上消化道大出血专业知识讲解培训ppt课件

上消化道大出血上消化道大出血专业知知识讲解解上消化道大出血专业知识讲解1上消化道大出血 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。肠病变出血亦属这一范围。大量出血是大量出血是指在数小时内失血量超出指在数小时内失血量超出1000或循或循环血容量的，是常见的急症。环血容量的，是常见的急症。病死率病死率 8%13.7%8%13.7%2上消化道大出血专业知识讲解上消化道大出血 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道2 呕血、黑便呕血、黑便 急性失血所致的表现急性失血所致的表现 头晕、面色苍白、心率增快、血压降低头晕、面色苍白、心率增快、血压降低初诊确诊急诊内镜、选择性腹腔动脉造影和放射性核素,锝（）腹部扫描，对出血部位和病因一般能迅速作出诊断3上消化道大出血专业知识讲解 呕血、黑便初诊确诊3上消化道大出血专业知识讲解3上消化道大量出血的病因常见有：v消化性溃疡v急性胃粘膜损害v食管胃底静脉曲张v胃癌 4上消化道大出血专业知识讲解上消化道大量出血的病因常见有：4上消化道大出血专业知识讲解4出血的严重程度分级出血的严重程度分级轻度轻度轻度轻度 500 100 70100 100 70100 晕厥、口渴、少尿晕厥、口渴、少尿晕厥、口渴、少尿晕厥、口渴、少尿重度重度重度重度 1500 1500 收缩压收缩压收缩压收缩压120 70 120 70 肢冷、少尿、意识模糊肢冷、少尿、意识模糊肢冷、少尿、意识模糊肢冷、少尿、意识模糊 失血量失血量(ml)(ml)血压血压 脉搏脉搏 血红蛋白血红蛋白 症状症状5上消化道大出血专业知识讲解出血的严重程度分级轻度 500 基5上消化道恶性疾病无病变，Mallory-Weiss综合征内镜诊断心力衰竭、缺血性心脏病和其它重要伴发病无伴发病低血压心动过速无休克*休克8060795分：高危6上消化道大出血专业知识讲解上消化道恶性疾病无病变，Mallory-Weiss综合征内6年龄60岁收缩压90mmHgHb60岁活动性出血出血的高危因素评估Upper gast7上消化道出血高危状态的处理上消化道出血高危状态的处理First of the first，建立静脉通路，建立静脉通路，补充血容量补充血容量选择较粗静脉快速建立静脉通道根据失血量在短时间内输入足量液体对高龄伴心肺肾疾病者防止急性肺水肿必要时中心静脉压监测指导液体输入量同时进行:抽血化验配血8上消化道大出血专业知识讲解上消化道出血高危状态的处理First of the fir8血容量补足的证据意识恢复四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润肛温与皮温差减小(1)脉搏由快弱转为正常有力收缩压接近正常,脉压差大于30mmHg尿量多于30ml/h中心静脉压恢复正常 输血指征p收缩压30mm/Hgp血红蛋白5070g/L，Hct120次分)9上消化道大出血专业知识讲解血容量补足的证据输血指征9上消化道大出血专业知识讲解9立即给予抑酸和止血药物止血药物止血药物(止血敏止血敏/止血芳酸止血芳酸)确切效果未能证实确切效果未能证实维生素维生素K1K1对有凝血功能障碍者有一定效果对有凝血功能障碍者有一定效果冷去甲肾上腺素溶液分次口服或胃管灌注冷去甲肾上腺素溶液分次口服或胃管灌注 (去甲肾去甲肾8mg8mg，加入冰，加入冰NS100200 m1)NS100200 m1)出血不明确时可选用生长抑素出血不明确时可选用生长抑素10上消化道大出血专业知识讲解立即给予抑酸和止血药物止血药物(止血敏/止血芳酸)确切效果未10制酸就是止血制酸就是止血PPI的作用 部分恢复血小板聚集功能部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓持续阻止胃酸分泌，巩固疗效持续阻止胃酸分泌，巩固疗效 抑制胃酸使胃内pH持续维持在6以上11上消化道大出血专业知识讲解制酸就是止血PPI的作用 部分恢复血小板聚集功能11不同抑酸剂的作用机理不同抑酸剂的作用机理丙谷胺雷尼替丁 哌仑西平GH2MPPH+K+壁细胞 PPI PPI12上消化道大出血专业知识讲解不同抑酸剂的作用机理丙谷胺雷尼替丁哌仑西平GH2MPPH+K12上消化道大出血专业知识讲解培训ppt课件13制酸就是止血对中高危（对中高危（RockallRockall评分评分33分）上消化道出血推荐使用静脉大剂量分）上消化道出血推荐使用静脉大剂量PPIPPI治疗（治疗（PPIPPI首剂负荷剂量首剂负荷剂量80mg80mg静脉推注后，以静脉推注后，以8 8mg/hmg/h输注持续输注持续7272小时）小时）李兆申.重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治.中华内科杂志.2005；4414上消化道大出血专业知识讲解制酸就是止血李兆申.重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化14大剂量大剂量PPI的作用的作用大剂量PPI减少术后再出血比例James Lau,Joseph Sung,Sydney Chung N Engl J Med 2000;343:310-6PPI 80mg bolus+8 mg/hr X 72 hrs(n=120)15上消化道大出血专业知识讲解大剂量PPI的作用大剂量PPI减少术后再出血比例James 15大剂量大剂量PPI的作用的作用James Lau,Joseph Sung,Sydney Chung N Engl J Med 2000;343:310-6大剂量PPI减少手术和死亡16上消化道大出血专业知识讲解大剂量PPI的作用James Lau,Joseph Sun16理论基础：止血过程为高度pH敏感性反应pHpH胃蛋白酶原活性降低胃蛋白酶活性降低抑制纤维蛋白血栓溶解 止血止血血小板聚集率增加抑酸治疗上消化道出血的理论基础抑酸治疗上消化道出血的理论基础胃胃pH对凝血机制的影响对凝血机制的影响17上消化道大出血专业知识讲解理论基础：止血过程为高度pH敏感性反应pH胃蛋白酶原活性降低17 pH 1-4pH 1-4之间之间 有两个最适有两个最适pHpH，可溶解纤维蛋白血栓可溶解纤维蛋白血栓 pH=4pH=4时时 活性明显降低活性明显降低 pH6pH6时时 活性完全丧失活性完全丧失020406080100胃蛋白酶最大活性胃蛋白酶最大活性%1234胃液胃液 pHpH升高胃内升高胃内pH并维持并维持6可抑制胃蛋白酶可抑制胃蛋白酶18上消化道大出血专业知识讲解 pH 1-4之间 020406080100胃蛋白酶18李兆申.重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治.中华内科杂志.2005；44Green FW,Kaplan MM,Curtis LE,et al.Gastroenterology.1978;74(1):38-43升高胃内升高胃内pH并维持并维持6促进血小板聚集促进血小板聚集19上消化道大出血专业知识讲解李兆申.重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治.中华19制酸剂应达到的效果制酸剂应达到的效果 快速升高快速升高pHpH6.06.0，并能持续维持，并能持续维持 推荐应用推荐应用PPIPPI，H H22RARA抑酸不完全抑酸不完全 多项多中心研究证实：静脉注射多项多中心研究证实：静脉注射PPIPPI可收到较好可收到较好的临床效果的临床效果 降低再出血率降低再出血率 降低输血量降低输血量 降低住院天数降低住院天数 降低死亡率降低死亡率Palmar KR.Guideline.Gut,2002Palmar KR.Guideline.Gut,200220上消化道大出血专业知识讲解制酸剂应达到的效果快速升高pH6.0，并能持续维持Palm20上消化道出血患者内镜止血后应用潘妥洛克上消化道出血患者内镜止血后应用潘妥洛克 i.v pH监测监测van Rensburg et al;1997胃内胃内pH值（中位数）值（中位数）86420时间时间(小时小时)（80 mg 静推后静推后 8mg/hour静脉点滴静脉点滴）0 8 16 24 32 40 4821上消化道大出血专业知识讲解上消化道出血患者内镜止血后应用潘妥洛克 i.v pH监测va21出血停止后的后续治疗 PPI po 2次/日无酸无溃疡无HP无溃疡制酸就是止血强力抑酸血小板凝集杀菌增效22上消化道大出血专业知识讲解出血停止后的后续治疗 PPI 22PPI药物相互作用药物相互作用Weideman RA et al.Hosp Pharm 1998;33:835840.联合用合用药和和 年年龄:药物潜在相互作用的物潜在相互作用的预测因素因素药物相互作用的物相互作用的预测因素因素年龄疾病严重程度慢性疾病=联合用合用药23上消化道大出血专业知识讲解PPI药物相互作用Weideman RA et al.Ho23药物相互作用物相互作用发生率差异大生率差异大 1-42.230%住院患者住院患者570%门诊患者患者荷荷兰老年科老年科门诊患者人群患者人群调查 544.5%可能存在可能存在药物物间相互作用相互作用25%药物物间相互作用相互作用导致致药物不良反物不良反应或或疗效降低效降低1Jankel CA,Speedie SM.DICP 1990;24:982989.2Jankel CA,Fitterman LK.Drug Saf 1993;9:5159.3 Peng CC et al.J Manag Care Pharm 2003;9:513522.4Kohler GI et al.Int J Clin Pharmacol Ther 2000;38:504513.5Tulner LR et al.Drugs Aging 2008;25:343355.24上消化道大出血专业知识讲解药物相互作用发生率差异大 1-41Jankel CA,Sp24药物相互作用的物相互作用的类型型药物物动力学力学受体部位受体部位药物物浓度的改度的改变浓度的增加或降低度的增加或降低药物作用的增加，减少或无物作用的增加，减少或无变化化药效学效学改改变药物作用而不改物作用而不改变药物物浓度度增加增加药效效降低降低药效效25上消化道大出血专业知识讲解药物相互作用的类型药物动力学25上消化道大出血专业知识讲解25药物相互作用的共同机制物相互作用的共同机制 吸收吸收阳离子相互作用阳离子相互作用 结合合树脂脂pH 调节分布分布蛋白蛋白质结合合CNS 渗透的改渗透的改变代代谢代代谢酶的的诱导剂和抑制和抑制剂排泄排泄不同不同药物管状分泌的物管状分泌的变化化26上消化道大出血专业知识讲解药物相互作用的共同机制 吸收26上消化道大出血专业知识讲解26Blume,et al,2006潘妥洛克：药物间相互作用最少潘妥洛克：药物间相互作用最少PantoOmeLansoRabeEsom 硝苯地平硝苯地平吸收吸收 清除清除?华法令华法令 清除清除 清除清除 茶碱茶碱清除清除?地高辛地高辛吸收吸收?吸收吸收?抗酸剂抗酸剂生物利用度生物利用度?安替比林安替比林 清除清除 清除清除?卡马西平卡马西平清除清除?咖啡因咖啡因矛盾的结果矛盾的结果?安定安定清除清除 清除清除 环氟拉嗪环氟拉嗪?乙醇乙醇?优降糖优降糖?口服避孕药口服避孕药相反的结果相反的结果?美多心安美多心安?苯丙羟基香豆苯丙羟基香豆素素清除清除?苯妥英苯妥英清除清除 清除清除 无相互作用无相互作用?无实验数据无实验数据27上消化道大出血专业知识讲解Blume,et al,2006潘妥洛克：药物间相互作用27