ACC心衰治疗指南课件

19 六月 2024ACC心衰治疗指南心衰治疗指南10 八月 2023ACC心衰治疗指南12HFrEF和HFpEF的定义定义EF%EF值降低型心力衰竭（HFrEF）40 收缩性心衰EF值正常型心力衰竭（HFpEF）50 舒张性心衰 HFpEF，临界型 HFpEF，改善型 4149，收缩性与舒张性混合 40，有收缩性心衰史，经治 疗好转，EF升高2HFrEF和HFpEF的定义定义EF%EF值降低型心力衰竭23心功能分级ACCF/AHA心衰分级心衰分级NYHA心功能分级心功能分级A有心衰的高危因素，但无结构性心脏病或心衰的临床表现无B结构性心脏病，但无心衰临床表现 日常体力活动无限制C结构性心脏病，既往或现在有心衰临床表现 日常体力活动轻微限制 日常体力活动明显限制，休息时无心衰表现 任何日常体力活动均有症状，休息有心衰表现D 难治性心衰，需特殊治疗措施3心功能分级ACCF/AHA心衰分级NYHA心功能分级A有心34概述u年龄40岁美国人心衰的风险是20%u确诊心衰后5年的死亡率50%4概述年龄40岁美国人心衰的风险是20%45心衰重要的危险因素o高血压o糖尿病o动脉粥样硬化性疾病：冠心病、脑血管病、外周血管疾病o代谢综合征：具备以下5个因素中的3项：（1）腹部肥胖；（2）高甘油三酯血症；（3）高密度胆固醇降低；（4）高血压；（5）空腹血糖升高5心衰重要的危险因素高血压56结构性心脏病及其他原因o扩张性心肌病o家族性心肌病o内分泌及代谢因素导致的心肌病：肥胖、糖尿病性心肌病、甲状腺功能异常、肢端肥大症、生长激素缺乏症o中毒性心肌病：酒精、可卡因、肿瘤治疗相关的心肌损伤、营养等o心动过速性心肌病o感染o风湿性疾病6结构性心脏病及其他原因扩张性心肌病67应激性心肌病（Takotsubo）u1990年，日本首次报道，急性期左室收缩末期形状像日本捕章鱼的“篓”u由应激诱发，表现为急性可逆性左室功能障碍，而无冠心病史7应激性心肌病（Takotsubo）1990年，日本首次报道78应激性心肌病（Takotsubo）u女性多见，约占82100，尤其是绝经后中老年妇女u大多数病人有明显诱因（应激），如脑血管病u胸痛、胸闷约占2/3，可有剧烈胸痛，气促晕厥，类似急性心肌梗死u急性期约22出现急性肺水肿，15心源性休克，9室性心律失常，室速，室颤8应激性心肌病（Takotsubo）女性多见，约占821089应激性心肌病（Takotsubo）ECG改变90患者ST抬高，27Q波，97T波倒置。大多数病初胸前导联ST段抬高，继之在下壁导联和胸前导联出现T波倒置。心电图异常可因心功能的恢复完全正常化急性期亚急期恢复期9应激性心肌病（Takotsubo）ECG改变90患者ST9青岛市中心医院ICU10应激性心肌病（Takotsubo）u心肌酶学改变：约一半病人CK-MB,TNI一过性轻、中度升高u超声心动图：急性的一过性室壁运动异常，累及左室心尖部或中部，心尖部或中部运动减弱或消失，心底部运动增强；一过性心功能受损，射血分数下降u冠脉造影：无明显冠脉狭窄，部分病例可诱发冠脉痉挛（21）u左室造影：心尖部或左室中部无或低动力学状态，左室射血分数降低，收缩期外形呈球形改变，像“章鱼篓”青岛市中心医院ICU10应激性心肌病（Takotsubo）心1011应激性心肌病（Takotsubo）u左室心功能的变化呈暂时性、可逆性特点，多数在数周内恢复，预后良好u文献报道时间从3周到12月不等，心功能可以完全恢复正常，极少数有复发现象u治疗无特殊，推荐阻断剂11应激性心肌病（Takotsubo）左室心功能的变化呈暂时1112临床评估的建议：类：o根据病史、体格检查寻找引起心衰的基础病因（Level C）o特发性DCM的患者，查找家族史（Level C）o评估患者容量状态、生命体征，包括体重、颈静脉压、周围性水肿、端坐呼吸（Level B）u病史包括：家族史、既往病史、发病时间、诱发因素、治疗情况、体重变化、缺血发作的症状等u查体包括：生命体征、BMI、体位改变对血压/心率的影响、心音、杂音、肺功能的情况等 a：风险评分12临床评估的建议：类：1213辅助检查：类：o血尿常规、血生化（包括肝肾功）、血脂、血糖、甲状腺功能（Level C）o连续性监测，包括血电解质、肾功能（Level C）o12导联心电图（Level C）oBNP或NT-proBNP a：u在特定的病人筛选血色素沉着症、HIVu在特定的病人针对性检测风湿病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤 13辅助检查：类：1314辅助检查：b：u其他的生化指标，如心肌坏死标记物 心肌坏死标记物（cTnT/cTnI）：心衰患者常出现异常，即使是无缺血性心脏病，表明在心衰的患者存在心肌的坏死。心肌坏死标记物升高，常常伴随心功能恶化、死亡率增高；治疗后如果心肌坏死标记物降低，通常预后要好 14辅助检查：b：1415可引起BNP升高的原因：心源性原因：u心衰u心肌病uACSu瓣膜性心肌病u心包疾病u心肌炎u房颤u心脏手术u心肺复苏 非心源性原因：u高龄u贫血u肾功能衰竭u呼吸系统疾病u重病u菌血症u严重烧伤u中毒损伤 15可引起BNP升高的原因：心源性原因：非心源性原因：1516非侵入性影像学检查 建建 议议COR LOE新发的HF，胸片检查 C心脏超声多普勒 C临床病情变化时复查EF C非侵入性方法检测心肌活力 a C行再血管化治疗前，检测心肌活力 a B核素心肌显像或MRI评估LVEF和心室容积 a CMRI可用于评估心肌浸润或瘢痕 a B不建议常规重复检测心功能 B16非侵入性影像学检查 建1617侵入性检查 建建 议议COR LOE在呼吸窘迫或低灌注的患者，临床评估不足时，应用肺动脉导管血流动力学检测 C有创血流动力学检测应谨慎应用急性心衰、血流动力学不稳定的患者 a C心肌缺血与心衰发作有关时，CAG检查 a C心肌细胞活检可用于怀疑特殊的疾病 a C不推荐有创血流动力学监测用于血压正常的患者（无益）B不建议常规心肌细胞活检评价心功能（有害）C17侵入性检查 建 议CO1718治疗：Stage A 建建 议议COR LOE治疗高血压、血脂异常，降低心衰发生的风险 A控制其他导致心衰的危险因素，如肥胖、糖尿病、吸烟、心肌毒性药物 C18治疗：Stage A 1819治疗：Stage B 建建 议议COR LOE所有MI、ACS、EF值降低病史的患者，应用ACEI治疗；ACEI禁忌，可用ARB替代 A所有MI、ACS、EF值降低病史的患者，应用-B治疗 B所有MI、ACS病史的患者，应用他汀类降脂药预防心衰和心血管事件 A无MI或ACS病史、有心脏结构异常（如左室肥厚）的患者，控制血压防治心衰 A19治疗：Stage B 1920治疗：Stage B 建建 议议COR LOEMI病史超过40天、LVEF30%、已给予恰当的治疗、预期寿命超过1年的患者，为预防猝死植入ICD是合理的 a B非二氢吡啶类CCB由于其负性肌力作用，在无症状的低LVEF患者或无心衰症状的陈旧MI患者，其应用是有害的 C20治疗：Stage B 2021治疗：Stage C 非药物治疗的建非药物治疗的建 议议COR LOE针对心衰患者的自我护理教育 B限制钠盐的摄入，减轻充血症状（30ml/min，K+5mmol/L袢利尿剂扩血管药醛固酮受体拮抗剂22药物治疗：Stage C （HFrEF）NYHA2223利尿剂o所有HFrEF的患者，如有液体潴留，均须应用利尿剂改善症状，除非有禁忌症o利尿剂包括：噻嗪类、袢利尿剂、潴钾利尿剂o利尿剂应与ACEI、-B、醛固酮受体拮抗剂合用23利尿剂所有HFrEF的患者，如有液体潴留，均须应用利尿剂2324ACEI/ARBo所有HFrEF的患者，均须应用ACEI/ARB降低发病率和死亡率，除非有禁忌o禁忌：既往应用ACEI后出现严重副作用（如：血管神经水肿）；妊娠或计划怀孕o慎用：低血压（SBP3mg/dl，1mg/dl=88.4umol/L）；双侧肾动脉狭窄；血清K+5mmol/Lo突然停药会导致临床症状的恶化o已经应用ACEI+-B仍有症状，但不适合用醛固酮受体拮抗剂的患者，加用ARB（b，A）o不推荐常规联用“ACEI+ARB+醛固酮受体拮抗剂”（有害，C）24ACEI/ARB所有HFrEF的患者，均须应用ACEI/2425ACEI/ARB的通常用法及剂量 药物药物 初始剂量初始剂量 最大剂量最大剂量 卡托普利6.25mg tid 50mg tid 依那普利2.5mg bid 10-20mg bid 福辛普利5-10mg qd 40mg qd 雷米普利1.25-2.5mg qd 10mg qd 培哚普利2mg qd 8-16mg qd 缬沙坦 20-40mg bid 160mg bid 氯沙坦 25-50mg qd 50-150mg qd25ACEI/ARB的通常用法及剂量 药物 初始剂量 2526-Bo所有HFrEF的患者，均须应用三种-B之一（比索洛尔、卡维地洛、缓释琥珀酸美托洛尔）降低发病率和死亡率，除非有禁忌o禁忌：心衰病情尚不稳定o慎用：在气道高敏的患者，也应当应用，需谨慎观察副作用；钠水潴留o-B应在ACEI/ARB小剂量时加用，比ACEI/ARB大剂量时加用效果更好o-B应与利尿剂合用，防止出现钠水潴留加重o从小剂量开始应用，密切观察，无副作用或任何的副作用均消失后逐步增加剂量，85%的患者能够耐受-B治疗o避免突然停药，可引起病情恶化26-B所有HFrEF的患者，均须应用三种-B之一（比索26青岛市中心医院ICU27-B副作用o钠水潴留，心衰恶化。但不是中断长期-B治疗的指征o乏力o心动过缓，传导阻滞。多无症状，不需特殊治疗。如果心动过缓引起黑蒙、头晕，或出现二度以上传导阻滞，-B应减量o低血压。ACEI和-B在一天中不同时间给药，以减轻低血压的发生；或者将利尿剂减量，减少低血压；如果有其他的临床证据（如器官低灌注）应考虑减量或中断治疗青岛市中心医院ICU27-B副作用钠水潴留，心衰恶化。但不2728醛固酮受体拮抗剂o所有NYHA 级且LVEF35%的患者，均给以醛固酮受体拮抗剂降低死亡率（Class，Level A）o应用时患者Cr2.5mg/dl（男性），2mg/dl（女性），血K+2.5mg/dl（男性），2mg/dl（女性），血K+5.0mmol/L（Class，Level B）o螺内酯：12.5mg qd 或隔天一次，维持量：12.5-25mg/d28醛固酮受体拮抗剂所有NYHA 级且LVEF35%2829直接血管扩张剂：肼苯哒嗪，硝酸异山梨酯oClass，Level A 在NYHA-的HFrEF非裔美国人，已应用口服ACEI/ARB和-B，联合应用直接血管扩张剂肼苯哒嗪+硝酸异山梨酯，能降低病死率oClass a，Level B 在既往或目前有症状的HFrEF患者，如果ACEI/ARB不能耐受，或低血压，或肾功能不全，可联合应用肼苯哒嗪+硝酸异山梨酯，降低病死率初始剂量：肼苯哒嗪37.5mg tid+硝酸异山梨酯20mg tid，增加至肼苯哒嗪75mg tid+硝酸异山梨酯40mg tid29直接血管扩张剂：肼苯哒嗪，硝酸异山梨酯Class，L2930地高辛uClass a，Level B 在HFrEF患者，如无禁忌，地高辛可降低住院率剂量：地高辛 0.1250.25mg qd，如果患者70岁，或肾功能不全，或消瘦，应用更小剂量，0.125mg qd或隔日一次；高剂量0.3750.5mg qd很少应用地高辛的副作用主要出现在大剂量应用时，特别是老年患者，但大剂量地高辛无特别的益处。副作用包括：胃肠道反应，室性心律失常，神经系统副作用（视觉异常，定向力障碍，恍惚）30地高辛Class a，Level B3031地高辛 地高辛的副作用常常出现在低剂量时，如与以下药物合用，中毒的可能性会增大：克拉霉素，红霉素，伊曲康唑，环孢素，普罗帕酮，奎尼丁，维拉帕米，应减量应用 低体重，或肾功能受损的患者，血清地高辛浓度增加，易引起中毒31地高辛 地高辛的副作用常常出现在低剂量时，如与以下药物3132其他药物：抗凝剂（华法林，因子抑制剂）Class，Level A 慢性心衰合并房颤，且有脑卒中危险因素（高血压，糖尿病，既往脑栓塞或TIA病史，或年龄75岁）应给予抗凝治疗；采用个体化治疗，并监测INR Class a，Level B 慢性心衰合并房颤，无脑卒中危险因素的患者，给以抗凝治疗 Class，Level B（无益处）慢性心衰，无房颤、血栓栓塞史的患者，不建议使用抗凝剂32其他药物：抗凝剂（华法林，因子抑制剂）Class 3233其他药物：他汀类降脂药 Class，Level A（无益处）无其他适应症的心衰患者应用他汀类降脂药33其他药物：他汀类降脂药 Class，Level A33青岛市中心医院ICU34其他药物：Omega-3脂肪酸 Class a，Level B 在NYHA-级心衰患者，给予Omega-3多不饱和脂肪酸，以降低死亡率和住院率青岛市中心医院ICU34其他药物：Omega-3脂肪酸 C3435未证实有效，或可能加重心衰的药物 Class，无益处 1.营养支持治疗（Level B）2.激素治疗，而无相应的激素缺乏情况（Level C）Class，有害 1.任何已知的对心衰治疗有害的药物应避免使用或停用，如多数的抗心律失常药、CCB，NSAIDs，噻唑烷二酮药。类和抗心律失常药应避免应用，只有胺碘酮和多非利特对死亡率显示中性效果，可以应用（Level B）2.长期静脉输注正性肌力药物对HFrEF有潜在危害，除非是常规治疗无效，为了缓解终末期患者的症状（Level C）35未证实有效，或可能加重心衰的药物 Class，无益3536Stage C，HFpEF Class 1.控制血压，降低发病率（Level B）2.利尿剂减轻容量负荷过重的症状 Class a （Level C）1.有心肌缺血症状的CAD患者，应实行冠脉再血管化治疗 2.根据指南控制房颤，改善症状 3.有高血压的患者，应用-B，ACEI，ARB控制血压 Class b 应用ARB可能会降低病人的住院率（Level B）Class 不推荐常规应用营养支持治疗（Level C）36Stage C，HFpEF Class 3637Stage C，HFrEF：器械治疗 Class 1.ICD（植入式心脏除颤仪）：非缺血性扩张型心肌病，或心肌梗死40天后LVEF35%、心功能NYHA 或级并有心衰症状的患者，ICD预防猝死（Level A）2.CRT（心脏再同步化治疗）：NYHA 级，LVEF35%，窦性心律，左束支传导阻滞，QRS波群宽度150ms（Level A）Class 1.CRT不推荐：NYHA或级，无左束支传导阻滞，QRS150ms的患者（Level B）2.CRT不推荐：患者预期寿命1年37Stage C，HFrEF：器械治疗 Class 3738Stage D：难治性心衰，终末期心衰 ESC定义 1.严重的心衰症状（休息或轻微活动即诱发气短、乏力）2.钠水潴留（肺水肿、肢体水肿）心输出量降低（低血压）3.心功能不全的客观证据（如下之一）：1）LVEF16mmHg；4）BNP或NT-proBNP明显升高，排除非心源性因素 4.心脏功能严重损害的表现之一：1）不能进行体育锻炼；2）6分钟步行300m；3）Peak Vo212-14ml/kg.min 5.过去6个月中至少1次心衰住院 6.尽管努力尝试了最优化治疗，38Stage D：难治性心衰，终末期心衰 ESC定义3839Stage D：难治性心衰，终末期心衰 1.排除引起心衰症状的其他原因，如呼吸系统疾患，甲状腺功能异常 2.患者有没有遵从医嘱治疗？是否限盐？监测体重？3.重新审视以前的治疗，所有适合的治疗措施都实施了？39Stage D：难治性心衰，终末期心衰 1.排除引起心3940Stage D：提示难治性心衰的临床特征 1.在过去一年中多次心衰住院（2次）2.肾功能进行性恶化 3.无特殊原因的体重减轻 4.因低血压或肾功能恶化而不能耐受ACEI治疗 5.因心衰恶化或低血压而不能耐受-B治疗 6.经常发生低血压SBP90mmHg 7.轻微活动（如穿衣服）即出现心衰症状 8.平路步行不到1个街区即出现胸闷、明显乏力 9.最近经常需要增加利尿剂的用量，达到呋塞米160mg/d 10.血钠进行性下降，133mmol/L 11.ICD频繁放电40Stage D：提示难治性心衰的临床特征 1.在过去一4041Stage D：难治性心衰 限制液体的入量：1.52L/d，特别是在低钠血症的患者，减轻充血的症状（Class a，Level C）低钠血症常见，且预后差。主要由于机体排出自由水的能力降低 交感神经系统和Ang激活，使运输到远曲小管的钠减少，精氨酸加压素使远曲小管水的回吸收增加，Ang激活病人口渴感增加，引起钠水潴留41Stage D：难治性心衰 限制液体的入量：1.524142Stage D：难治性心衰-强心剂的应用 临时静脉应用强心剂改善症状，增加器官的血供（，C）持续性静脉应用强心剂，过渡到病人接受器械治疗或心脏移植（a，B）如果没有低血压、低心输出量、低灌注的情况，长期静脉应用强心剂是有害的（，B）静脉应用的强心剂包括：多巴胺，多巴酚丁胺，米利农42Stage D：难治性心衰-强心剂的应用 临时静脉4243心衰加重的诱因 没有遵从医嘱维持治疗，钠水潴留 急性心肌缺血 高血压控制不良 房颤，及其他心律失常 应用负性肌力药物，如维拉帕米，硝苯地平，-B 肺栓塞 应用增加钠水潴留的药物，如激素，NSAIDs，噻唑烷二酮 酗酒，吸毒 内分泌紊乱，如糖尿病，甲状腺功能异常 感染，如肺炎 急性心血管异常，如瓣膜病，心内膜炎，主动脉夹层43心衰加重的诱因 没有遵从医嘱维持治疗，钠水潴留4344肾替代治疗：血滤Class b 在明显的容量负荷过重的患者，可考虑超滤治疗减轻肺充血的症状和降低血容量（Level B）难治性肺水肿，对药物治疗无效的患者，可考虑超滤治疗44肾替代治疗：血滤Class b4445静脉血栓栓赛的预防Class，Level B 失代偿心衰，如果风险/效益比适合，应给予抗凝药物治疗预防静脉系统血栓栓塞45静脉血栓栓赛的预防Class，Level B45