二甲双胍临床应用专家共识解读培训ppt课件

本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。主要内容v共识制订的背景v共识重点内容解读GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017主要内容共识制订的背景GLU/2016/SL01V3 Val1本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。多数国际指南推荐二甲双胍是2型糖尿病治疗的唯一一线药物American Diabetes Association.Diabetes Care,2014,37 Suppl 1:S14-80.GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017多数国际指南推荐二甲双胍是2型糖尿病治疗的唯一一线药物Ame2本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2013中国2型糖尿病防治指南二甲双胍为一线首选用药二甲双胍为一线首选取消二/三线的备选路径如血糖控制不达标(AIC7.0%)则进入下一步治疗一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗二甲双胍胰岛素促泌剂/-糖苷酶抑制剂/二肽基肽酶IV抑制剂/噻唑烷二酮类基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素基础胰岛素+餐时胰岛素/每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素胰岛素促泌剂/-糖苷酶抑制剂/二肽基肽酶IV抑制剂/噻唑烷二酮类/胰高血糖素样肽1受体激动剂-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂备选治疗路径主要治疗路径生活方式干预2013年版中国2型糖尿病防治指南GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.20172013 中国2型糖尿病防治指南二甲双胍为一线首选用药二3本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。然而临床医生、患者存在对二甲双胍使用的误区因担心胃肠道反应未能发挥二甲双胍的剂量优势因担心二甲双胍损害肝肾功能和引起乳酸酸中毒等，使一些原本可从二甲双胍治疗中获益的患者错失治疗良机在二甲双胍的基础上如何选择二线降糖药物？GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017然而临床医生、患者存在对二甲双胍使用的误区因担心胃肠道反应未4本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。为指导临床医生和患者正确认识并合理使用二甲双胍，组织内分泌专家和药学专家共同制订此共识定稿会审稿会启动会作者：母义明、纪立农、宁光、李光伟、单忠艳、李焱、孙子林、李延兵、赵家军、王卫庆、朱大龙、洪天配、童南伟、周智广、邹大进、刘超、李强、郭立新、彭永德、陈璐璐、肖新华、余学锋、王佑民、姬秋和、李启富、李春霖、时立新、李益明、石勇铨、赵志刚、杨婉花、纪立伟、赵荣生、吴久鸿GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017为指导临床医生和患者正确认识并合理使用二甲双胍，组织内分泌专5本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。共识共参考106篇国内外著作、指南及研究重点参考了很多来自中国人群的研究GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017共识共参考106篇国内外著作、指南及研究重点参考了很多来自中6本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。主要内容v共识制订的背景v共识重点内容解读GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017主要内容共识制订的背景GLU/2016/SL01V3 Val7本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。共识中的主要推荐意见推荐级别：A：强力推荐。证据肯定，能够改善健康结局，利大于弊；B：推荐。有较好证据，能够改善健康结局，利大于弊；C：不作为常规推荐。有证据能够改善健康结局，但无法明确风险获益比；D：不推荐。证据不足或对健康结局弊大于利。GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017共识中的主要推荐意见推荐级别：GLU/2016/SL01V38本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二甲双胍的临床地位共识中的推荐意见推荐级别如果无禁忌证和不耐受，二甲双胍是治疗T2DM的首选药物，且应一直保留在糖尿病治疗方案中AGLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017二甲双胍的临床地位共识中的推荐意见推荐级别如果无禁忌证和不耐9本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。国内外大多数指南推荐二甲双胍作为T2DM患者首选与全程用药CDS 2010中国指南IDF 2012指南ADA-EASD 2012 共同声明AACE 2013 指南GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017国内外大多数指南推荐二甲双胍作为T2DM患者首选与全程用药10本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二甲双胍是否只是超重或肥胖2型糖尿病患者的首选用药？共识中的推荐意见推荐级别二甲双胍不仅是超重或肥胖2型糖尿病患者的首选用药，也适用于非超重/肥胖的2型糖尿病人群，且疗效和不良反应与患者的BMI无关。AGLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017二甲双胍是否只是超重或肥胖2型糖尿病患者的首选用药？共识中的11本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。日本T2DM患者回顾性研究：二甲双胍强效降糖不受BMI影响，同时调节体重肥胖患者(n=105)非肥胖患者(n=108)v一项回顾性研究，213例T2DM患者根据体重指数分为肥胖组(BMI25kg/m2)和非肥胖组(BMI25kg/m2)，接受二甲双胍治疗，观察长期治疗对患者血糖控制及体重的影响Ito H,et al.Nutr Metab(Lond).2010 Nov 12;7:83与基线(0个月)相比：*P0.05；*P0.01；与肥胖组相比：$P0.01GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017日本T2DM患者回顾性研究：二甲双胍强效降糖不受BMI影响12本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。澳大利亚T2DM患者回顾性研究：二甲双胍对肥胖和非肥胖患者的血糖控制无差异HbA1c（%）持续时间（年）BMI30kg/m2（n=136）BMI30kg/m2（n=258）v二甲双胍单药治疗期间，肥胖组与非肥胖组的平均HbA1c水平无统计学差异Ong CR,et al.Diabetes Care,2006,29(11):2361-2364.P=0.7GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017澳大利亚T2DM患者回顾性研究：13本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。中国新诊断2型糖尿病患者的前瞻性研究：二甲双胍降低HbA1c1.8%，疗效不受BMI影响基线至16周的校正后的HbA1c变化(LOCF)(%)正常体重(n=111)超重(n=111)肥胖(n=112)总体(n=334)基线HbA1c(%)8.508.388.268.3816周HbA1c(%)6.566.606.586.58方差分析显示，三组间HbA1c降幅没有统计学差，P=0.664Ji L,et al.PLoS One.2013;8(2):e57222.GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017中国新诊断2型糖尿病患者的前瞻性研究：二甲双胍降低HbA114本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二甲双胍的最佳剂量是多少？使用时应如何调整剂量？共识中的推荐意见推荐级别二甲双胍起效最小剂量500mg/d，最佳有效剂量2000mg/d，成人最大推荐剂量2550mg/d。在患者可以耐受的情况下，建议逐渐加量至最佳有效剂量(2000mg/d)，以使患者血糖达标并得到长期良好控制AGLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017二甲双胍的最佳剂量是多少？共识中的推荐意见推荐级别二甲双胍起15本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Garber剂量效应研究：二甲双胍最佳降糖效果出现于2000mg/日HbA1cFPGGarberAJ,etal.AmJMed.1997Dec;103(6):491-7.终点时与安慰剂相比 HbA1c的平均差异(%)*二甲双胍日剂量(mg)1000mg(n=73)500mg(n=73)1500mg(n=76)2000mg(n=73)2500mg(n=77)安慰剂组自基线的HbA1c=+1.2%(n=79)*P0.001终点时与安慰剂相比 FPG的平均差异(mg/dL)*二甲双胍日剂量(mg)1000mg(n=73)500mg(n=73)1500mg(n=76)2000mg(n=73)2500mg(n=77)安慰剂组自基线的FPG=-8(n=79)*P=0.054，*P0.01，*P0.001一项关于二甲双胍的14周、多中心、双盲、剂量-效应关系研究，纳入451例年龄30岁的2型糖尿病患者，随机分为二甲双胍日剂量500mg、1000mg、1500mg、2000mg和2500mg组以及安慰剂组，3周冲洗期后强制滴定剂量，评估与安慰剂相比不同剂量的疗效与安全性GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017Garber剂量效应研究：二甲双胍最佳降糖效果出现于20016本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。剂量在1000-2000mg/日时因消化系统紊乱停药率相近（5%）GarberAJ,etal.AmJMed.1997;103(6):491-7.消化系统紊乱包括腹泻、恶心、消化不良、食欲减退研究结果认为，二甲双胍耐受性好，最常见的不良反应为消化系统紊乱，尤其是腹泻。二甲双胍应用剂量为500 mg/d时，无消化系统紊乱发生，应用剂量在1000-2000 mg/d范围内时，消化系统紊乱发生率相近，应用剂量达到2500 mg/d时，消化系统紊乱发生率继续增加。GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017剂量在 1000-2000 mg/日时因消化系统紊乱停药率17本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ADOPT研究：二甲双胍2000mg/d单药治疗可在约4年内维持血糖达标（HbA1c7%以下）在新诊断的2型糖尿病患者中，二甲双胍(2000mg/d)单药治疗可以在45个月内使受试者平均HbA1c水平维持在7%以下Kahn SE,et al.N Engl J Med,2006,355(23):2427-2443.HbA1c=7.0%GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017ADOPT研究：二甲双胍2000mg/d单药治疗可在约4年内18本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二甲双胍的剂量调整原则为“小剂量起始，逐渐加量”v开始时服用500mg/d或小于1000mg/d；v12周后加量至1000mg/d；v继续12周加量1次，最佳剂量为2000mg/d(1000mgbid)v如果发生胃肠道反应，将剂量降至之前较低的剂量，过一段时间再尝试增大剂量v根据患者状况个体化治疗，每日总剂量15002550mg，分23次服用也可采用简化的剂量方案：起始500mgbid，如无明显胃肠道不良反应，2周后可增加至1000mgbid。二甲双胍临床应用专家共识.中国糖尿病杂志.2014;22(8):673-681.GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017二甲双胍的剂量调整原则为“小剂量起始，逐渐加量”开始时服用19本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。时间(h)血浆浓度(mg/L)二甲双胍二甲双胍1000mg bid(n=15)二甲双胍1000mgbid维持24小时有效血药浓度1)Timmins P,et al.Clin Pharmacokinet.2005;44(7):721-9.2).Al-Jebawi,et al.Diabetes Care,1998,21(8):1364 3)Glucophage US label二甲双胍有效血浆浓度0.465mg/L二甲双胍的血浆半衰期5.1小时，但它同时分布于红细胞储藏室，使得全血消除半衰期达17.6小时血浆浓度0.4652.5mg/L为二甲双胍的治疗窗浓度二甲双胍1000mgbid维持24小时有效血药浓度，位于治疗窗内GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017时间(h)血浆浓度(mg/L)二甲双胍1000mg bi20本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二甲双胍单药及联合治疗的疗效如何？共识中的推荐意见推荐级别二甲双胍具有可靠的降糖疗效，可使HbA1c下降1%2%(去除安慰剂效应后)A二甲双胍可与其他任何非胰岛素类降糖药物联合应用，单用二甲双胍血糖控制不佳的患者，加用其他降糖药后可进一步获得明显的血糖改善A二甲双胍与胰岛素联合可以进一步改善血糖控制和减少胰岛素用量，并减少胰岛素治疗引起的体重增加BGLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017二甲双胍单药及联合治疗的疗效如何？共识中的推荐意见推荐级别二21本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2013年中国2型糖尿病防治指南（去安慰剂效应后）降低HbA1c体重改变低血糖二甲双胍1.0-1.5%降低无磺脲类1.0-1.5%增加有TZD1.0-1.5%增加无格列奈类0.5-1.5%增加有GLP-1受体激动剂0.8%降低无DPP-4抑制剂0.4-0.9%中性无-葡萄糖苷酶抑制剂0.5%降低无2013中国2型糖尿病防治指南.二甲双胍是最强效的口服降糖药GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.20172013年中国2型糖尿病防治指南（去安慰剂效应后）降低Hb22本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。针对病理生理机制互补的药物联合更佳HbA1c纠正胰岛素抵抗改善胰岛素分泌缺陷 磺脲类磺脲类:胰腺胰腺 格列奈类：格列奈类：胰腺胰腺 DPP-4 抑制剂抑制剂：胰腺胰腺 GLP-1类似物：类似物：胰腺胰腺 胃肠道胃肠道 脑脑 二甲双胍二甲双胍:噻唑烷二酮类：噻唑烷二酮类：其他：其他：-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂消化道消化道肌肉肌肉肝脏肝脏脂肪脂肪脂肪脂肪肝脏肝脏肌肉肌肉小肠小肠GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017针对病理生理机制互补的药物联合更佳HbA1c纠正胰岛素改善胰23本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。对磺脲血糖控制不佳的患者，联合二甲双胍显著降低HbA1c达1.7%Mean Changes in HbA1c（%）Ralph A,et al.New England Journal of Medicine.1995;333:541-549.随机、双盲、对照研究，单用磺脲类血糖控制不佳的2型糖尿病患者，格列本脲联合二甲双胍治疗，与格列本脲单药治疗比较，29周后观察HbA1c的变化情况基线HbA1c8.5%8.8%GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017对磺脲血糖控制不佳的患者，联合二甲双胍显著降低HbA1c达24本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二甲双胍联合米格列奈：更好控制空腹和餐后血糖，提高达标率，而不良事件的发生率无显著性差异Cho YM,et al.J Diabetes Investig.2010;1(4):143-148.研究设计：一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的前瞻性研究，在单用二甲双胍后血糖仍控制不佳的2型糖尿病患者中，评估加用米格列奈的疗效与安全性。研究共纳入138名30-70岁的2型糖尿病患者，这些患者单用二甲双胍后血糖仍控制不佳（HbA1c 7.5-11%）。研究包括8周导入期和16周治疗期，导入期前4周患者接受二甲双胍500mg bid治疗，后4周接受二甲双胍500mg tid治疗，然后随机分为两组，70名患者加用米格列奈10mg tid、68名加用安慰剂治疗16周。主要终点为HbA1c较基线的变化。米格列奈米格列奈+二甲双胍二甲双胍(n=67)二甲双胍+安慰剂(n=66)P0.0001-3.76-0.84P0.05P0.05-0.77-0.05而二而二组不良事件的不良事件的发生率无生率无显著差异著差异GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017二甲双胍联合米格列奈：更好控制空腹和餐后血糖，提高达标率，而25本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。西格列汀100mgq.d.(n=50)二甲双胍500mgb.i.d.(n=64)二甲双胍1000mgb.i.d.(n=87)西格列汀50mg+二甲双胍500mgb.i.d.(n=96)西格列汀50mg+二甲双胍1000mgb.i.d.(n=105)HbA1c(%)时间(周)一项104周研究表明：二甲双胍2000mg/d联合西格列汀治疗长期维持HbA1c7%一项54周基础治疗期+50周延长治疗期的多中心、随机、双盲、析因研究，纳入517例调节饮食和运动但血糖控制不佳的2型糖尿病患者(HbA1c为7.5-11)，随机分为6组，评估西格列汀和二甲双胍起始联合治疗和单药治疗104周后的疗效和安全性Williams-Herman D,et al.Diabetes Obes Metab.2010 May;12(5):442-51.GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017西格列汀 100 mg q.d.(n=50)HbA1c(%)26本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。HOME研究：二甲双胍联合胰岛素组：胰岛素剂量减少19.63IU/日Kooy A,et al.Arch Intern Med.2009;169(6):616-625.胰岛素每日剂量平均减少19.63IU，P0.001胰岛素+安慰剂胰岛素+二甲双胍每日胰岛素用量(IU)随访时间(年)l前瞻性、随机、安慰剂对照多中心临床研究，纳入390例胰岛素治疗T2DM患者，随机分配至二甲双胍+胰岛素组和安慰剂+胰岛素组，随访4.3年10090807060012345GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017HOME研究：二甲双胍联合胰岛素组：胰岛素剂量减少19.627本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血糖均值Kooy A,et al.Arch Intern Med.2009;169(6):616-25Cefalu WT.Nat Rev Endocrinol.2009;5(9):478-9糖化血红蛋白均值糖化血红蛋白87.97.87.77.67.57.47.37.27.17P0.0017.97.5180%mg/dL170160150140130120147.7140.5169.4160.3餐前血糖餐后血糖胰岛素+安慰剂胰岛素+二甲双胍HOME研究：二甲双胍联合胰岛素较单纯胰岛素显著提高降糖疗效l虽然，研究设计2组可通过调整胰岛素剂量达到相似血糖控制水平，但结果却显示二甲双胍+胰岛素组对血糖控制（HbA1C，空腹血糖，餐后血糖）显著优于单纯胰岛素组GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017血糖均值Kooy A,et al.Arch Intern28本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。HOME研究：二甲双胍联合胰岛素较单纯胰岛素组体重增加更少平均体重(kg)l胰岛素+二甲双胍组与胰岛素+安慰剂组平均体重差异为-3.07kg(P0.001)Kooy A,et al.Arch Intern Med.2009;169(6):616-625.胰岛素+二甲双胍胰岛素+安慰剂基线 末次随访基线 末次随访GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017HOME研究：二甲双胍联合胰岛素较单纯胰岛素组体重增加更少29本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二甲双胍联合胰岛素较单纯胰岛素减少低血糖风险Strowig SM,et al.Diabetes Care.2002;25(10):16911698.低血糖发生次数(患者/月)*P0.01随机、对照试验，纳入接受单纯胰岛素治疗但HbA1c7.0%的T2DM患者，年龄24-70岁。受试者随机接受单纯胰岛素(n=31)或胰岛素联合二甲双胍(n=27)治疗4个月，联合组的低血糖事件发生率仅为0.6次/患者-月，而单纯胰岛素治疗组高达2次GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017二甲双胍联合胰岛素较单纯胰岛素减少低血糖风险Strowig 30本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二甲双胍基础上加用其他药物改善血糖控制的临床证据十分充足药物药物中国人群证据中国人群证据亚洲人群证据亚洲人群证据中国、亚洲之外人群证据中国、亚洲之外人群证据MET+SU类类2317MET+格列奈类格列奈类1-5MET+TZD类类1-13MET+胰岛素胰岛素1-10MET+糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂1-2MET+DPP-4抑制剂抑制剂5329MET+GLP-1受体激动剂受体激动剂2-15MET+SGLT2抑制剂抑制剂3-10MET+SU+其他降糖药其他降糖药3-15Pubmed初步检索二甲双胍控制不佳加用其他药物文献；主要检索词metformin AND(inadequate OR poor OR uncontrolled OR unstable OR insufficient)一 线 药 物二线药物三线药物四线药物二甲双胍单药治疗的证据全部降糖药合用的证据部分口服药，胰岛素，GLP-1受体激动剂合用的证据GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017二甲双胍基础上加用其他药物改善血糖控制的临床证据十分充足药31本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。如何看待二甲双胍的肝肾安全性及乳酸酸中毒问题？共识中的推荐意见推荐级别二甲双胍不经过肝脏代谢，无肝脏毒性。肝功能受损会限制乳酸的清除能力，建议血清转氨酶超过3倍正常上限时应避免使用二甲双胍B二甲双胍不损伤肾脏。二甲双胍经肾脏排泄，通过估算肾小球滤过率(eGFR)水平调整用药：eGFR60ml/(min1.73m2)可安全使用，eGFR在4560ml/(min1.73m2)之间减量使用，eGFR45ml/(min1.73m2)停用。B目前尚无确切的证据证明二甲双胍与乳酸酸中毒有关。掌握好禁忌症，eGFR60mL/(min1.73m2)主要主要终点：点：eGFR自基自基线持持续下降下降25%，终末期末期肾病病(ESRD)或死亡的复合或死亡的复合终点点二甲双胍不会导致肾脏损害GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017Hung AM,et al.Pharmacoepidem33本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。各国指南关于二甲双胍在不同肾功能时的使用推荐指南推荐2013中国糖尿病防治指南1血肌酐水平男性1.5mg/dL,女性1.4mg/dL或肾小球滤过率(eGFR)45ml/(min1.73m2)时禁用2013IDF老年糖尿病管理指南2在eGFR30-45ml/(min1.73m2)的老年患者，减少二甲双胍剂量是安全的避免在eGFR30ml/(min1.73m2)患者中应用2013年加拿大糖尿病学会指南3eGFR30-60ml/(min1.73m2)患者应慎用或减量eGFR30ml/(min1.73m2)患者应禁用2012ADA-EASD立场声明4美国禁用标准：血肌酐水平男性1.5mg/dL,女性1.4mg/dL1.中华糖尿病杂志.2014,6(7):447-498.2.Managing older people with type 2 diabetes.Global guideline.2013.3.Canadian J Diabetes.2013,37(sup 1):s1-196.4.Diabetes Care.2012 Jun;35(6):1364-79.GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017各国指南关于二甲双胍在不同肾功能时的使用推荐指南推荐201334本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。COSMIC研究：二甲双胍治疗未观察到乳酸酸中毒发生COSMIC研究：二甲双胍在老年及非老年患者中不良事件发生率与其它降糖药方案均无差异CryerDR,etal.DiabetesCare.2005;28(3):539-43.二甲双胍（n=7,227)其他降糖药（n=1,505)p全因死亡率所有患者（n=7,227)1.1(0.9-1.4)1.3(0.8-2.0)0.596年龄65岁的患者（n=5,645）0.4(0.3-0.7)0.7(0.3-1.5)0.21年龄65岁的患者(n=3,084）2.4(1.8-3.1)2.1(1.1-3.7)0.878乳酸酸中毒相关死亡率所有患者（n=7,227)0(0.00-0.05)0(0.00-0.24)全因住院率所有患者（n=7,227)0.4(0.3-0.7)10.4(8.9-12.1)0.229年龄65岁的患者（n=5,645）7.3(6.6-8.1)7.4(5.8-9.3)0.945年龄65岁的患者(n=3,084）13.3(12.0-14.7)15.5(12.6-18.7)0.178乳酸酸中毒相关住院率所有患者（n=7,227)0(0.00-0.05)0(0.00-0.24)其他代谢性疾病相关的住院率所有患者（n=7,227)0.9(0.5-1.6)0.9(0.5-1.6)1.000GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017COSMIC研究：二甲双胍治疗未观察到乳酸酸中毒发生Cry35本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Authors Conclusions “没有来自前瞻性对照研究或观察性队列研究的证据表明，二甲双胍治疗与其他降糖治疗相比，会增加乳酸酸中毒的发生率。”Cochrane协作组权威综述2010年荟萃分析Salpeter SR,et al.Cochrane Database Syst Rev,2010,4:CD002967.GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017 Authors Conclusions “没有36本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。针对65岁以上老年患者如何使用二甲双胍？共识中的推荐意见推荐级别老年患者的一线首选用药对二甲双胍使用没有年龄限制；需要定期监测肾功能BGLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017针对65岁以上老年患者如何使用二甲双胍？共识中的推荐意见推荐37本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2013IDF老年糖尿病管理指南：二甲双胍为一线首选用药l2013年年IDF老年糖尿病指南把二甲双胍作老年糖尿病指南把二甲双胍作为一一线首首选用用药l对二甲双胍的使用没有具体年二甲双胍的使用没有具体年龄限制限制l老年患者需要定期监测肾功能老年患者需要定期监测肾功能 l如果如果eGFR 在在30-45 ml/(min1.73m2)，二甲双胍需减量，二甲双胍需减量 eGFR 30 ml/(min1.73m2)，二甲双胍禁用，二甲双胍禁用 2013年版IDF老年糖尿病管理指南GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.20172013 IDF老年糖尿病管理指南：二甲双胍为一线首选用药38本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。中国老年糖尿病诊疗措施专家共识（2013年版）二甲双胍为一线首选用药中华内科杂志2014;53(3):243eGFR60ml/(min1.73m2)，二甲双胍可安全使用;eGFR4560ml/(min1.73m2)，二甲双胍应该减量;eGFR45ml/(min1.73m2)，二甲双胍则不能使用GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017中国老年糖尿病诊疗措施专家共识（2013年版）二甲双胍为一39本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二甲双胍是否具有心血管保护作用？共识中的推荐意见推荐级别二甲双胍具有明确的心血管保护作用二甲双胍的治疗可减少新诊断的2型糖尿病患者及已经发生了心血管疾病的2型糖尿病患者心血管疾病发生的风险AGLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017二甲双胍是否具有心血管保护作用？共识中的推荐意见推荐级别二甲40本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二甲双胍的心血管保护作用得到众多大型临床研究的充分证实RojasLB,GomesMB.DiabetolMetabSyndr.2013;5(1):6.StudyDesignDurationKeyfindingsUKPDS33Prospective10yrSignificantreductioninall-causemortality,diabetesrelatedmortality,andanyend-pointrelatedtodiabetes.Sgambatoetal.Retrospective3yrTrendtowardsreductioninanginasymptoms(p=0.051).Significantlowerre-infarctionrates.Johnsonetal.Retrospective9yrReductionofall-causemortalityandofcardiovascularmortalityKaoetal.Prospective2yrSignificantriskreductionforanyclinicalevent,myocardialinfarctionandall-causemortalityJadhavetal.Prospective8weeksImprovedmaximalSTdepression,Dukescore,andchestpainincidenceKooyetal.Prospective4,3yrReductionoftheriskofdevelopingmacrovasculardiseaseGLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017二甲双胍的心血管保护作用得到众多大型临床研究的充分证实Ro41本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v1998年UKPDS34证明二甲双胍具有明确心血管保护作用糖尿病相关死亡全因死亡任何糖尿病相关终点心肌梗死磺脲类/胰岛素二甲双胍-70-60-50-40-30-20-100-20%-42%*-8%-36%*P=0.021-7%-32%*P=0.0034-39%*-21%*与饮食治疗比较，P 0.05相对事件危险性改变(%)1020卒中14%-41%P=0.032UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group.Lancet 1998(9131);352:854865.42UKPDS：二甲双胍治疗组心肌梗死下降39%，全因死亡下降36%GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.20171998年 UKPDS 34证明二甲双胍具有明确心血管保护作42本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v2008年UKPDS试验后10年随访再次明确：二甲双胍强化治疗组患者大血管并发症及死亡风险的获益具有延续效应32%39%36%任何糖尿病相关终点心肌梗死全因死亡21%33%27%P=0.0023P=0.010P=0.011P=0.01P=0.005P=0.0021997年2007年中位试验后随访8.8年：复合终点的相对风险下降幅度 Holman RR et al.N Engl J Med.2008;359(15):1577-89.43UKPDS10年随访：二甲双胍对心血管并发症与存活率的改善长期保持GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.20172008年UKPDS试验后10年随访再次明确：二甲双胍强化治43本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。REACH注册研究：二甲双胍比其他降糖药治疗组全因死亡相对风险下降24%Roussel R,et al.Arch Intern Med.2010;170(21):1892-9.*经性别、年龄、用药倾向和其他影响因素校正后9.83(8.4011.23)6.33(5.247.41)P0.001累积死亡率(%)24%HR*：0.76(0.650.89)其它降糖药治疗组(n=12156）二甲双胍治疗组(n=7397)随访时间(月)二甲双胍与较低的全因死亡率相关，HR,0.76;95%CI,0.65-0.89;P0.001二甲双胍与较低的心血管死亡率相关，HR,0.79;95%CI,0.65-0.96;P=0.02一项评估二甲双胍对伴动脉粥样硬化的糖尿病患者死亡率影响的研究GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017REACH注册研究：二甲双胍比其他降糖药治疗组 44本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。HOME研究：胰岛素+二甲双胍vs.胰岛素+安慰剂治疗4.3年，大血管事件相对风险降低近40%无终点事件发生患者比率(%)5060708090100治疗时间（年）12345主要终点事件次要终点事件：大血管事件HR:0.61(0.40-0.94)P=0.02HR:0.92(0.72-1.18)P=0.33胰岛素+二甲双胍组胰岛素+安慰剂组纳入390例胰岛素治疗的2型糖尿病患者，随机分配至二甲双胍+胰岛素治疗组和安慰剂+胰岛素治疗组，治疗4.3年，平均糖尿病病程分别为14年和12年，尽量保持两组血糖控制水平相当Kooy A,et al.Arch Intern Med.2009 Mar 23;169(6):616-25.GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017HOME 研究：胰岛素+二甲双胍 vs.胰岛素+安慰剂治疗45本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。中国SPREAD研究：二甲双胍和格列吡嗪对T2DM伴冠状动脉疾病患者心血管结局的影响Hong J,et al.Diabetes Care.2013;36(5):1304-11.GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017中国SPREAD研究：二甲双胍和格列吡嗪对T2DM伴冠状动46本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Hong J,et al.Diabetes Care.2013;36(5):1304-11.心血管事件复合终点发生风险比95%CI 0.30-0.90，P=0.026校正基线糖尿病病程、CAD病程、年龄、性别、吸烟史后，经中位数5年的随访，二甲双胍组患者心血管事件复合终点发生风险显著低于格列吡嗪组二甲双胍治疗对T2DM伴冠状动脉疾病患者的心血管结局具有长期获益中国SPREAD研究：与格列吡嗪相比，二甲双胍组心血管事件发生风险降低46%与格列吡嗪相比，二甲双胍复合心血管事件风险比为0.54GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017Hong J,et al.Diabetes Care.47本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2016AACE/ACE指南更新二甲双胍仍被推荐为唯一明确心血管获益的降糖药Garber AJ,et al.Endocr Pract.2016;22(1):84-113.注：AACE，美国内分泌医师协会；ACE，美国内分泌学会；CHF，充血性心力衰竭；ASCVD，动脉粥样硬化性心血管疾病二甲双胍GLP-1受体激动剂SGLT-2抑制剂DPP-4抑制剂-葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮磺脲类格列奈类胰岛素CHF中性中性中性中性中性中度增加中性中性ASCVD获益可能有益中性？可能有益或不良反应较少谨慎使用2016 AACE/ACE指南GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.20172016 AACE/ACE指南更新二甲双胍仍被推荐为 48本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。总结1v无论对于超重、肥胖的患者还是体重正常的患者，除非存在禁忌证或不耐受，否则二甲双胍应作为2型糖尿病患者的一线首选用药v二甲双胍的最佳有效剂量为2000mg/d,不但可以使血糖控制尽早达标，并且可使血糖得到更长时间的良好控制v二甲双胍单药/在二甲双胍基础上的联合治疗都具有充分的疗效和安全性的临床证据v二甲双胍是目前唯一具有明确心血管获益证据的降糖药GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017总结 1无论对于超重、肥胖的患者还是体重正常的患者，除非存49本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。总结2u二甲双胍不经肝脏代谢，无肝脏毒性；血清转氨酶超过3倍正常上限时避免使用u二甲双胍不损伤肾脏，eGFR60ml/(min1.73m2)可安全使用，eGFR4560ml/(min1.73m2)减量使用，eGFR45ml/(min1.73m2)停用u无证据表明二甲双胍的使用与乳酸酸中毒有关u二甲双胍是老年2型糖尿病患者的一线首选用药，二甲双胍的使用没有年龄限制，老年患者需要定期监测肾功能u无论是口服降糖药物间的联合治疗还是口服药物与胰岛素的联合治疗，除非存在禁忌证或不耐受，否则二甲双胍应该一直保留在2型糖尿病的治疗方案中GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017总结 2GLU/2016/SL01V3 Valid unt50本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。谢 谢！GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017谢 谢！GLU/2016/SL01V3 Valid un51