以首诊医师负责制为基础实行慢性病病例的团队管理课件

以首诊医师负责制为核心的全科团队以首诊医师负责制为核心的全科团队实施慢性病患者健康管理经验介绍实施慢性病患者健康管理经验介绍观澜人民医院牛湖社康中心观澜人民医院牛湖社康中心 何能清何能清 以首诊医师负责制为核心的全科团队观澜人民医院牛湖社康中心 何1主要内容主要内容背景资料背景资料1模式介绍模式介绍2管理成效管理成效3思考展望思考展望4主要内容背景资料1模式介绍2管理成效3思考展望42世界最大高尔夫球会世界最大高尔夫球会 社区基本情况社区基本情况 牛湖社区位于深圳市龙华新区观澜街道，社区总面积平方公里。牛湖社区位于深圳市龙华新区观澜街道，社区总面积平方公里。社区常住人口约为万，其中常住非户籍人口占社区常住人口约为万，其中常住非户籍人口占94.6%94.6%。2010 2010社区诊断结果显示，社区诊断结果显示，2020岁以上人群占比岁以上人群占比85.51%85.51%，2020岁以上社岁以上社区人群高血压患病率为区人群高血压患病率为8.8%8.8%，糖尿病患病率为，糖尿病患病率为1.5%1.5%。世界最大高尔夫球会 社区基本情况3l l用房用房用房用房 1440 1440 1440 1440平方米平方米平方米平方米l l人员人员人员人员 25 25 25 25名：职称名：职称名：职称名：职称4 4 4 4名、中级职称名、中级职称名、中级职称名、中级职称16161616名，硕士名，硕士名，硕士名，硕士3 3 3 3名名名名l l设备设备设备设备 彩超、彩超、彩超、彩超、DRDRDRDR放射机、全自动生化仪、五分类放射机、全自动生化仪、五分类放射机、全自动生化仪、五分类放射机、全自动生化仪、五分类 血液分析仪血液分析仪血液分析仪血液分析仪l l门诊量门诊量门诊量门诊量 日门诊人次日门诊人次日门诊人次日门诊人次 300-500 300-500 300-500 300-500中心基本情况中心基本情况用房 1440平方米中心基本情况4vv先后承担过卫生部社区适宜技术试点、深圳市双向转诊试先后承担过卫生部社区适宜技术试点、深圳市双向转诊试先后承担过卫生部社区适宜技术试点、深圳市双向转诊试先后承担过卫生部社区适宜技术试点、深圳市双向转诊试点，宝安区运行机制改革试点等多项试点改革任务。点，宝安区运行机制改革试点等多项试点改革任务。点，宝安区运行机制改革试点等多项试点改革任务。点，宝安区运行机制改革试点等多项试点改革任务。vv2008-20122008-2012年连续年连续年连续年连续5 5年获得全市年终评估第一名年获得全市年终评估第一名年获得全市年终评估第一名年获得全市年终评估第一名vv20102010年被评为卫生部社区适宜技术试点先进集体年被评为卫生部社区适宜技术试点先进集体年被评为卫生部社区适宜技术试点先进集体年被评为卫生部社区适宜技术试点先进集体vv2010-20112010-2011中央电视台先后三次报道牛湖社康中心先进工作中央电视台先后三次报道牛湖社康中心先进工作中央电视台先后三次报道牛湖社康中心先进工作中央电视台先后三次报道牛湖社康中心先进工作经验。经验。经验。经验。以首诊医师负责制为基础实行慢性病病例的团队管理课件5牛湖社康中心综合大楼外观牛湖社康中心综合大楼外观预防保健和康复楼外观预防保健和康复楼外观牛湖社康中心综合大楼外观预防保健和康复楼外观6 1 1 1 1、“卫生部社区适宜技术试点卫生部社区适宜技术试点卫生部社区适宜技术试点卫生部社区适宜技术试点”监测单位监测单位监测单位监测单位 20082008年观澜人民医院牛湖社康中心成为年观澜人民医院牛湖社康中心成为年观澜人民医院牛湖社康中心成为年观澜人民医院牛湖社康中心成为“卫生部卫生部卫生部卫生部社区适宜技术试点社区适宜技术试点社区适宜技术试点社区适宜技术试点”监测单位，需按监测单位，需按监测单位，需按监测单位，需按“社区适宜技社区适宜技社区适宜技社区适宜技术规范术规范术规范术规范”要求对社区高血压、糖尿病病例进行规范要求对社区高血压、糖尿病病例进行规范要求对社区高血压、糖尿病病例进行规范要求对社区高血压、糖尿病病例进行规范化管理。化管理。化管理。化管理。一、背景资料一、背景资料一、背景资料一、背景资料 1、“卫生部社区适宜技术试点”监测单位一、背景资料7一名全科医师兼职管理一名全科医师兼职管理一名全科医师兼职管理一名全科医师兼职管理管理患者数少，提供服务少，只针对户籍居民管理患者数少，提供服务少，只针对户籍居民管理患者数少，提供服务少，只针对户籍居民管理患者数少，提供服务少，只针对户籍居民不能按适宜技术要求完成试点任务不能按适宜技术要求完成试点任务不能按适宜技术要求完成试点任务不能按适宜技术要求完成试点任务2 2、20082008年以前的慢病管理模式年以前的慢病管理模式单人兼职管理单人兼职管理一名全科医师兼职管理2、2008年以前的慢病管理模式单人兼8专科团队专科团队专科团队专科团队：专科医师、全科医师、社区护士各专科医师、全科医师、社区护士各专科医师、全科医师、社区护士各专科医师、全科医师、社区护士各1 1 1 1名名名名 不参与全科门诊不参与全科门诊不参与全科门诊不参与全科门诊 二楼健康管理室二楼健康管理室二楼健康管理室二楼健康管理室：慢性病患者健康管理：慢性病患者健康管理：慢性病患者健康管理：慢性病患者健康管理其他全科医师其他全科医师其他全科医师其他全科医师：慢病门诊筛查登记，不管理：慢病门诊筛查登记，不管理：慢病门诊筛查登记，不管理：慢病门诊筛查登记，不管理其他社区护士其他社区护士其他社区护士其他社区护士：不参与管理工作：不参与管理工作：不参与管理工作：不参与管理工作 3、2008-2009年慢病管理模式年慢病管理模式专科团队管理模式专科团队管理模式专科团队：专科医师、全科医师、社区护士各1名 3、2008-9管理工作量大，单人不能完成管理工作量大，单人不能完成管理工作量大，单人不能完成管理工作量大，单人不能完成全科门诊患者多、常排队，慢病建档、资料录入用时全科门诊患者多、常排队，慢病建档、资料录入用时全科门诊患者多、常排队，慢病建档、资料录入用时全科门诊患者多、常排队，慢病建档、资料录入用时1 1 1 1小时以上，难以在全科门诊完成小时以上，难以在全科门诊完成小时以上，难以在全科门诊完成小时以上，难以在全科门诊完成对管理规范及流程不熟悉，需专人探索经验对管理规范及流程不熟悉，需专人探索经验对管理规范及流程不熟悉，需专人探索经验对管理规范及流程不熟悉，需专人探索经验不影响全科门诊工作及收入不影响全科门诊工作及收入不影响全科门诊工作及收入不影响全科门诊工作及收入工作熟悉后，对其他医护人员轮训工作熟悉后，对其他医护人员轮训工作熟悉后，对其他医护人员轮训工作熟悉后，对其他医护人员轮训建立专科管理团队的原因建立专科管理团队的原因建立专科管理团队的原因10筛查与管理脱节筛查与管理脱节筛查病例数量少筛查病例数量少管理患者数有限管理患者数有限慢病管理与全科诊疗分离慢病管理与全科诊疗分离慢病医师与全科医师互不认同慢病医师与全科医师互不认同专科团队管理模式的缺点专科团队管理模式的缺点专科团队管理模式的缺点11核心要点：核心要点：核心要点：核心要点：vv筛查路径选择筛查路径选择筛查路径选择筛查路径选择vv首诊医师负责制首诊医师负责制首诊医师负责制首诊医师负责制vv团队管理团队管理团队管理团队管理vv制度保证制度保证制度保证制度保证vv绩效模式绩效模式绩效模式绩效模式二、新型慢性病管理模式二、新型慢性病管理模式-全科团队责任制服务全科团队责任制服务核心要点：二、新型慢性病管理模式-全科团队责任制服121 1、筛查路径选择、筛查路径选择、筛查路径选择、筛查路径选择社区调查：社区调查：社区调查：社区调查：数量有限；数量有限；数量有限；数量有限；健康体检：健康体检：健康体检：健康体检：成本高，效率低；成本高，效率低；成本高，效率低；成本高，效率低；2009200920092009年年年年6 6 6 6月体检月体检月体检月体检558558558558人，筛查慢病患者人，筛查慢病患者人，筛查慢病患者人，筛查慢病患者47474747例，平均例，平均例，平均例，平均1 1 1 1万元万元万元万元/例例例例双向转诊：双向转诊：双向转诊：双向转诊：2010 2010 2010 2010年全年下转慢性病人年全年下转慢性病人年全年下转慢性病人年全年下转慢性病人28282828人；人；人；人；义诊活动：义诊活动：义诊活动：义诊活动：数量有限数量有限数量有限数量有限首诊测血压测血糖：效率高、成本小首诊测血压测血糖：效率高、成本小首诊测血压测血糖：效率高、成本小首诊测血压测血糖：效率高、成本小2010201020102010年以来平均筛查慢性病患者年以来平均筛查慢性病患者年以来平均筛查慢性病患者年以来平均筛查慢性病患者60606060例例例例/月月月月1、筛查路径选择社区调查：数量有限；132 2、首诊医师负责制、首诊医师负责制、首诊医师负责制、首诊医师负责制 在全科诊疗活动中，首诊医师应负责落实患者的在全科诊疗活动中，首诊医师应负责落实患者的在全科诊疗活动中，首诊医师应负责落实患者的在全科诊疗活动中，首诊医师应负责落实患者的检查、诊断、治疗和转诊等各项工作，对于重点人群检查、诊断、治疗和转诊等各项工作，对于重点人群检查、诊断、治疗和转诊等各项工作，对于重点人群检查、诊断、治疗和转诊等各项工作，对于重点人群应主动提供相应的公共卫生服务，并领导其服务团队应主动提供相应的公共卫生服务，并领导其服务团队应主动提供相应的公共卫生服务，并领导其服务团队应主动提供相应的公共卫生服务，并领导其服务团队对其进行追踪和管理。对其进行追踪和管理。对其进行追踪和管理。对其进行追踪和管理。2、首诊医师负责制 在全科诊疗活动中，首诊医师应负14（1 1 1 1）测血压、测血糖首诊医师负责）测血压、测血糖首诊医师负责）测血压、测血糖首诊医师负责）测血压、测血糖首诊医师负责vv每位每位每位每位20202020岁以上居民诊疗前必须到自动测血压计前进行岁以上居民诊疗前必须到自动测血压计前进行岁以上居民诊疗前必须到自动测血压计前进行岁以上居民诊疗前必须到自动测血压计前进行血压测量，对于测量结果有异常的接诊医生需进行重血压测量，对于测量结果有异常的接诊医生需进行重血压测量，对于测量结果有异常的接诊医生需进行重血压测量，对于测量结果有异常的接诊医生需进行重复测量确认。复测量确认。复测量确认。复测量确认。vv35353535岁以上的社区居民每年至少测量一次血糖。岁以上的社区居民每年至少测量一次血糖。岁以上的社区居民每年至少测量一次血糖。岁以上的社区居民每年至少测量一次血糖。（1）测血压、测血糖首诊医师负责每位20岁以上居民诊疗前必须15（2 2 2 2）慢性病患者纳入管理首诊医师负责）慢性病患者纳入管理首诊医师负责）慢性病患者纳入管理首诊医师负责）慢性病患者纳入管理首诊医师负责vv首诊医师对可疑慢性病病人（如首次测量血压高者）负首诊医师对可疑慢性病病人（如首次测量血压高者）负首诊医师对可疑慢性病病人（如首次测量血压高者）负首诊医师对可疑慢性病病人（如首次测量血压高者）负责落实确诊工作；责落实确诊工作；责落实确诊工作；责落实确诊工作；vv对发现的高血压病人需做好登记，纳入管理；对发现的高血压病人需做好登记，纳入管理；对发现的高血压病人需做好登记，纳入管理；对发现的高血压病人需做好登记，纳入管理；vv对本人发现确诊但不愿意纳入管理的高血压患者需做好对本人发现确诊但不愿意纳入管理的高血压患者需做好对本人发现确诊但不愿意纳入管理的高血压患者需做好对本人发现确诊但不愿意纳入管理的高血压患者需做好健康教育工作，负责动员将其纳入管理；健康教育工作，负责动员将其纳入管理；健康教育工作，负责动员将其纳入管理；健康教育工作，负责动员将其纳入管理；vv对因病情需要转上级医院确诊的病人，负责联系上级医对因病情需要转上级医院确诊的病人，负责联系上级医对因病情需要转上级医院确诊的病人，负责联系上级医对因病情需要转上级医院确诊的病人，负责联系上级医院进行转诊并在院进行转诊并在院进行转诊并在院进行转诊并在2 2 2 2周时负责随访，做好登记。周时负责随访，做好登记。周时负责随访，做好登记。周时负责随访，做好登记。（2）慢性病患者纳入管理首诊医师负责首诊医师对可疑慢性病病人16（3 3 3 3）慢性病随访首诊医师负责）慢性病随访首诊医师负责）慢性病随访首诊医师负责）慢性病随访首诊医师负责对自己管理的患者督促并预约定期门诊随访对自己管理的患者督促并预约定期门诊随访对自己管理的患者督促并预约定期门诊随访对自己管理的患者督促并预约定期门诊随访对未按时门诊随访的患者，全科护士进行对未按时门诊随访的患者，全科护士进行对未按时门诊随访的患者，全科护士进行对未按时门诊随访的患者，全科护士进行 随访随访随访随访对行动不便无法到社康中心的患者进行家庭随访对行动不便无法到社康中心的患者进行家庭随访对行动不便无法到社康中心的患者进行家庭随访对行动不便无法到社康中心的患者进行家庭随访 随访工作常常融合于全科门诊中，随访医师可以随访工作常常融合于全科门诊中，随访医师可以随访工作常常融合于全科门诊中，随访医师可以随访工作常常融合于全科门诊中，随访医师可以不是首诊医师，但责任人不变不是首诊医师，但责任人不变不是首诊医师，但责任人不变不是首诊医师，但责任人不变（3）慢性病随访首诊医师负责对自己管理的患者督促并预约定期门17全科医师门诊随访全科医师门诊随访全科医师门诊随访全科医师门诊随访全科医师家庭随访全科医师家庭随访全科医师家庭随访全科医师家庭随访全科医师门诊随访全科医师家庭随访18（4 4 4 4）慢性病患者健康管理会诊、转诊首诊医师负责）慢性病患者健康管理会诊、转诊首诊医师负责）慢性病患者健康管理会诊、转诊首诊医师负责）慢性病患者健康管理会诊、转诊首诊医师负责l l连续两次随访病情控制不满意的患者：连续两次随访病情控制不满意的患者：连续两次随访病情控制不满意的患者：连续两次随访病情控制不满意的患者：l l 首诊医师（责任医师）需向团队长和中心主任申请会首诊医师（责任医师）需向团队长和中心主任申请会首诊医师（责任医师）需向团队长和中心主任申请会首诊医师（责任医师）需向团队长和中心主任申请会诊诊诊诊l l （发挥团队优势，减少就医成本）（发挥团队优势，减少就医成本）（发挥团队优势，减少就医成本）（发挥团队优势，减少就医成本）l l会诊后需转上级医院诊治患者：会诊后需转上级医院诊治患者：会诊后需转上级医院诊治患者：会诊后需转上级医院诊治患者：l l 首诊医师需提供转诊指导和联系转诊医院，首诊医师需提供转诊指导和联系转诊医院，首诊医师需提供转诊指导和联系转诊医院，首诊医师需提供转诊指导和联系转诊医院，2 2 2 2周周周周 随随随随访（医院专门了成立高血压糖尿病会诊中心）。访（医院专门了成立高血压糖尿病会诊中心）。访（医院专门了成立高血压糖尿病会诊中心）。访（医院专门了成立高血压糖尿病会诊中心）。l l （4）慢性病患者健康管理会诊、转诊首诊医师负责连续两次随访病19（1 1 1 1）团队组成及服务内容）团队组成及服务内容）团队组成及服务内容）团队组成及服务内容vv人员组成：全科医师和全科护士为主，公卫医师参与；人员组成：全科医师和全科护士为主，公卫医师参与；人员组成：全科医师和全科护士为主，公卫医师参与；人员组成：全科医师和全科护士为主，公卫医师参与；vv工作团队：共工作团队：共工作团队：共工作团队：共6 6 6 6个团队，每个团队由个团队，每个团队由个团队，每个团队由个团队，每个团队由1 1 1 1名全科医师和名全科医师和名全科医师和名全科医师和1 1 1 1名名名名全科护士组成；全科护士组成；全科护士组成；全科护士组成；vv服务内容：基本医疗服务服务内容：基本医疗服务服务内容：基本医疗服务服务内容：基本医疗服务/慢性病患者健康管理慢性病患者健康管理慢性病患者健康管理慢性病患者健康管理/高危人高危人高危人高危人群及中老年人健康管理。群及中老年人健康管理。群及中老年人健康管理。群及中老年人健康管理。3、团队管理、团队管理（1）团队组成及服务内容3、团队管理20（2 2 2 2）团队人员职责）团队人员职责）团队人员职责）团队人员职责全科医师全科医师全科医师全科医师:全程负责全程负责全程负责全程负责团团团团 队队队队 长：全面负责慢性病患者健康管理工作长：全面负责慢性病患者健康管理工作长：全面负责慢性病患者健康管理工作长：全面负责慢性病患者健康管理工作公卫医师：负责报表填写、整理和评估反馈公卫医师：负责报表填写、整理和评估反馈公卫医师：负责报表填写、整理和评估反馈公卫医师：负责报表填写、整理和评估反馈中心主任：督导各团队协调工作中心主任：督导各团队协调工作中心主任：督导各团队协调工作中心主任：督导各团队协调工作（2）团队人员职责21社区护士社区护士协助全科医师进行慢性病专案管理协助全科医师进行慢性病专案管理协助全科医师进行入户随访协助全科医师进行入户随访筛查、筛查、预约未按时复诊慢性病患者预约未按时复诊慢性病患者适时为患者提供个体化健康教育适时为患者提供个体化健康教育收集、整理相关工作资料收集、整理相关工作资料社区护士22全科团队全科团队牛湖社康中心团队牛湖社康中心团队全科团队牛湖社康中心团队23（3 3 3 3）团队培训）团队培训）团队培训）团队培训l l理论培训：理论培训：理论培训：理论培训：师资培训、师资人员对内部人员的培训师资培训、师资人员对内部人员的培训师资培训、师资人员对内部人员的培训师资培训、师资人员对内部人员的培训l l实操培训：实操培训：实操培训：实操培训：团队长技术指导、人员岗位轮换团队长技术指导、人员岗位轮换团队长技术指导、人员岗位轮换团队长技术指导、人员岗位轮换l l轮流讲课：轮流讲课：轮流讲课：轮流讲课：周一晨会上各团队成员就相关内容讲课周一晨会上各团队成员就相关内容讲课周一晨会上各团队成员就相关内容讲课周一晨会上各团队成员就相关内容讲课 并对有关问题进行交流与讨论并对有关问题进行交流与讨论并对有关问题进行交流与讨论并对有关问题进行交流与讨论l l考试考核：考试考核：考试考核：考试考核：结果与当月绩效工资挂钩结果与当月绩效工资挂钩结果与当月绩效工资挂钩结果与当月绩效工资挂钩核心：转变服务理念，提高实操能力核心：转变服务理念，提高实操能力（3）团队培训理论培训：师资培训、师资人员对内部人员的培训核24（4 4）团队协作）团队协作）团队协作）团队协作1 1 1 1、各团队需要共同落实以下制度：、各团队需要共同落实以下制度：、各团队需要共同落实以下制度：、各团队需要共同落实以下制度：首诊测血压测血糖制度首诊测血压测血糖制度首诊测血压测血糖制度首诊测血压测血糖制度 早孕筛查制度早孕筛查制度早孕筛查制度早孕筛查制度 儿童保健筛查制度儿童保健筛查制度儿童保健筛查制度儿童保健筛查制度2 2 2 2、落实结果按要求规范记录、落实结果按要求规范记录、落实结果按要求规范记录、落实结果按要求规范记录3 3 3 3、必要时向相关团队及时交班反馈、必要时向相关团队及时交班反馈、必要时向相关团队及时交班反馈、必要时向相关团队及时交班反馈（4）团队协作1、各团队需要共同落实以下制度：25以首诊医师负责制为基础实行慢性病病例的团队管理课件26（1 1 1 1）慢性病患者健康管理工作制度）慢性病患者健康管理工作制度）慢性病患者健康管理工作制度）慢性病患者健康管理工作制度vv团队服务制度：团队服务制度：团队服务制度：团队服务制度：以团队形式为患者提供服务以团队形式为患者提供服务以团队形式为患者提供服务以团队形式为患者提供服务vv首诊医师负责制度：首诊医师负责制度：首诊医师负责制度：首诊医师负责制度：慢病管理实施全科医师首诊负责制慢病管理实施全科医师首诊负责制慢病管理实施全科医师首诊负责制慢病管理实施全科医师首诊负责制vv随访制度：随访制度：随访制度：随访制度：控制满意每月一次；不满意的两个星期一次；控制满意每月一次；不满意的两个星期一次；控制满意每月一次；不满意的两个星期一次；控制满意每月一次；不满意的两个星期一次；如连续两次控制不满意要申请会诊，必要时转诊，如连续两次控制不满意要申请会诊，必要时转诊，如连续两次控制不满意要申请会诊，必要时转诊，如连续两次控制不满意要申请会诊，必要时转诊，2 2 2 2周时周时周时周时随访随访随访随访vv年检制度：年检制度：年检制度：年检制度：首次纳入管理的建议做一次年检，以后每年至首次纳入管理的建议做一次年检，以后每年至首次纳入管理的建议做一次年检，以后每年至首次纳入管理的建议做一次年检，以后每年至少做一次。少做一次。少做一次。少做一次。vv.4、制度保障、制度保障（1）慢性病患者健康管理工作制度团队服务制度：以团队形式为患27（2 2 2 2）质控制度）质控制度）质控制度）质控制度l l团队交班制度团队交班制度团队交班制度团队交班制度l l质控小组每月一次的管理数量与质量评价质控小组每月一次的管理数量与质量评价质控小组每月一次的管理数量与质量评价质控小组每月一次的管理数量与质量评价l l评价结果与绩效挂钩评价结果与绩效挂钩评价结果与绩效挂钩评价结果与绩效挂钩（2）质控制度团队交班制度28团队交班制度团队交班制度目的：目的：目的：目的：督导各团队工作落实情况督导各团队工作落实情况督导各团队工作落实情况督导各团队工作落实情况内容：内容：内容：内容：日交班：日交班：日交班：日交班：每日筛查、发现、处理、追踪管理情况；每日筛查、发现、处理、追踪管理情况；每日筛查、发现、处理、追踪管理情况；每日筛查、发现、处理、追踪管理情况；周交班：周交班：周交班：周交班：每周筛查、发现、处理、追踪管理情况；每周筛查、发现、处理、追踪管理情况；每周筛查、发现、处理、追踪管理情况；每周筛查、发现、处理、追踪管理情况；月交班：月交班：月交班：月交班：各团队上月筛查、管理数量、控制率、失访率等；各团队上月筛查、管理数量、控制率、失访率等；各团队上月筛查、管理数量、控制率、失访率等；各团队上月筛查、管理数量、控制率、失访率等；质控通报：质控通报：质控通报：质控通报：每月对各团队进行质控评价并在月初晨会上通报；每月对各团队进行质控评价并在月初晨会上通报；每月对各团队进行质控评价并在月初晨会上通报；每月对各团队进行质控评价并在月初晨会上通报；团队交班制度目的：督导各团队工作落实情况29团队交班场景团队交班场景团队郊游活动团队郊游活动团队交班场景团队郊游活动302012年年9月公共卫生数量统计表月公共卫生数量统计表2012年9月公共卫生数量统计表312012年年9月公共卫生服务质控评分表月公共卫生服务质控评分表2012年9月公共卫生服务质控评分表32核心：核心：核心：核心：将公共卫生服务纳入绩效分配，将公共卫生服务纳入绩效分配，将公共卫生服务纳入绩效分配，将公共卫生服务纳入绩效分配，以团队的形式对以团队的形式对以团队的形式对以团队的形式对 公共卫生服务进行绩效考核，公共卫生服务进行绩效考核，公共卫生服务进行绩效考核，公共卫生服务进行绩效考核，促进促进促进促进“两大任务两大任务两大任务两大任务”均衡发展。均衡发展。均衡发展。均衡发展。（1 1 1 1）社管中心与社康中心的一次分配方案）社管中心与社康中心的一次分配方案）社管中心与社康中心的一次分配方案）社管中心与社康中心的一次分配方案（2 2 2 2）社康中心二次分配方案）社康中心二次分配方案）社康中心二次分配方案）社康中心二次分配方案5、绩效管理、绩效管理核心：将公共卫生服务纳入绩效分配，以团队的形式对 5、绩效33（1 1 1 1）一次分配方案）一次分配方案）一次分配方案）一次分配方案n n适量减少收支结余分配比例适量减少收支结余分配比例适量减少收支结余分配比例适量减少收支结余分配比例n n公共卫生服务纳入社康中心业务收入公共卫生服务纳入社康中心业务收入公共卫生服务纳入社康中心业务收入公共卫生服务纳入社康中心业务收入健康档案：原有活动档案每人每月元；新建档案每人次健康档案：原有活动档案每人每月元；新建档案每人次健康档案：原有活动档案每人每月元；新建档案每人次健康档案：原有活动档案每人每月元；新建档案每人次1 1 1 1元元元元预防接种：按深圳市宝安区预防接种：按深圳市宝安区预防接种：按深圳市宝安区预防接种：按深圳市宝安区CDCCDCCDCCDC要求，每接种要求，每接种要求，每接种要求，每接种1 1 1 1针次下拨针次下拨针次下拨针次下拨5 5 5 5元元元元高血压、糖尿病管理：每例每月高血压、糖尿病管理：每例每月高血压、糖尿病管理：每例每月高血压、糖尿病管理：每例每月30303030元元元元孕妇建册管理：孕妇建册管理：孕妇建册管理：孕妇建册管理：每人每月每人每月每人每月每人每月30303030元元元元 0 0 0 03 3 3 3岁儿童系统管理：每人每月岁儿童系统管理：每人每月岁儿童系统管理：每人每月岁儿童系统管理：每人每月10101010元元元元精神病管理：精神病管理：精神病管理：精神病管理：每例每月每例每月每例每月每例每月10101010元元元元结核病管理：结核病管理：结核病管理：结核病管理：每例每月每例每月每例每月每例每月10101010元元元元（1）一次分配方案适量减少收支结余分配比例34n n筛选建立绩效考核评估指标体系，用时间进行各项目工作量之间筛选建立绩效考核评估指标体系，用时间进行各项目工作量之间筛选建立绩效考核评估指标体系，用时间进行各项目工作量之间筛选建立绩效考核评估指标体系，用时间进行各项目工作量之间的换算，将公共卫生服务纳入考核的换算，将公共卫生服务纳入考核的换算，将公共卫生服务纳入考核的换算，将公共卫生服务纳入考核n n按团队绩效考核按团队绩效考核按团队绩效考核按团队绩效考核n n绩效考核与分配比例绩效考核与分配比例绩效考核与分配比例绩效考核与分配比例 基本医疗：基本医疗：基本医疗：基本医疗：数量占数量占数量占数量占40%40%40%40%，质量占，质量占，质量占，质量占10%10%10%10%；公共卫生：公共卫生：公共卫生：公共卫生：数量占数量占数量占数量占20%20%20%20%，质量占，质量占，质量占，质量占10%10%10%10%；基本管理：基本管理：基本管理：基本管理：20%20%20%20%（2 2 2 2）二次分配方案）二次分配方案）二次分配方案）二次分配方案筛选建立绩效考核评估指标体系，用时间进行各项目工作量之间的换35绩效考核指标体系框架绩效考核指标体系框架绩效考核指标体系框架361 1 1 1、慢性病筛查情况、慢性病筛查情况、慢性病筛查情况、慢性病筛查情况三、管理成效三、管理成效1、慢性病筛查情况三、管理成效372 2 2 2、慢性病管理情况、慢性病管理情况、慢性病管理情况、慢性病管理情况截止截止2012年年10月，共管理高血压患者月，共管理高血压患者925例，糖尿病患者例，糖尿病患者254例，例，规范管理率达到规范管理率达到90%，控制率达到，控制率达到70%。2、慢性病管理情况截止2012年10月，共管理高血压患者92383 3 3 3、观澜社康慢性病模式推广情况、观澜社康慢性病模式推广情况、观澜社康慢性病模式推广情况、观澜社康慢性病模式推广情况 3、观澜社康慢性病模式推广情况 394、基本医疗服务与基本公共卫生服务均衡发展、基本医疗服务与基本公共卫生服务均衡发展时间段时间段时间段时间段基本公共卫生人基本公共卫生人基本公共卫生人基本公共卫生人次次次次基本医疗人次基本医疗人次基本医疗人次基本医疗人次服务总人次服务总人次服务总人次服务总人次2009.1-102009.1-10234542345477563775631010171010172012.1-102012.1-109111891118104479104479195597195597增长增长增长增长288.5%288.5%增长增长增长增长34.7%34.7%增长增长增长增长93.6%93.6%4、基本医疗服务与基本公共卫生服务均衡发展时间段基本公共卫生401 1 1 1、全科医师是落实慢病管理工作的核心人物、全科医师是落实慢病管理工作的核心人物、全科医师是落实慢病管理工作的核心人物、全科医师是落实慢病管理工作的核心人物慢性病管理工作内容决定了全科医师的核心地位，慢性病管理工作内容决定了全科医师的核心地位，慢性病管理工作内容决定了全科医师的核心地位，慢性病管理工作内容决定了全科医师的核心地位，其他医务人员其他医务人员其他医务人员其他医务人员（公卫医师、护士、医技人员）无法公卫医师、护士、医技人员）无法公卫医师、护士、医技人员）无法公卫医师、护士、医技人员）无法将诊疗工作与健康管理工作融合在一起。将诊疗工作与健康管理工作融合在一起。将诊疗工作与健康管理工作融合在一起。将诊疗工作与健康管理工作融合在一起。四、思考与展望四、思考与展望1、全科医师是落实慢病管理工作的核心人物慢性病管理工作内容决41首诊医师负责制首诊医师负责制首诊医师负责制首诊医师负责制 适用于：外来人口多、流动性大，居住场所和工作地点经适用于：外来人口多、流动性大，居住场所和工作地点经适用于：外来人口多、流动性大，居住场所和工作地点经适用于：外来人口多、流动性大，居住场所和工作地点经常更换，工厂多，划片比较困难的社区。常更换，工厂多，划片比较困难的社区。常更换，工厂多，划片比较困难的社区。常更换，工厂多，划片比较困难的社区。片区医师负责制片区医师负责制片区医师负责制片区医师负责制 适用于：外来人口少、流动性不大，人口比较固定，工厂适用于：外来人口少、流动性不大，人口比较固定，工厂适用于：外来人口少、流动性不大，人口比较固定，工厂适用于：外来人口少、流动性不大，人口比较固定，工厂少，划片比较容易的社区。少，划片比较容易的社区。少，划片比较容易的社区。少，划片比较容易的社区。2 2、首诊医师负责制更适合人口流动性大的社区、首诊医师负责制更适合人口流动性大的社区首诊医师负责制2、首诊医师负责制更适合人口流动性大的社区42落实首诊测血压、测血糖制度筛查方式优点：落实首诊测血压、测血糖制度筛查方式优点：落实首诊测血压、测血糖制度筛查方式优点：落实首诊测血压、测血糖制度筛查方式优点：效率高效率高效率高效率高（2010201020102010年平均每月筛查年平均每月筛查年平均每月筛查年平均每月筛查65656565例慢性病患者，目例慢性病患者，目例慢性病患者，目例慢性病患者，目前每月筛查前每月筛查前每月筛查前每月筛查30303030例）例）例）例）不增加全科医师额外的工作负担不增加全科医师额外的工作负担不增加全科医师额外的工作负担不增加全科医师额外的工作负担投入成本很小投入成本很小投入成本很小投入成本很小3 3、首诊测血压测血糖是筛查慢性病最有效的方式、首诊测血压测血糖是筛查慢性病最有效的方式落实首诊测血压、测血糖制度筛查方式优点：3、首诊测血压测血糖43实施首诊医师负责制前：慢性病管理各个环节没有明实施首诊医师负责制前：慢性病管理各个环节没有明实施首诊医师负责制前：慢性病管理各个环节没有明实施首诊医师负责制前：慢性病管理各个环节没有明确的责任人，中间环节多，管理效果欠佳。确的责任人，中间环节多，管理效果欠佳。确的责任人，中间环节多，管理效果欠佳。确的责任人，中间环节多，管理效果欠佳。实施首诊医师负责制后：解决了慢性病管理过程中责实施首诊医师负责制后：解决了慢性病管理过程中责实施首诊医师负责制后：解决了慢性病管理过程中责实施首诊医师负责制后：解决了慢性病管理过程中责任人难以落实及交接中存在的问题，管理数量和质量任人难以落实及交接中存在的问题，管理数量和质量任人难以落实及交接中存在的问题，管理数量和质量任人难以落实及交接中存在的问题，管理数量和质量明显提高。明显提高。明显提高。明显提高。4 4、首诊医师负责制使慢性病管理有章可循、首诊医师负责制使慢性病管理有章可循实施首诊医师负责制前：慢性病管理各个环节没有明确的责任人，中44 新型慢性病管理模式促进了社区卫生服务新型慢性病管理模式促进了社区卫生服务新型慢性病管理模式促进了社区卫生服务新型慢性病管理模式促进了社区卫生服务“两大两大两大两大任务任务任务任务”的有效融合，体现了防治结合的社区卫生服务的有效融合，体现了防治结合的社区卫生服务的有效融合，体现了防治结合的社区卫生服务的有效融合，体现了防治结合的社区卫生服务理念。理念。理念。理念。5 5、新型慢性病管理模式促进了两大任务的融合、新型慢性病管理模式促进了两大任务的融合 新型慢性病管理模式促进了社区卫生服务“两大任务”的45通过管理好一个人，进而带动管理好一户家庭及周通过管理好一个人，进而带动管理好一户家庭及周通过管理好一个人，进而带动管理好一户家庭及周通过管理好一个人，进而带动管理好一户家庭及周围人群，体现出家庭医生责任制的雏形，是实施家庭医围人群，体现出家庭医生责任制的雏形，是实施家庭医围人群，体现出家庭医生责任制的雏形，是实施家庭医围人群，体现出家庭医生责任制的雏形，是实施家庭医生责任制的很好切入点。生责任制的很好切入点。生责任制的很好切入点。生责任制的很好切入点。6 6、慢病管理首诊医师负责制体现了家庭医生萌芽、慢病管理首诊医师负责制体现了家庭医生萌芽 通过管理好一个人，进而带动管理好一户家庭及周围人群467 7 7 7、工作展望、工作展望、工作展望、工作展望进一步提高慢性病、老人、儿童等重点人群管理数量进一步提高慢性病、老人、儿童等重点人群管理数量进一步提高慢性病、老人、儿童等重点人群管理数量进一步提高慢性病、老人、儿童等重点人群管理数量与质量。与质量。与质量。与质量。不断优化完善绩效管理方案。不断优化完善绩效管理方案。不断优化完善绩效管理方案。不断优化完善绩效管理方案。在现有全科医师团队责任制服务模式基础上，探索如在现有全科医师团队责任制服务模式基础上，探索如在现有全科医师团队责任制服务模式基础上，探索如在现有全科医师团队责任制服务模式基础上，探索如何与社区居民建立契约服务，促进家庭医生责任制的何与社区居民建立契约服务，促进家庭医生责任制的何与社区居民建立契约服务，促进家庭医生责任制的何与社区居民建立契约服务，促进家庭医生责任制的落实。落实。落实。落实。在本地区积极推广相关工作经验。在本地区积极推广相关工作经验。在本地区积极推广相关工作经验。在本地区积极推广相关工作经验。7、工作展望进一步提高慢性病、老人、儿童等重点人群管理数量与47Thank You!48