斑块破裂 课件

中国医学科学院 阜外心血管病医院 Fu Wai Cardiovascular Hospital,CAMS 李 建 军(Jian-Jun Li,MD,PhD)动脉粥样硬化斑块破裂动脉粥样硬化斑块破裂 发生机制与临床干预发生机制与临床干预 中国医学科学院 阜外心血管病医院动脉粥样硬化斑块破裂 1 冠心病特殊疾病谱冠心病特殊疾病谱不稳定心绞痛、急性心梗和猝死不稳定心绞痛、急性心梗和猝死 机制机制粥样粥样斑块破裂斑块破裂（本身无临床表现）（本身无临床表现）血管痉挛与血小板粘附、聚集血管痉挛与血小板粘附、聚集继发性血栓形成导致冠脉阻塞继发性血栓形成导致冠脉阻塞急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 冠心病特殊疾病谱急性冠状动脉综合征2动脉粥样斑块破裂：血栓形成基质动脉粥样斑块破裂：血栓形成基质动脉粥样斑块破裂：血栓形成基质3炎症促进斑块破裂的机制炎症促进斑块破裂的机制脂质核心脂质核心扩大扩大平滑肌细胞平滑肌细胞凋亡凋亡巨噬细胞巨噬细胞崩解崩解细胞外基质代谢细胞外基质代谢失衡失衡炎症促进斑块破裂的机制脂质核心扩大4动脉粥样硬化认识转变动脉粥样硬化认识转变（1 1）定义定义：慢性、多发、：慢性、多发、炎性、壁性炎性、壁性病变病变实质实质：血管壁、血流和血液有形成分，：血管壁、血流和血液有形成分，多发异常相互作用病理生理过程多发异常相互作用病理生理过程进行性病变进行性病变?人为干预可使其发展减人为干预可使其发展减 缓、静止甚或消退缓、静止甚或消退（Preventable and Reversible）动脉粥样硬化认识转变（1）定义：慢性、多发、炎性、壁性病变5动脉粥样硬化认识转变动脉粥样硬化认识转变（2 2）动脉粥样硬化血管钙化动脉粥样硬化血管钙化 钙质被动沉积或退行性病变？钙质被动沉积或退行性病变？血管血管钙化细胞钙化细胞有关的主动过程有关的主动过程心脏事件（心脏事件（急性冠脉综合征）急性冠脉综合征）并非粥样并非粥样斑块斑块不断进展不断进展必然现象必然现象 主要原因：主要原因：斑块破裂斑块破裂与血栓形成与血栓形成动脉粥样硬化认识转变（2）动脉粥样硬化血管钙化6动脉粥样硬化认识转变动脉粥样硬化认识转变（3 3）多病因学说的核心多病因学说的核心：内皮功能紊乱，内皮功能紊乱，oxLDL 是主要的致病因子是主要的致病因子RossRoss理论理论：AS 发生与发展的每一环发生与发展的每一环节均与节均与炎症炎症有关有关 粥样斑块粥样斑块慢性慢性进展与斑块裂痕有关进展与斑块裂痕有关 粥样斑块粥样斑块快速快速进展与血栓形成有关进展与血栓形成有关动脉粥样硬化认识转变（3）多病因学说的核心：内皮功能紊乱，7斑块大小与急性冠脉综合征斑块大小与急性冠脉综合征预测急性冠脉综合征发生的主要指预测急性冠脉综合征发生的主要指 标是标是斑块的组成与特征斑块的组成与特征临床尸检，临床尸检，50-70%的急性冠脉综合的急性冠脉综合 征患者冠脉狭窄程度征患者冠脉狭窄程度70%70%，厚且坚硬，不易破溃，亦称厚且坚硬，不易破溃，亦称硬斑块硬斑块不稳定性斑块不稳定性斑块：含高含高(30%30%)比例脂比例脂 质的斑块，易于破溃，亦称质的斑块，易于破溃，亦称软斑块软斑块，且破裂后易致血栓形成且破裂后易致血栓形成粥样斑块的分类16动脉粥样斑块的分类动脉粥样斑块的分类动脉粥样斑块的分类17不稳定斑块的结构与生物学特征不稳定斑块的结构与生物学特征结构特征结构特征：偏心性，脂核优势型，薄纤：偏心性，脂核优势型，薄纤 维帽，局部内皮及血流动力学紊乱，新维帽，局部内皮及血流动力学紊乱，新生微血管增加，平滑肌减少，血栓形成生微血管增加，平滑肌减少，血栓形成分子学特征分子学特征：炎性因子与细胞及标志物：炎性因子与细胞及标志物 ，活化淋巴与肥大细胞，促凝分子与组，活化淋巴与肥大细胞，促凝分子与组 织因子，凝血酶与金属蛋白酶等增加织因子，凝血酶与金属蛋白酶等增加不稳定斑块的结构与生物学特征结构特征：偏心性，脂核优势型，薄18斑块破裂的方向斑块破裂的方向 斑块破裂方向斑块破裂方向 两种学说两种学说由管腔到斑块内由管腔到斑块内从斑块内破入管腔从斑块内破入管腔斑块破裂的方向 斑块破裂方向19斑块破裂的后果斑块破裂的后果破裂范围大小不一，后果亦异破裂范围大小不一，后果亦异大斑块大斑块：破裂：破裂血栓血栓冠脉闭塞冠脉闭塞 急性心梗或猝死急性心梗或猝死小斑块小斑块：破裂：破裂小附壁血栓小附壁血栓不稳不稳 定性心绞痛或非定性心绞痛或非Q Q波心梗波心梗斑块破裂的后果破裂范围大小不一，后果亦异20斑块破裂斑块破裂腔内血栓腔内血栓斑块内血栓斑块内血栓斑块破裂斑块内血栓21斑块破裂相关因素小结斑块破裂相关因素小结不稳定斑块的三大特征不稳定斑块的三大特征：大脂质核心，明显炎症反应，纤维大脂质核心，明显炎症反应，纤维 帽中平滑肌细胞与胶原纤维缺乏帽中平滑肌细胞与胶原纤维缺乏斑块破裂的决定因素斑块破裂的决定因素：斑块斑块“易损性易损性”，而非斑块的大小，而非斑块的大小或或 斑块所致的管腔狭窄程度斑块所致的管腔狭窄程度斑块破裂相关因素小结不稳定斑块的三大特征：22斑块破裂斑块破裂（ACS）的临床干预的临床干预 抗凝治疗抗凝治疗肝素、低分子肝素 抗血小板治疗抗血小板治疗阿司匹林氯吡格雷IIb-IIIa受体抑制剂介入治疗介入治疗PTCACABG抗心肌缺血治疗抗心肌缺血治疗硝酸脂他汀与RAS阻断剂-受体阻滞剂钙拮抗剂吸氧 生物学治疗生物学治疗 基因与干细胞治疗基因与干细胞治疗斑块破裂（ACS）的临床干预 抗凝治疗抗心肌缺血治疗 生物学23冠心病介入诊治发展历史冠心病介入诊治发展历史1711年，Hales首次为动物（马）实施心内导管置入1958年，Mason首次在人体实施冠状动脉造影检查1977年，Gruentzig首次实施人体PTCA手术Dr GruentzigDr MasonHales冠心病介入诊治发展历史1711年，Hales首次为动物（马）24金属支架治疗冠心病的机制金属支架治疗冠心病的机制术前狭窄术前狭窄术前狭窄术前狭窄术后结果术后结果术后结果术后结果金属支架治疗冠心病的机制术前狭窄术后结果25支架置入后的影像学结果支架置入后的影像学结果支架置入后的影像学结果26金属裸支架金属裸支架(BMS)的功与过的功与过与单纯PTCA相比，降低再狭窄10%-30%，其作用机制主要是克服血管壁回缩单纯的物理治疗缺乏病因干预，仍有较 高的支架内再狭窄发生率（10%-30%）裸支架的研究为支架平台、生物相融性、血管生物学、相关介入器具的研发起着 巨大的推动作用金属裸支架(BMS)的功与过与单纯PTCA相比，降低再狭窄127物理治疗与化学治疗的有效结合物理治疗与化学治疗的有效结合器具治疗与病因治疗的成功范例器具治疗与病因治疗的成功范例 心血管医学的未来方向心血管医学的未来方向 病因学研究与病因学治疗病因学研究与病因学治疗药物洗脱支架药物洗脱支架(DES)(DES)物理治疗与化学治疗的有效结合药物洗脱支架(DES)28DES:Big Problems BMS DES再狭窄再狭窄血血 栓栓心绞痛心绞痛死死 亡亡DES:Big Problems 29DES:Current Limitations需要长期、有效的抗血小板治疗仍有一定的支架内再狭窄（ISR）发生率早、晚期支架内血栓形成（内皮延迟修 复与支架贴壁不良）血管瘤的发生胰岛素依赖型糖尿病效果欠佳分叉病变仍有较高的ISR发生率DES:Current Limitations需要长期、有30他汀类药物的非降脂作用他汀类药物的非降脂作用他汀类药物的非降脂作用31 RAS与心血管疾病事件链与心血管疾病事件链 RAS与心血管疾病事件链32血管紧张素血管紧张素 II血管增生血管增生内皮功能障碍内皮功能障碍血管收缩血管收缩粥样硬化粥样硬化左室肥厚左室肥厚心肌纤维化心肌纤维化细胞凋亡细胞凋亡重塑重塑醛固酮释放醛固酮释放肾小球硬化肾小球硬化血管紧张素血管紧张素 II:CVD的致病因子的致病因子血管紧张素 II血管增生血管紧张素 II:CVD的致病因子33NO 合酶受损 Ang II:致致CVD的可能机制的可能机制Jacoby DS,Rader DJ.Arch Intern Med.2003;163:1155-64.IL-6MCP-1PDGFLOX-1PAI-1TFTGF-VCAMICAM脂质氧化血栓形成炎症增殖纤维化黏附Ang II内皮功能紊乱NO 合酶受损 Ang II:致CVD的可能机制Ja34危险因素危险因素高血压高血压糖尿病糖尿病组织损伤组织损伤(冠心病等冠心病等)重构重构终末期病变终末期病变死亡死亡Dzau V,Braunwald E.Am Heart J.1991;121:1244-1263.血管紧张素血管紧张素 IIACEI全面干预心血管事件链全面干预心血管事件链血管功能障碍血管功能障碍血管病变血管病变靶器官功能异常靶器官功能异常(心衰、肾衰心衰、肾衰)氧化应激氧化应激/内皮功能障碍内皮功能障碍 靶器官损害靶器官损害ACEI激活激活激活激活抑制抑制抑制抑制RASRASKKSKKS危险因素组织损伤重构终末期病变死亡Dzau V,Braun35LV 功能不全功能不全RAAS 激活激活 阻力阻力LV 重构重构左室功能不全与左室功能不全与RAAS激活激活LV 功能不全RAAS 激活 阻力LV 重构左室功能不全与36四类降低冠心病死亡率药物四类降低冠心病死亡率药物药药 物物危险性减少危险性减少(%)5年心血管事件年心血管事件发生率发生率(%)无药物治疗无药物治疗020.0阿司匹林阿司匹林2515.0 受体阻滞剂受体阻滞剂2511.3ACEI258.4降脂药降脂药305.9同时使用上述同时使用上述4种药物，可使总的危险性减少种药物，可使总的危险性减少70%Fonarow GC.Rev Cardiovasc Med.2003;4(suppl 3):537-46.四类降低冠心病死亡率药物5年心血管事件无药物治疗020.0阿37结结 语语 动脉粥样硬化是血管的动脉粥样硬化是血管的壁性壁性病变，病变，后果是后果是粥样斑块粥样斑块形成，导致管腔狭窄；形成，导致管腔狭窄；斑块破裂斑块破裂是是急性冠脉综合征急性冠脉综合征发生的主要发生的主要机制。多种因素可机制。多种因素可触发触发斑块急性破裂，斑块急性破裂，研究斑块破裂研究斑块破裂动物模型动物模型，积极探索稳定，积极探索稳定斑块的斑块的检测检测与与防治措施防治措施具有重要意义，具有重要意义，2121世纪的世纪的血管研究血管研究可望有所突破可望有所突破结 语 动脉粥样硬化是血管的壁性病变38