儿科呼吸支持现状和趋势课件

资料仅供参考,不当之处，请联系改正。*小儿呼吸循环病理生理特点小儿呼吸循环病理生理特点呼吸循环互相作用强呼吸循环互相作用强(heart-lung interaction)干干休克休克 呼衰呼衰；肾衰；肾衰 湿湿肺水肿肺水肿 脑水肿；脑水肿；组织水肿组织水肿呼吸力学：通气效率低，阻力高，肺泡萎陷，缺呼吸力学：通气效率低，阻力高，肺泡萎陷，缺氧性肺血管收缩，氧性肺血管收缩，血流动力学特点：易心衰，休克，血流动力学特点：易心衰，休克，PPHN，微循微循环障碍环障碍*小儿呼吸循环病理生理特点呼吸循环互相作用强(heart-l1资料仅供参考,不当之处，请联系改正。正常机体调节呼吸作功的能力正常机体调节呼吸作功的能力正常人体有自主正常人体有自主(无意识无意识)选择最佳选择最佳呼吸类型呼吸类型(呼吸呼吸/Vt结合值结合值)能力能力呼衰时被部分或完全丧失呼衰时被部分或完全丧失并可能发生恶性循环并可能发生恶性循环 正常机体调节呼吸作功的能力正常人体有自主(无意识)选择最佳呼2资料仅供参考,不当之处，请联系改正。儿科重症主要临床问题儿科重症主要临床问题*心肺功能同时障碍：心肺功能同时障碍：呼吸效率降低呼吸效率降低 且易发生恶性循环且易发生恶性循环临床难点：临床难点：易出现人机不匹配；易出现人机不匹配；撤机困难撤机困难(易发生易发生VAP/肺损伤和肺损伤和CLD)呼吸机相关感染和损伤呼吸机相关感染和损伤儿科重症主要临床问题*心肺功能同时障碍：3资料仅供参考,不当之处，请联系改正。我国儿科呼吸支持现状我国儿科呼吸支持现状人机不匹配、缺氧、呼吸困难人机不匹配、缺氧、呼吸困难认识不足；熟视无睹；习以为常；认识不足；熟视无睹；习以为常；无能为无能为力力 举例举例通气过度者用延长管去增加死腔通气过度者用延长管去增加死腔以管路是否有水珠来判断湿化的好坏以管路是否有水珠来判断湿化的好坏撤机过程中呼吸困难不予处理撤机过程中呼吸困难不予处理我国儿科呼吸支持现状人机不匹配、缺氧、呼吸困难4资料仅供参考,不当之处，请联系改正。当前机械通气新思路当前机械通气新思路传统解决同步问题思路传统解决同步问题思路传统解决同步问题思路传统解决同步问题思路定时限压持续气流定时限压持续气流定时限压持续气流定时限压持续气流流速触发是最佳的同流速触发是最佳的同流速触发是最佳的同流速触发是最佳的同步机制步机制步机制步机制压力支持，容量保障压力支持，容量保障压力支持，容量保障压力支持，容量保障压力支持压力支持压力支持压力支持(VAPSV)(VAPSV)等等等等时间时间时间时间/流速流速流速流速/容量切换容量切换容量切换容量切换目前认识和思考目前认识和思考患儿需要什么样支持患儿需要什么样支持?以病人为主的自主呼吸以病人为主的自主呼吸模式模式(PAV/ASV/SC)触发敏感性和可靠性的触发敏感性和可靠性的平衡平衡智能化心肺支持相同：智能化心肺支持相同：每次呼吸同步舒适每次呼吸同步舒适当前机械通气新思路传统解决同步问题思路目前认识和思考5资料仅供参考,不当之处，请联系改正。人机的同步性人机的同步性 “一个可量化的概念一个可量化的概念”传统概念：呼吸频率一致，防止人机对抗传统概念：呼吸频率一致，防止人机对抗现代概念：呼吸全程匹配，最低呼吸功和肺现代概念：呼吸全程匹配，最低呼吸功和肺损伤损伤 实时计算机智能化连续监测和分析：实时计算机智能化连续监测和分析：气体流速、气道压力、胸阻抗和腹壁运动；气体流速、气道压力、胸阻抗和腹壁运动；气道阻力、弹性回缩和呼吸功气道阻力、弹性回缩和呼吸功 人机的同步性 “一个可量化的概念7资料仅供参考,不当之处，请联系改正。发生不同步的几种情况发生不同步的几种情况1、流流速速不不匹匹配配：如如果果自自主主呼呼吸吸流流速速需需60L/min,机机器器送送气气40升升 则则不不够够 发发生生air hungry呼呼吸吸功功增增加加；机器送气机器送气80升，过多，发生升，过多，发生air trapping2、时相不匹配：时相不匹配：（1 1）起起始始点点，即即吸吸气气触触发发不不够够灵灵敏敏，触触发发滞滞后后；触发过度灵敏，自动触发触发过度灵敏，自动触发（2 2）吸呼相转换：吸呼相转换：转换滞后转换滞后(Delayd termination)(Delayd termination)发生抵触发生抵触转转换换过过早早(Early(Early termination)termination)发发生生潮潮气气量量减减少少、下次呼吸触发紊乱下次呼吸触发紊乱发生不同步的几种情况1、流速不匹配：如果自主呼吸流速需60L8资料仅供参考,不当之处，请联系改正。非同步性呼吸支持的后果非同步性呼吸支持的后果呼吸功增加呼吸功增加潮气量下降潮气量下降氧合降低氧合降低血压变化血压变化脑室内出血脑室内出血主动呼气主动呼气紧张焦虑紧张焦虑 撤机延迟撤机延迟非同步性呼吸支持的后果呼吸功增加脑室内出血9资料仅供参考,不当之处，请联系改正。容易混淆的容易混淆的“通气模式通气模式”术语术语.传统呼吸机的控制通气模式在传统呼吸机的控制通气模式在2 2次呼吸之次呼吸之间无气流可供应，现代呼吸机有气流供应间无气流可供应，现代呼吸机有气流供应(基础气流基础气流)辅助通气辅助通气/辅助呼吸辅助呼吸/支持通气支持通气(呼吸呼吸)。以机器参数设定为主来决定辅助的强弱。以机器参数设定为主来决定辅助的强弱。可以辅助压力或容量，或两者兼有之。可以辅助压力或容量，或两者兼有之。VAPSV/PSVPSV为辅助通气中最佳模式为辅助通气中最佳模式自主呼吸，指自主呼吸模式自主呼吸，指自主呼吸模式(区别于正常区别于正常生理状态下自主呼吸生理状态下自主呼吸)。指病人自主呼吸为。指病人自主呼吸为主，机器对多项参数实时持续监测反馈以主，机器对多项参数实时持续监测反馈以实现辅助。需智能化系统，通气效率明显实现辅助。需智能化系统，通气效率明显提高提高(CPAP(CPAP的特殊性；的特殊性；PAV+CPAP)PAV+CPAP)容易混淆的“通气模式”术语.传统呼吸机的控制通气模式在210资料仅供参考,不当之处，请联系改正。通气模式和自主呼吸通气模式和自主呼吸通气模式是指各种自主呼吸类型和通气模式是指各种自主呼吸类型和吸气相参数之间的关系吸气相参数之间的关系.The relationships between the various possible breath types and inspiratory phase variables are refered to as the modes of ventilation Tobin MJ.Principles and practice of mechanical ventiltion p73通气模式和自主呼吸通气模式是指各种自主呼吸类型和The re11资料仅供参考,不当之处，请联系改正。机械通气理念的演变机械通气理念的演变 从机器为主到病人为主从机器为主到病人为主 智能化人机支持系统智能化人机支持系统 *从控制通气从控制通气/辅助通气到自主呼吸模辅助通气到自主呼吸模式式“通气通气”与与“呼吸呼吸”概念的概念的“重叠融重叠融合趋势合趋势”：简约化与复杂化相结合：简约化与复杂化相结合：一体化序惯治疗一体化序惯治疗 适宜适宜/高新技术结合高新技术结合机械通气理念的演变 从机器为主到病人为主 智能化人机支持12资料仅供参考,不当之处，请联系改正。呼吸支持策略呼吸支持策略有力通气策略有力通气策略最少呼吸功消耗最少呼吸功消耗高氧饱和度高氧饱和度最舒适状态呼吸最舒适状态呼吸CMV/HFO/iNO/SF温和通气策略温和通气策略无创呼吸支持无创呼吸支持保持合适的氧合保持合适的氧合允许高碳酸允许高碳酸减少呼吸功减少呼吸功CPAP/SIMV/PAV呼吸支持策略有力通气策略温和通气策略13资料仅供参考,不当之处，请联系改正。儿科呼吸支持技术发展趋势儿科呼吸支持技术发展趋势简约化与复杂化并存简约化与复杂化并存分化与一体化并存分化与一体化并存 目标：从控制到人性化支持目标：从控制到人性化支持 从辅助通气到自主呼吸为主从辅助通气到自主呼吸为主 从被动到主动支持从被动到主动支持 儿科呼吸支持技术发展趋势简约化与复杂化并存14资料仅供参考,不当之处，请联系改正。儿科呼吸机的现状和发展趋势儿科呼吸机的现状和发展趋势新生儿新生儿/婴儿型呼吸机婴儿型呼吸机儿科儿科/成人型呼吸机成人型呼吸机院外急救、院内转移用呼吸机院外急救、院内转移用呼吸机家用无创呼吸机家用无创呼吸机儿科用一体化多功能呼吸机系列产品儿科用一体化多功能呼吸机系列产品 监测：呼吸力学闭合环和脉冲氧自动反馈监测：呼吸力学闭合环和脉冲氧自动反馈调节调节 CMV+HFO、iNO 模块化设计模块化设计 智能化设计：智能化设计：儿科呼吸机的现状和发展趋势新生儿/婴儿型呼吸机15资料仅供参考,不当之处，请联系改正。儿科呼吸支持目标和策略儿科呼吸支持目标和策略撤机困难，循环影响明显，易慢性肺疾患撤机困难，循环影响明显，易慢性肺疾患 无创、自主呼吸模式无创、自主呼吸模式(nCPAP)通气效率明显降低，呼吸功耗氧高通气效率明显降低，呼吸功耗氧高 提高自主呼吸效率模式的效率提高自主呼吸效率模式的效率(PAV)对流气体交换效率低，易发生肺损伤对流气体交换效率低，易发生肺损伤 保护策略更重要保护策略更重要(HFO)儿科呼吸支持目标和策略撤机困难，循环影响明显，易慢性肺疾患 16资料仅供参考,不当之处，请联系改正。儿科呼吸机功能革新儿科呼吸机功能革新 从定时限压持续气流从定时限压持续气流机机/电电/气一体的气一体的生命生命支持系统支持系统具体功能：具体功能：整个呼吸周期气流波形的人机和谐；整个呼吸周期气流波形的人机和谐；目标容量压力限制的双通气模式目标容量压力限制的双通气模式 CMV+HFO一体化和一体化和”模块化模块化”功能扩展功能扩展 儿科呼吸机功能革新 从定时限压持续气流机/电/气一17资料仅供参考,不当之处，请联系改正。Sepsis的治疗策略的治疗策略循証医学循証医学早期目标性治疗早期目标性治疗(液体复苏液体复苏,抗感染抗感染,nCPAP)；低潮气、低压肺保护呼吸支持策略；低潮气、低压肺保护呼吸支持策略；重组活化蛋白重组活化蛋白C；强化胰岛素治疗；强化胰岛素治疗；激素补充疗法；激素补充疗法；早期抗生素感策略；早期抗生素感策略；持续肾替代疗法持续肾替代疗法(CCRT)Sepsis的治疗策略循証医学早期目标性治疗(液体复苏,18资料仅供参考,不当之处，请联系改正。nCPAPnCPAP系统的分类系统的分类*简易装置：简易装置：主要由流量控制器主要由流量控制器水封瓶组成，也水封瓶组成，也有的有空氧混合装置有的有空氧混合装置呼吸机上呼吸机上CPAPCPAP功能：功能：呼气阀控制，经长呼气管道呼出呼气阀控制，经长呼气管道呼出专用专用NCPAPNCPAP机器机器 专利技术，压力稳定、专利技术，压力稳定、CO2CO2潴留少、患儿潴留少、患儿作功少，配套鼻塞、鼻罩、固定帽子等作功少，配套鼻塞、鼻罩、固定帽子等nCPAP系统的分类*简易装置：19资料仅供参考,不当之处，请联系改正。CPAP应用场所应用场所已应用场所已应用场所所有所有ICU 急诊室急诊室 新生儿病房新生儿病房 呼吸科呼吸科心血管心血管 外科外科产科婴儿室产科婴儿室五官科五官科手术室手术室关键：人员培训和建立管路制度关键：人员培训和建立管路制度CPAP应用场所已应用场所心血管 外科关键：人员培训和建立管20资料仅供参考,不当之处，请联系改正。CPAP+PAV-自主呼吸通气模式自主呼吸通气模式正真的自主呼吸通气模式正真的自主呼吸通气模式PAV+CPAP大容量高顺应性大容量高顺应性CPAP系统系统智能化气流量智能化气流量/压力可调节压力可调节CPAP+PAV-自主呼吸通气模式正真的自主呼吸通气模式21资料仅供参考,不当之处，请联系改正。HFO历史与现状历史与现状动物到人类动物到人类 儿科到成人儿科到成人 新生儿新生儿/小婴儿频繁应用小婴儿频繁应用 常频高频；常频高频；成为某些国家治疗成为某些国家治疗RDS首选首选国内起步阶段国内起步阶段存在问题：观念存在问题：观念/理念需更新：理念需更新：2个误区个误区 应用时机的掌握应用时机的掌握 HFO与与CMV理论和实践的比较理论和实践的比较HFO历史与现状动物到人类22资料仅供参考,不当之处，请联系改正。危重症应用危重症应用HFOV的目的的目的减轻潜在容量减轻潜在容量/气压伤危险性。气压伤危险性。降低吸入氧浓度，避免氧中毒。降低吸入氧浓度，避免氧中毒。纠正心肺功能匹配失调纠正心肺功能匹配失调使已存在的肺损伤尽快愈合。使已存在的肺损伤尽快愈合。减少支气管肺发育不良（减少支气管肺发育不良（BPD）和慢性）和慢性肺疾患（肺疾患（chronic lung disease，CLD）等后遗症的发生率。）等后遗症的发生率。缩短严重缩短严重ARDS疗程。疗程。危重症应用HFOV的目的减轻潜在容量/气压伤危险性。23资料仅供参考,不当之处，请联系改正。高频通气机和应用技术的发展趋势高频通气机和应用技术的发展趋势 高频呼吸机的多形化高频呼吸机的多形化 高频振荡发生的原理高频振荡发生的原理 机器的体积机器的体积/功率功率 常频常频/高频一体化高频一体化;模块化模块化 程序化呼吸支持程序化呼吸支持 高频通气机和应用技术的发展趋势 高频呼吸机的多形化24资料仅供参考,不当之处，请联系改正。CMV+HFV优势优势有利获取最佳肺容量和最佳有利获取最佳肺容量和最佳PEEP有利分泌物松动、引流有利分泌物松动、引流避免单纯避免单纯HFO风险和气道管理难度风险和气道管理难度潜在的主动呼吸支持作用（细胞因子）潜在的主动呼吸支持作用（细胞因子）关键点：找到与关键点：找到与CMV相匹配的相匹配的HFO参数参数注意点：早产儿颅内出血注意点：早产儿颅内出血CMV+HFV优势有利获取最佳肺容量和最佳PEEP25资料仅供参考,不当之处，请联系改正。气体交换机制对比气体交换机制对比 CMV气体对流气体对流关键因素：关键因素：潮气量潮气量/频率频率 HFO 弥散、团块气流、迪斯科弥散、团块气流、迪斯科 关键因素：关键因素：最佳肺容量和振荡幅度最佳肺容量和振荡幅度 气体交换机制对比 CMV 26资料仅供参考,不当之处，请联系改正。HFO气体交换特点气体交换特点系统控制理论系统控制理论-混沌，非线性现象，存在着混沌，非线性现象，存在着概率、偶然性概率、偶然性初始状态的偏移，可以引起结果的明显区初始状态的偏移，可以引起结果的明显区别，甚至相反结果（最佳肺容量别，甚至相反结果（最佳肺容量/肺血容量肺血容量和肺泡结构完整性和肺泡结构完整性肺复张策略）肺复张策略）呈指数级的非线性变化规律（振荡波衰减、呈指数级的非线性变化规律（振荡波衰减、Vmin=f Vt2）精细、整合和个体化调节（精细、整合和个体化调节（5cmH2O/5cmH2O/P P、1Hz1Hz/f/f、2cmH2O/MAP 2cmH2O/MAP、0.1/FiO0.1/FiO2 2）HFO气体交换特点系统控制理论-混沌，非线性现象，存在着概率27资料仅供参考,不当之处，请联系改正。CMV+HFO有待深入的问题有待深入的问题技术管理方面：技术管理方面：RM/气道管路气道管路CMV与与HFO参数的匹配参数的匹配与与iNO、SF、指证的拓宽指证的拓宽CMV+HFO有待深入的问题技术管理方面：RM/气道管路28资料仅供参考,不当之处，请联系改正。HFO临床治疗作用的定位临床治疗作用的定位 危重病人呼吸支持的另一种选择危重病人呼吸支持的另一种选择 HFO临床治疗作用的定位29资料仅供参考,不当之处，请联系改正。单纯单纯HFO应用时机应用时机ARDS病人病人两次血气（间隔两次血气（间隔302h）,OI 15(OI=MAPFiO2100/PaO2)机械通气病人（机械通气病人（8h）FiO2 0.6;MAP20cmH2O 或或 PEEP15H2O;SpO2 88%CMV+HFO应用时机应用时机 安全安全 可预防性可预防性/常规性应用于机械通气患儿常规性应用于机械通气患儿 单纯HFO应用时机ARDS病人30资料仅供参考,不当之处，请联系改正。不同肺部病变时不同肺部病变时HFV选择选择HFO:弥漫性病弥漫性病/RDSHFO+CMV:不均运病变不均运病变/MASCMV+HFO:气压伤气压伤/气道分泌气道分泌物阻塞物阻塞CMV+HFJV:PIE不同肺部病变时HFV选择HFO:弥漫性病/RDS31资料仅供参考,不当之处，请联系改正。CMV+HFO的设置的设置选择选择CMV:CPAP/SIMV/PC/VC+PEEP（选择了（选择了CMV+HFO的三种模式）的三种模式）设定温湿化参数：湿化罐设定温湿化参数：湿化罐/出口气体温度出口气体温度设定设定HFO参数：参数：MAP、f、powerPP酌情进行肺复张酌情进行肺复张1 13 3次次 肺复张的三种方法肺复张的三种方法 判定肺复张效果：肺容量判定肺复张效果：肺容量(X(X胸片胸片/胸围胸围)胸廓振荡幅度胸廓振荡幅度CMV+HFO的设置选择CMV:CPAP/SIMV/PC/V32资料仅供参考,不当之处，请联系改正。*智能化自主呼吸模式智能化自主呼吸模式成比例辅助通气成比例辅助通气(PAV)适应性支持通气适应性支持通气(ASV)智能监护智能监护SC必须监测一个以上闭合环和呼吸力学参数变必须监测一个以上闭合环和呼吸力学参数变化趋势化趋势*智能化自主呼吸模式必须监测一个以上闭合环和呼吸力学参数变化33资料仅供参考,不当之处，请联系改正。成比例辅助通气成比例辅助通气(PAV)根据气体流速根据气体流速/压力传感器，监测呼吸力学压力传感器，监测呼吸力学闭合环和闭合环和C/R参数，自动计算呼吸功，按病参数，自动计算呼吸功，按病人自主呼吸用力程度提供自主呼吸模式人自主呼吸用力程度提供自主呼吸模式 可提供可提供PAV的呼吸机的呼吸机 Stephanie V2/V3 儿科儿科 Puritan/Bennett 840 成人成人 Rispironics vision 无创无创成比例辅助通气(PAV)根据气体流速/压力传感器，监测呼吸力34资料仅供参考,不当之处，请联系改正。PAV的优越性的优越性*体现呼吸机新理念病人为主体现呼吸机新理念病人为主最适合新生儿、小婴儿同步性最适合新生儿、小婴儿同步性使每次呼吸作功降至最低使每次呼吸作功降至最低提高自主呼吸舒适度提高自主呼吸舒适度;加快撤机加快撤机与与PSV比较，以更低平均气道压获得相同比较，以更低平均气道压获得相同 Vt/血气值；相同压力下获得更大血气值；相同压力下获得更大VtPAV在已获广泛应用在已获广泛应用(包括无创通气中包括无创通气中)Salvatore Grasso,et al.Compensation for increase in respiratory workload Salvatore Grasso,et al.Compensation for increase in respiratory workload during mechanical ventilation.Am J Respir Crit Care Med 2000,161:819-826.during mechanical ventilation.Am J Respir Crit Care Med 2000,161:819-826.PAV的优越性*体现呼吸机新理念病人为主Salvator35