上消化道出血鉴别诊断与外科处理原则课件

上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则上消化道大出血的特点上消化道大出血的特点上消化道大出血主要表现为呕血或黑粪上消化道大出血主要表现为呕血或黑粪症并有恶臭（血在肠道被分解）。上消症并有恶臭（血在肠道被分解）。上消化道包括食管、胃、十二指肠、空肠上化道包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道。但临床所见，出血几乎都发段和胆道。但临床所见，出血几乎都发生在生在Treitz韧带的近端，很少来自空肠上韧带的近端，很少来自空肠上段。段。上消化道大出血的特点上消化道大出血主要表现为呕血或黑粪症并有上消化道大出血的常见原因上消化道大出血的常见原因1.1.胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡2.2.门静脉高压症门静脉高压症 3.3.出血性胃炎出血性胃炎(糜烂性胃炎或应激性溃疡糜烂性胃炎或应激性溃疡)4.4.胃癌出血胃癌出血5.5.胆道出血胆道出血上消化道大出血的常见原因1.胃十二指肠溃疡上消化道大出血的鉴别诊断上消化道大出血的鉴别诊断 1.1.出血的速度和出血量的多少出血的速度和出血量的多少2.2.不同部位出血具有不同特点不同部位出血具有不同特点3.3.详细询问患者病史详细询问患者病史4.4.仔细的体格检查仔细的体格检查5.5.实验室化验检查实验室化验检查6.6.其他辅助检查其他辅助检查上消化道大出血的鉴别诊断 1.出血的速度和出血量的多少1.1.出血的速度和出血量的多少出血的速度和出血量的多少上消化道大出血的临床表现取决于出血的速度上消化道大出血的临床表现取决于出血的速度和出血量的多少，而出血的部位高低则是次要和出血量的多少，而出血的部位高低则是次要的。的。如果出血很急、量很多，既有呕血，也有便血；如果出血很急、量很多，既有呕血，也有便血；由于血液在胃肠内停滞的时间很短，呕的血多由于血液在胃肠内停滞的时间很短，呕的血多为鲜血；由于肠蠕动过速，便血也相当鲜红。为鲜血；由于肠蠕动过速，便血也相当鲜红。反之，出血较慢，量较少，则常出现黑粪症，反之，出血较慢，量较少，则常出现黑粪症，较少为呕血；由于血液在胃肠道内停滞时间较较少为呕血；由于血液在胃肠道内停滞时间较长，经胃肠液的作用，呕出的血多呈棕褐色，长，经胃肠液的作用，呕出的血多呈棕褐色，便血多呈柏油样或紫黑色。便血多呈柏油样或紫黑色。1.出血的速度和出血量的多少上消化道大出血的临床表现取决于出2.2.不同部位出血具有不同特点不同部位出血具有不同特点食食管管或或胃胃底底出出血血（曲曲张张静静脉脉破破裂裂），一一般般很很急急，一一次次出出血血量量常常达达5005001 1 000ml000ml，常常可可引引起起休休克克。临临床床主主要要表表现现是是呕呕血血，单单纯纯便便血血的的较较少少。而而且且，常常在在积积极极采采用用非非手手术术疗疗法法的的同同时时，短短期期内内仍仍可可反复呕血。反复呕血。2.不同部位出血具有不同特点食管或胃底出血（曲张静脉破裂）胃胃和和十十二二指指肠肠球球部部出出血血（溃溃疡疡、出出血血性性胃胃炎炎、胃胃癌癌），虽虽也也很很急急，但但一一次次出出血血量量一一般般不不超超过过500ml500ml，并并发发休休克克的的较较少少。临临床床上上可可以以呕呕血血为为主主，也也可可以以便便血血为为主主。经经过过积积极极的的非非手手术术疗疗法法多多能能止止血血，但但日日后可再出血。后可再出血。胃和十二指肠球部出血（溃疡、出血性胃炎、胃癌），虽也很急，球球部部以以下下出出血血（胆胆道道出出血血），出出血血量量一一般般不不多多，一一次次为为200200300ml300ml；很很少少引引起起休休克克。临临床床上上表表现现以以便便血血为为主主。采采用用积积极极的的非非手手术术疗疗法法后后，出出血血可可暂暂时时停停止止，但但常常呈呈周周期期性性复复发发，间间隔隔期期一一般般为为1 12 2周。周。球部以下出血（胆道出血），出血量一般不多，一次为20033.3.详细询问患者病史详细询问患者病史消化性溃疡病人进食和服用制酸药可缓解上腹部疼痛，消化性溃疡病人进食和服用制酸药可缓解上腹部疼痛，或过去曾经内镜或或过去曾经内镜或x x线检查证明有胃十二指肠溃疡；线检查证明有胃十二指肠溃疡；肝硬化、门静脉高压症病人常有大量嗜酒、肝炎或血肝硬化、门静脉高压症病人常有大量嗜酒、肝炎或血吸虫病史，或过去曾经吸虫病史，或过去曾经x x线或内镜检查有食管静脉曲张；线或内镜检查有食管静脉曲张；进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤；进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤；出血性胃炎常有服用破坏胃粘膜屏障和损伤胃粘膜的出血性胃炎常有服用破坏胃粘膜屏障和损伤胃粘膜的药物，如阿司匹林等非甾体类和固醇类药物史，也易药物，如阿司匹林等非甾体类和固醇类药物史，也易发生在严重创伤、大手术、重度感染和休克等应激状发生在严重创伤、大手术、重度感染和休克等应激状态时。态时。3.详细询问患者病史消化性溃疡病人进食和服用制酸药可缓解上腹4.4.仔细的体格检查仔细的体格检查体体检检时时应应包包括括仔仔细细地地检检查查鼻鼻咽咽部部，以以排排除来自鼻咽部咽下的血液。除来自鼻咽部咽下的血液。如如果果发发现现有有蜘蜘蛛蛛痣痣、肝肝掌掌、腹腹壁壁皮皮下下静静脉脉曲曲张张、肝肝脾脾肿肿大大、腹腹水水、巩巩膜膜黄黄染染等等，多多可可诊诊断断为为食食管管、胃胃底底曲曲张张静静脉脉破破裂裂出出血。血。4.仔细的体格检查体检时应包括仔细地检查鼻咽部，以排除来自鼻肝内胆道出血多有类似胆绞痛的剧烈上肝内胆道出血多有类似胆绞痛的剧烈上腹部疼痛的前驱症状，右上腹多有不同腹部疼痛的前驱症状，右上腹多有不同程度的压痛，甚至可触及肿大的胆囊。程度的压痛，甚至可触及肿大的胆囊。感染性胆道出血，同时伴有寒十战、高感染性胆道出血，同时伴有寒十战、高热，并出现黄疸，这些症状综合在一起，热，并出现黄疸，这些症状综合在一起，就能明确诊断。就能明确诊断。肝内胆道出血多有类似胆绞痛的剧烈上腹部疼痛的前驱症状，右上腹5.5.实验室化验检查实验室化验检查血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容、嗜中性粒细胞计数；嗜中性粒细胞计数；肝功能试验肝功能试验(胆红素、碱性磷酸酶、清蛋胆红素、碱性磷酸酶、清蛋白、谷草转氨酶、谷丙转氨酶白、谷草转氨酶、谷丙转氨酶；凝血功能（血小板计数、凝血酶原时间、凝血功能（血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原、部分凝血活酶时间）；纤维蛋白原、部分凝血活酶时间）；5.实验室化验检查血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容、嗜中性粒血液生化（血尿素氮；血尿素氮血肌血液生化（血尿素氮；血尿素氮血肌酐比值大于酐比值大于25:125:1，可能提示出血来自上，可能提示出血来自上消化道）。消化道）。3 34 4的上消化道大出血病人，的上消化道大出血病人，数小时后血中尿素氮常可升高数小时后血中尿素氮常可升高11.9mmol11.9mmolL L，可能与血液在消化道中分，可能与血液在消化道中分解产物吸收和低血压引起尿素氮清除率解产物吸收和低血压引起尿素氮清除率下降有关。氮质血症不仅与上消化道出下降有关。氮质血症不仅与上消化道出血量有关，也与肾功能损害严重程度有血量有关，也与肾功能损害严重程度有关。关。血液生化（血尿素氮；血尿素氮血肌酐比值大于25:1，可能提6.6.其他辅助检查其他辅助检查1.1.鼻胃管或三腔管检查鼻胃管或三腔管检查 2.2.纤维胃十二指肠镜检查纤维胃十二指肠镜检查 3.3.选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影 4.X4.X线钡餐检查线钡餐检查 5.5.核素检查核素检查 6.其他辅助检查1.鼻胃管或三腔管检查 上消化道大出血的处理原则上消化道大出血的处理原则1.1.一般紧急措施：临床表现有低血容量休克一般紧急措施：临床表现有低血容量休克时，应迅速建立两条静脉通道，其中一条最时，应迅速建立两条静脉通道，其中一条最好是经颈内静脉或锁骨下静脉达上腔静脉之好是经颈内静脉或锁骨下静脉达上腔静脉之途径，以便监测中心静脉压。先滴注平衡盐途径，以便监测中心静脉压。先滴注平衡盐溶液及血浆代用品，同时进行血型鉴定、交溶液及血浆代用品，同时进行血型鉴定、交叉配血，备够可能需要的全血或袋装红细胞。叉配血，备够可能需要的全血或袋装红细胞。留置导尿管观察每小时尿量。每留置导尿管观察每小时尿量。每15153030分钟分钟测定血压、脉率，结合对出血量和出血特点测定血压、脉率，结合对出血量和出血特点以及尿量的观察和中心静脉压的监测，可作以及尿量的观察和中心静脉压的监测，可作为补液、输血速度和量较可靠的指标。为补液、输血速度和量较可靠的指标。上消化道大出血的处理原则1.一般紧急措施：临床表现有低血容量如果在如果在45456060分钟内输人平衡盐液分钟内输人平衡盐液150015002 000ml2 000ml后血压、脉率仍不稳定，说明后血压、脉率仍不稳定，说明失血量很大或继续出血。此时，除继续失血量很大或继续出血。此时，除继续用电解质溶液外，还应输入胶体溶液用电解质溶液外，还应输入胶体溶液（血浆代用品、全血、血浆、（血浆代用品、全血、血浆、5 5白蛋白白蛋白等）。临床应用的电解质溶液与胶体溶等）。临床应用的电解质溶液与胶体溶液量的比例以液量的比例以3 34141为宜。大量输人平为宜。大量输人平衡盐溶液使血液稀释，有利于改善微循衡盐溶液使血液稀释，有利于改善微循环，但要维持血细胞比容不低于环，但要维持血细胞比容不低于3030。如果在4560分钟内输人平衡盐液15002 000ml后2.2.病因处理：病因处理：（1 1）对于胃十二指肠溃疡出血）对于胃十二指肠溃疡出血治疗消化性溃疡出血的抑酸药物包括治疗消化性溃疡出血的抑酸药物包括H H2 2受受体拮抗剂（法莫替丁）和质子泵抑制剂体拮抗剂（法莫替丁）和质子泵抑制剂（奥美拉唑、洛赛克等）。（奥美拉唑、洛赛克等）。也可以用冷盐水反复洗胃，再用去甲肾也可以用冷盐水反复洗胃，再用去甲肾上腺素上腺素2 24mg4mg加生理盐水加生理盐水100ml100ml灌洗，也灌洗，也可注入凝血酶等止血药物。可注入凝血酶等止血药物。2.病因处理：（1）对于胃十二指肠溃疡出血治疗消化性溃疡出对于中等量的消化性溃疡出血，可经内对于中等量的消化性溃疡出血，可经内镜用电凝止血。镜用电凝止血。如果病人为慢性溃疡，这种出血很难自如果病人为慢性溃疡，这种出血很难自止，经过初步处理，待血压、脉率有所止，经过初步处理，待血压、脉率有所恢复后，应早期手术（胃大部切除术）。恢复后，应早期手术（胃大部切除术）。上消化道出血鉴别诊断与外科处理原则课件出血点缝扎、迷走神经切断加幽门成形术，出血点缝扎、迷走神经切断加幽门成形术，适用于年老体弱或有重要器官功能不全的适用于年老体弱或有重要器官功能不全的病人。病人。十二指肠溃疡位置很低，或溃疡周围有严十二指肠溃疡位置很低，或溃疡周围有严重炎症、瘢痕，切除有困难，可切开十二重炎症、瘢痕，切除有困难，可切开十二指肠球部前壁，用丝线缝扎溃疡面的出血指肠球部前壁，用丝线缝扎溃疡面的出血点，并在十二指肠上、下缘结扎胃十二指点，并在十二指肠上、下缘结扎胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉，再做溃疡旷置肠动脉和胰十二指肠动脉，再做溃疡旷置的胃大部切除术。的胃大部切除术。上消化道出血鉴别诊断与外科处理原则课件（2 2）对于门静脉高压症引起的食）对于门静脉高压症引起的食管、胃底曲张静脉破裂的大出血管、胃底曲张静脉破裂的大出血 对于肝功能差的病人（有黄疸、有严重对于肝功能差的病人（有黄疸、有严重腹水或处于肝昏迷的）应积极采用三腔腹水或处于肝昏迷的）应积极采用三腔管压迫止血或应用纤维内镜作曲张静脉管压迫止血或应用纤维内镜作曲张静脉结扎术结扎术 或注射硬化剂（凝血酶、鱼肝油或注射硬化剂（凝血酶、鱼肝油酸钠或酸钠或1414烷基硫酸钠），加用血管加压烷基硫酸钠），加用血管加压素，生长抑素，维生素素，生长抑素，维生素K1K1、凝血酶原复、凝血酶原复合物等药物。合物等药物。（2）对于门静脉高压症引起的食管、胃底曲张静脉破裂的大出血 对于肝功能较好、没有黄疸、没有严重对于肝功能较好、没有黄疸、没有严重腹水的病人，则应积极采取手术治疗，腹水的病人，则应积极采取手术治疗，手术方式为断流术和分流术两类。责门手术方式为断流术和分流术两类。责门周围血管离断术适用于大部分门静脉高周围血管离断术适用于大部分门静脉高压有食管静脉曲张的病人压有食管静脉曲张的病人 。上消化道出血鉴别诊断与外科处理原则课件（3 3）对于出血性胃炎）对于出血性胃炎 可可由由非非手手术术治治疗疗止止血血。药药物物治治疗疗与与治治疗疗消化性溃疡出血大致相同。消化性溃疡出血大致相同。介介入入治治疗疗是是将将导导管管尽尽可可能能选选择择性性插插人人出出血的动脉，持续滴注血管加压素。血的动脉，持续滴注血管加压素。如如果果仍仍然然不不能能止止血血，可可采采用用胃胃大大部部切切除除术，或加行选择性迷走神经切断术。术，或加行选择性迷走神经切断术。（3）对于出血性胃炎 可由非手术治疗止血。药物治疗与治疗消化（4 4）对于胃癌出血）对于胃癌出血由由于于胃胃癌癌引引起起的的大大出出血血，则则应应根根据据局局部部情况行根治性胃大部或全胃切除术。情况行根治性胃大部或全胃切除术。（4）对于胃癌出血由于胃癌引起的大出血，则应根据局部情况行根（5 5）对于胆道出血）对于胆道出血对对于于胆胆道道出出血血的的量量一一般般不不大大，多多可可经经非非手手术术疗疗法法，包包括括抗抗感感染染和和止止血血药药物物的的应应用而自止。用而自止。介介入入治治疗疗：如如果果出出血血不不能能停停止止，肝肝动动脉脉造造影影明明确确出出血血灶灶后后，将将导导管管尽尽可可能能送送到到近近出出血血灶灶处处，用用明明胶胶海海绵绵、钢钢圈圈等等栓栓塞塞材材料料作作选选择择性性肝肝动动脉脉栓栓塞塞，约约5050的的病病例可望止血成功。例可望止血成功。（5）对于胆道出血对于胆道出血的量一般不大，多可经非手术疗法如如能能确确定定出出血血是是来来自自肝肝动动脉脉胆胆管管瘘瘘，尽尽量量靠靠近近出出血血病病灶灶部部位位结结扎扎肝肝动动脉脉，常常可可收收到到止止血血效效果果。仅仅仅仅结结扎扎肝肝总总动动脉脉是是无无效的。效的。胆胆道道探探查查主主要要目目的的是是明明确确诊诊断断，术术中中行行胆胆道道镜镜检检查查或或术术中中胆胆道道造造影影，都都有有助助于于确定出血病灶的部位。确定出血病灶的部位。肝肝叶叶切切除除既既能能控控制制出出血血，又又可可清清除除病病灶灶，适适用用于于其其他他方方法法难难以以止止血血，且且明明确确病病灶灶局限于下侧肝内者。局限于下侧肝内者。上消化道出血鉴别诊断与外科处理原则课件（6 6）对于部位不明的上消化道出血）对于部位不明的上消化道出血对部位不明的上消化道大出血，经过积极对部位不明的上消化道大出血，经过积极的处理后，急性出血仍不能得到有效控制，的处理后，急性出血仍不能得到有效控制，且血压、脉率不稳定，应早期进行剖腹探且血压、脉率不稳定，应早期进行剖腹探查。查。术术中中应应按按顺顺序序全全面面仔仔细细检检查查。首首先先检检查查胃胃和和十十二二指指肠肠；第第二二步步检检查查有有无无肝肝硬硬化化和和脾脾肿肿大大，同同时时注注意意胆胆囊囊和和胆胆总总管管情情况况；第第三步检查空肠上段。三步检查空肠上段。（6）对于部位不明的上消化道出血对部位不明的上消化道大出血，经经过过上上述述检检查查仍仍未未发发现现病病变变，而而胃胃或或十十二二指指肠肠内内确确有有积积血血，应应纵纵行行切切开开胃胃前前壁壁，进进行行胃胃腔腔探探查查，切切口口应应有有足足够够长长度度以以便便在在直直视视下下检检查查胃胃壁壁的的所所有有部部位位，并并能能判判断断出出血血是是否否来来自自食食管管或或十十二二指指肠肠，术术中中内内镜镜检检查查有助于找到出血部位。有助于找到出血部位。经过上述检查仍未发现病变，而胃或十二指肠内确有积血，应纵行切 谢谢 谢谢 谢 谢