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我国肾脏内科应用简史我国肾脏内科应用简史 在我国肾内科的应用简史：在我国肾内科的应用简史：1982 国产巯甲丙脯酸应用于肾病高血压治疗国产巯甲丙脯酸应用于肾病高血压治疗1985 卡托普利卡托普利(开博通开博通)于中国上市于中国上市,应用于肾科应用于肾科1994 贝那普利贝那普利(洛汀新洛汀新)于中国上市于中国上市,应用于肾科应用于肾科1997 福辛普利福辛普利(蒙诺蒙诺)于中国上市于中国上市,应用于肾科应用于肾科在肾科应用适应证的演变：在肾科应用适应证的演变：1995前治疗合并肾脏病的高血压前治疗合并肾脏病的高血压1995后治疗合并肾脏病的高血压后治疗合并肾脏病的高血压 治疗有或无高血压的肾脏病治疗有或无高血压的肾脏病我国肾脏内科应用简史 在我国肾内科的应用简史：1 治疗高血压保护肾脏循证医学试验疗效：疗效：试验试验（1993,卡托普利卡托普利,1型）型）试验（试验（1996,贝那普利贝那普利,非糖尿病）非糖尿病）试验试验（1997-99,雷米普利雷米普利,非糖尿病）非糖尿病）与疗效比较：与疗效比较：试验（试验（2001,雷米普利雷米普利,高血压肾病）高血压肾病）试验（试验（2001,福辛普利福辛普利,非糖尿病）非糖尿病）试验（试验（2001,依拉普利依拉普利,2型）型）治疗高血压保护肾脏循证医学试验疗效：2治疗的几个问题治疗的几个问题 265 能否应用?用后升高是否需要停药？有否非血压依赖性肾脏保护作用？降压与护肾治疗用法是否一样？与合用有无益处？肾衰竭及透析病人如何调整剂量？治疗的几个问题 265 能否应用?3265 能否应用能否应用?1999年前后指南年前后指南:(1997)应该慎用应该慎用 (1999)未加注释未加注释 中国中国(1999)禁用禁用2003年前后指南年前后指南:I(2003)袢利尿剂增量袢利尿剂增量 (2003)未加注释未加注释 (2003)未加注释未加注释 中国中国(2004)未加注释未加注释265 能否应用?1999年前后指南:2003年前后指南4循证医学证据：循证医学证据：试验（试验（1996）354 试验（试验（2001)442 试验（试验（2006）274442分成两组：分成两组：贝那普利贝那普利20 与安慰剂比较与安慰剂比较到达原发终点危险减少到达原发终点危险减少43%(0.005)265 能否应用能否应用?可以应用，但是必须警惕高钾血症！可以应用，但是必须警惕高钾血症！循证医学证据：265 能否应用?可以应用，但是必须590年代中期前认识：年代中期前认识：发生过敏性间质性肾炎？及时停药发生过敏性间质性肾炎？及时停药用后升高是否需要停药？用后升高是否需要停药？90年代中期后认识：年代中期后认识：服药后服药后2月内上升月内上升50%正常反应，继续用药正常反应，继续用药 上升上升50%肾供血不足，暂停药肾供血不足，暂停药本世纪后认识：本世纪后认识：服药后上升服药后上升30%或或35%()肾供血不足，暂停肾供血不足，暂停药药90年代中期前认识：用后升高是否需要停药？90年代中期后认识6大量动物试验及临床观察认为大量动物试验及临床观察认为:存在存在.2005,366:2026-2033 19602005 研究降压治疗与研究降压治疗与 进展的进展的 含或治疗含或治疗 共共115个个 60027例病人例病人 进行荟萃分析进行荟萃分析 结论结论:不存在不存在2006年后不少权威文章批驳年后不少权威文章批驳 结论结论 进行荟萃分析的研究论著质量存在问题进行荟萃分析的研究论著质量存在问题到底非血压依赖肾保护作用占多大比例？到底非血压依赖肾保护作用占多大比例？临床普遍用于非高血压肾病病人肾保护治疗临床普遍用于非高血压肾病病人肾保护治疗有否非血压依赖肾保护作用？有否非血压依赖肾保护作用？大量动物试验及临床观察认为:存在有否非血压依赖肾保护作用7u试验 收缩压 舒张压u治疗组()-3.55.0 -4.58.0u安慰剂组()+0.21.5 +1.03.7 治疗高血压试验中问题u试验 u 福辛普利组比硝苯地平控释片组收缩压低5.4 uu试验 u 第6、24月硝苯地平控释片组与依拉普利组比较u收缩压及舒张压均显著性低（P0.01及0.05）uu需注意降压程度区别需注意降压程度区别试验 收缩压 舒张压8降低缺血性心脏降低缺血性心脏病死亡率病死亡率7%降低卒中死亡率降低卒中死亡率10%平均降低平均降低2 S，.2002;360:1903-1913荟萃分析：荟萃分析：61个前瞻性研究个前瞻性研究共共1 000 000病例病例微小的血压差异能带来较大心血管获益微小的血压差异能带来较大心血管获益收缩压降低收缩压降低2，心脑血管风险降低，心脑血管风险降低10%左右左右血压变化与心脑血管事件间关系血压变化与心脑血管事件间关系降低缺血性心脏病死亡率7%降低卒中死亡率10%平均降低2 9大量动物试验及临床观察认为大量动物试验及临床观察认为:存在存在.2005,366:2026-2033 19602005 研究降压治疗与研究降压治疗与 进展的进展的 含或治疗含或治疗 共共115个个 60027例病人例病人 进行荟萃分析进行荟萃分析 结论结论:不存在不存在2006年后不少权威文章批驳年后不少权威文章批驳 结论结论 进行荟萃分析的研究论著质量存在问题进行荟萃分析的研究论著质量存在问题到底非血压依赖肾保护作用占多大比例？到底非血压依赖肾保护作用占多大比例？临床普遍用于非高血压肾病病人肾保护治疗临床普遍用于非高血压肾病病人肾保护治疗有否非血压依赖肾保护作用？有否非血压依赖肾保护作用？大量动物试验及临床观察认为:存在有否非血压依赖肾保护作用10降血压治疗用药原则：降血压治疗用药原则：多种药物（常多种药物（常34种）常规剂量（种）常规剂量（12片）片）联合应用，将血压降达目标值联合应用，将血压降达目标值降压与护肾治疗用法是否一样？降压与护肾治疗用法是否一样？保护肾脏治疗用药原则：保护肾脏治疗用药原则：大量（多大？可否达到大量（多大？可否达到34片？）、长期（数片？）、长期（数年）、联用（与联用）年）、联用（与联用）降血压治疗用药原则：降压与护肾治疗用法是否一样？保护肾脏治疗11利尿利尿剂剂ACEI-阻滞阻滞剂剂ARBCCB-阻滞阻滞剂剂(2007)J,2007;28,1462-1536.降压与护肾治疗用法是否一样？降压与护肾治疗用法是否一样？降压治疗的主要益处来自于降压治疗的主要益处来自于降低血压本身降低血压本身已证明某种降压药比其它降已证明某种降压药比其它降压药对某种靶器官保护更有压药对某种靶器官保护更有利，则可首选它们进行治疗利，则可首选它们进行治疗要将血压降达目标值要将血压降达目标值130/80已证明比其它降已证明比其它降压药对肾脏保护更强，故应压药对肾脏保护更强，故应首选它们对进行治疗首选它们对进行治疗常需常需34种降压药联合治疗种降压药联合治疗首先配伍利尿药、首先配伍利尿药、利尿剂ACEI-阻滞剂ARBCCB-阻滞剂(200712降低血压治疗：降低血压治疗：尚无循证医学证据支持二者联用，临床并不尚无循证医学证据支持二者联用，临床并不将它们将它们作为首选配伍治疗药物作为首选配伍治疗药物与合用有无益处？与合用有无益处？保护肾脏治疗：保护肾脏治疗：已有循证医学证据显示二者联用护肾疗效优已有循证医学证据显示二者联用护肾疗效优于单药治疗，临床常将它们配伍应用于单药治疗，临床常将它们配伍应用降低血压治疗：与合用有无益处？保护肾脏治疗：13 肾衰竭时是否需减少药量/延长给药时间？取决于药物经肝胆、肾脏排泄的比例肾衰竭及透析时如何调整剂量？肾衰竭及透析时如何调整剂量？透析能否清除药物？是否需透析后补充给药？透析能否清除药物？是否需透析后补充给药？取决于药物蛋白结合率及表观分布容积取决于药物蛋白结合率及表观分布容积 肾衰竭时是否需减少药量/延长给药时间？肾衰竭及透析时如何调14福辛普利肝肾双通道排泄情况福辛普利肝肾双通道排泄情况 .1991;49:457-67 .J 1988;25:9-15福辛普利肝肾双通道排泄情况 .1991;49:415 药药 物物 半衰期（半衰期（h）时剂量调节时剂量调节（从肾排泄率）（正常（从肾排泄率）（正常/尿毒症）尿毒症）50 5010 60 q242h q24-48h q72h贝那普利贝那普利 22 100 50-75%25-50%20%/30 雷米普利雷米普利 5-8 100 50-75%25-50%10-21%/15 福辛普利福辛普利 12 100 100%75-100%9-16%/14-32 药 物 半衰期（h）16透析时类降压药的应用透析时类降压药的应用卡托普利卡托普利 25-30 0.7-3.0 贝那普利贝那普利 95 0.15 雷米普利雷米普利 55-75 1.2 福辛普利福辛普利 95 0.15 药药 物物 血浆蛋白血浆蛋白 表观分布表观分布 透析后补充透析后补充 结合率结合率()容积容积(L/kg)血透血透 腹透腹透透析时类降压药的应用卡托普利 25-30 17在拮抗机体循环及器官致病作用上具有重要作用，在拮抗机体循环及器官致病作用上具有重要作用，它已在中国肾内科中广泛应用了它已在中国肾内科中广泛应用了26年年,为治疗高血为治疗高血压及保护肾脏作出了重要贡献压及保护肾脏作出了重要贡献抗药物的大家庭，已经、而且还会不断增加新成员，抗药物的大家庭，已经、而且还会不断增加新成员，可以预言它们将像一样，只会是的朋友和合作者，可以预言它们将像一样，只会是的朋友和合作者，我们欢迎和期待它们到来我们欢迎和期待它们到来结语结语在拮抗机体循环及器官致病作用上具有重要作用，它已在中国肾内科18谢谢！谢谢！19
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