Crohns病的外科和营养支持治疗策略培训ppt课件

CrohnsCrohns病的外科和病的外科和营养支持治养支持治疗策略策略Crohns病的外科和病的外科和营营养支持治养支持治疗疗策略策略1 一一 .Crohns 病的概况病的概况二二.IBD 发病特点及相关因素发病特点及相关因素三三.Crohns 病的营养与外科治疗四病的营养与外科治疗四.营养支持治疗原则与研究进展营养支持治疗原则与研究进展2 2CrohnsCrohns病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略 一一.Crohns 病的概况病的概况二二.IBD2 炎性肠病炎性肠病 Inflammatory Bowel Disease（IBD)主要指两种慢性、反复发作的胃肠道炎性疾病主要指两种慢性、反复发作的胃肠道炎性疾病:克隆恩病克隆恩病Crohns disease（CD）和）和 溃疡型结肠炎溃疡型结肠炎ulcerative inflammation（UC）近年来的研究表明，近年来的研究表明，IBD较以往认识更为复杂：较以往认识更为复杂：1.1.不同类型具有不同的临床表现和治疗需求；不同类型具有不同的临床表现和治疗需求；2.2.基因类型的变异，导致不同的疾病表现、病变部位基因类型的变异，导致不同的疾病表现、病变部位和临床过程，有助于解释药物治疗、手术和营养干和临床过程，有助于解释药物治疗、手术和营养干预的不同效果预的不同效果 3 3CrohnsCrohns病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略 炎性炎性肠肠病病 Inflamma3炎性肠病的症状炎性肠病的症状厌食厌食生长发育不良生长发育不良体重下降体重下降疲劳疲劳贫血贫血发热发热4 4 腹泻腹泻 不同程度胃肠道应激不同程度胃肠道应激 不同种类食物不耐受不同种类食物不耐受 增加癌症风险增加癌症风险 全身炎症表现全身炎症表现 最后可能需要手术最后可能需要手术CrohnsCrohns病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略炎性炎性肠肠病的症状病的症状厌厌食食4 腹泻腹泻Crohns病的外科和病的外科和营营养支持治养支持治疗疗4营养不良主要原因营养不良主要原因Malnutrition=nutrition deficiency+inflammation increasing 食欲下降食欲下降 消化功能受损消化功能受损 吸收功能受损吸收功能受损 5 5 炎症炎症炎症炎症 感染感染感染感染创伤创伤创伤创伤/手术：手术：手术：手术：分解代谢分解代谢分解代谢分解代谢 合成代谢合成代谢合成代谢合成代谢CrohnsCrohns病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略营营养不良主要原因养不良主要原因Malnutrition=nutri5 IBD最常见的营养不良宏量营养素缺乏宏量营养素缺乏 （蛋白质、脂肪、液体和能量）（蛋白质、脂肪、液体和能量）微量营养素缺乏微量营养素缺乏（维生素、矿物质、微量元素及电解质）（维生素、矿物质、微量元素及电解质）6 6CrohnsCrohns病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略 IBD最常最常见见的的营营养不良宏量养不良宏量营营养素缺乏养素缺乏6Crohns病的病的67 7轻症35.4%重症重症21.7%21.7%中度42.9%42.9%IBD IBD 严重程度严重程度重症33.4%33.4%中度50.5%50.5%轻症16.1%16.1%溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎克罗恩病克罗恩病中国多中心中国多中心IBDIBD住院病例回顾性调查协作组，住院病例回顾性调查协作组，20052005CrohnsCrohns病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略7轻轻症重症中度症重症中度IBD 严严重程度重症中度重程度重症中度轻轻症症溃疡溃疡性性结肠结肠炎克炎克罗罗恩恩7尽管溃疡型结肠炎病情较重，包括营养不良；但克隆恩氏病的并发症风险更威胁生命：1.肠瘘、2.黏膜增厚、狭窄、小肠梗阻，3.小肠切除、吸收不良、4.宏量及微量营养素缺乏型营养不良8 8并并发症症风险CrohnsCrohns病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略尽管尽管溃疡溃疡型型结肠结肠炎病情炎病情较较重，包括重，包括营营养不良；养不良；8并并发发症症风险风险Croh89 9 治疗目的治疗目的 控制症状控制症状控制症状控制症状 诱导缓解诱导缓解诱导缓解诱导缓解 维持缓解维持缓解维持缓解维持缓解 预防复发预防复发预防复发预防复发 防治合并症防治合并症防治合并症防治合并症 治疗方法治疗方法 对症治疗对症治疗 药物治疗药物治疗 营养支持治疗营养支持治疗 手术治疗手术治疗 IBDIBD的治疗的治疗 CrohnsCrohns病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略9 治治疗疗目的目的 治治疗疗方法方法 IBD的治的治9克隆恩病治疗原则克隆恩病治疗原则1.控制免疫与炎症反应2.改变肠道微生物菌群3.改变饮食模式4.控制吸烟5.药物、膳食、手术干预用于控制克隆恩病症状和并发症1010CrohnsCrohns病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略克隆恩病治克隆恩病治疗疗原原则则控制免疫与炎症反控制免疫与炎症反应应10Crohns病的外科和病的外科和10药物治疗目的1.减轻免疫反应2.缓解疾病3.治疗并发症4.预防病情急剧加重1111 药物目录：n n抗炎、免疫抑制和抗炎、免疫抑制和/或抗生素或抗生素n n新型药物包括特异阻新型药物包括特异阻断炎症细胞因子和抑断炎症细胞因子和抑制急性相反应的制剂制急性相反应的制剂n n抗动力和抗分泌制剂抗动力和抗分泌制剂治疗腹泻和吸收不良治疗腹泻和吸收不良CrohnsCrohns病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略药药物治物治疗疗目的减目的减轻轻免疫反免疫反应应11 药药物目物目录录：Crohns病的病的11克隆恩病 Crohns disease（CD）的特点：1.可能累及消化道任何部位，2.最常见于末端回肠和结肠，3.正常肠道与病变段紧邻，4.70%的病人经历手术，但并非治愈；5.狭窄，更常见于梗阻段；6.脓肿、窦道、瘘较为常见。其表现与疾病本身的活动程度和严重程度相关，几乎每个病人通常需要一次或以上的外科手术！1212CrohnsCrohns病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略克隆恩病克隆恩病 Crohns disease（CD）的特点：）的特点：1.121.克罗恩氏病的病理特点13131范范围:病病变肠壁壁全全层受累，分布受累，分布呈跳呈跳跃性性部位部位:多多发于末于末端回端回肠，可侵及，可侵及胃胃肠道任何部位道任何部位特点特点:非特异性非特异性肉芽肉芽肿性炎，伴性炎，伴不同程度不同程度纤维化化3单发或多或多发狭窄狭窄继发肠梗阻，近段梗阻，近段肠管管扩张受累受累肠系膜水系膜水肿增厚增厚,淋巴淋巴结炎性炎性肿大大病病变肠袢与周袢与周围组织粘粘连，或，或溃疡穿透穿透形成内瘘或外瘘形成内瘘或外瘘 2病病变肠管管浆膜面膜面充血水充血水肿，纤维素素渗出渗出粘膜增厚，可出粘膜增厚，可出现裂沟状裂沟状溃疡粘膜水粘膜水肿，突出，突出表面呈表面呈鹅卵石状卵石状肠壁肉芽壁肉芽肿形成形成，CrohnsCrohns病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略1.克克罗罗恩氏病的病理特点恩氏病的病理特点131范范围围:病病变肠变肠壁全壁全层层受累，分布呈受累，分布呈132.克罗恩氏病的手术适应证14141严重并发症：严重并发症：1.1.消化道出血消化道出血2.2.游离性肠穿孔游离性肠穿孔3.3.肠内瘘或外瘘肠内瘘或外瘘4.4.慢性肠穿孔后慢性肠穿孔后形成腹腔脓肿形成腹腔脓肿5.5.狭窄性肠梗阻狭窄性肠梗阻反复发作反复发作31 1、疑有恶变或、疑有恶变或不除外恶性肿瘤不除外恶性肿瘤2 2、慢性消耗影响、慢性消耗影响生长发育和日常生长发育和日常生活劳动能力生活劳动能力3 3、急腹症诊断不、急腹症诊断不明危及生命明危及生命21 1、药物治疗、药物治疗难以控制或副难以控制或副作用较严重者作用较严重者2 2、药物治疗、药物治疗无效的暴发性无效的暴发性结肠炎或中毒结肠炎或中毒性巨结肠等性巨结肠等CrohnsCrohns病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略2.克克罗罗恩氏病的手恩氏病的手术术适适应证应证141严严重并重并发发症：症：31、疑有、疑有恶变恶变14克隆恩病手术通常用于耐药或爆发、严重并发症、癌症病例通常用于耐药或爆发、严重并发症、癌症病例手术并非根除克隆恩氏病。手术并非根除克隆恩氏病。大约大约40-80%克隆恩病人最终需要手术或再手克隆恩病人最终需要手术或再手术术手术方式多种手术方式多种:修整狭窄、切除梗阻失功能肠修整狭窄、切除梗阻失功能肠段、引流脓肿、修补肠瘘段、引流脓肿、修补肠瘘切除严重病变对于某些病例虽具有重要意义，切除严重病变对于某些病例虽具有重要意义，但克隆恩病因此成为短肠综合症的主要原因但克隆恩病因此成为短肠综合症的主要原因1515CrohnsCrohns病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略克隆恩病手克隆恩病手术术通常用于耐通常用于耐药药或爆或爆发发、严严重并重并发发症、癌症病例症、癌症病例15Cr153.克罗恩氏病的手术方式1616腹腔镜手术腹腔镜手术局部肠段切除术局部肠段切除术肠旁路手术肠旁路手术狭窄成形术狭窄成形术肠造口术肠造口术“肠段保留肠段保留肠段保留肠段保留”外科治疗目的外科治疗目的:缓解症状缓解症状改善营养状态改善营养状态,减少药物依赖减少药物依赖CrohnsCrohns病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略3.克克罗罗恩氏病的手恩氏病的手术术方式方式16腹腔腹腔镜镜手手术术局部局部肠肠段切除段切除术术肠肠旁旁164.克罗恩氏病的围手术期处理克罗恩氏病的围手术期处理171712术后序贯疗法早期肠内营养术后序贯疗法早期肠内营养利于恢复利于恢复3最大限度调整、减少激素和免疫抑制剂最大限度调整、减少激素和免疫抑制剂等内科药物的使用等内科药物的使用4术前营养支持术前营养支持-肠外营养或要素饮食，肠外营养或要素饮食，短期内改善患者营养状态短期内改善患者营养状态,为外科手术为外科手术创造条件创造条件积极药物治疗积极药物治疗-手术前后必不可少的保护措施手术前后必不可少的保护措施CrohnsCrohns病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略4.克克罗罗恩氏病的恩氏病的围围手手术术期期处处理理1712术术后序后序贯疗贯疗法早期法早期肠肠内内营营171818营养治疗营养治疗缓解肠道炎症缓解肠道炎症营养治养治疗与与药物、手物、手术同等重要同等重要!改善患者改善患者营养状况营养状况促进机体康复促进机体康复减少并发症减少并发症及死亡率及死亡率降低分解代谢降低分解代谢IBD IBD 营养支持治疗营养支持治疗-病人受益病人受益CrohnsCrohns病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略18营营养治养治疗缓疗缓解解肠肠道炎症道炎症营营养治养治疗疗与与药药物、手物、手术术同等重要同等重要!改善患改善患18营养支持治疗计划制定的关键(1)认识病人代谢状态以及疾病对代谢的影响认识病人代谢状态以及疾病对代谢的影响(2)评估病人需求评估病人需求(3)决策治疗目标决策治疗目标代谢状态及营养状况,取决于临床评价和实验室数据宏量营养素和微量营养素的需求,更受疾病进展影响1919CrohnsCrohns病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略营营养支持治养支持治疗计疗计划制定的关划制定的关键键(1)认识认识病人代病人代谢谢状状态态以及疾病以及疾病对对19 手术前营养 1.1.手术前应给予适量的水与电解质替代治疗手术前应给予适量的水与电解质替代治疗2.2.宏量宏量-及微量营养素应尽可能给予补充及微量营养素应尽可能给予补充3.3.手术前是否补充、如何补充营养远比其它疾病手术前是否补充、如何补充营养远比其它疾病手术病人更复杂手术病人更复杂4.4.如病人不能进食、胃肠功能尚好，肠内营养多如病人不能进食、胃肠功能尚好，肠内营养多优于肠外营养优于肠外营养5.5.如病人营养不良、胃肠功能不全或或梗阻，则如病人营养不良、胃肠功能不全或或梗阻，则应选择肠外营养应选择肠外营养6.6.证据医学表明，围手术期营养支持可使营养不证据医学表明，围手术期营养支持可使营养不良病人受益，包括减少并发症、缩短住院时间、良病人受益，包括减少并发症、缩短住院时间、减少病人不适感、降低总体费用等减少病人不适感、降低总体费用等2020CrohnsCrohns病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略 手手术术前前营营养养 手手术术前前应给应给予适量的水与予适量的水与电电解解质质替代治替代治疗疗20Crohns病的外科和病的外科和营营养支持治养支持治疗疗策略培策略培训训ppt课课件件21PN主要适应症病人目的：经口营养不能或不足、或肠内营养不能满足病人需求的适应症病人提供恢复和维持营养的方法适应症病人：近端-中段高流量小肠瘘、胃肠道梗阻、体液与营养缺乏的纠正复苏、短肠综合症对肠内营养不耐受 2222CrohnsCrohns病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略PN主要适主要适应应症病人目的：症病人目的：经经口口营营养不能或不足、或养不能或不足、或肠肠内内营营养不能养不能满满22关注和监测喂养综合征：尤其在PN开始阶段，应密切关注和监测临床实验室指标是否平衡（如:血浆磷、钾、镁、血糖、pCO2、呼吸商、脱水等）成人能量目标：开始为15-25 kcal/kg/d，营养不良消耗重的病人30-35 kcal/kg/d；（儿童需要量更多，与年龄和生长需求相关）蛋白质需求1.01.5 g/kg/d （蛋白质丢失较多的肠病偶可能需要更多蛋白质）2323CrohnsCrohns病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略关注和关注和监测监测喂养喂养综综合征：尤其在合征：尤其在PN开始开始阶阶段，段，应应密切关注和密切关注和监测临监测临23肠内营养肠内营养（Enteral Nutrition，EN）最初是为IBD病人手术前恢复营养状态提供营养素，而应用要素型肠内营养素后，克罗恩病人严重程度得以减轻肠内营养（EN）被认为是IBD的一种治疗，其研究和评价不断世界上有些地区将肠内营养（EN）作为IBD的一种主要或基本治疗制剂；尤其是克罗恩病的儿童2424CrohnsCrohns病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略肠肠内内营营养（养（Enteral Nutrition，EN）最初是）最初是为为24肠内营养制剂治疗IBD病人有效的原因1.替代营养素，恢复正常免疫和防御功能；2.减少食物和微生物的免疫原负荷；3.提供容易消化的可耐受型肠内营养素，流食避免梗阻；4.提供治疗型营养素和条件营养素 有些营养要素产品（氨基酸型、短肽型）含膳食纤维、添加谷氨酰胺、精氨酸、抗氧剂或 n-3脂肪酸 具有理论和机制优势，但临床结果差异大2525CrohnsCrohns病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略肠肠内内营营养制养制剂剂治治疗疗IBD病人有效的原因替代病人有效的原因替代营营养素，恢复正常免疫养素，恢复正常免疫25 肠内营养应用方法肠内营养管饲方式通常较口服更有效;要素型肠内营养制剂通常在家庭应用4-8周一旦恢复普通饮食，往往会导致复发，症状和疾病指标重现2626CrohnsCrohns病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略 肠肠内内营营养养应应用方法用方法肠肠内内营营养管养管饲饲方式通常方式通常较较口服更有效口服更有效;226PN PN+EN EN EN+流食流食 半流食半流食 普食普食氨基酸制氨基酸制剂(维沃沃1 1袋袋/80g+/80g+化水化水300ml/d 300ml/d 泵输注注20-30ml/hr)20-30ml/hr)短短肽制制剂(百普力百普力500-1000 ml/d,500-1000 ml/d,泵输注注30-50ml/hr)30-50ml/hr)整蛋白制整蛋白制剂(能全力能全力500-1500 ml/d,500-1500 ml/d,泵输注注50-80ml/hr)50-80ml/hr)2727序序贯疗法法优化手化手术后早期后早期肠内内营养养 于健春于健春 中中华临床床营养养杂志志 2011;19(3):146-149CrohnsCrohns病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略PN PN+EN27序序贯疗贯疗法法优优化手化手27IBD营养治疗管理指南营养治疗管理指南欧洲肠外肠内营养学会指南（ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition:gastroenterology.Clin Nutr.2009 Aug;28(4):415-27.Epub 2009 Jun 9）克罗恩病（克罗恩病（Crohns disease，CD)、溃疡性结肠炎、溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC)及短肠综合症（及短肠综合症（short bowel syndrome）病人存在营养不足或特殊营养素缺乏）病人存在营养不足或特殊营养素缺乏水与电解质紊乱问题在短肠综合症病人尤为突出；水与电解质紊乱问题在短肠综合症病人尤为突出；目前基于证据的指南提出肠外营养的适应证：目前基于证据的指南提出肠外营养的适应证：1.急性期和慢性期，肠外营养不建议作为CD 或UC主要治疗措施2.当口服或肠内营养达不到治疗要求时，肠外营养是可靠方法3.当肠功能衰竭时，至少在急性期，应使用肠外营养；4.这类病人应用特殊营养素尚缺乏足够证据支持；5.对于短肠综合症病人，应特别注意补充水与电解质。6.目前短肠综合症病人并不建议使用生长激素、谷氨酰胺和GLP-22828CrohnsCrohns病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略IBD营营养治养治疗疗管理指南管理指南欧洲欧洲肠肠外外肠肠内内营营养学会指南（养学会指南（ESPEN28 四四.营养支持治疗原则与研究进展营养支持治疗原则与研究进展ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition Clinical Nutrition 2006,25,2602742929维持缓解维持缓解维持缓解维持缓解口服营养补充适于口服营养补充适于口服营养补充适于口服营养补充适于持续肠道炎症病例持续肠道炎症病例持续肠道炎症病例持续肠道炎症病例（激素依赖病人）（激素依赖病人）（激素依赖病人）（激素依赖病人）急性期急性期急性期急性期1.1.1.1.ENENENEN成年病人单一治疗成年病人单一治疗成年病人单一治疗成年病人单一治疗 （激素不耐受）（激素不耐受）（激素不耐受）（激素不耐受）（A)A)A)A)2.EN+2.EN+2.EN+2.EN+药物联合治疗药物联合治疗药物联合治疗药物联合治疗 -营养不良、合并炎症肠狭窄病人营养不良、合并炎症肠狭窄病人营养不良、合并炎症肠狭窄病人营养不良、合并炎症肠狭窄病人（C)C)C)C)3.EN -CD3.EN -CD3.EN -CD3.EN -CD儿童一线治疗（儿童一线治疗（儿童一线治疗（儿童一线治疗（C)C)C)C)ENENENEN适应症：适应症：适应症：适应症：1.1.1.1.预防和治疗营养不良；预防和治疗营养不良；预防和治疗营养不良；预防和治疗营养不良；2.2.2.2.促进儿童、青少年生长发育，促进儿童、青少年生长发育，促进儿童、青少年生长发育，促进儿童、青少年生长发育，改善生活质量改善生活质量改善生活质量改善生活质量3.3.3.3.急性期治疗，围手术期营养急性期治疗，围手术期营养急性期治疗，围手术期营养急性期治疗，围手术期营养4.4.4.4.维持慢性活动性疾病缓解维持慢性活动性疾病缓解维持慢性活动性疾病缓解维持慢性活动性疾病缓解CrohnsCrohns病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略 四四.营营养支持治养支持治疗疗原原则则与研究与研究进进展展ESPEN 29营养和膳食的重要作用1.1.缓解症状缓解症状2.2.减少并发症减少并发症3.3.理解病因理解病因摄食差可加重疾病；摄食好可减缓疾病预防心脏血管病、高血压、糖尿病及癌症推荐膳食，同样适于IBD患者保持健康的需要3030CrohnsCrohns病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略营营养和膳食的重要作用养和膳食的重要作用缓缓解症状解症状30Crohns病的外科和病的外科和营营养支养支30 膳食中的脂类膳食中的脂类 n-3脂肪酸具有抑制脂肪酸具有抑制n-6脂脂肪酸产生炎症反应的肪酸产生炎症反应的抗炎作用：抗炎作用：1.1.减少前炎症细胞因子减少前炎症细胞因子2.2.降低趋化作用降低趋化作用3.3.减少血小板聚集减少血小板聚集 3131 n-6 n-6脂肪酸的类二十烷酸具脂肪酸的类二十烷酸具有前炎症作用：有前炎症作用：1.1.刺激产生和趋化白细胞刺激产生和趋化白细胞刺激产生和趋化白细胞刺激产生和趋化白细胞2.2.刺激产生急性相蛋白刺激产生急性相蛋白刺激产生急性相蛋白刺激产生急性相蛋白3.3.增加血小板聚集增加血小板聚集增加血小板聚集增加血小板聚集4.4.刺激分泌前炎症细胞因子刺激分泌前炎症细胞因子刺激分泌前炎症细胞因子刺激分泌前炎症细胞因子5.5.增加血管通透性增加血管通透性增加血管通透性增加血管通透性6.6.增加血栓可能性增加血栓可能性增加血栓可能性增加血栓可能性CrohnsCrohns病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略 膳食中的脂膳食中的脂类类 n-3脂肪酸具有抑制脂肪酸具有抑制n-631动物实验和一些临床研究的正向作用结果（反应率不同）均与以下膳食相关：降低脂肪摄入量特别是降低n-6脂肪酸或添加DHA及EPA添加或不加抗氧剂 3232CrohnsCrohns病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略动动物物实验实验和一些和一些临临床研究的正向作用床研究的正向作用结结果（反果（反应应率不同）均与以下膳率不同）均与以下膳32益生菌益生菌Probiotics是指有益于宿主健康的活的微生物是指有益于宿主健康的活的微生物作用可能在于取代、减少和竞争致病菌作用可能在于取代、减少和竞争致病菌克隆恩氏病、溃疡型结肠炎及肠贮袋炎的病因均与肠克隆恩氏病、溃疡型结肠炎及肠贮袋炎的病因均与肠道定植菌与正常免疫反应的失调节相关道定植菌与正常免疫反应的失调节相关选择应用抗生素以减少细菌数量选择应用抗生素以减少细菌数量应用益生元和益生菌改变或维护不同的肠道环境应用益生元和益生菌改变或维护不同的肠道环境因有上百种肠道细菌和其它随食物消化的移动菌，很因有上百种肠道细菌和其它随食物消化的移动菌，很难确定某种病原菌或其产生的抗体难确定某种病原菌或其产生的抗体某些病例应用有些益生菌证实可以暂时缓解和推迟或某些病例应用有些益生菌证实可以暂时缓解和推迟或预防复发预防复发3333CrohnsCrohns病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略益生菌益生菌Probiotics是指有益于宿主健康的活的微生物是指有益于宿主健康的活的微生物333益生元益生元Probiotics益生元物质来源于水果、蔬菜、豆、坚果和种子益生元物质来源于水果、蔬菜、豆、坚果和种子益生元是能够抵抗在近段肠道被消化的膳食纤维和淀益生元是能够抵抗在近段肠道被消化的膳食纤维和淀粉发酵形式粉发酵形式摄入富含益生元的食物可致酸性环境，更有益于乳酸摄入富含益生元的食物可致酸性环境，更有益于乳酸菌（例如：乳酸杆菌和双歧杆菌）的生长和维护；菌（例如：乳酸杆菌和双歧杆菌）的生长和维护；维护肠道生态环境的稳定，防止微生物过度生长，减维护肠道生态环境的稳定，防止微生物过度生长，减轻炎症过程，预防感染轻炎症过程，预防感染许多肠内营养制剂含有至少一种以上益生元；并经动许多肠内营养制剂含有至少一种以上益生元；并经动物实验和一些临床研究证实：降低物实验和一些临床研究证实：降低PH值、增加丙酮、值、增加丙酮、降低炎症指标、减少腹泻量、延长缓解期降低炎症指标、减少腹泻量、延长缓解期3434CrohnsCrohns病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略益生元益生元Probiotics益生元物益生元物质质来源于水果、蔬菜、豆、来源于水果、蔬菜、豆、34 肠内内营养的养的优越性越性 (EN vs.PN)更符合生理更符合生理减弱全身炎症和分解代减弱全身炎症和分解代谢反反应（如：高血糖）（如：高血糖）保持和促保持和促进胃胃肠道吸收力、道吸收力、动力、消化力力、消化力保持保持肠屏障功能和完整性屏障功能和完整性降低降低肠通透性及通透性及肠道道细菌移位，菌移位，维护免疫功能、降低感染等并免疫功能、降低感染等并发症和死亡率。症和死亡率。降低并降低并发症、住院症、住院时间、医、医疗费用。用。3535CrohnsCrohns病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略 肠肠内内营营养的养的优优越性越性(EN vs.PN)更符合生理更符合生理3535IBD营养治疗研究进展肠内内营养是养是IBD IBD 治治疗的重要手段的重要手段肠外外营养是养是肠内内营养治养治疗的有效的有效补充手段充手段添加添加 n-3n-3多不多不饱和脂肪酸和抗氧化和脂肪酸和抗氧化剂能能够 减减轻IBDIBD炎症反炎症反应,减少氧自由基减少氧自由基,缓解解临床床 症状症状,延延长缓解期解期,减少糖皮减少糖皮质激素的用量激素的用量IBDIBD时肠粘膜上皮受粘膜上皮受损,补充谷氨充谷氨酰胺能胺能够 增加增加肠粘膜上皮厚度和粘膜上皮厚度和绒毛高度毛高度,避免避免 肠粘膜萎粘膜萎缩,减少减少细菌移位菌移位36361 1、Levy E,et al.Altered lipid profile,lipoprotein composition,Levy E,et al.Altered lipid profile,lipoprotein composition,and oxidant and antioxidant status in pediatric Crohns and oxidant and antioxidant status in pediatric Crohns disease.Am J Clin Nutr,2000,71(3):807disease.Am J Clin Nutr,2000,71(3):8072 2、黎介寿、黎介寿.临床肠外及肠内营养支持临床肠外及肠内营养支持.北京北京:人民军医出版社人民军医出版社,1998.211,1998.211CrohnsCrohns病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略IBD营营养治养治疗疗研究研究进进展展肠肠内内营营养是养是IBD 治治疗疗的重要手段的重要手段36136IBD与特殊营养支持益生菌：益生菌：临床及床及实验显示益生菌具有免疫示益生菌具有免疫调整功能及潜在的整功能及潜在的 IBDIBD治治疗作用，与作用，与肠内内营养养协同同应用也用也许可作可作为IBD IBD 治治疗的的 基本治基本治疗方案方案特殊脂肪酸：特殊脂肪酸：-3-3多不多不饱和脂肪酸具有免疫和脂肪酸具有免疫调节功能，功能，对CDCD 的的术后复后复发有有预防作用，并防作用，并对儿童儿童UCUC有治有治疗作用作用食物食物颗粒：食物中的二氧化粒：食物中的二氧化钛和和铝矽酸酸盐（食物中的添加（食物中的添加剂 或或尘土土污染物）可能加染物）可能加剧CD CD 的炎症反的炎症反应，细颗粒食物可能粒食物可能 减减轻回回肠CD CD 的症状的症状短短链脂肪酸：主要包括乙酸、丙酸与丁酸，脂肪酸：主要包括乙酸、丙酸与丁酸，SCFASCFA的氧化的氧化过程程 提供了提供了结肠细胞的主要能量来源。局部灌胞的主要能量来源。局部灌肠可能可能缓解解UCUC症状症状37371 1、Lomer MC.Fine and ultrafine particles of the diet:influence on the Lomer MC.Fine and ultrafine particles of the diet:influence on the mucosal immune response and association with Crohns disease.Proc mucosal immune response and association with Crohns disease.Proc Nutr Soc.2002.61:123-30Nutr Soc.2002.61:123-302 2、Dieleman LA,Heizer WD.Nutritional issues in inflammatory bowel Dieleman LA,Heizer WD.Nutritional issues in inflammatory bowel disease.Gastroenterol Clin North Am,1998,27(2):435disease.Gastroenterol Clin North Am,1998,27(2):4353 3、Levy E,et al.Altered lipid profile,lipoprotein composition,and Levy E,et al.Altered lipid profile,lipoprotein composition,and oxidant and antioxidant status in pediatric Crohns disease.Am J oxidant and antioxidant status in pediatric Crohns disease.Am J Clin Nutr,2000,71(3):807Clin Nutr,2000,71(3):807CrohnsCrohns病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略IBD与特殊与特殊营营养支持养支持371、Lomer MC.Fine an37 小小 结结IBD患者处于营养缺乏的高风险状态：患者处于营养缺乏的高风险状态：1.1.营养需求增加、营养需求增加、2.2.营养素吸收减少、营养素吸收减少、3.3.药物药物-营养素相互作用营养素相互作用营养缺乏引发症状、并发症（如贫血、消瘦、肠功能障营养缺乏引发症状、并发症（如贫血、消瘦、肠功能障碍、骨质疏松、骨折等）影响营养治疗和手术干预效果碍、骨质疏松、骨折等）影响营养治疗和手术干预效果IBD明显影响营养状况、健康寿命及生活质量明显影响营养状况、健康寿命及生活质量饮食和营养在疾病终生管理中至关重要饮食和营养在疾病终生管理中至关重要u益生菌,-3多不饱和脂肪酸,短链脂肪酸等营养素可能有益于炎症性肠病治疗，有待进一步临床研究3838CrohnsCrohns病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略病的外科和营养支持治疗策略 小小 结结IBD患者患者处处于于38