患者术前讨论及病情评估制度教学课件

术前讨论制度术前讨论制度v为了确保医疗安全，提高医疗为了确保医疗安全，提高医疗质量，严格掌握手术适应症，质量，严格掌握手术适应症，为患者选择最佳的手术治疗方为患者选择最佳的手术治疗方案，特制定术前讨论制度，要案，特制定术前讨论制度，要求相关科室严格执行。求相关科室严格执行。一、术前讨论要求一、术前讨论要求v（一）（一）术前讨论术前讨论是指因患者病情较重或手是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式选择、术前准备、手术对拟实施手术方式选择、术前准备、手术适应症、手术禁忌症、术中可能出现的风适应症、手术禁忌症、术中可能出现的风险及应对措施等所作的讨论。要求至少在险及应对措施等所作的讨论。要求至少在手术前一天完成。三级以上（含三级）手手术前一天完成。三级以上（含三级）手术和病情危重、有合并症、基础疾病严重术和病情危重、有合并症、基础疾病严重的二级手术必须进行术前讨论。的二级手术必须进行术前讨论。一、术前讨论要求一、术前讨论要求v（二）二级手术的术前讨论由手术组医师（二）二级手术的术前讨论由手术组医师完成，原则上由主刀医师主持，必要时由完成，原则上由主刀医师主持，必要时由科主任组织全科讨论；三级以上（含三级）科主任组织全科讨论；三级以上（含三级）手术、疑难手术、新技术、新项目手术应手术、疑难手术、新技术、新项目手术应进行全科讨论，并由科主任或主任医师进行全科讨论，并由科主任或主任医师（副主任医师）主持。护士长、床位分管（副主任医师）主持。护士长、床位分管护士或其他科室有关医师应参加术前讨论。护士或其他科室有关医师应参加术前讨论。一、术前讨论要求一、术前讨论要求v（三）特殊手术包括：被手术者系外宾、（三）特殊手术包括：被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞或系特殊保健对象华侨、港、澳、台同胞或系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等；手术可能导致毁容及民主党派负责人等；手术可能导致毁容或致残者；涉及刑事、纠纷的手术；患者或致残者；涉及刑事、纠纷的手术；患者24小时内需再次手术者及外院医师来我院小时内需再次手术者及外院医师来我院参加手术者。高度风险手术是指威胁患者参加手术者。高度风险手术是指威胁患者生命或病情危重随时可能造成患者死亡的生命或病情危重随时可能造成患者死亡的任何级别手术。任何级别手术。一、术前讨论要求一、术前讨论要求v特殊手术、高风险手术需要报请医务部，特殊手术、高风险手术需要报请医务部，必要时组织全院术前讨论。全院术前讨论必要时组织全院术前讨论。全院术前讨论由医务部组织，患者所在科室科主任主持，由医务部组织，患者所在科室科主任主持，必要时请主管副院长参加。必要时请主管副院长参加。二、术前讨论内容二、术前讨论内容v（一）术前讨论时主管医师应详细介绍患（一）术前讨论时主管医师应详细介绍患者病情，并提供患者充足的病历资料，包者病情，并提供患者充足的病历资料，包括影像学、实验室检查等结果。括影像学、实验室检查等结果。v（二）讨论时各级医师应充分发表意见，（二）讨论时各级医师应充分发表意见，全面分析，作出明确结论，形成手术方案。全面分析，作出明确结论，形成手术方案。v（三）术前讨论必须对患者术中可能出现（三）术前讨论必须对患者术中可能出现的困难及意外，做好充分讨论，并作出相的困难及意外，做好充分讨论，并作出相应预案及防患措施（包括术后观察事项以应预案及防患措施（包括术后观察事项以及护理要求）。及护理要求）。二、术前讨论内容二、术前讨论内容v（四）术前讨论由专人记录，必须填写参（四）术前讨论由专人记录，必须填写参加人员、讨论时间、发言详细内容、结论加人员、讨论时间、发言详细内容、结论等，记录者须签名并经主刀医师或科主任等，记录者须签名并经主刀医师或科主任签字确认。一式两份，在病历中和科室术签字确认。一式两份，在病历中和科室术前讨论记录本中各置一份存档。前讨论记录本中各置一份存档。二、术前讨论内容二、术前讨论内容v（五）术前讨论后由主管医师与主刀医师（五）术前讨论后由主管医师与主刀医师共同将讨论结果向患者或患者家属进行交共同将讨论结果向患者或患者家属进行交待，要求详细、准确、全面、真实，用词待，要求详细、准确、全面、真实，用词得当，将手术讨论的基本问题、相关风险、得当，将手术讨论的基本问题、相关风险、可能出现的并发症以及解决方案向家属交可能出现的并发症以及解决方案向家属交代，取得家属的理解，充分沟通并签署知代，取得家属的理解，充分沟通并签署知情同意书。如家属对术前讨论有异议或有情同意书。如家属对术前讨论有异议或有其他要求，需及时向上级医师汇报，及时其他要求，需及时向上级医师汇报，及时沟通解决。沟通解决。三、监督检查三、监督检查v（一）医务部定期抽查术前讨论记录，如（一）医务部定期抽查术前讨论记录，如未按规定完成术前讨论者，医务部有权停未按规定完成术前讨论者，医务部有权停其手术，并对当事人及科主任予以处罚，其手术，并对当事人及科主任予以处罚，同时在全院通报批评。同时在全院通报批评。v（二）未按规定完成术前讨论者，出现医（二）未按规定完成术前讨论者，出现医疗过失，医院将追究当事人及科主任责任。疗过失，医院将追究当事人及科主任责任。患者病情评估管理制度患者病情评估管理制度v1、明确规定对患者进行评估工作由注册的、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。岗位的卫生技术人员实施。v2、医院制定患者评估的项目、重点范围、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。式、评估操作规范与程序。v3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。用于指导对患者的诊疗活动。患者病情评估管理制度患者病情评估管理制度v4、医院职能部门定期实施检查、考核、评、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。量。v5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。病人再评估、手术后评估、出院前评估。患者病情评估管理制度患者病情评估管理制度v6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。能面临的风险，并签署患者的名字。患者病情评估管理制度患者病情评估管理制度v7、病人入院后，主管医师应对病人全面情、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。v8、对病人在入院后发生的特殊情况的，应、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。患者病情评估管理制度患者病情评估管理制度v9、病人在入院经评估后，本院不能治疗或、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。知情告知。v10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。及时调整诊疗方案。患者病情评估管理制度患者病情评估管理制度v11、手术前实行患者病情评估，术前主管、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。项评估。v12、对于急危重症患者实行患者病情评估，、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。估两种形式。及时调整治疗方案。患者病情评估制度v一、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。v二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。患者病情评估制度v三、患者病情评估的重点范围包括：患者病情评估的重点范围包括：所有住院患者评估，手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。v四、应在规定的时限内完成对患者的评估：应在规定的时限内完成对患者的评估：普通患者病情综合评估应在8小时内完成,急诊患者在1小时内完成，ICU患者应在15分钟完成，特殊情况除外。患者病情评估制度v五、执行患者病情评估人员的职责五、执行患者病情评估人员的职责 （一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。（二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。患者病情评估制度 （三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。（四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，同时医院启用住院病人（或家属）知情谈话记录，对住院患者入院后、住院病程、出院前必须要有三次谈话记录，评估结果必须在三次谈话记录中较准确的体现。（五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。患者病情评估制度v六、医师对患者病情评估六、医师对患者病情评估 （一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。（二）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在首次病程记录中进行首次患者病情评估及病例分型并有规范的记录。（三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照手术风险评估制度进行术前评估。（四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科室组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。（五）住院时间30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。（六）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。（七）对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。（八）入院48小时主治医师查房和72小时副主任医师（或主任医师）查房时要对患者病情进行动态评估，并将病情评估结果记录于病程记录中，记录必须要标明“病情评估”字样.（九）患者入院第8天，必须由上级医师再次对患者病情评估，并在查房病程记录中进行记录。（十）当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实行重大操作（如血透、呼吸机辅助呼吸气管插管等）、手术前及手术后第一日均要对患者进行病情评估，并在病程记录中完整记录。（十一）转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病情评估，转入病历视为新入院病历，转入后主治医师和副主任医师以上人员必须在48小时或72小时内要对患者病情再次评估并记录于病程记录中。患者病情评估制度v七、护理对患者的病情评估七、护理对患者的病情评估 （一）初次评估：1责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内容包括：生理状态；心理状态；费用支付及经济状况；营养状况；自理能力和活动耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和症状管理；出院后照顾者和居住情况。2鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助。患者病情评估制度 （二）再次评估 1护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容：按医嘱定期测量生命体征；生理状态；心理状态；营养状况；自理能力和活动耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和症状管理；治疗依从性。2在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点内容按医嘱及病情需要决定。判断患者对药物、治疗及护理的反应；病情变化；创伤性检查；镇静/麻醉前后。患者病情评估制度v八、教育监督考核机制八、教育监督考核机制 （一）对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员，由医务科、护理部每年组织1-2次患者病情评估培训和教育，提高评估工作质量。患者病情评估制度 （二）本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与评优选先、职称晋升和奖金挂钩。（三）医务科、护理部、质控办等职能部门对患者病情评估开展情况进行不定期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室，并限期整改。（四）对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣影响者，相关职能部门将根据医院相关规定严肃处理。患者病情评估制度v评估操作规范与程序：评估操作规范与程序：入院病情评估由诊疗组长、主治医师汇同主诊医师二人以上一同完成；急危重症患者，由主治医师以上职称人员汇同主诊医师共同完成，特殊情况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成，上级医师复核并签字认可。住院期间病情评估、治疗、手术效果评估可由手术医师或主诊医师一人完成；出院前评估须有主治医师以上职称人员参与。谢 谢