房颤与脑卒中--课件

心房纤维颤动与脑卒中1ppt课件2 2内容内容rr房房颤颤概况概况rr房房颤颤与与脑脑卒中卒中rr脑脑栓塞的表栓塞的表现现rr处处理理2ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜3 33ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜4 4房颤的概念房颤的概念rr心心房房各各部部位位呈呈现现一一种种快快速速紊紊乱乱的的电电活活动动-心心房房肌肌不不规规则则的的颤颤 动动-心心房房的的频频率率可可以以达达300-300-600600次次/分分rr听听诊诊：心心音音强强弱弱不不等等，心心律律绝绝对对不不齐齐，脉脉搏搏短短绌绌rr心心电电图图：P P波波消消失失，房房颤颤时时代代以以不不规规则则颤颤动动波波，频率频率300600300600次次/分，分，R-RR-R间期不规则间期不规则 4ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜5 55ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜6 66ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜7 77ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜8 88ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜9 99ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜1010危险因素危险因素主要：老年、瓣膜性心脏病及充血主要：老年、瓣膜性心脏病及充血 性心力衰竭性心力衰竭其他：高血压、女性、糖尿病、左心室肥大、其他：高血压、女性、糖尿病、左心室肥大、伴伴左左心心室室机机能能障障碍碍的的冠冠状状动动脉脉疾疾病病、各各 型型心心肌肌病病、心心包包炎炎、先先天天性性心心 脏脏病病10ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜1111 10150 10150例患者中例患者中rr老龄（老龄（.）rr高血压（高血压（.）rr冠心病（冠心病（.）rr心衰（心衰（.）rr风风 湿湿 性性 瓣瓣 膜膜 病病（.）11ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜1212 一般人群：大约为0.4%-0.8%大于60岁：大约为3%-5%大于80岁：可达10房颤的患病率12ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜1313房颤与脑卒中房颤与脑卒中 缺血性脑卒中：1.1.脑栓塞：房颤是最常见的原因，占半数以上脑栓塞：房颤是最常见的原因，占半数以上 2.分水岭梗死：心房收缩功能丧失而致心输出量减少（15-25%），继发局部脑血流量不足，导致脑梗死 13ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜1414脑出血脑出血rr5%5%脑出血患者有房颤脑出血患者有房颤rr因此，不能绝对认为房颤患者的脑卒中就是栓塞因此，不能绝对认为房颤患者的脑卒中就是栓塞14ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜1515严重出血(颅内,需输血)各试验总计 出血率出血率华法令华法令 1.3%1.3%对照对照 0.3%0.3%75岁 中出血率(SPAF-II)年出血率年出血率 华法令华法令 (INR2-4.5INR2-4.5)阿斯匹林阿斯匹林(325mg/d325mg/d)严重出血严重出血 4.2%4.2%1.6%1.6%颅内出血颅内出血 1.6%1.6%0.8%0.8%15ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜1616rrAFAF发发生生时时，心心房房有有效效收收缩缩力力减减弱弱，左左心心耳耳与与左左心心房房高高峰峰顺顺行行血血流流速速度度明明显显下下降降,左左房房内内血血流流瘀瘀滞，易造成左心耳附壁血栓形成。滞，易造成左心耳附壁血栓形成。16ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜1717栓子脱落后栓子脱落后 rr7575到达脑动脉系统到达脑动脉系统rr2323到达外周循环到达外周循环rr2 2到达内脏器官到达内脏器官17ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜181818ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜191919ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜2020rr慢慢性性房房颤颤起起病病最最初初几几个个月月脑脑栓栓塞塞的的危危险险性性最最大大，几年后仍有危险几年后仍有危险rr每年的发生率为每年的发生率为5 5，终生发生率为，终生发生率为3535rr常常反反复复致致脑脑栓栓塞塞，2 23 3复复发发于于首首次次发发病病后后1 1年年之内之内20ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜2121rr风心病脑栓塞风心病脑栓塞9090有房颤有房颤rr二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄者者每每年年约约有有4 4发发生生脑脑栓栓塞塞，合合并并房房颤者危险性增加颤者危险性增加3 37 7倍，比正常人高倍，比正常人高1818倍倍rr栓栓子子最最易易在在房房颤颤发发病病后后不不久久或或房房颤颤纠纠正正后后不不久久脱脱落落21ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜2222心源性脑栓塞心源性脑栓塞主要特征：主要特征：(1)(1)突然发病，神经障碍即刻达到最重程度突然发病，神经障碍即刻达到最重程度(2)(2)有心源性栓子来源有心源性栓子来源(3)(3)大大脑脑皮皮层层或或小小脑脑有有多多处处梗梗塞塞，病病变变累累及及多多处处血血管管供血区供血区22ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜2323次要特征次要特征(1)CT(1)CT显显示示出出血血性性梗梗塞塞：早早期期仅仅约约5 5，7 7天天后后重重复复扫描将有扫描将有1010以上以上(2)(2)脑血管造影无脑动脉粥样硬化改变脑血管造影无脑动脉粥样硬化改变(3)(3)脑血管造影显示脑动脉闭塞突然消失征象脑血管造影显示脑动脉闭塞突然消失征象23ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜2424(4)有其他脏器栓塞征象(5)超声、CT或磁共振可发现心脏内有血栓(6)MR显示单发或多发性脑梗塞，往往有出血性梗塞24ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜2525值得重视的临床特征值得重视的临床特征rr发病特点：发病特点：活动者突发神经功能障碍活动者突发神经功能障碍 迅即达到高峰迅即达到高峰 逐渐进展或缓慢发病者仅占逐渐进展或缓慢发病者仅占l0l0左右左右25ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜2626值得重视的临床特征值得重视的临床特征（1 1）起病时意识）起病时意识（2 2）发病时有抽搐）发病时有抽搐（3 3）起病时有头痛及恶心呕吐）起病时有头痛及恶心呕吐rr但病初有剧烈头痛及抽搐并不可靠但病初有剧烈头痛及抽搐并不可靠26ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜2727值得重视的临床特征值得重视的临床特征rr多数栓子阻塞于大脑中动脉或其分支多数栓子阻塞于大脑中动脉或其分支rr大脑前动脉大脑前动脉10%10%rr椎基底动脉栓塞椎基底动脉栓塞l0l0rr病病变变范范围围大大、神神经经功功能能障障碍碍严严重重、常常无无TIATIA先先兆兆rr心心源源性性栓栓子子阻阻塞塞小小的的穿穿动动脉脉引引起起腔腔隙隙性性梗梗塞塞者甚罕见者甚罕见27ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜2828恶性大脑中动脉梗死恶性大脑中动脉梗死rr大大脑脑中中动动脉脉（MCAMCA）起起始始部部或或颈颈内内动动脉脉远远端端闭闭塞塞后后，如如果果不不能能在在短短期期内内建建立立起起有有效效的的侧侧枝枝循循环环，可可引引起起大大脑脑中中动动脉脉供供血血区区完完全全性性脑脑梗梗死死，从从而而出出现现一一系系列列症症状状和和体体征征，严严重重者者因因脑脑疝疝而而死死亡亡。这这种种脑脑梗梗死死的的病病死死率率高高达达80%80%，因因而而被被称称为为“恶恶性性 大大 脑脑 中中 动动 脉脉 梗梗 死死（malignant malignant MCA MCA infarction,mMCAIinfarction,mMCAI）28ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜2929rr恶恶 性性 大大 脑脑 中中 动动 脉脉 综综 合合 征征(malignant(malignant MCA MCA syndrome)syndrome)rr致致 命命 性性 大大 脑脑 中中 动动 脉脉 梗梗 死死（fatal fatal MCA MCA infarctioninfarction）rr占占位位性性大大脑脑中中动动脉脉梗梗死死（space-occupying space-occupying MCA infarctionMCA infarction）rr完全性大脑中动脉梗死完全性大脑中动脉梗死 29ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜3030发生率发生率rrHackeHacke等报告等报告mMCAImMCAI占所有幕上脑梗死的占所有幕上脑梗死的5.3%5.3%rr瑞瑞士士LausanneLausanne脑脑卒卒中中登登记记中中mMCAImMCAI占占所所有有缺缺血血性性脑卒中的脑卒中的7.6%7.6%rr在心房纤颤的脑梗死患者中高达在心房纤颤的脑梗死患者中高达15%15%30ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜3131rr一一般般起起病病时时偏偏身身瘫瘫痪痪程程度度较较重重，同同时时有有偏偏身身感感觉觉丧丧失失者者，提示提示mMCAImMCAI的可能性较大的可能性较大rr若同时有失语或意识障碍，更应高度警惕若同时有失语或意识障碍，更应高度警惕rr完完全全性性偏偏瘫瘫、偏偏身身感感觉觉缺缺失失、偏偏盲盲、失失语语和和意意识识障障碍碍等等组组合合症症状状出出现现提提示示大大脑脑中中动动脉脉闭闭塞塞的的可可能能性性为为73%73%，其其中中昏迷只是最重要的死亡预测因子昏迷只是最重要的死亡预测因子rr入入院院时时NIHNIH评评分分高高于于2020分分 分分者者，发发展展为为mMCAImMCAI的的可可能能性性更更大大 31ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜3232影像学检查预测的可能性影像学检查预测的可能性rr早早期期CTCT平平扫扫，MCAMCA区区低低密密度度67%67%或或50%50%、大大脑脑半半球球脑脑肿肿胀胀、中中线线结结构构移移位位和和MCAMCA高高密密度度征征用用于于判判断断mMCAImMCAI的的特特异异性性为为分分别别为为100%,100%,93.93.5%,100%,5%,100%,96.7%,96.7%,和和 83.9%83.9%，rr但但 敏敏 感感 性性 不不 高高（分分 别别 为为 45.2%,45.2%,58.1%,58.1%,12.9%,19.4%,12.9%,19.4%,和和70.9%,70.9%,）32ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜333333ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜343434ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜3535rr灰灰白白质质分分界界模模糊糊的的特特异异性性和和敏敏感感性性均均高高（96.8%96.8%和和87.1%87.1%）.可提示可提示95%95%的可能性会发展为的可能性会发展为mMCAI mMCAI 35ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜3636rr起起病病1414（平平均均6.56.53.53.5）小小时时内内MRI MRI DWIDWI检检查查，发发现现入入院院时时NIHSSNIHSS评评分分大大于于2020，MRIDWIMRIDWI显显示示病病灶灶大大于于145cm3145cm3者者，是是发发展展为为恶恶性性大大脑脑中中动动脉脉闭闭塞塞的的强强力预测指征，敏感性达力预测指征，敏感性达100%100%，特异性为，特异性为94%94%36ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜373737ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜3838rr起起病病6 6小小时时内内CTCT检检查查阳阳性性发发现现的的敏敏感感性性和和特特异异性性分别为分别为36%36%和和100%100%rr临临床床症症状状和和体体征征的的敏敏感感性性和和特特异异性性仅仅分分别别为为36%-36%-73%73%和和45%-88%45%-88%38ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜3939附壁血栓的检查附壁血栓的检查rr 二维超声心动图（经胸壁）：发现4mm以上的心室内MT 观测左心房大小 二尖瓣运动 但用来确定左房内MT并不可靠rr经食道：易发现心房MT 39ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜404040ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜4141rr心脏心脏CT CT 优优于于二二维维超超声声心心动动图图，可可发发现现后后者者难难于于发发现现的心房内的心房内MTMT41ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜4242脑动脉造影脑动脉造影(1)颈动脉及椎动脉无粥样硬化征象(2)闭塞的血管及其分文无动脉粥样硬化征象(3)一过性闭塞征(vanishing occlusion)，即初次造影时的血管闭塞征象于重复造影时消失，但应在起病后9天内造影，否则易遗漏42ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜4343rr有不同程度的动脉粥样硬化时，须综合考虑rr宜多用非创伤性检查如MRA、CTA，以减少直接脑血管造影的必要43ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜4444确诊困难确诊困难rr既既有有心心脏脏栓栓子子来来源源，又又有有脑脑血血管管病病变变，常常难难判判定卒中的确切病因，有时尸检也不能定论定卒中的确切病因，有时尸检也不能定论rr 44ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜4545房颤的处理房颤的处理rr无无器器质质性性心心脏脏病病、年年轻轻患患者者，复复律律是是治治疗疗的的目标目标rr对对大大多多数数AFAF患患者者，复复律律并并不不能能带带来来多多大大益益处处,因此并不绝对强调复律的必要因此并不绝对强调复律的必要45ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜4646rr不不能能转转变变为为正正常常心心律律，则则需需要要地地高高辛辛、-受受体体阻阻滞滞剂剂、钙钙离离子子通通道道阻阻滞滞剂剂等等药药物物控制心室律，保证足够的心输出量控制心室律，保证足够的心输出量46ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜4747抗血栓治疗药物药物 栓塞事件栓塞事件(%(%年年)RR(%)RR(%)p p值值华法令华法令1.41.4(80%)(80%)对照对照 4.54.568680.0010.0014040+%阿斯匹林阿斯匹林6.3 6.3 21 21 对照对照8.18.1=0.05 =0.05 结论：预防血栓栓塞事件结论：预防血栓栓塞事件结论：预防血栓栓塞事件结论：预防血栓栓塞事件:华法令华法令华法令华法令-重要地位重要地位重要地位重要地位阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林-中等效果中等效果中等效果中等效果。一级临床试验 (n=6500+，65-80岁)47ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜484848ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜4949抗血栓治疗建议-基于危险分层6060岁岁,无心脏病无心脏病 阿斯匹林阿斯匹林 325mg/d/325mg/d/不用不用6060岁岁,有心脏病有心脏病,无危险因素无危险因素 阿斯匹林阿斯匹林 325mg/d325mg/d60-7460-74岁岁,无危险因素无危险因素 阿斯匹林阿斯匹林 325mg/d325mg/d60-7460-74岁岁,+,+糖尿病糖尿病/冠心病冠心病 华法令华法令 (INR 2.0-3.0)+(INR 2.0-3.0)+阿斯匹林阿斯匹林 81-162mg/d81-162mg/d7575岁及以上岁及以上,尤其女性尤其女性 华法令华法令 (INR 2.0)(INR 2.0)LV0.35 LV0.35 华法令华法令 (INR 2.0-3.0)(INR 2.0-3.0)甲亢甲亢风心病风心病-(-(二狭二狭)华法令华法令 (INR 2.5-3.5,(INR 2.5-3.5,或更高或更高)人工瓣膜人工瓣膜既往栓塞史既往栓塞史食管超声食管超声-持续心房血栓持续心房血栓 49ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜5050AF 抗凝治疗-脑卒中及颅内出血缺血卒中缺血卒中颅内出血颅内出血国际标准化比值国际标准化比值1.02.03.04.05.06.07.08.020151051Odds ratioInternational Normalized Ratio50ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜5151抗凝治疗的注意事项 抗抗凝凝治治疗疗前前脑脑部部CTCT检检查查十十分分重重要要，只只有有排排除除颅颅内内出出血血性性疾疾病病后后，才才能能开开始始抗抗凝凝，否否则则会加重出血症状。会加重出血症状。抗抗凝凝治治疗疗后后，要要避避免免针针灸灸或或外外科科手手术术，以以免引起出血。免引起出血。51ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜5252抗凝治疗的注意事项 国国人人口口服服抗抗凝凝剂剂的的剂剂量量较较国国外外文文献献报报道道的的量量小小，1/31/31/21/2剂剂量量即即可可达达到到有有效效的的抗抗凝凝效效果，并且受饮食因素影响果，并且受饮食因素影响52ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜5353口服抗凝治疗的现状口服抗凝治疗的现状rr660660已行抗凝治疗的房颤患者，已行抗凝治疗的房颤患者，37%37%符合适应症符合适应症rr50%50%未能把未能把INRINR控制在控制在2-32-3rr有适应症的慢性房颤，有适应症的慢性房颤，15%-44%15%-44%接受了抗凝治疗接受了抗凝治疗53ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜5454rr我国房颤患者虽有接受了抗血栓治疗我国房颤患者虽有接受了抗血栓治疗rr其中大部分应用抗血小板治疗（）其中大部分应用抗血小板治疗（）rr长期抗凝者仅长期抗凝者仅rr抗抗血血栓栓治治疗疗组组，卒卒中中的的发发生生率率显显著著低低于于非非抗抗血血栓栓组（组（p0.01)p0.01)54ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜5555Cochrane DatabaseCochrane Database中中系统性回顾分析 缺血性缺血性脑脑卒中的最新卒中的最新资资料：料：2121个个已已完完成成的的随随机机、双双盲盲临临床床试试验验，共共有有23,42423,424个急性缺血性个急性缺血性脑脑卒中患者卒中患者55ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜5656分析结果 每每10001000个个使使用用抗抗凝凝治治疗疗的的患患者者中中，卒卒中中复复发发减减少少9 9例，但同例，但同时发时发生症状性生症状性颅颅内出血的人数增加内出血的人数增加9 9例例 因因此此抗抗凝凝减减少少急急性性期期复复发发的的疗疗效效被被出出血血性性转转化化的的危危险险性抵消了性抵消了56ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜5757如何正确评价这些试验的结果？(1)CaplanCaplan认认为为，检检验验抗抗凝凝疗疗效效的的随随机机试试验验应应符符合合以以下下标标准：准：（1 1）对对卒卒中中的的不不同同亚亚型型应应区区别别对对待待，特特别别重重视视心心源源性性、动动脉脉动动脉脉栓栓塞塞导导致致脑脑梗梗塞塞或或严严重重颅颅内内、外外动动脉狭窄的患者研究脉狭窄的患者研究57ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜5858如何正确评价这些试验的结果？(2)（2 2）严严密密监测监测凝血凝血酶酶原原时间时间以防止出血以防止出血 然而，然而，CaplanCaplan认为认为已有的已有的临临床床试试 验验均未达到上述均未达到上述标标准，而且相去甚准，而且相去甚远远。58ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜5959如何正确评价这些试验的结果？(3)但至少可以提示了今后研究的方向：但至少可以提示了今后研究的方向：应该应该加加强对强对心源性、大心源性、大动动脉狭窄性卒中的研究脉狭窄性卒中的研究 需需更更多多的的临临床床试试验验才才能能得得出出对对临临床床实实践践有有指指导导意意义义的的结论结论59ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜6060五抗凝治疗的展望 抗抗凝凝治治疗疗缺缺血血性性脑脑卒卒中中的的疗疗效效尚尚未未得得到到临临床床试试验验的的最最终终肯定，但目前在肯定，但目前在临临床上普遍床上普遍应应用。用。60ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜6161抗凝治疗在美国的情况 最最近近一一份份调调查查报报告告：美美国国医医生生219219名名医医生生在在过过去去的的一一年年内内共共诊诊治治过过约约1414，636636个个急急性性缺缺血血性性脑脑卒卒中中患患者者，其中其中22%22%的患者在起病的患者在起病2424小小时时内接受抗凝治内接受抗凝治疗疗 61ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜6262抗凝在美国的情况 适适应证应证：比：比较认较认可心源性可心源性脑脑栓塞、栓塞、进进展性卒中、后循展性卒中、后循环环梗塞和反复梗塞和反复TIATIA 与另外一与另外一项对项对北美医生的北美医生的调查结调查结果基本一致。果基本一致。62ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜6363Caplan的总结(1)（1 1）不不应应该该把把抗抗凝凝治治疗疗不不加加选选择择地地用用于于所所有有缺缺血血性性脑脑卒中患者卒中患者 （2 2）已已有有的的临临床床试试验验均均未未能能客客观观评评价价抗抗凝凝对对于于各各种卒中种卒中亚亚型患者的型患者的疗疗效效63ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜6464Caplan的总结(2)（3）需要有更多的临床研究来验证抗凝对于合并明确心、脑血管损害患者的疗效 （4）抗凝能有效预防静脉血栓形成和肺栓塞 （5）通过对血栓栓塞病理机制的认识和临床实践可以推测：肝素可以防止红色血栓发展、播散和继发栓塞；64ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜6565Caplan的总结(3)（6 6）在在有有更更明明确确的的研研究究结结果果问问世世之之前前，抗抗凝凝至至少少可可以以用用于于以以下下患患者者：大大动动脉脉闭闭塞塞或或严严重重狭狭窄窄、有有高高度度复复发发危危险险的心源性的心源性脑脑梗塞、静脉梗塞、静脉窦窦和和脑脑静脉血栓形成静脉血栓形成 65ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜6666适应症适应症适应症适应症 再栓塞危险性高的心源性脑梗塞再栓塞危险性高的心源性脑梗塞再栓塞危险性高的心源性脑梗塞再栓塞危险性高的心源性脑梗塞 （如心瓣膜疾病，心房纤颤，（如心瓣膜疾病，心房纤颤，（如心瓣膜疾病，心房纤颤，（如心瓣膜疾病，心房纤颤，有附壁血栓的心肌梗塞，做心房血栓形成等）有附壁血栓的心肌梗塞，做心房血栓形成等）有附壁血栓的心肌梗塞，做心房血栓形成等）有附壁血栓的心肌梗塞，做心房血栓形成等）某些血液系统疾病（如蛋白某些血液系统疾病（如蛋白某些血液系统疾病（如蛋白某些血液系统疾病（如蛋白C C C C和蛋白和蛋白和蛋白和蛋白S S S S缺乏、活化的蛋白缺乏、活化的蛋白缺乏、活化的蛋白缺乏、活化的蛋白C C C C抵抗等）抵抗等）抵抗等）抵抗等）有临床症状的颅外动脉内膜剥离有临床症状的颅外动脉内膜剥离有临床症状的颅外动脉内膜剥离有临床症状的颅外动脉内膜剥离有临床症状的颅内、外动脉狭窄有临床症状的颅内、外动脉狭窄有临床症状的颅内、外动脉狭窄有临床症状的颅内、外动脉狭窄未行手术治疗的有临床症状的颈内动脉狭窄患者未行手术治疗的有临床症状的颈内动脉狭窄患者未行手术治疗的有临床症状的颈内动脉狭窄患者未行手术治疗的有临床症状的颈内动脉狭窄患者不断加重的不断加重的不断加重的不断加重的TIATIATIATIA或进展性卒中或进展性卒中或进展性卒中或进展性卒中 静脉窦血栓形成静脉窦血栓形成静脉窦血栓形成静脉窦血栓形成禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症大面积梗塞（如超过大脑中动脉供血区内的大面积梗塞（如超过大脑中动脉供血区内的大面积梗塞（如超过大脑中动脉供血区内的大面积梗塞（如超过大脑中动脉供血区内的50%50%50%50%）难以控制的动脉高血压难以控制的动脉高血压难以控制的动脉高血压难以控制的动脉高血压脑内严重微血管病变的患者脑内严重微血管病变的患者脑内严重微血管病变的患者脑内严重微血管病变的患者EUSI对肝素治疗缺血性卒中的建议2003年66ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜6767抗血小板治疗抗血小板治疗rr阿司匹林不能代替华法令阿司匹林不能代替华法令rr联合用药（加用氯吡格雷）联合用药（加用氯吡格雷）-ACTIVE-ACTIVE67ppt课件中山大学附属第一医院脑血管科中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜曾进胜686868ppt课件