CRRT医生应该关注课件

CRRT：医生应该关注？广东省潮州市中心医院ICU蔡毅峰CRRT：医生应该关注？广东省潮州市中心医院ICU蔡毅峰CRRT治疗特点?血流动力学稳定血流动力学稳定溶质清除率高溶质清除率高改善营养支持改善营养支持炎症介质的清除炎症介质的清除CRRT治疗特点?血流动力学稳定溶质清除率高改善营养支CRRT的优点?血流动力学稳定血流动力学稳定缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，与IHD相比，更符合生理状况溶质清除率高溶质清除率高能更多清除小分子物质，尿素清除率30L/day，更好的控制氮质血症CRRT的优点?血流动力学稳定缓慢、等渗地清除水和溶质，容CRRT的优点BUN(mg%)14012010080604020012345678910 1112 13 14CVVHIHDDay of treatmentCRRT的优点BUN(mg%)14012010080604连续性血液净化特点?以电解质浓度、酸碱状态设定好的置换液，连续不断地，缓慢地将血浆水置换出来，交换量1-2%的血浆水/每分钟最终结果，使血浆水完全被置换出来，使血浆水成分与置换液成分达到一致其作用是双向的?原来血浆中浓度高于置换液浓度的物质，最终浓度下降?原来血浆中浓度低于置换液浓度的物质，最终浓度上升连续性血液净化特点?以电解质浓度、酸碱状态设定好的置换液CRRTCRRT指征与时机指征与时机1.1.液体过负荷保持水平衡液体过负荷保持水平衡2.2.代谢产物堆积代谢产物堆积(氮质血症氮质血症)清除代谢产物清除代谢产物3.3.严重的酸碱失衡恢复酸碱失衡严重的酸碱失衡恢复酸碱失衡4.4.严重的电解质紊乱恢复电解质平衡严重的电解质紊乱恢复电解质平衡5.5.容量治疗受限营养支持，补充胶体容量治疗受限营养支持，补充胶体6.6.严重的组织器官水肿严重的组织器官水肿7.7.炎症反应清除或吸附炎症介质炎症反应清除或吸附炎症介质8.8.中毒清除毒物或药物中毒清除毒物或药物9.9.恶性高热降温恶性高热降温Bellomo R and Ronco C.Crit Care,2000,4:339-345CRRT指征与时机1.液体过负荷保持水平衡2.代谢产物堆治疗时机对生存率的影响?CVVH开始时，生存者的尿素氮（开始时，生存者的尿素氮（BUN）更）更低低（更低的（更低的BUN=更早的开始更早的开始)无论治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存率无论治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存率Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF-Ronco&Bellomo study.Lancet.july 00治疗时机对生存率的影响?CVVH开始时，生存者的尿素氮（B不同不同CRRTCRRT治疗方式清除能力治疗方式清除能力中华内科杂志中华内科杂志 2019;3:1832019;3:183?透析方式比滤过方式清除小分子溶质效果好，氮质血症重的患者多选择CVVHD模式。?目前许多超滤系数大的滤器应用于临床，允许更大的置换液流量，CVVH同样可以很好控制氮质血症，而且其清除大分子的优势，使其成为优先选择。CVVHDF对小分子溶质清除率明显增加。基于透析液及置换液流量的理论推测值基本反映了不同CRRT模式中小分子溶质的清除率，可为临床选择不同的治疗模式，确定治疗剂量提供帮助。?不同CRRT治疗方式清除能力中华内科杂志2019;3:183CRRT时要计算?超滤率（UFR）：单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量?滤过分数（FF)：清除液体量占血浆流量的比值基于血浆的FF30%CRRT时要计算?超滤率（UFR）：单位时间内通过超滤作用清CVVH中不同剂量对ARF疗效的影响?生存率(%)和治疗剂量显著差异没有显著差异Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF-Ronco&Bellomo study.Lancet.july 00CVVH中不同剂量对ARF疗效的影响?生存率(%)和治疗剂量CRRT置换液成品药液：成品药液：优点：无菌袋装，有效期相对较长（一般为6个月）缺点：乳酸盐配方，不适于肝功能异常或严重代谢性酸中毒的的患者自行配制药液：自行配制药液：优点：碳酸盐配方，方便随病人病情变化随时调整配方缺点：现用现配，不宜放置；可能会出现人为错误和污染；国家政策限制CRRT置换液成品药液：优点：无菌袋装，有效期相对较长（一般关于我们现有的配方药品配方3000ml10ml40ml4ml750ml200ml0.9%NaCl50%GS10%Calli glu25%MgSO4H2O5%NaHCO3关于我们现有的配方药品配方3000ml10ml40ml4ml物质葡萄糖mmol/LCa+mmol/L+Mgmmol/LNa+mmol/L-HCO3mmol/LK+mmol/L血浆3.9-7.8 2.1-2.5 2.0-3.0135-14522-27 3.5-4.5自配方7.02.02.114629.7 4.0物质葡萄糖mmol/LCa+mmol/L+MgmmoCRRT的抗凝?适当的抗凝?为什么？CRRT的抗凝?适当的抗凝?为什么？抗凝作用?血滤器的效率液体与溶质的清除保证体外循环管路通畅避免血液流失?抗凝过度出血抗凝作用?血滤器的效率液体与溶质的清除保证体外循环管路通畅避抗凝剂的选择?肝素低分子肝素生理盐水冲洗局部抗凝：肝素-鱼精蛋白枸橼酸前列环素阿加曲班抗凝剂的选择?肝素低分子肝素生理盐水冲洗局部抗凝：肝素肝素?管路预冲(12500U/L)负荷量：1000-3000U维持量：515U/Kg/h监测APTT 30-45s or 2 timesACT 180-220s临床肝素?管路预冲(12500U/L)负荷量：100低分子肝素?管路预冲(12500U/L or 20mg/L)负荷量：515U/Kg维持量：10U/Kg/h监测Xa因子临床低分子肝素?管路预冲(12500U/L or CRRT滤器CRRT滤器滤器TMP影响因素及调整策略blood in横断面纤维中空膜中空膜膜外：废液膜内：血液滤器TMP影响因素及调整策略blood in横断面纤维中空膜影响因素?滤器膜超滤系数滤器膜面积中空纤维内外压力胶体渗透压其他影响因素?滤器膜超滤系数滤器膜面积中空纤维内外压力胶如何处理?及时记录，寻找原因减少置换液量，减少脱水量增加前稀，减少后稀肝素一次性推注3-5mg/L，或增加维持量增加血流量更换滤器如何处理?及时记录，寻找原因减少置换液量，减少脱水CRRT三级水平管理?一级水平一级水平超滤量仅限于达到预计液体平衡的超滤量仅限于达到预计液体平衡的需要量。首先估计需要量。首先估计8-24h内应清除的液体内应清除的液体量，然后计算超滤率。适用于病情稳定、量，然后计算超滤率。适用于病情稳定、额外补充液体量较少的患者。额外补充液体量较少的患者。CRRT三级水平管理?一级水平超滤量仅限于达到预计液体平衡的?二级水平二级水平调节每小时的超滤率大于每小时的液调节每小时的超滤率大于每小时的液体输入量，利用出入量统计表计算出达到体输入量，利用出入量统计表计算出达到液体平衡所需置换液的量。这种方法临床液体平衡所需置换液的量。这种方法临床运用广泛，能达到预计液体平衡。运用广泛，能达到预计液体平衡。?二级水平调节每小时的超滤率大于每小时的液体输入量，利用出入?三级水平三级水平通过调节每小时的净平衡，从而达通过调节每小时的净平衡，从而达到特定的血流动力学特性，如中心静脉压到特定的血流动力学特性，如中心静脉压（CVP）、肺动脉契压（）、肺动脉契压（PAWP）或平均）或平均动脉压（动脉压（MAP）。适用于病情危重需精确）。适用于病情危重需精确调节超滤量的病人。调节超滤量的病人。?三级水平通过调节每小时的净平衡，从而达到特定的血流动力学特CRRT液体管理准确记录出入量，一级管理每准确记录出入量，一级管理每8-12小时小小时小结结1次，二级管理每次，二级管理每2-4小时小结小时小结1次，三次，三级管理每级管理每1小时小结小时小结1次。次。CRRT液体管理准确记录出入量，一级管理每8-12小时小结1南京总医院南京总医院CBP治疗液体出入量统计表治疗液体出入量统计表入入置换液置换液5%NaHCO3治疗量治疗量40005=20000 ml250 5=1250 ml（1）抗生素：）抗生素：300ml（2）胶）胶体：体：600ml（3）营）营养：养：1500ml023650ml800ml1000ml200ml800ml2800ml2000ml量量饮食饮食总入量总入量出出量量皮肤失水皮肤失水呼吸失水呼吸失水尿量尿量大便大便总出量总出量超滤量超滤量脱水脱水总入量总出量超滤量总超滤总入量总出量超滤量总超滤量量计划计划每袋出量每袋出量236502800200022850 4570ml南京总医院CBP治疗液体出入量统计表入置换液5%NaHCO3CRRT液体管理中医护配合1.配方一定要准确配方一定要准确2.脱水计划执行应均匀、缓慢，随病人病情脱水计划执行应均匀、缓慢，随病人病情改变而改变改变而改变3.正确决定出超滤正确决定出超滤4.输入液量输入液量由医生决定由医生决定预计脱水量预计脱水量由医生决定由医生决定出量出量根据病人实际情根据病人实际情况况CRRT出超出超由护士执行由护士执行CRRT液体管理中医护配合1.配方一定要准确2.脱水计划执行CRRT液体管理中医护配合4.NaHCO3在整个治疗中均匀补充，逐渐纠正酸在整个治疗中均匀补充，逐渐纠正酸中毒中毒5.置换液温度置换液温度37-40，应根据病人情况调节，应根据病人情况调节6.静脉营养液、血制品应以泵后输入静脉营养液、血制品应以泵后输入7.透析液及置换液应分别放置并明确标识透析液及置换液应分别放置并明确标识8.应根据治疗方案的变更及时统计剩余液体量应根据治疗方案的变更及时统计剩余液体量CRRT液体管理中医护配合4.NaHCO3在整个治疗中均匀补CRRT医生应该关注课件