CRRT的抗凝医学课件6/21/2024 局部枸橼酸抗凝用量：设定枸橼酸钠抗凝剂的初始剂量速度为：12Q2h x 4Q4h x 4Day 1Day 2Q 6 8 h 局部枸橼酸抗凝：监测13CRRT的抗凝医学课件6/21/2024Q2h x 4Q4h x 4Day 1Day 2 局部枸橼酸13静脉标本游离钙静脉标本游离钙0.25 0.45mmol/L从滤器后静脉取血部位取血从滤器后静脉取血部位取血ACD-A输注速度调整输注速度调整 0.50 mmol/L增加10 ml/hr 局部枸橼酸抗凝：监测14CRRT的抗凝医学课件6/21/2024静脉标本游离钙0.25 0.45mmol/LACD-A输14动脉标本游离钙动脉标本游离钙1.0-1.2mmol/L从外周静脉或动脉取血从外周静脉或动脉取血10%葡萄糖酸钙输注速度调整葡萄糖酸钙输注速度调整 1.45 mmol/L降低6.1 ml/hr1.21 1.45 mmol/L降低3.1 ml/hr1.00 1.20 mmol/L维持不变0.90 1.00 mmol/L增加3.1 ml/hr 0.90 mmol/L推注3.1 ml/kg后,增加6.1 ml/hr 局部枸橼酸抗凝：监测15CRRT的抗凝医学课件6/21/2024动脉标本游离钙1.0-1.2mmol/L10%葡萄糖酸钙输注15nCRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙浓度。若离子钙1.0 mmol/L，考虑在CRRT前补充Ca2+。n每次更换输液部位或管路后，1 2小时内应监测离子钙浓度；n血泵停止数分钟以上，须关闭枸橼酸泵(防止枸橼酸进入患者体内)及钙泵(防止过量钙进入患者体内)；n任何原因（如诊断、更换导管、手术、凝血或更换管路等）停止CRRT，在重新开始时，按照停止前的速度设置枸橼酸钠抗凝剂及钙。n适当降低血流量，以降低枸橼酸蓄积。局部枸橼酸抗凝：注意事项16CRRT的抗凝医学课件6/21/2024CRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙浓度。若离子钙2.5)主要原因枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力治疗方法需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确,有无直接进入患者体内适当降低血流量，以降低枸橼酸蓄积和护理负荷降低枸橼酸钠抗凝剂速度或停止枸橼酸抗凝剂10 30分钟，然后按照之前70%的速度开始注意是否忽略大量输血时血浆中的枸橼酸负荷 局部枸橼酸抗凝：并发症18CRRT的抗凝医学课件6/21/20242）枸橼酸蓄积（Citrate Lock）局部枸橼酸抗凝：18n3）高钠血症：n处理方法n需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确,有无直接进入患者体内n保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2 4小时后测定血Na+若测定结果仍不正常，可输5%GSn4）低钙血症n没有补充足够Ca2+n5）高钙血症n罕见，见于严重肝衰者 局部枸橼酸抗凝：并发症19CRRT的抗凝医学课件6/21/20243）高钠血症：局部枸橼酸抗凝：并发症19CRRT的抗凝医学19结论20CRRT的抗凝医学课件6/21/2024结论20CRRT的抗凝医学课件8/10/202320