心瓣膜病外科治疗的时机课件

心瓣膜病外科治疗的时机心瓣膜病外科治疗的时机浙医一院浙医一院倪一鸣倪一鸣心瓣膜病外科治疗的时机浙医一院1二尖瓣病变的手术时机二尖瓣病变的手术时机 先天性先天性 除了病情，还要考虑患者年龄，体重，除了病情，还要考虑患者年龄，体重，心脏及瓣环大小心脏及瓣环大小若有可能，尽量延缓手术若有可能，尽量延缓手术二尖瓣病变的手术时机 先天性2后天性二尖瓣狭窄后天性二尖瓣狭窄几乎均由风湿引起几乎均由风湿引起后天性二尖瓣狭窄几乎均由风湿引起3二尖瓣狭窄手术指征二尖瓣狭窄手术指征心功能心功能:心功能心功能II级以上均应手术（教材）级以上均应手术（教材）瓣口面积瓣口面积有无禁忌证有无禁忌证二尖瓣狭窄手术指征心功能:心功能II级以上均应手术（教材）4病变的二尖瓣病变的二尖瓣病变的二尖瓣5病变的二尖瓣病变的二尖瓣病变的二尖瓣6介入还是手术介入还是手术?二尖瓣质地二尖瓣质地左心房有无血栓左心房有无血栓费用费用以往手术史以往手术史合并瓣膜病变合并瓣膜病变全身情况全身情况术者经验术者经验年龄年龄介入还是手术?二尖瓣质地合并瓣膜病变7左径二尖瓣闭式扩张左径二尖瓣闭式扩张左径二尖瓣闭式扩张8二尖瓣扩张器二尖瓣扩张器二尖瓣扩张器9右径二尖瓣闭式扩张右径二尖瓣闭式扩张右径二尖瓣闭式扩张10二尖瓣直视成形二尖瓣直视成形二尖瓣直视成形11二尖瓣球囊扩张二尖瓣球囊扩张二尖瓣球囊扩张12二尖瓣球囊扩张二尖瓣球囊扩张二尖瓣球囊扩张13二尖瓣双球囊扩张二尖瓣双球囊扩张二尖瓣双球囊扩张14二尖瓣关闭不全手术指征二尖瓣关闭不全手术指征二闭程度二闭程度心功能心功能左心大小左心大小有无血栓有无血栓全身情况全身情况房颤情况房颤情况二尖瓣关闭不全手术指征二闭程度有无血栓15二尖瓣关闭不全的手术方法二尖瓣关闭不全的手术方法换瓣换瓣机械瓣机械瓣生物瓣生物瓣成形成形二尖瓣关闭不全的手术方法换瓣16机械瓣机械瓣材料材料:目前多用热解碳目前多用热解碳结构结构:球瓣球瓣,碟瓣碟瓣,双叶瓣双叶瓣优点优点:耐久耐久缺点缺点:要抗凝要抗凝机械瓣材料:目前多用热解碳17心瓣膜病外科治疗的时机课件18双叶瓣双叶瓣双叶瓣19生物瓣生物瓣材料材料:动物组织动物组织结构结构:模拟生理模拟生理,为中心血流为中心血流优点优点:不必终生抗凝不必终生抗凝,合并症低合并症低缺点缺点:不耐久不耐久生物瓣材料:动物组织20心瓣膜病外科治疗的时机课件21StJude生物瓣和多伦多无支架瓣生物瓣和多伦多无支架瓣StJude生物瓣和多伦多无支架瓣22心瓣膜病外科治疗的时机课件23手术方式手术方式二尖瓣成形术二尖瓣成形术人工瓣置换术人工瓣置换术手术方式二尖瓣成形术24二尖瓣成形二尖瓣成形二尖瓣成形25二尖瓣成形二尖瓣成形二尖瓣成形26心瓣膜病外科治疗的时机课件27二尖瓣换瓣二尖瓣换瓣二尖瓣换瓣28主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄29心瓣膜病外科治疗的时机课件30主狭手术指征主狭手术指征瓣口面积瓣口面积50mmHg出现过心绞痛出现过心绞痛,昏厥昏厥,心衰等心衰等,不论瓣口狭不论瓣口狭窄程度窄程度合并其它需要手术的疾病如冠心病合并其它需要手术的疾病如冠心病主狭手术指征31主狭的球囊扩张主狭的球囊扩张主狭的球囊扩张32经导管植入的瓣膜经导管植入的瓣膜经导管植入的瓣膜33心瓣膜病外科治疗的时机课件34心瓣膜病外科治疗的时机课件35心瓣膜病外科治疗的时机课件36主动脉瓣换瓣主动脉瓣换瓣主动脉瓣换瓣37主闭手术指征主闭手术指征有临床症状有临床症状无临床症状但主闭中度或以上无临床症状但主闭中度或以上心脏改变心脏改变主闭手术指征有临床症状38二尖瓣与主瓣病变的不同点二尖瓣与主瓣病变的不同点心功能与手术指征的关系不同心功能与手术指征的关系不同左心室不同左心室不同病程特点不同病程特点不同二尖瓣与主瓣病变的不同点心功能与手术指征的关系不同39三尖瓣病变的特点三尖瓣病变的特点继发性关闭不全的多继发性关闭不全的多多能成形多能成形换瓣易长血栓换瓣易长血栓三尖瓣病变的特点继发性关闭不全的多40三尖瓣成形三尖瓣成形三尖瓣成形41SBESBE42肾肾脑脑脾脾动脉栓塞动脉栓塞肾脑脾动脉栓塞43感染的主动脉瓣感染的主动脉瓣感染的主动脉瓣44心内膜炎换瓣的风险心内膜炎换瓣的风险感染感染+心内植入异物心内植入异物感染不能控制感染不能控制瓣环充血水肿甚至脓肿瓣环充血水肿甚至脓肿瓣周漏瓣周漏栓塞部位可能发生继发改变栓塞部位可能发生继发改变出血，出血，脓肿脓肿全身情况常不佳全身情况常不佳多脏器衰竭多脏器衰竭心内膜炎换瓣的风险感染+心内植入异物感染不能控制45心内膜炎的换瓣手术时机心内膜炎的换瓣手术时机选用有效抗茵素，体温正常后再用选用有效抗茵素，体温正常后再用6周。周。停用抗菌素后再等停用抗菌素后再等3-6个月。个月。进行换瓣术进行换瓣术心内膜炎的换瓣手术时机选用有效抗茵素，体温正常后再用6周。46心内膜炎的换瓣手术时机心内膜炎的换瓣手术时机是否早期手术取决于是否早期手术取决于感染受控程度及何种感染感染受控程度及何种感染心衰程度心衰程度有无反复栓塞或其危险有无反复栓塞或其危险心内膜炎的换瓣手术时机是否早期手术取决于47心内膜炎手术时瓣膜的选择心内膜炎手术时瓣膜的选择对感染的抵抗力对感染的抵抗力同种瓣同种瓣异种无支架瓣异种无支架瓣有支架的生物瓣机械瓣有支架的生物瓣机械瓣心内膜炎手术时瓣膜的选择对感染的抵抗力48同种带瓣升主动脉管同种带瓣升主动脉管同种带瓣升主动脉管49同种主动脉瓣的缝合同种主动脉瓣的缝合同种主动脉瓣的缝合50无支架瓣无支架瓣无支架瓣51StJude生物瓣生物瓣多伦多无支架瓣多伦多无支架瓣StJude生物瓣多伦多无支架瓣52心瓣膜病外科治疗的时机课件53呼吸机依赖的瓣膜病人呼吸机依赖的瓣膜病人呼吸机依赖的瓣膜病人54呼吸机依赖的瓣膜病人呼吸机依赖的瓣膜病人二尖瓣病变多见二尖瓣病变多见瓣膜病变引起肺瘀血，脱机困难。打断瓣膜病变引起肺瘀血，脱机困难。打断恶性循环很有必要恶性循环很有必要在瓣膜病变严重但容易纠正，全身重要在瓣膜病变严重但容易纠正，全身重要脏器未受到不可逆损伤时手术效果好脏器未受到不可逆损伤时手术效果好在有严重感染时手术不易成功在有严重感染时手术不易成功呼吸机依赖的瓣膜病人二尖瓣病变多见55呼吸机依赖的瓣膜病人呼吸机依赖的瓣膜病人本院近二年共行本院近二年共行6例此类手术，例此类手术，5例治例治愈者术前平均机械通气时间为愈者术前平均机械通气时间为24.2天。术天。术后气管插管拔除时间平均为后气管插管拔除时间平均为3.8天天呼吸机依赖的瓣膜病人56瓣膜病人妊娠情况瓣膜病人妊娠情况心功能好于心功能好于II级时可考虑妊娠级时可考虑妊娠术后服华法令可能会影响胎儿术后服华法令可能会影响胎儿预计心功能不能耐受继续妊娠时应终止预计心功能不能耐受继续妊娠时应终止必要时处理瓣膜必要时处理瓣膜(介入或手术介入或手术)瓣膜病人妊娠情况心功能好于II级时可考虑妊娠57瓣膜病合并肺动脉高压瓣膜病合并肺动脉高压肺动脉高压单独不作为手术的禁忌证肺动脉高压单独不作为手术的禁忌证理由：理由：手术并没有改变血流方向手术并没有改变血流方向术后左房压下降后能降低术后左房压下降后能降低肺动脉压肺动脉压瓣膜病合并肺动脉高压肺动脉高压单独不作为手术的禁忌证58瓣膜病合并冠心病瓣膜病合并冠心病瓣膜病合并冠心病59瓣膜病合并冠心病瓣膜病合并冠心病诱惑：诱惑：先放支架，瓣膜病变留给外科医先放支架，瓣膜病变留给外科医生处理生处理?主张同期搭桥加换瓣的理由：主张同期搭桥加换瓣的理由：远期通畅率远期通畅率高，费用低，抗凝与手术的矛盾不太高，费用低，抗凝与手术的矛盾不太突出突出主动脉机械瓣植入后行左心导管检查容易卡瓣主动脉机械瓣植入后行左心导管检查容易卡瓣瓣膜病合并冠心病诱惑：先放支架，瓣膜病变留给外科医60瓣膜病合并恶病质瓣膜病合并恶病质瓣膜病合并恶病质61瓣膜病合并恶病质瓣膜病合并恶病质瓣膜病合并恶病质62瓣膜病合并恶病质的胸片瓣膜病合并恶病质的胸片瓣膜病合并恶病质的胸片63瓣膜病合并恶病质有以下特点瓣膜病合并恶病质有以下特点以二尖瓣病变多见以二尖瓣病变多见手术技术上不一定困难手术技术上不一定困难术后管理难度大，恢复慢术后管理难度大，恢复慢远期疗效尚满意远期疗效尚满意瓣膜病合并恶病质有以下特点64瓣膜病合并脑梗塞瓣膜病合并脑梗塞病情平稳可在脑梗后一个月左右手术病情平稳可在脑梗后一个月左右手术若有反复栓塞的可能，应提早手术甚至若有反复栓塞的可能，应提早手术甚至急诊手术急诊手术瓣膜病合并脑梗塞病情平稳可在脑梗后一个月左右手术65高龄瓣膜病患者高龄瓣膜病患者高龄不是绝对禁忌证高龄不是绝对禁忌证主动脉瓣病变多见，以狭窄为主主动脉瓣病变多见，以狭窄为主瓣膜钙化，升主动脉瘤样扩张常见瓣膜钙化，升主动脉瘤样扩张常见术前应行冠脉造影术前应行冠脉造影多选用生物瓣多选用生物瓣高龄瓣膜病患者高龄不是绝对禁忌证66心瓣膜病外科治疗的时机课件67瓣膜病合并风湿活动瓣膜病合并风湿活动换瓣者多数已过风温活动的高发年龄换瓣者多数已过风温活动的高发年龄风湿活动不是手术的绝对禁忌证且对远风湿活动不是手术的绝对禁忌证且对远期结果影响不大期结果影响不大国内一组国内一组38例风温活动的换瓣病人无早例风温活动的换瓣病人无早期死亡期死亡瓣膜病合并风湿活动换瓣者多数已过风温活动的高发年龄68瓣膜病合并尿毒症瓣膜病合并尿毒症瓣膜病合并尿毒症69瓣膜病合并尿毒症瓣膜病合并尿毒症瓣膜病合并尿毒症70瓣膜病合并尿毒症瓣膜病合并尿毒症瓣膜病到一定程度会使血透无法进行瓣膜病到一定程度会使血透无法进行瓣环处有时会有胆固醇结晶或钙化，影瓣环处有时会有胆固醇结晶或钙化，影响缝合响缝合围术期管理难度大围术期管理难度大术后并发症多术后并发症多瓣膜病合并尿毒症瓣膜病到一定程度会使血透无法进行71尿毒症时二尖瓣环胆固醇结晶尿毒症时二尖瓣环胆固醇结晶尿毒症时二尖瓣环胆固醇结晶72美国心脏协会指南建议使用机械瓣美国心脏协会指南建议使用机械瓣理由理由尿毒症患者的代谢障碍将导致生物瓣尿毒症患者的代谢障碍将导致生物瓣组织的急进性损坏，影响使用寿命组织的急进性损坏，影响使用寿命美国心脏协会指南建议使用机械瓣理由73主张用生物瓣的理由主张用生物瓣的理由1机械瓣组与抗凝相关的并发症发生率大大机械瓣组与抗凝相关的并发症发生率大大高于生物瓣组高于生物瓣组2.尿毒症维持透析患者行瓣膜置换术后尿毒症维持透析患者行瓣膜置换术后2年年生存率生存率37.9%3.急进性生物瓣损坏的发生率小于急进性生物瓣损坏的发生率小于5%。主张用生物瓣的理由1机械瓣组与抗凝相关的并发症发生率大大高于74瓣膜病合并尿毒症瓣膜病合并尿毒症自自0404年起，浙医一院共对年起，浙医一院共对6 6例尿毒症合并例尿毒症合并心脏瓣膜疾病患者心脏瓣膜疾病患者,行瓣膜置换手术行瓣膜置换手术6 6例患者均术中行体外循环超滤例患者均术中行体外循环超滤,术后术后2424小时内开始持续床边超滤小时内开始持续床边超滤,4 4例患者康复出院例患者康复出院,正等待肾移植。正等待肾移植。1 1例近期手术，尚未出院，例近期手术，尚未出院，1 1例死于多脏例死于多脏器功能衰竭器功能衰竭瓣膜病合并尿毒症自04年起，浙医一院共对6例尿毒症合并心脏瓣75瓣膜病变合并肝功能不全瓣膜病变合并肝功能不全心脏手术后近期肝功能会进一步变差心脏手术后近期肝功能会进一步变差能否改善与肝脏受损原因及病变程度有能否改善与肝脏受损原因及病变程度有关关瓣膜病变合并肝功能不全心脏手术后近期肝功能会进一步变差76左室大小及收缩能力与手术的关系左室大小及收缩能力与手术的关系在二尖瓣狭窄时，左室废在二尖瓣狭窄时，左室废用性萎缩，舒张末内径小用性萎缩，舒张末内径小于于40mm时术中容易低心排，时术中容易低心排，术后容易左室破裂，但远术后容易左室破裂，但远期效果好。期效果好。左室大小及收缩能力与手术的关系在二尖瓣狭窄时，左室废用性萎77左室大小及收缩能力与手术的关系左室大小及收缩能力与手术的关系在主动脉瓣关闭不全在主动脉瓣关闭不全为主，左室舒张末内径大为主，左室舒张末内径大于于70mm时，为高危心脏，时，为高危心脏，且远期效果不一定好且远期效果不一定好左室大小及收缩能力与手术的关系在主动脉瓣78左室大小及收缩能力与手术的关系左室大小及收缩能力与手术的关系左室太小时左室太小时LVEF测量容易有误差测量容易有误差左室巨大时，左室巨大时，LVEF一般都会下降，一般都会下降，但低于但低于40%时风险大增，低于时风险大增，低于30%时建议避免换瓣手术时建议避免换瓣手术左室大小及收缩能力与手术的关系左室太小时LVEF测量容易有79左室大小及收缩能力与手术死亡率的关系左室大小及收缩能力与手术死亡率的关系LVEDDmmFS死亡率死亡率%700.22-0.371.5700.2511.1800.2525左室大小及收缩能力与手术死亡率的关系80一过性二尖瓣关闭不全一过性二尖瓣关闭不全可见于心肌缺血，心肌梗塞，可见于心肌缺血，心肌梗塞，心肌病等，心功能改善后关闭心肌病等，心功能改善后关闭不全有可能减轻或消失不全有可能减轻或消失手术换瓣应慎重手术换瓣应慎重一过性二尖瓣关闭不全可见于心肌缺血，心肌梗塞，心肌病等，心功81换瓣后需要手术处理的晚期并发症严重瓣周漏严重瓣周漏机械障碍机械障碍出血出血血栓形成和栓塞血栓形成和栓塞感染感染溶血溶血换瓣后需要手术处理的晚期并发症严重瓣周漏血栓形成和栓塞82瓣周漏瓣周漏瓣周漏83二尖瓣障碍二尖瓣障碍二尖瓣障碍84二尖瓣肉芽生长二尖瓣肉芽生长二尖瓣肉芽生长85瓣叶破裂瓣叶破裂瓣叶破裂86生物瓣失功生物瓣失功生物瓣失功87换瓣后感染性心内膜炎换瓣后感染性心内膜炎换瓣后感染性心内膜炎88谢谢！谢谢！89