严重创伤的紧急救治课件

多多发伤严重重创伤是是众众所所关关注注的的社社会会问题，是是危危害害人人们生生命命健健康康的的三三大大杀手手之之一一（创伤、肿瘤瘤、心心脑血管疾病）。血管疾病）。多多发伤不不是是几几种种简单外外伤的的相相加加，而而是是一一种种对全全身身影影响响大大，病病理理生生理理变化化十十分分显著著的的、直直接接威威胁生命的生命的损伤。多多发伤定定义，大大多多认为是是指指在在同同一一外外力力作作用用下下，机机体体有有两两处或或两两处以以上上解解剖剖部部位位受受到到的的严重重创伤，其中之一是致命性的。，其中之一是致命性的。1编辑课件多发伤严重创伤是众所关注的社多多发伤这一概念的含义应包括有三方面的内容:致伤因素：均为同一致伤暴力所造成；受伤部位：至少有两个或两个以上的解剖分区；损伤程度：至少有一处伤在临床上可产生较为严重的损害；2编辑课件多发伤这一概念的含义应包多多发伤解剖部位以AIS(简明损伤定级标准)所规定的9个分区为准，严重程度则以ISS评估值进行衡量，其中，ISS16分者定为严重多发性创伤AIS分区1994年全国首届多发伤学术会议提议采用由AIS手册所规定9个区域作为人体解剖部位的分区：头部；面部；颈部；胸部；腹部；脊柱；上肢；下肢；-体表和其他(未特定指明的部位)。3编辑课件多发伤解剖部位以AIS(简明损伤定多多发伤多处伤同一解剖部位或脏器的多处受伤则称之为相应部位多处伤，应冠以解剖部位的名称，如多发颅脑创伤、多发腹部创伤或腹部多脏器伤以及多发骨关节创伤等，以及肱骨多段骨折，肝脏多处伤等。复合性损伤复合伤与多发伤则有明显不同的含义，人体同时或相继受到两种或两种以上性质不同的致伤因素作用所发生的创伤，以复合形式导致人体的损害，如创伤与电击伤的复合伤、烧伤与冲击伤的复合伤及创伤与烧伤的复合伤等。合并伤:两处以上的损伤，除主要较重的损伤外尚有其他部位较轻的损伤称为该主要损伤的合并伤。联合伤:是指同一致伤因素引起的两个相邻解剖部位的连续性损伤，常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤等。混合伤:两种以上的机械致伤因素，例如交通事故、砸压、坠落、弹片、枪弹、刃器等所引起的损伤。4编辑课件多发伤多处伤同一解剖部位或脏器的多处受伤则称 多多发伤的的诊断断标准准1 1、颅脑创伤 颅内血内血肿、脑挫裂挫裂伤、颅底骨折者。底骨折者。易易出出现颅内内高高压脑疝疝脑干干功功能能衰衰竭竭呼呼吸吸心心跳跳停停止止。2 2、颌面面创伤 颌面部开放性骨折并大出血面部开放性骨折并大出血.易出易出现失血性休克，气道堵塞失血性休克，气道堵塞窒息。窒息。3 3、颈部部创伤 颈部部创伤并并大大血血管管损伤、创伤性性血血肿、颈椎骨折。椎骨折。易易出出现失失血血性性休休克克，血血肿压迫迫气气道道窒窒息息，损伤颈髓髓高高 位截位截瘫。5编辑课件多发伤的诊断标准1、颅脑创伤颅内血肿、脑挫裂4、胸胸部部创伤 多多发性性肋肋骨骨骨骨折折、血血气气胸胸、肺肺挫挫伤、纵隔隔气气肿、心心脏大大血血管管伤、气气管管损伤、膈膈肌肌破裂、破裂、连枷胸或心包填塞。枷胸或心包填塞。易易出出现呼呼吸吸功功能能障障碍碍低低氧氧血血症症。心心脏损伤心心肌肌供供血血供供氧氧受受限限乏乏氧氧代代谢PHPH心心肌肌收收缩力力传导阻阻滞滞心心律律失失常常心心功功能能心心力力衰衰竭竭心心源源性性休休克克或或心心跳跳停停止。止。6编辑课件4、胸部创伤多发性肋骨骨折、血气胸、肺15、腹腹部部创伤 腹腹腔腔内内出出血血、内内脏损伤。（易易出出现肝肝、胆胆、肠破破裂裂腹腹膜膜炎炎感感染染性性休休克克微微循循环障障碍碍MODSMODS。肝肝、脾脾、肾破破裂裂失失血血性性休休克克微循微循环障碍障碍心博停止。）心博停止。）2 26、骨骨盆盆部部创伤 骨骨盆盆骨骨折折并并腹腹膜膜后后血血肿及及失血性休克。失血性休克。3 37、泌泌尿尿生生殖殖系系统创伤 肾脏损伤、膀膀胱胱破破裂裂、子子宫破破裂裂、尿尿道道断断裂裂、阴阴道道撕撕裂裂伤。（易易出出现失血性休克，失血性休克，肾功能衰竭，感染。）功能衰竭，感染。）7编辑课件15、腹部创伤腹腔内出血、内脏损伤。（易出现肝、胆1、8、脊柱脊柱创伤 脊柱骨折并神脊柱骨折并神经系系统损伤。（易出易出现截截瘫。2 2、9、肢肢体体创伤 四四肢肢开开放放性性骨骨折折、四四肢肢长骨骨干干骨折骨折 、四肢大血管四肢大血管伤 .易出易出现失血性休克，脂肪栓塞等。失血性休克，脂肪栓塞等。3 3、10、软组织创伤 广广泛泛性性软组织损伤并并大大出出血血或或 挤压综合征。合征。易易 出出现失失血血性性休休克克，脓毒毒症症严 重重感感染染性性休休克克，肾功功能衰竭能衰竭.凡凡具具备上上述述两两条条或或两两条条以以上上者者即即为严重重的的多多发伤。8编辑课件1、8、脊柱创伤脊柱骨折并神经系统损伤。8编现代代创伤的特点的特点伤因复因复杂伤情重，范情重，范围广广休克多，休克多，变化快化快难处理，易漏理，易漏诊致残率、死亡率高致残率、死亡率高9编辑课件现代创伤的特点伤因复杂伤情重，范围广休克伤情重情重范范围广广 可同可同时伤及及头、颈、胸、腹、四肢、胸、腹、四肢、脊髓一个或多个部位。脊髓一个或多个部位。可同可同时存在开放性和存在开放性和闭合性的多种合性的多种类型。型。若合并有若合并有颅脑、胸部、腹部、胸部、腹部伤时，伤情可明情可明显加重，且加重，且9090%有低氧血症。有低氧血症。10编辑课件伤情重范围广可同时伤及头、颈、胸、腹伤因复因复杂 直直接接的的：枪弹、弹片片伤，（穿穿透透效效应：撕撕裂裂、离离断断、击穿穿；震震荡效效应：比比原原发伤伤道道大大数数倍倍至至数数十十倍倍；爆爆炸炸效效应；）爆爆震震伤，烧伤，切切割割伤，刺刺伤，撞撞击伤，冲冲击伤，射，射线伤等。等。间接的：接的：挤压伤，坠落落伤，砸伤。11编辑课件伤因复杂直接的：枪弹、弹片伤，（穿休克多休克多变化快化快休克休克约占占71.2%71.2%84.9%84.9%。疼疼痛痛刺刺激激，大大出出血血，心心泵衰衰竭竭均均可可致休克。致休克。12编辑课件休克多变化快休克约占71.2%难处理理易漏易漏诊伤情情错综复复杂，涉及多器官多部位，涉及多器官多部位，观察和察和待待诊时间有限，有限，现场救治条件救治条件简陋，陋，伤者多者多有休克、躁有休克、躁动、昏迷、不能准确表达。、昏迷、不能准确表达。客客观上有些上有些创伤，早期症状不明，早期症状不明显，以后才，以后才逐逐渐表表现出特征性症状，救出特征性症状，救护人人员专业性所性所限，限，对其它学科的知其它学科的知识不熟悉，使不熟悉，使诊疗十分十分困困难，误诊率可达率可达121250%50%，尤其三腔（，尤其三腔（颅腔、腔、胸腔、腹腔）漏胸腔、腹腔）漏诊、误诊常可引起致命性后常可引起致命性后果。果。13编辑课件难处理易漏诊伤情错综复杂，涉及多器官致残率高致残率高死亡率高死亡率高死亡常有三个高峰：死亡常有三个高峰：早早期期数数分分钟内内多多因因颅脑伤,心心脏和和大大血血管管伤,高位脊髓高位脊髓伤。数数分分钟至至数数小小时，多多因因窒窒息息、休休克克所所致致的呼吸循的呼吸循环衰竭以及不能制止的大出血。衰竭以及不能制止的大出血。晚晚期期常常因因合合并并SIRSSIRS、严重重感感染染、MODSMODS等等并并发症而致残或死亡症而致残或死亡。14编辑课件致残率高死亡率高死亡常有三个高峰：14编辑伤情判定情判定虽然然伤情情复复杂，症症状状体体征征常常被被掩掩盖盖，时间紧迫迫，条条件件简陋陋。但但是是由由于于人人们对严重重创伤的的认识的的不不断断深深入入，对其其规律律性性的的东西西的的深深刻刻了了解解，一一般般说来来，根根据据简单的的物物理理检查，80%80%的的伤员是是可可以以初初步步明明确确诊断的。断的。治治疗上上应需遵循十六个字原需遵循十六个字原则：“突突出出重重点点，全全面面意意识，动态观察察，诊治治并重并重”。15编辑课件伤情判定虽然伤情复杂，症状体突出重点突出重点就是紧紧围绕寻找发现致命性损害并且予以紧急处理这一原则。16编辑课件突出重点就是紧紧围绕寻找发现1属于属于紧急急处理的：理的：解除窒息、疏通气道；解除窒息、疏通气道；制止大出血；制止大出血；解除心包填塞；解除心包填塞；封封闭开放性气胸和引流开放性气胸和引流张力性气胸；力性气胸；解除解除过高的高的颅内内压；17编辑课件属于紧急处理的：解除窒息、疏通气道；17编辑课在急救中心（急症科）需要在急救中心（急症科）需要紧急开胸急开胸行心行心脏挤压复复苏的有：的有：1 1）疑疑有有胸胸内内大大出出血血导致致休休克克的的多多发伤，2 2）疑疑有有心心脏创伤并并心心包包堵堵塞塞或或者者肺肺受受伤并并张力性气胸者，力性气胸者，3）疑疑有有胸胸椎椎骨骨折折的的心心脏停停博博者者，胸胸外外按按压时会加重脊椎骨会加重脊椎骨损伤导致脊髓受致脊髓受损。开开胸胸复复苏的的优点点：易易明明确确诊断断，清清除除血血肿，有效止血，有效止血，挤压充分，心排增加。充分，心排增加。18编辑课件在急救中心（急症科）需要紧急开胸行心脏挤压复苏的有：1）疑属于属于优先先处理的：理的：腹部腹部脏器器伤；上有止血上有止血带的血管的血管伤；严重重挤压伤；开开放放性性骨骨折折、关关节伤和和严重重软组织开放开放伤；合并休克合并休克伤员。19编辑课件属于优先处理的：腹部脏器伤；19编辑课件现场初步判定初步判定伤情程度的四个情程度的四个指指标：脉搏脉搏脉搏脉搏120120次次/分或分或 503030次次/分或分或1010次次/分；分；意意意意识识不清者不清者不清者不清者应列入危重列入危重伤员，优先先抢救。救。血血血血压压80120次/分或4mmolL)预示病人的预后不佳。血乳酸清除率比单纯的血乳酸值能更好地反映病人的预后。以乳酸清除率正常化作为复苏终点优于MAP和尿量，也优于以D02、V02和CI。以达到血乳酸浓度正常(2mmolL)为标准，复苏的第一个24h血乳酸浓度恢复正常(2mmolL)极为关键，在此时间内血乳酸降至正常的病人，在病因消除的情况下，病人的存活率明显增加。68编辑课件动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预碱缺失的水平与预后密切相关，复苏时应动态监测碱缺失可反映全身组织酸中毒的程度。碱缺失可分为：轻度(-2-5mmolL)，中度(-5-15mmolL)，重度(300ml/h，且无减且无减少的少的趋势。只有靠不断只有靠不断输液液输血才能血才能维持血持血压者。者。有弥漫性腹膜炎的表有弥漫性腹膜炎的表现。膈下有游离气体。膈下有游离气体。79编辑课件腹部手术探查指征有空脏器破裂的依据（腹穿有胆注意心注意心泵功能的功能的监测有有时低血容量性休克和心源性休克低血容量性休克和心源性休克可能同可能同时存在，后者的症状常在低存在，后者的症状常在低血容量性休克血容量性休克纠正后才明正后才明显，要，要继续监测CVP、MAP及心及心电图，查明明原因。原因。80编辑课件注意心泵功能的监测有时低血容量性休克和心源性休多多发伤的手的手术处理原理原则多多发伤的手的手术处理原理原则救命第一，救命第一，保存器官、肢体第二、保存器官、肢体第二、维护功能第三。功能第三。如大出血不如大出血不论解剖部位如何，只有立即解剖部位如何，只有立即止血才是复止血才是复苏的关的关键。胸部胸部伤的心、大血管的心、大血管伤，只有立即开胸，只有立即开胸，才能挽救生命，但胸部才能挽救生命，但胸部伤的的85%仅做穿做穿刺引流即可刺引流即可获得得满意效果。意效果。探探查中原中原发病因被解除或被控制，但生病因被解除或被控制，但生命体征仍不命体征仍不稳定，定，应寻求其它求其它隐蔽原因，蔽原因，如腹膜后血如腹膜后血肿、胸腹、胸腹联合合伤等。等。81编辑课件多发伤的手术处理原则多发伤的手术处理原则充分的氧供充分的氧供无无论何种原因的缺氧，何种原因的缺氧，归根到底都影响根到底都影响到到ATP的合成和的合成和细胞的代胞的代谢，导致心致心脑肾等重要等重要脏器的缺氧性改器的缺氧性改变，释放多种放多种炎性介炎性介质，引起内，引起内环境的境的严重紊乱和重紊乱和MODS的的发生。生。一定要保持呼吸道的通一定要保持呼吸道的通畅，充分供氧，充分供氧，确保确保SaO290%以上；以上；如果如果单纯面罩面罩给氧不能改善氧不能改善组织缺氧，缺氧，则应果断行气管插管或气管切开，机械果断行气管插管或气管切开，机械通气。通气。82编辑课件充分的氧供无论何种原因的缺氧，归根到底 肺功能的支持肺功能的支持肺是重要的氧合器官，由于肺本身的肺是重要的氧合器官，由于肺本身的创伤、输入的大量入的大量库存血中的破碎存血中的破碎组织释放的毒素的侵放的毒素的侵蚀等等综合因素的影响，使肺成合因素的影响，使肺成为创伤中最早受中最早受损的靶器官之一，而肺功能的异常又直接影响的靶器官之一，而肺功能的异常又直接影响到氧供。到氧供。特特别是是合合并并有有严重重胸胸外外伤的的多多发伤，如如多多根根肋肋骨骨骨骨折折、连枷枷胸胸、血血气气胸胸、肺肺挫挫伤、肺肺内内出出血血、支支气气管管断断裂裂以以及及可可能能的的误吸吸和和大大量量补液液后后的的肺肺间质水水肿，应果果断断行行呼呼吸吸机机支支持持。注注意意以以容容量量控控制制为好好，潮潮气气量量12151215ml/kgml/kg，通通气气频率率12141214次次/minmin，呼呼：吸吸=1=1：2 2，吸吸入入氧氧浓度度45%45%，通通气气模模式式IMVIMV，PeeP8cmHPeeP8cmH2 2O O，过高不利于高不利于V V回流，也不利于回流，也不利于脑灌注。灌注。83编辑课件肺功能的支持肺是重要的氧合器官，由于肺本身的创伤、氧氧输送公式送公式根据根据DO2=1.34HbCOSaO2(氧氧输送送=1.34血血色素色素心排出量心排出量动脉血氧脉血氧饱和度和度)，可在提高，可在提高Hb、CO、SaO2上下功夫：上下功夫：如通如通过有效止血和有效止血和输血血纠正正贫血，通血，通过保持良好保持良好的的输液通道，及液通道，及时扩容容补液、液、应用正性肌力用正性肌力药增增强心肌收心肌收缩力、力、应用血管活性用血管活性药物舒物舒张血管以提血管以提高心排血量，（高心排血量，（CO与增与增强心肌收心肌收缩力、提高前力、提高前负荷、降低后荷、降低后负荷有关），通荷有关），通过改善肺的通气氧改善肺的通气氧合合环境提高境提高SaO2。84编辑课件氧输送公式根据DO2=1.34三个三个环节各各脏器功能的器功能的监测和支持和支持营养支持养支持预防感染防感染85编辑课件三个环节各脏器功能的监测和支持营养支持预防感染85编辑课件各各脏器功能的器功能的监测和支持（一）和支持（一）大量的大量的资料表明，料表明，严重多重多发伤的的损伤效效应不是一加一等于二的算不是一加一等于二的算术效效应，而是，而是成倍增加的几何效成倍增加的几何效应。人是一个有机整体，人是一个有机整体，脏器器间联系密切，系密切，互相影响制互相影响制约，同，同时通通过炎性介炎性介质的启的启动，可触，可触发和影响和影响诸多多远隔隔脏器的功能，器的功能，所以必所以必须利用利用ICU先先进的的设备对各重要各重要脏器器实行全方位行全方位监控。控。86编辑课件各脏器功能的监测和支持（一）大量的资料表明，严重多发伤的损伤各各脏器功能的器功能的监测和支持（二）和支持（二）维护重要重要脏器功能，减少器功能，减少脏器并器并发症是症是多多发伤救治成功的保救治成功的保证。肾：因：因严重重创伤，低血，低血压休克，引起休克，引起肾缺缺血低灌注，可以出血低灌注，可以出现急性急性肾衰。但是，衰。但是，也有由于不能及也有由于不能及时补液液扩容改善容改善肾血流，血流，而是一味的使用升而是一味的使用升压药（多巴胺（多巴胺类），），结果造成包括果造成包括肾血管在内的全身血管的血管在内的全身血管的痉挛，从而加重了，从而加重了肾缺血，出缺血，出现了因治了因治疗不当的医源性不当的医源性肾损害，害，这是是应当引起当引起我我们警惕和避免的警惕和避免的。87编辑课件各脏器功能的监测和支持（二）维护重要脏器功能，减少脏器并发症各各脏器功能的器功能的监测和支持（三）和支持（三）脑：有：有脑损伤病人病人应保持有效的保持有效的脑灌注，灌注，根据灌注根据灌注压=平均平均动脉脉压颅内内压。一是。一是要降低要降低颅内内压，脱水利尿，二是要，脱水利尿，二是要维持持合适的合适的动脉脉压。血。血压过低，影响灌注，低，影响灌注，血血压过高，易引起再出血，也加重了心高，易引起再出血，也加重了心脏负担。具体多高担。具体多高为宜，根据宜，根据伤者年者年龄、平常血平常血压和和伤情情严重度而定。重度而定。早期可早期可应用甲基用甲基强的松的松龙10-30mg/kg.d，亚低温低温3334，冬眠，冬眠疗法可降低氧耗，法可降低氧耗，应用地塞米松用地塞米松2040mg/d。88编辑课件各脏器功能的监测和支持（三）脑：有脑损伤病人应保持有效营养支持（一）养支持（一）这是多是多发伤中后期治中后期治疗的重点。的重点。有研究表明，胃有研究表明，胃肠血供非常脆弱，休克血供非常脆弱，休克时，其低灌注状，其低灌注状态和缺血缺氧的和缺血缺氧的损害害发生最早最生最早最严重。复重。复苏后，即使血后，即使血压、脉、脉搏、尿量甚至血流搏、尿量甚至血流动力学等指力学等指标恢复正恢复正常，其胃常，其胃肠道灌注可能仍道灌注可能仍显滞后，容易滞后，容易造成缺血缺氧和胃造成缺血缺氧和胃肠粘膜屏障功能的粘膜屏障功能的损害，害，发生生细菌易位及菌易位及肠源性感染。源性感染。89编辑课件营养支持（一）这是多发伤中后期治疗营养支持（二）养支持（二）同同时，创伤的破坏、能量的消耗、再度的破坏、能量的消耗、再度修复的需要，修复的需要，对胃胃肠道功能的恢复和使道功能的恢复和使用提出更高的要求。用提出更高的要求。所以，所以，损伤的胃的胃肠道一旦功能恢复，就道一旦功能恢复，就应迅速将迅速将TPN转为PN+EN，并根据情况并根据情况逐步逐步过渡到渡到EN。胃胃肠道道对营养的吸收和利用是最合理的养的吸收和利用是最合理的渠道。渠道。90编辑课件营养支持（二）同时，创伤的破坏、能量营养支持（三）养支持（三）但是受但是受伤的的应激状激状态不要急于不要急于进食。食。一是机体无法吸收利用改造；一是机体无法吸收利用改造；二是容易反流呕吐；二是容易反流呕吐；三是加重了肝三是加重了肝脏的的负担。担。一般是待病情稍平一般是待病情稍平稳后胃后胃肠道可利用道可利用时再再进食。食。要重要重视胃胃肠道，它不道，它不仅是是创伤休克最容易受休克最容易受损的器官，同的器官，同时也是体内最重要的内源性感染源。也是体内最重要的内源性感染源。91编辑课件营养支持（三）但是受伤的应激状态不要急于进食。9预防感染防感染原原因因创伤造成的造成的组织变性坏死、液化、血性坏死、液化、血肿等易成等易成为体内感染灶，体内感染灶，伤后抵抗力减弱、后抵抗力减弱、全身免疫功能的低下，各种管道（气管全身免疫功能的低下，各种管道（气管插管、引流管、插管、引流管、导尿管等）的置入，病尿管等）的置入，病菌乘虚而入，使菌乘虚而入，使预防感染成防感染成为必必须认真真对待的待的问题。92编辑课件预防感染原因创伤造成的组织变性坏死、预防感染防感染措施措施应积极利用极利用现代代检查手段（手段（B超、超、CT、X光片等）及光片等）及时寻找病灶，找病灶，实行病灶清除行病灶清除和充分引流。和充分引流。在抗菌素的在抗菌素的应用中，注意用中，注意细菌学的追踪，菌学的追踪，选用用针对性性强的抗生素，切忌的抗生素，切忌长期盲目期盲目滥用广用广谱抗生素。抗生素。对严重重脓毒血症病人毒血症病人加用血液加用血液滤过，可清除血中的，可清除血中的细菌毒素菌毒素和某些有害物和某些有害物质。93编辑课件预防感染措施应积极利用现代检查手从理念迈向实践血流血流动力学理力学理论来源于来源于临床需求床需求系系统理念的形成理念的形成对临床床实践有具体指践有具体指导作用作用了解每个参数的了解每个参数的实际意意义和相互关系和相互关系不能与治不能与治疗结合的合的监测没有意没有意义改改变创伤急救模式，由目前急救模式，由目前综合性医院依托型合性医院依托型急急诊创伤绿色通道二色通道二维模式向院前模式向院前创伤急救急急救急诊绿色通道色通道ICU治治疗病房病房.康复病房四康复病房四维模式模式转变。限制性液体复限制性液体复苏与与积极容量复极容量复苏.94编辑课件从理念迈向实践血流动力学理论来源于临床需求94编辑课件危重病的识别1.早期识别是防止病情恶化的重点2.呼吸急促是早期最重要的独立预测指标3.稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始4.详细地了解病史非常重要5.边治疗边监测，并及时调整治疗计划6.危重病评分系统可帮助临床医生更有效的了解病情7.注意指标对治疗的反应8.代谢性酸中毒95编辑课件危重病的识别1.早期识别是防止病情恶化的重点95编辑课件9696 ICU的春天的春天96编辑课件96ICU的春天96编辑课件谢谢！97编辑课件谢谢！97编辑课件