ACEI类药物在心衰患者中应用课件

ACEI类药物在心衰患者中物在心衰患者中应用用ACEI类药物在心衰患者中应用ACEI类药物在心衰患者中应用心衰是心脏病治疗的最后一块大战场心衰是心脏病治疗的最后一块大战场心衰是心脏病治疗的最后一块大战场心衰是心脏病治疗的最后一块大战场.2心衰是心脏病治疗的最后一块大战场.2中国住院病人 死亡率占心脏病总死亡率的比例 死亡率心脏病总死亡率3.0%6.0%数据取自中国不同城市的 42 个中心（2000年）J,2002;30:450-4543中国住院病人死亡率占心脏病总死亡率的比例死亡率心脏病“防治结合防治结合防治结合防治结合 预防为先预防为先预防为先预防为先”对改善我国心衰现状意义重大对改善我国心衰现状意义重大对改善我国心衰现状意义重大对改善我国心衰现状意义重大n n我国心衰患病率我国心衰患病率0.9%0.9%，目前已有，目前已有450450万心衰患者万心衰患者n n心衰高危人群数量庞大：高血压心衰高危人群数量庞大：高血压3.33.3亿、糖尿病亿、糖尿病 1.141.14亿、心肌梗死亿、心肌梗死250250万万4“防治结合预防为先”对改善我国心衰现状意义重大我国心衰患有学者提出的有学者提出的有学者提出的有学者提出的“心血管事件链心血管事件链心血管事件链心血管事件链”成为我们防治心衰的一个新的方向成为我们防治心衰的一个新的方向成为我们防治心衰的一个新的方向成为我们防治心衰的一个新的方向危险因素危险因素高血压高血压糖尿病糖尿病动脉粥样硬化动脉粥样硬化左室肥厚左室肥厚心肌梗死心肌梗死左室重构左室重构心室扩张心室扩张终末期心脏病死亡终末期心脏病死亡充血性充血性心力衰竭心力衰竭 心衰发生发展心衰发生发展最基本机制心室重构最基本机制心室重构5有学者提出的“心血管事件链”成为我们防治心衰的一个新的方向危心室重构心室重构心室重构心室重构n na,a.a,a.6心室重构a,a.6心室重构心室重构心室重构心室重构n n心室重构是指心室由于心肌损伤或负荷增加所产生的大小、形状、室壁厚度和组织结构等一系列变化，是心室重构是指心室由于心肌损伤或负荷增加所产生的大小、形状、室壁厚度和组织结构等一系列变化，是病变修复和心室整体代偿及继发的病理生理反应过程。病变修复和心室整体代偿及继发的病理生理反应过程。n n心肌重塑的特征心肌重塑的特征n n 病理性心肌细胞肥大伴胚胎基因再表达病理性心肌细胞肥大伴胚胎基因再表达n n 心肌细胞的凋亡及坏死心肌细胞的凋亡及坏死n n 的过度沉积或降解增加细胞外基质的过度沉积或降解增加细胞外基质n n临床表现为：临床表现为：n n 心肌肌重、心室容量的增加心肌肌重、心室容量的增加n n 心室形状的改变（横径增加呈球状）心室形状的改变（横径增加呈球状）7心室重构心室重构是指心室由于心肌损伤或负荷增加所产生的大小、“过渡激活过渡激活过渡激活过渡激活”是心室重构的是心室重构的是心室重构的是心室重构的“罪魁祸首罪魁祸首罪魁祸首罪魁祸首”8“过渡激活”是心室重构的“罪魁祸首”8长期的激活长期的激活长期的激活长期的激活心率心缩力及负荷增加心肌需氧增加水平升高细胞钙超载氧化应激心律失常肾素血管紧张素系统激活肾灌注 压降低 受体兴奋心肌细胞凋亡坏死 低血钾心肌肥厚心肌缺血心衰进程恶化9长期的激活心率心缩力及负荷增加心肌需氧增加水平升高细胞钙超载*级级 治疗治疗 级级对患者的保护作用对患者的保护作用安慰剂安慰剂(126)(126)依那普利依那普利(127)(127)*危险率下降危险率下降 40%(0.003).危险率下降危险率下降 16%(0.0036).N J.1987;316:1429-1435.N J.1991;325:293-302.依那普利依那普利(1285)(1285)608040200安慰剂安慰剂(1284)(1284)病死率病死率(%)(%)1206182430364248月月 及及 10*治疗对患者的保护作用安慰剂依那普利*危险率下降40%类药物的心血管获益类药物的心血管获益类药物的心血管获益类药物的心血管获益n n 共纳入共纳入253253例重度心衰患者，患者随机接受依那普利例重度心衰患者，患者随机接受依那普利 长期长期(40)(40)或安慰剂治疗。依那普利应用或安慰剂治疗。依那普利应用6 6个月降低病个月降低病死率达死率达40%40%降低降低1 1年后病死率年后病死率31%(0.001),31%(0.001),而且使因心衰进展所致死亡率下降而且使因心衰进展所致死亡率下降50%(0.001)50%(0.001)。n n试验旨在观察依那普利对左室试验旨在观察依那普利对左室35%45%(45%(地高辛地高辛地高辛地高辛)n n(培哚普利培哚普利培哚普利培哚普利)n n“”(“”(坎地沙坦坎地沙坦坎地沙坦坎地沙坦)n n(缬沙坦）缬沙坦）缬沙坦）缬沙坦）n n(厄贝沙坦厄贝沙坦厄贝沙坦厄贝沙坦)n n(卡维地洛卡维地洛卡维地洛卡维地洛)n n(普奈洛尔普奈洛尔普奈洛尔普奈洛尔)n n(螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯)n n小规模临床研究，如：极老年舒张性心衰治疗研究小规模临床研究，如：极老年舒张性心衰治疗研究小规模临床研究，如：极老年舒张性心衰治疗研究小规模临床研究，如：极老年舒张性心衰治疗研究22的相关研究45%(地高辛)22,.J.2006;27:2338-2345.培哚普利治疗老年人心力衰竭培哚普利治疗老年人心力衰竭培哚普利治疗老年人心力衰竭培哚普利治疗老年人心力衰竭HFhospitalizationDeathandHFhospitalization37069PlaceboPt.atriskPerindoprilPlacebo012424426374356184186Perindopril1yr=HR0.6995%CI0.47-1.01P=0.055Overall:HR0.9295%CI0.70-1.21P=0.545Time(y)Proportionhavinganevent(%)403020100012PerindoprilTime(y)42442637435618418670690123PerindoprilPlacebo1yr=HR0.6395%CI0.41-0.97P=0.033Overall:HR0.85995%CI0.614-1.202P=0.375Time(y)403020100Proportionhavinganevent(%)Time(y)23,.J.2006;27:2338-2345.药物治疗的困惑及挑战药物治疗的困惑及挑战药物治疗的困惑及挑战药物治疗的困惑及挑战n n作用于的药物一直被认为是对干预可行的措施，迄今为止，阻滞剂治疗的作用于的药物一直被认为是对干预可行的措施，迄今为止，阻滞剂治疗的3 3个大型随机试验中（；）没个大型随机试验中（；）没有一项试验显示主要终点的获益虽然坎地沙坦可降低心衰患者的住院率，但并没有改善远期预后，其余两有一项试验显示主要终点的获益虽然坎地沙坦可降低心衰患者的住院率，但并没有改善远期预后，其余两个实验均提示心衰再住院率及治疗后生存率没有差异。个实验均提示心衰再住院率及治疗后生存率没有差异。24药物治疗的困惑及挑战作用于的药物一直被认为是对干预可行的措施药物治疗的困惑及挑战药物治疗的困惑及挑战药物治疗的困惑及挑战药物治疗的困惑及挑战n n螺内酯螺内酯1212个月（）改善了舒张功能的一些参数，但最大运动能力、临床症状和生活质量没有改变个月（）改善了舒张功能的一些参数，但最大运动能力、临床症状和生活质量没有改变n n研究显示：醛固酮受体拮抗剂对于全因死亡改变不大。研究显示：醛固酮受体拮抗剂对于全因死亡改变不大。n n试验提示螺内酯对临床复合终点无统计学获益。试验提示螺内酯对临床复合终点无统计学获益。25药物治疗的困惑及挑战螺内酯12个月（）改善了舒张功能药物治疗的困惑及挑战药物治疗的困惑及挑战药物治疗的困惑及挑战药物治疗的困惑及挑战阻滞剂治疗的获益仍不明确，至今数据不太令人鼓舞。卡维地洛（研究）和奈必洛尔（研究）显示结局中性。阻滞剂治疗的获益仍不明确，至今数据不太令人鼓舞。卡维地洛（研究）和奈必洛尔（研究）显示结局中性。研究显示患者出院后继续研究显示患者出院后继续 阻滞剂治疗阻滞剂治疗1 1年，并没有改善死亡率和再住院率。年，并没有改善死亡率和再住院率。26药物治疗的困惑及挑战阻滞剂治疗的获益仍不明确，至今的治疗尚未明确的治疗尚未明确的治疗尚未明确的治疗尚未明确n n利尿剂利尿剂n n限钠限钠n n抑制剂、抑制剂、(如研究如研究-边界性结果，研究边界性结果，研究-中性结果中性结果)n n 受体阻滞剂受体阻滞剂-相关研究不确切相关研究不确切n n钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂-无相关证据无相关证据n n醛固酮受体阻滞剂？（研究）醛固酮受体阻滞剂？（研究）27的治疗尚未明确27需要探讨的问题和研究的方向需要探讨的问题和研究的方向需要探讨的问题和研究的方向需要探讨的问题和研究的方向n n1 1、迄今为止，为什么貌似有利于病理生理学机制的心衰传统药物治疗对于其主要治疗结果没有改善？、迄今为止，为什么貌似有利于病理生理学机制的心衰传统药物治疗对于其主要治疗结果没有改善？n n2 2、是否存在多器官功能低下和心脏储备不足背后，存在着提高整体临床结果的靶向治疗方法？、是否存在多器官功能低下和心脏储备不足背后，存在着提高整体临床结果的靶向治疗方法？28需要探讨的问题和研究的方向1、迄今为止，为什么貌似有利于病理心衰是心脏病治疗的最后一块大战场心衰是心脏病治疗的最后一块大战场心衰是心脏病治疗的最后一块大战场心衰是心脏病治疗的最后一块大战场.29心衰是心脏病治疗的最后一块大战场.29THANK YOUTHANK YOU！30THANKYOU！30谢谢观赏谢谢观赏谢谢观赏