CRRT的基础与临床应用培训ppt课件

主要内容主要内容一、一、CRRTCRRT的基础的基础 CRRTCRRT的概念的概念 CRRTCRRT的基本原理的基本原理 CRRTCRRT的特点与常用模式的特点与常用模式二、二、CRRTCRRT的临床应用的临床应用 CRRTCRRT的适应证的适应证 CRRTCRRT设备选择设备选择 CRRTCRRT时血管通路的建立时血管通路的建立 CRRTCRRT的置换液配置的置换液配置 CRRTCRRT治疗剂量和血流速治疗剂量和血流速 CRRTCRRT的抗凝的抗凝 1CRRT的基础与临床应用6/21/2024主要内容1CRRT的基础与临床应用8/10/20231一、一、CRRTCRRT的基础的基础 2CRRT的基础与临床应用6/21/2024一、CRRT的基础2CRRT的基础与临床应用8/10/20221.CRRT1.CRRT的发展史的发展史CRRTCRRT的概念的概念 19601960年，年，ScribnerScribner等人提出等人提出CRRTCRRT。19771977年年，KramerKramer等人将等人将CRRTCRRT应用于临床。应用于临床。19791979年，年，BischoffBischoff和和DoehrDoehr应用应用CVVHCVVH治疗心脏手术后治疗心脏手术后ARFARF患者。患者。19951995年年，第一届国际性，第一届国际性CRRTCRRT学术会议在圣地亚哥召开。学术会议在圣地亚哥召开。3CRRT的基础与临床应用6/21/20241.CRRT的发展史CRRT的概念 1960年，Scrib3KramerKramerKramerKramer首次描述的首次描述的首次描述的首次描述的CAVH(1977)CAVH(1977)CAVH(1977)CAVH(1977)肝素泵肝素泵超滤液超滤液动脉动脉静脉静脉4CRRT的基础与临床应用6/21/2024Kramer首次描述的CAVH(1977)肝素泵超滤液动脉42.CRRT2.CRRT的定义的定义 CRRT=CRRT=C Continuous ontinuous 连续性连续性,R Renal enal 肾脏肾脏,R Replacement eplacement 替代替代,T Therapy herapy 治疗。治疗。“Any extracorporeal blood purification therapy“Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours/day.”aimed at being applied for 24 hours/day.”“旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化 治疗，这种治疗应该治疗，这种治疗应该2424小时小时/日持续进行。日持续进行。”Bellomo R.,Ronco C.,Mehta R,Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies,Bellomo R.,Ronco C.,Mehta R,Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies,AJKD,Vol28,No.5,Suppl3,ovember 1996AJKD,Vol28,No.5,Suppl3,ovember 19965CRRT的基础与临床应用6/21/20242.CRRT的定义 Bellomo R.,Ronco C.5溶质转运机理溶质转运机理 扩散扩散/弥散作用弥散作用 DiffusionDiffusion 对流作用对流作用 ConvectionConvection 吸附作用吸附作用 AdsorptionAdsorption溶液转运机理溶液转运机理 超滤作用超滤作用 UltrafiltrationUltrafiltrationCRRTCRRT的的基本原理基本原理6CRRT的基础与临床应用6/21/2024溶质转运机理 扩散/弥散作用 Diffusion溶液转运机6溶质移动溶质移动:从较高浓度区域扩散从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域移动到较低浓度区域 扩散扩散/弥散作用弥散作用7CRRT的基础与临床应用6/21/2024溶质移动:从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域 扩散/弥散7溶质随水流移动，产生溶质随水流移动，产生“溶剂拖移溶剂拖移”对流作用对流作用8CRRT的基础与临床应用6/21/2024溶质随水流移动，产生“溶剂拖移”对流作用8CRRT的基础与临8滤器的结构滤器的结构blood outdialysateindialysateout膜外：废液膜外：废液膜内：血液膜内：血液横断面横断面纤维中空膜纤维中空膜blood in9CRRT的基础与临床应用6/21/2024滤器的结构blood outdialysatedialysa9Baker Andrew,Richard Green.RENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICAL CAR.Anaesthesia tutorial of Baker Andrew,Richard Green.RENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICAL CAR.Anaesthesia tutorial of the week194,2010,8,30.the week194,2010,8,30.10CRRT的基础与临床应用6/21/2024Baker Andrew,Richard Green.REN10 吸附作用吸附作用 有些膜材料带有吸附特性有些膜材料带有吸附特性:(:(例如例如AN69AN69膜膜)发生在膜表面的吸附发生在膜表面的吸附 如果分子能通过膜表皮，更大如果分子能通过膜表皮，更大 规模的吸附发生在膜的深层规模的吸附发生在膜的深层 分子粘附在膜的表面或深层分子粘附在膜的表面或深层11CRRT的基础与临床应用6/21/2024 吸附作用 有些膜材料带有吸附特性:11超滤作用超滤作用因压力梯度差做成的液体移动因压力梯度差做成的液体移动12CRRT的基础与临床应用6/21/2024超滤作用因压力梯度差做成的液体移动12CRRT的基础与临床应12CRRTCRRT的特点与常用模式的特点与常用模式 上世纪上世纪7070年代末，年代末，RRTRRT主要用于治疗重症急性肾功能衰主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。随着技术不断发展，近竭患者。随着技术不断发展，近3030年来年来RRTRRT已用于全身过度已用于全身过度炎症反应炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。另外，对重症患者并毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等，发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等，RRT RRT也能显也能显示良好疗效。示良好疗效。13CRRT的基础与临床应用6/21/2024CRRT的特点与常用模式 上世纪70年代末，RRT主要13 IRRT(intermittent renal replacement therapy)IRRT(intermittent renal replacement therapy)即间断性肾脏替代治疗指单次治疗持续时间即间断性肾脏替代治疗指单次治疗持续时间24h24h的的RRTRRT。主。主要包括间断血液透析要包括间断血液透析(IHD(IHD）、间断血液透析滤过（）、间断血液透析滤过（IHDFIHDF）、缓）、缓慢低效血液透析（慢低效血液透析（SLEDSLED）、脉冲式高流量血液滤过（）、脉冲式高流量血液滤过（PHVHFPHVHF）及）及短时血液滤过短时血液滤过(SVVH)(SVVH)等。等。CRRTCRRT(continuous renal replacement therapy)(continuous renal replacement therapy)即连续性肾脏替代治疗指治疗持续时间即连续性肾脏替代治疗指治疗持续时间24h24h的的RRTRRT。主要包。主要包 括持续血液透析（括持续血液透析（CHDCHD）、持续血液滤过（）、持续血液滤过（CHFCHF）、持续血液透）、持续血液透析滤过（析滤过（CHDFCHDF）及缓慢连续超滤（）及缓慢连续超滤（SCUFSCUF）等。）等。14CRRT的基础与临床应用6/21/2024 IRRT(intermittent renal repl14 CRRT CRRT不仅可以有效清除体内存在的一些不仅可以有效清除体内存在的一些致病性介质致病性介质，而且，而且 通过通过调节免疫细胞和内皮细胞调节免疫细胞和内皮细胞功能，重建功能，重建水电解质、酸碱和代水电解质、酸碱和代谢平衡谢平衡，可以有效的维护危重患者内环境的稳定。，可以有效的维护危重患者内环境的稳定。CRRTCRRT目前已目前已成为急性肾衰竭（成为急性肾衰竭（ARFARF）、脓毒症（）、脓毒症（SepsisSepsis）和多器官功能障碍）和多器官功能障碍综合征（综合征（MODSMODS）等危重病多器官功能支持治疗的重要手段之一。）等危重病多器官功能支持治疗的重要手段之一。鉴于鉴于CRRTCRRT已广泛用于已广泛用于非肾脏病领域的危重病人非肾脏病领域的危重病人的治疗，所以将的治疗，所以将其命名为其命名为连续性血液净化（连续性血液净化（Continuous Blood PurificationContinuous Blood Purification，CBPCBP）更为确切，包括所有连续性清除溶质，对脏器功能起支持更为确切，包括所有连续性清除溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术。作用的各种血液净化技术。15CRRT的基础与临床应用6/21/2024 CRRT不仅可以有效清除体内存在的一些致病性介质，而15连续连续24h以上以上单位时间超滤量减少单位时间超滤量减少血液动力学稳定血液动力学稳定采用对流方式采用对流方式不影响循环血液的渗透压不影响循环血液的渗透压利于清除大分子物质利于清除大分子物质采用高效滤器采用高效滤器清除炎性介质清除炎性介质调节机体内皮和调节机体内皮和免疫功能免疫功能危危重重患患者者的的抢抢救救1.CRRT1.CRRT的特点的特点16CRRT的基础与临床应用6/21/2024连续24h以上单位时间超滤量减少血液动力学稳定采用对流方式不162.CRRT2.CRRT对各种溶质的清除机制对各种溶质的清除机制 Albumin 白蛋白白蛋白(55,000-60,000)Beta 2 Microglobulin(11,800)Inulin(5,200)Vitamin B12(1,355)Aluminum/Desferoxamine Complex(700)Glucose(180)Uric Acid(168)Creatinine(113)Phosphate(80)Urea(60)Phosphorus(31)Sodium(23)Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050“小分子小分子”“中分子中分子”“大分子大分子”各种溶质的分子量各种溶质的分子量 (molecular molecular weightweight)用道尔顿用道尔顿（daltonsdaltons）表示。表示。17CRRT的基础与临床应用6/21/20242.CRRT对各种溶质的清除机制 Albumin 白蛋白17 代表物质代表物质 清除机制清除机制小分子溶质（小分子溶质（MW300MW50000MW50000）白蛋白白蛋白 对流对流CRRTCRRT对各种溶质的清除机制对各种溶质的清除机制18CRRT的基础与临床应用6/21/2024 18Baker Andrew,Richard Green.RENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICAL CAR.Anaesthesia Baker Andrew,Richard Green.RENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICAL CAR.Anaesthesia tutorial of the week194,2010,8,30.tutorial of the week194,2010,8,30.19CRRT的基础与临床应用6/21/2024Baker Andrew,Richard Green.REN19小分子小分子 vs.vs.大分子的清除大分子的清除20CRRT的基础与临床应用6/21/2024小分子 vs.大分子的清除20CRRT的基础与临床应用8/1203.3.目前目前CRRTCRRT常用的治疗模式：常用的治疗模式：SCU/SCUF SCU/SCUF 缓慢连续超滤缓慢连续超滤 Slow Continuous UltraFiltration Slow Continuous UltraFiltration CVVH CVVH 连续静静脉血液滤过连续静静脉血液滤过 Continuous Veno-Venous Hemofiltration Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD CVVHD 连续静静脉血液透析连续静静脉血液透析 Continuous Veno-Venous Hemodialysis Continuous Veno-Venous Hemodialysis CVVHDF CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过连续静静脉血液透析滤过 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration21CRRT的基础与临床应用6/21/20243.目前CRRT常用的治疗模式：21CRRT的基础与临床应用21中文中文英文英文缩写缩写连续性动连续性动静脉血液滤过静脉血液滤过continuous arteriovenous hemofiltrationCAVH连续性静脉连续性静脉静脉血液滤过静脉血液滤过continuous hemofiltationCVVH动动静脉缓慢连续性超滤静脉缓慢连续性超滤arteriovenous slow continuous ultrafiltrationAVSCUF静脉静脉静脉缓慢连续性超滤静脉缓慢连续性超滤 venovenous slow continuous ultrafiltrationVVSCUF连续性动连续性动静脉血液透析静脉血液透析continuous arteriovenous hemodialysis CAVHD连续性静连续性静静脉血液透析静脉血液透析continuous venovenous hemodialysisCVVHD连续性动连续性动静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过continuous arteriovenous hemodiafiltrationCAVHDF连续性静脉连续性静脉静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过continuous venovenous hemodiafiltrationCVVHDF连续性高流量透析连续性高流量透析continuous high flux dialysisCHFD高容量血液滤过高容量血液滤过high volume hemofiltrationHVHF连续性血浆吸附滤过连续性血浆吸附滤过continuous plasmsfiltration adsorptionCPFA日间连续性肾脏替代治疗日间连续性肾脏替代治疗Day-time continuous renal replacement therapyDCRRT22CRRT的基础与临床应用6/21/2024中文英文缩写连续性动静脉血液滤过continuous ar22SCUF SCUF 缓慢连续超滤缓慢连续超滤动脉动脉静脉静脉废液废液23CRRT的基础与临床应用6/21/2024SCUF 缓慢连续超滤动脉静脉废液23CRRT的基础与临23CVVH CVVH 连续静静脉血液滤过连续静静脉血液滤过置换液置换液动脉动脉静脉静脉废液废液24CRRT的基础与临床应用6/21/2024CVVH 连续静静脉血液滤过置换液动脉静脉废液24CRR24CVVHD CVVHD 连续静静脉血液透析连续静静脉血液透析动脉动脉静脉静脉废液废液透析液透析液25CRRT的基础与临床应用6/21/2024CVVHD 连续静静脉血液透析动脉静脉废液透析液25CRR25PRISMAS CVVHDF CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过连续静静脉血液透析滤过动脉动脉静脉静脉置换液置换液废液废液透析液透析液26CRRT的基础与临床应用6/21/2024PS CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过动脉静脉置换液废26二、二、CRRTCRRT的临床应用的临床应用 27CRRT的基础与临床应用6/21/2024二、CRRT的临床应用27CRRT的基础与临床应用8/10/271.1.肾性适应证肾性适应证急、慢性肾功能衰竭时的肾替代治疗。急、慢性肾功能衰竭时的肾替代治疗。（1 1）重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时：）重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时：血流动力学不稳定；血流动力学不稳定；液体负荷过重；液体负荷过重；处于高分解代谢状态；处于高分解代谢状态；脑水肿；脑水肿；需要大量输液。需要大量输液。（2 2）慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：）慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：尿毒症脑病；尿毒症脑病；尿毒症心包炎；尿毒症心包炎；尿毒症性神经病变。尿毒症性神经病变。CRRTCRRT的适应证的适应证28CRRT的基础与临床应用6/21/20241.肾性适应证急、慢性肾功能衰竭时的肾替代治疗。CRRT282.2.非肾性适应证非肾性适应证由于由于CRRTCRRT对炎性介质及其它内源性毒性溶质对炎性介质及其它内源性毒性溶质 的清除作用，它已被广泛应用于许多非肾衰疾病的治疗。的清除作用，它已被广泛应用于许多非肾衰疾病的治疗。（1 1）全身炎症反应综合症或全身性感染：）全身炎症反应综合症或全身性感染：血液滤过可以从循环中血液滤过可以从循环中清除炎性介质清除炎性介质，包括细胞因子、补，包括细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物等。除了内毒素与活化的肿体激活产物、花生四烯酸代谢产物等。除了内毒素与活化的肿瘤坏死因子瘤坏死因子-（TNF-TNF-三聚体，分子量为三聚体，分子量为54,000Da54,000Da）以外）以外,大大多数炎性介质都可被高通量滤过膜以多数炎性介质都可被高通量滤过膜以对流的方式对流的方式清除（高通量清除（高通量滤过膜的截留分子量为滤过膜的截留分子量为30,000Da30,000Da）。炎性介质清除的另一重要）。炎性介质清除的另一重要机制是血滤膜对炎性介质的机制是血滤膜对炎性介质的吸附作吸附作用。用。29CRRT的基础与临床应用6/21/20242.非肾性适应证由于CRRT对炎性介质及其它内源性毒性溶质29（2 2）急性呼吸窘迫综合症（）急性呼吸窘迫综合症（ARDSARDS）：）：CRRT CRRT除了可以清除炎性介质，还可以通过超滤作用清除体除了可以清除炎性介质，还可以通过超滤作用清除体内多余的液体以减少血管外肺水；同时，内多余的液体以减少血管外肺水；同时，CRRTCRRT治疗时的低体温治疗时的低体温可以减少二氧化碳的产生。可以减少二氧化碳的产生。（3 3）急性重症胰腺炎）急性重症胰腺炎(severe pancreatis(severe pancreatis，SAP):SAP):早期干预重症急性胰膜炎是减轻全身炎症反应综合征，防早期干预重症急性胰膜炎是减轻全身炎症反应综合征，防治治MODSMODS的重要环节，为了大量清除毒素和炎症介质可增加超滤的重要环节，为了大量清除毒素和炎症介质可增加超滤量或增加滤过膜的通透性。量或增加滤过膜的通透性。CBPCBP能重建内环境稳态，改善脏器功能重建内环境稳态，改善脏器功能，纠正免疫紊乱，是能，纠正免疫紊乱，是SAPSAP综合治疗中一项重要的辅助措施。综合治疗中一项重要的辅助措施。30CRRT的基础与临床应用6/21/2024（2）急性呼吸窘迫综合症（ARDS）：30CRRT的基础与临30（4 4）充血性心力衰竭：）充血性心力衰竭：在充血性心力衰竭病人，由于有效循环血量减少，交感在充血性心力衰竭病人，由于有效循环血量减少，交感系统、肾素系统、肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统激活以及血管加压素的醛固酮系统激活以及血管加压素的释放，肾小管的钠重吸收增多，造成液体负荷过重与组织水释放，肾小管的钠重吸收增多，造成液体负荷过重与组织水肿，应用肿，应用SCUFSCUF或或CVVHCVVH可有效地清除水、钠负荷。可有效地清除水、钠负荷。（5 5）肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗：）肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗：在肝功能衰竭患者，持续性血液滤过（在肝功能衰竭患者，持续性血液滤过（CVVHCVVH）与血浆置）与血浆置换（换（PEXPEX）联合应用是非生物型人工肝的主要治疗模式。）联合应用是非生物型人工肝的主要治疗模式。31CRRT的基础与临床应用6/21/2024（4）充血性心力衰竭：31CRRT的基础与临床应用8/10/31（6 6）严重的水、电解质、酸碱失衡：）严重的水、电解质、酸碱失衡：严重水钠潴留伴明显的器官水肿严重水钠潴留伴明显的器官水肿 重度血钠异常（重度血钠异常（115160mmol/L160mmol/L）高钾血症（高钾血症（6.5mmol/L6.5mmol/L）重度酸中毒（重度酸中毒（PH7.1PH7.1）（7 7）挤压综合症与横纹肌溶解综合症：）挤压综合症与横纹肌溶解综合症：肌红蛋白（分子量为肌红蛋白（分子量为17,000 Da17,000 Da）大量进入血液循环后）大量进入血液循环后会导致急性肾功能衰竭，可以应用会导致急性肾功能衰竭，可以应用CVVHCVVH或或PEXPEX以对流方式清以对流方式清除循环中的肌红蛋白。除循环中的肌红蛋白。32CRRT的基础与临床应用6/21/2024（6）严重的水、电解质、酸碱失衡：32CRRT的基础与临32（8 8）心脏手术后）心脏手术后 心脏手术患者在术前多伴有慢性缺血导致的脏器损伤，心脏手术患者在术前多伴有慢性缺血导致的脏器损伤，术后常并发前负荷过多、急性肾功能损伤以及高钾血症和术后常并发前负荷过多、急性肾功能损伤以及高钾血症和/或或代谢性酸中毒等，氮质血症和液体过负荷是常见并发症。代谢性酸中毒等，氮质血症和液体过负荷是常见并发症。（9 9）药物过量：）药物过量：CRRT CRRT对药物的清除效率与下列因素有关对药物的清除效率与下列因素有关,药物的血浆药物的血浆浓度；浓度；药物的亲水性；药物的亲水性；药物的蛋白结合率。药物的蛋白结合率。（1010）高热：）高热：传统降温方法效果差者，可应用正常体温或低温的透析传统降温方法效果差者，可应用正常体温或低温的透析液（或置换液）进行液（或置换液）进行CRRTCRRT治疗。治疗。33CRRT的基础与临床应用6/21/202433CRRT的基础与临床应用8/10/202333CRRTCRRT的设备选择的设备选择1.1.常用血滤机器常用血滤机器34CRRT的基础与临床应用6/21/2024CRRT的设备选择1.常用血滤机器34CRRT的基础与临床应34 PrismaPrisma由于管路和滤器是连在一起由于管路和滤器是连在一起的的,因此当需要更换滤器（如滤器凝血）因此当需要更换滤器（如滤器凝血）时，必需将管路一起更换时，必需将管路一起更换,增加了成本增加了成本,病病人的经济负担也较重。人的经济负担也较重。AccuraAccura、BM25BM25、AquariusAquarius、ACH-10ACH-10等等都可以只更换滤器或管路。治疗成本因而都可以只更换滤器或管路。治疗成本因而降低。降低。PrismaPrisma不能行不能行HVHFHVHF治疗。血流量最大治疗。血流量最大180ml/min180ml/min，净超滤率最大为，净超滤率最大为1000ml/h1000ml/h。CVVHCVVH模式下，置换液流率最大模式下，置换液流率最大4500ml/h4500ml/h；CVVHDFCVVHDF模式下：置换液流率最大模式下：置换液流率最大2000ml/h2000ml/h，透析液流率最大为，透析液流率最大为2500ml/h2500ml/h；SCUFSCUF模式模式下：净超滤率最大为下：净超滤率最大为2000ml/h2000ml/h。35CRRT的基础与临床应用6/21/2024 Prisma由于管路和滤器是连在一起的,因此当需要更35 美国百特公司美国百特公司BM25BM25型连续性肾脏替代型连续性肾脏替代治疗机（治疗机（CRRTCRRT机）可进行连续性静脉静脉机）可进行连续性静脉静脉血液滤过（血液滤过（CVVHCVVH）、连续性静脉静脉血液）、连续性静脉静脉血液透析（透析（CVVHDCVVHD）及血浆置换（）及血浆置换（PEPE）等治疗，）等治疗，其置换液量可达其置换液量可达9000ml/h,9000ml/h,可满足高容量可满足高容量血液滤过的需要，最大超滤率可达血液滤过的需要，最大超滤率可达2000ml/h2000ml/h，可满足重症患者其它输液治疗，可满足重症患者其它输液治疗或营养支持需要。或营养支持需要。BM25BM25最大的优点是管路便宜，只相当最大的优点是管路便宜，只相当透析管路的价格，从经济上病人比较容易透析管路的价格，从经济上病人比较容易接受。缺点是只有三个泵，不能行接受。缺点是只有三个泵，不能行CVVHDFCVVHDF治疗。与四个泵的机器相比，少了治疗。与四个泵的机器相比，少了一种治疗模式。一种治疗模式。36CRRT的基础与临床应用6/21/2024 美国百特公司BM25型连续性肾脏替代治疗机（C36德国贝朗的德国贝朗的Diapact Diapact 1.1.优点是超滤准确。优点是超滤准确。2.2.缺点就是自检极其复杂。缺点就是自检极其复杂。3.3.管路全自动冲洗，但是只要稍有疏忽管路全自动冲洗，但是只要稍有疏忽 就会自检失败。就会自检失败。4.4.这款机器还可以做血浆置换和免疫吸附。这款机器还可以做血浆置换和免疫吸附。5.Diapact5.Diapact的管路比较贵，但是血滤器的管路比较贵，但是血滤器 可以自由选择。可以自由选择。6.6.对于儿童患者，可以选用滤过面积在对于儿童患者，可以选用滤过面积在 1m 1m2 2以下的血滤器，所以儿童也可作血以下的血滤器，所以儿童也可作血 浆置换。浆置换。37CRRT的基础与临床应用6/21/2024德国贝朗的Diapact 1.优点是超滤准确。2.缺点就是37 AccuraAccura为百特公司产品，可以同为百特公司产品，可以同时接三个或四个置换液袋，几小时换时接三个或四个置换液袋，几小时换液一次，工作量因而大大减少。彩屏液一次，工作量因而大大减少。彩屏视窗设计可旋转视窗设计可旋转360360，方便临床工作，方便临床工作状态下护士在各个角度观察机器的工状态下护士在各个角度观察机器的工作状态。有治疗处方调整便捷，治疗作状态。有治疗处方调整便捷，治疗方式切换方便的优点。置换液可以有方式切换方便的优点。置换液可以有前稀释、后稀释和前后稀释同时补给前稀释、后稀释和前后稀释同时补给3 3种方式。其独特的卷管加热装置可以种方式。其独特的卷管加热装置可以使每小时使每小时6L6L的液体加热到的液体加热到3737。缺点是在季节变换时，压力感受缺点是在季节变换时，压力感受器非常敏感，容易出现器非常敏感，容易出现“压力漂移压力漂移”而导致自检失败。治疗时压力感受器而导致自检失败。治疗时压力感受器过于敏感，血透导管位置稍微不行就过于敏感，血透导管位置稍微不行就可能导致压力频繁报警。可能导致压力频繁报警。总体来讲，总体来讲，AccuraAccura是一款性价比是一款性价比比较高的机器。各种模式都可以进行，比较高的机器。各种模式都可以进行，除了双重血浆置换。除了双重血浆置换。38CRRT的基础与临床应用6/21/2024 Accura为百特公司产品，可以同时接三个或四个置换38 ACH-10 ACH-10 是日本旭化成。设计上有是日本旭化成。设计上有其独到之处。没有其独到之处。没有“平衡秤平衡秤”，从而杜，从而杜绝了因平衡秤问题导致的超滤不准确，绝了因平衡秤问题导致的超滤不准确，超滤更加精确。治疗模式更加完善，可超滤更加精确。治疗模式更加完善，可以进行双重血浆置换。废液袋满以进行双重血浆置换。废液袋满300ML300ML后会自动打开夹子，废液自动流入收集后会自动打开夹子，废液自动流入收集废液的桶中，因此减少了对废液袋的操废液的桶中，因此减少了对废液袋的操作，减轻了护士的工作量。可同时连接作，减轻了护士的工作量。可同时连接1010个置换液袋，极大的减少了换液次数。个置换液袋，极大的减少了换液次数。治疗过程中报警次数比治疗过程中报警次数比AccuraAccura、AquariusAquarius少。缺点是上机时操作十分繁少。缺点是上机时操作十分繁琐。管路滤器很贵：管路琐。管路滤器很贵：管路850850元，最便元，最便宜的滤器宜的滤器650650元，但可以换用其它公司元，但可以换用其它公司滤器。如费森尤斯滤器。如费森尤斯AV600SAV600S仅仅300300元左右。元左右。机器报价机器报价3030余万。余万。39CRRT的基础与临床应用6/21/2024 ACH-10 是日本旭化成。设计上有其独到之处。没有392.2.滤器选择滤器选择理想的滤器理想的滤器生物相容性好生物相容性好通透性高通透性高,超滤系数大超滤系数大能吸附清除中大分子毒素能吸附清除中大分子毒素具有抗凝活性具有抗凝活性40CRRT的基础与临床应用6/21/20242.滤器选择理想的滤器40CRRT的基础与临床应用8/10/40膜对炎症介质的吸附作用膜对炎症介质的吸附作用合成膜的疏水性和表面电荷使其能吸附炎症介质。合成膜的疏水性和表面电荷使其能吸附炎症介质。水凝胶膜（水凝胶膜（AN69AN69）的膜表面与孔道均参与吸附，故吸附量最大。）的膜表面与孔道均参与吸附，故吸附量最大。41CRRT的基础与临床应用6/21/2024膜对炎症介质的吸附作用合成膜的疏水性和表面电荷使其能吸附炎41CRRTCRRT时血管通路的建立时血管通路的建立1.1.良好的血管通路良好的血管通路提供充足的血流提供充足的血流 (IHD 200-300ml/min (IHD 200-300ml/min，CRRT 150-200ml/min)CRRT 150-200ml/min)中等的压力差（低阻力）中等的压力差（低阻力）持续开放（不发生塌陷、扭结、栓塞）持续开放（不发生塌陷、扭结、栓塞）血管内膜损伤最小血管内膜损伤最小(减少静脉血栓和狭窄减少静脉血栓和狭窄)42CRRT的基础与临床应用6/21/2024CRRT时血管通路的建立1.良好的血管通路提供充足的血流4422.2.导管的选择导管的选择43CRRT的基础与临床应用6/21/20242.导管的选择43CRRT的基础与临床应用8/10/202343导管尖端导管尖端44CRRT的基础与临床应用6/21/2024导管尖端44CRRT的基础与临床应用8/10/202344导管的再循环导管的再循环取决于静脉血流与体取决于静脉血流与体 循环的血流。循环的血流。反转会增加。反转会增加。透析较透析较CRRTCRRT更明显。更明显。45CRRT的基础与临床应用6/21/2024导管的再循环取决于静脉血流与体45CRRT的基础与临床应用45颈静脉颈静脉 操作简单操作简单 并发症少并发症少 不适合气管切开病人使用不适合气管切开病人使用 导管选择：导管选择：左侧：左侧：20cm20cm 右侧：右侧：15cm15cm3.3.血管通路的建立血管通路的建立46CRRT的基础与临床应用6/21/2024颈静脉 操作简单3.血管通路的建立46CRRT的基础与临床46锁骨下静脉锁骨下静脉 置管技术要求高置管技术要求高 易出现并发症易出现并发症 导管选择：导管选择：左侧：左侧：20cm20cm 右侧：右侧：15cm15cm47CRRT的基础与临床应用6/21/2024锁骨下静脉 置管技术要求高47CRRT的基础与临床应用8/47股静脉股静脉 操作简单操作简单 血流量充分血流量充分 并发症少并发症少 适用于气管切开病人适用于气管切开病人 导管的选择：导管的选择：20cm20cm48CRRT的基础与临床应用6/21/2024股静脉 操作简单48CRRT的基础与临床应用8/10/20484.4.导管并发症导管并发症 出血出血/血肿血肿 气胸气胸/血胸血胸 神经、淋巴管损伤神经、淋巴管损伤 血栓血栓 感染感染49CRRT的基础与临床应用6/21/20244.导管并发症 出血/血肿49CRRT的基础与临床应用8/491.1.置换液分类置换液分类 （1 1）乳酸盐缓冲液配方：）乳酸盐缓冲液配方：优点：性质稳定，可以较长时间存储。优点：性质稳定，可以较长时间存储。缺点：有两类病人应避免使用。乳酸代谢能力下降的病人，缺点：有两类病人应避免使用。乳酸代谢能力下降的病人，如：肝功能障碍或肝移植术后病人；乳酸产生增多的病人，如：如：肝功能障碍或肝移植术后病人；乳酸产生增多的病人，如：循环不良、组织灌注不足时，机体乳酸产生过多。循环不良、组织灌注不足时，机体乳酸产生过多。（2 2）碳酸盐缓冲液配方：）碳酸盐缓冲液配方：优点：提高心血管的稳定性，透析中不适应状态显著减少，优点：提高心血管的稳定性，透析中不适应状态显著减少，避免了低氧血症，纠正代谢性酸中毒较快等。避免了低氧血症，纠正代谢性酸中毒较快等。缺点：现用现配，不宜放置；会出现沉淀。缺点：现用现配，不宜放置；会出现沉淀。CRRTCRRT的置换液配置的置换液配置50CRRT的基础与临床应用6/21/20241.置换液分类CRRT的置换液配置50CRRT的基础与临床应502.2.置换液来源置换液来源 （1 1 1 1）成品药液：）成品药液：）成品药液：）成品药液：优点：无菌袋装，有效期相对较长（一般为优点：无菌袋装，有效期相对较长（一般为优点：无菌袋装，有效期相对较长（一般为优点：无菌袋装，有效期相对较长（一般为6 6 6 6个月）。个月）。个月）。个月）。缺点：乳酸盐配方，不适于肝功能异常或严重代谢性酸中缺点：乳酸盐配方，不适于肝功能异常或严重代谢性酸中缺点：乳酸盐配方，不适于肝功能异常或严重代谢性酸中缺点：乳酸盐配方，不适于肝功能异常或严重代谢性酸中毒的的患者。毒的的患者。毒的的患者。毒的的患者。（2 2）自行配制药液：）自行配制药液：优点：碳酸盐配方，方便随病人病情变化随时调整配方。优点：碳酸盐配方，方便随病人病情变化随时调整配方。优点：碳酸盐配方，方便随病人病情变化随时调整配方。优点：碳酸盐配方，方便随病人病情变化随时调整配方。缺点：现用现配，不宜放置；可能会出现人为错误和污染；缺点：现用现配，不宜放置；可能会出现人为错误和污染；缺点：现用现配，不宜放置；可能会出现人为错误和污染；缺点：现用现配，不宜放置；可能会出现人为错误和污染；国家政策限制。国家政策限制。国家政策限制。国家政策限制。51CRRT的基础与临床应用6/21/20242.置换液来源51CRRT的基础与临床应用8/10/2023513.3.置换液配方置换液配方52CRRT的基础与临床应用6/21/20243.置换液配方52CRRT的基础与临床应用8/10/20235253CRRT的基础与临床应用6/21/202453CRRT的基础与临床应用8/10/202353置换液的处方置换液的处方 原则：置换液成分应尽可能接近正常人体细胞外液，并依据临床需求加以原则：置换液成分应尽可能接近正常人体细胞外液，并依据临床需求加以调整；置换液处方应个体化，并随着病情变化和生化指标监测结果进行调整；置换液处方应个体化，并随着病情变化和生化指标监测结果进行动态调动态调整整。我科采用改进的我科采用改进的PortPort配方：配方：【A A液】：液】：0.9%0.9%生理盐水生理盐水3000ml+5%3000ml+5%葡萄糖液葡萄糖液1000ml+10%1000ml+10%葡萄糖酸葡萄糖酸 钙钙30ml30ml40ml40ml+25%+25%硫酸镁硫酸镁3.2ml3.2ml，依患者血钾水平加入适量，依患者血钾水平加入适量 10%10%氯化钾溶液氯化钾溶液5 510ml10ml左右。左右。【B B液】：液】：5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠250ml250ml。以上。以上2 2组液体不同通道同步输入，组液体不同通道同步输入，B B 液不加入液不加入A A液中，以免离子沉淀。液中，以免离子沉淀。对于重症疾病患者糖代谢障碍或原有糖尿病的患者易引起血糖升高，为避对于重症疾病患者糖代谢障碍或原有糖尿病的患者易引起血糖升高，为避免高糖血症，可将【免高糖血症，可将【A A液】中液】中5%5%葡萄糖液葡萄糖液500ml500ml改成灭菌注射用水改成灭菌注射用水500ml500ml。54CRRT的基础与临床应用6/21/2024置换液的处方 54CRRT的基础与临床应用8/10/20235455CRRT的基础与临床应用6/21/202455CRRT的基础与临床应用8/10/20235556CRRT的基础与临床应用6/21/202456CRRT的基础与临床应用8/10/202356 治疗剂量指治疗剂量指CRRTCRRT过程中过程中净化血液的总量净化血液的总量。对于筛漏系数。对于筛漏系数为为1 1的小分子溶质来说，置换液流速接近血浆清除率，因此的小分子溶质来说，置换液流速接近血浆清除率，因此临床上以置换液（或置换液临床上以置换液（或置换液+透析液）速率间接反映单位时透析液）速率间接反映单位时间间CRRTCRRT的治疗剂量，以的治疗剂量，以ml/Kghml/Kgh计算。计算。超滤率超滤率(置换液置换液-每小时平衡量每小时平衡量)/)/体重体重ml/Kghml/KghCRRTCRRT的的治疗剂量和血流速治疗剂量和血流速 57CRRT的基础与临床应用6/21/2024 治疗剂量指CRRT过程中净化血液的总量。对于筛57 CRRTCRRT治疗剂量应依据治疗目的、患者的代谢状态、营养治疗剂量应依据治疗目的、患者的代谢状态、营养支持的需求、心血管状态、血管通路和血流量状况、有效治支持的需求、心血管状态、血管通路和血流量状况、有效治疗时间以及疗效疗时间以及疗效/医疗成本的比值来设定医疗成本的比值来设定CRRTCRRT的治疗剂量。的治疗剂量。A.A.单纯急性肾衰竭单纯急性肾衰竭：高容量血液滤过（：高容量血液滤过（HVHFHVHF）并不改善）并不改善急性肾衰竭患者的预后，急性肾衰竭患者的预后，CRRTCRRT与间断性血液滤过（与间断性血液滤过（IRRTIRRT）、）、间断性血液透析（间断性血液透析（IHDIHD）治疗的急性肾衰竭患者死亡率也没）治疗的急性肾衰竭患者死亡率也没有差别，治疗剂量设定为有差别，治疗剂量设定为202035ml/h/kg35ml/h/kg较为合理。较为合理。B.B.合并炎症反应综合症合并炎症反应综合症，以清除炎症介质为治疗目的，以清除炎症介质为治疗目的，治疗剂量治疗剂量50ml/h/kg50ml/h/kg的的HVHFHVHF。58CRRT的基础与临床应用6/21/2024 CRRT治疗剂量应依据治疗目的、患者的代谢状态58CRRTCRRT血流速的设置主要取决于：血流速的设置主要取决于：A.A.治疗模式：治疗模式：CRRTCRRT的血流速一般从的血流速一般从50ml/min50ml/min开始逐渐增加，开始逐渐增加，SCUFSCUF 和和CPFACPFA：100100150ml/min150ml/min，CVVHCVVH和和CVVHDFCVVHDF：200ml/min200ml/min以上。以上。B.B.置换液体速度：前稀释时置换液体速度要低于血流速的置换液体速度：前稀释时置换液体速度要低于血流速的50%50%，后稀释时置换液体速度要低于血流量的后稀释时置换液体速度要低于血流量的20%20%30%30%。C.C.心血管状态：合并心输出量低下和血压低下的患者，血流量设心血管状态：合并心输出量低下和血压低下的患者，血流量设 定不易过高。定不易过高。D.D.血管通路情况。血管通路情况。59CRRT的基础与临床应用6/21/2024CRRT血流速的设置主要取决于：59CRRT的基础与临床应用591.1.抗凝目的与凝血状态评估抗凝目的与凝血状态评估 抗凝目的：抗凝目的：维持体外循环，延长滤器寿命和保证维持体外循环，延长滤器寿命和保证CRRTCRRT顺利实施，预防顺利实施，预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的因体外循环引起血液凝血活化所诱发的DICDIC和炎症反应。和炎症反应。凝血状态评估：凝血状态评估：CRRT CRRT前应常规检查血小板数量前应常规检查血小板数量(Plt)(Plt)、血浆抗凝血酶、血浆抗凝血酶(AT)(AT)活性、血浆部分活化凝血酶原时间活性、血浆部分活化凝血酶原时间(APTT)(APTT)、凝血酶、凝血酶原时间原时间(PT)(PT)、国际标准化比值、国际标准化比值(INR)(INR)、D-D-双聚体以及纤维蛋白双聚体以及纤维蛋白原原(FIB)(FIB)定量等凝血指标来正确评估患者的凝血状态。定量等凝血指标来正确评估患者的凝血状态。CRRTCRRT的的抗凝抗凝 60CRRT的基础与临床应用6/21/20241.抗凝目的与凝血状态评估 CRRT的抗凝 60CRRT602.2.抗凝方案抗凝方案 （1 1）临床上没有出血性疾病的发生和风险临床上没有出血性疾病的发生和风险，血浆抗凝血，血浆抗凝血酶酶(AT)(AT)活性活性50%50%以上，血小板数量以上，血小板数量(Plt)(Plt)、血浆部分活化、血浆部分活化凝血酶原时间凝血酶原时间(APTT)(APTT)、凝血酶原时间、凝血酶原时间(PT)(PT)、国际标准化比值、国际标准化比值(INR)(INR)、D-D-双聚体以及纤维蛋白原双聚体以及纤维蛋白原(FIB)(FIB)定量正常患者。定量正常患者。选择普通肝素作为抗凝药物，首剂量选择普通肝素作为抗凝药物，首剂量202040u/kg40u/kg体重，追体重，追加剂量加剂量5 515u/h/kg15u/h/kg体重。可引起出血和血小板减少，监测体重。可引起出血和血小板减少，监测APTT/ACTAPTT/ACT。61CRRT的基础与临床应用6/21/20242.抗凝方案 61CRRT的基础与临床应用8/10/2061 （2 2）临床上）临床上没有出血性疾病的发生没有出血性疾病的发生，血浆抗凝血酶，血浆抗凝血酶(AT)(AT)活性在活性在50%50%以上，血小板数量基本正常以上，血小板数量基本正常(Plt)(Plt)；但血；但血浆部分活化凝血酶原时间浆部分活化凝血酶原时间(APTT)(APTT)、凝血酶原时间、凝血酶原时间(PT)(PT)和国际和国际标准化比值标准化比值(INR)(INR)轻度延长具有潜在出血风险的患者轻度延长具有潜在出血风险的患者。选择低分子肝素作为抗凝药物，选择低分子肝素作为抗凝药物，606080IU/kg80IU/kg体重静脉注体重静脉注射，每射，每4 46 6小时追加首剂量的小时追加首剂量的1/31/31/21/2静脉注射，随静脉注射，随CRRTCRRT时时间的延长而减少追加剂量。可引起出血，监测抗间的延长而减少追加剂量。可引起出血，监测抗XaXa活性。活性。62CRRT的基础与临床应用6/21/2024 （2）临床上没有出血性疾病的发生，血浆抗凝血酶(AT62 （3 3）临床上存在）临床上存在明显出血性疾病或出血倾向明显出血性疾病或出血倾向：如进行性出：如进行性出血、血、48h48h内大出血史、内大出血史、24h24h内手术史或血小板计数内手术史或血小板计数(Plt)6010(Plt)60s(APTT)60s、国际标准化比值国际标准化比值(INR)2(INR)2和凝血酶原时间明显延长的患者。和凝血酶原时间明显延长的患者。阿加曲班阿加曲班（ArgatrobanArgatroban）作为抗凝药物，采用前稀释，首剂）作为抗凝药物，采用前稀释，首剂量量0.050.050.1mg/kg0.1mg/kg，追加剂量，追加剂量0.030.030.05mg/h/kg0.05mg/h/kg，CRRTCRRT结束前结束前2020分钟停止追加。分钟停止追加。局部枸橼酸钠抗凝局部枸橼酸钠抗凝：首先选择无钙、无碱、低钠的置换液，：首先选择无钙、无碱、低钠的置换液，依据血流量调整枸橼酸钠输入剂量。监测体外循环静脉端离子依据血流量调整枸橼酸钠输入剂量。监测体外循环静脉端离子钙水平，理想范围是钙水平，理想范围是0.250.250.35mmol/L0.35mmol/L。63CRRT的基础与临床应用6/21/2024 （3）临床上存在明显出血性疾病或出血倾向：如进行性出血63 抗凝方案（抗凝方案（3 3）无抗凝策略无抗凝策略:CRRT:CRRT前给与前给与4mg/dL4mg/dL肝素生理盐水预冲，保留管肝素生理盐水预冲，保留管路和滤器灌注路和滤器灌注2020分钟后，分钟后，500ml500ml生理盐水冲洗；生理盐水冲洗；CRRTCRRT过程中不用过程中不用抗凝剂，当无肝素抗凝时滤器寿命过短抗凝剂，当无肝素抗凝时滤器寿命过短(24h)(24h)，应当考虑给予，应当考虑给予抗凝治疗。抗凝治疗。肝素和鱼精蛋白局部抗凝肝素和鱼精蛋白局部抗凝：动脉端给予肝素，静脉端给予鱼：动脉端给予肝素，静脉端给予鱼精蛋白，比例为精蛋白，比例为1 1：1 1，监测体外和体内，监测体外和体内ACTACT变化。变化。64CRRT的基础与临床应用6/21/2024 抗凝方案（3）64CRRT的基础与临床应用8/10/2064 除了上面所讲的一些除了上面所讲的一些CRRTCRRT的基础与临床应用外，还涉及的基础与临床应用外，还涉及到到CRRTCRRT常见报警原因与处理、常见报警原因与处理、CRRTCRRT的护理要点、的护理要点、CRRTCRRT装置的装置的连接与保养、连接与保养、CRRT CRRT治疗时药物的应用等等。治疗时药物的应用等等。65CRRT的基础与临床应用6/21/2024 除了上面所讲的一些CRRT的基础与临床应用外，还涉及65病例一：病例一：患者男性，患者男性，2929岁，因意识不清岁，因意识不清1 1天入院。于入院前天入院。于入院前1 1天由路天由路人发现该患倒在路边，意识不清，被送至我院急诊。经反复追人发现该患倒在路边，意识不清，被送至我院急诊。经反复追问家属病史，患者因赌气后离家出走，曾较长时间暴露于高温问家属病史，患者因赌气后离家出走，曾较长时间暴露于高温环境下，当时气温在环境下，当时气温在31-3331-33o oC C，同时持续约，同时持续约24h24h未饮食饮水。在未饮食饮水。在急诊就诊时体温达到急诊就诊时体温达到4040o oC C，抽搐，表现为双眼向左侧凝视，四，抽搐，表现为双眼向左侧凝视，四肢无力伴有意识障碍，收入我院神经内科治疗后次日患者可睁肢无力伴有意识障碍，收入我院神经内科治疗后次日患者可睁眼，但无言语及运动反应，结合头部眼，但无言语及运动反应，结合头部CTCT表现临床诊断为表