患者安全目标新员工培训课件

资料仅供参考,不当之处，请联系改正。欢迎新员工加入我们的团队资料仅供参考,不当之处，请联系改正。生命所系性命相托资料仅供参考,不当之处，请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。减少风险与控制损失模型减少风险与控制损失模型.129300伤亡伤亡轻微事故轻微事故未遂先兆未遂先兆1000次事故隐患资料仅供参考,不当之处，请联系改正。海恩法则的启示海恩法则的启示n n保证安全，预防为主保证安全，预防为主保证安全，预防为主保证安全，预防为主：n n1 1、要预防死亡重伤事故，必须预防轻伤害事故；、要预防死亡重伤事故，必须预防轻伤害事故；n n2 2、要预防轻伤害事故，必须预防无伤害无惊事故；、要预防轻伤害事故，必须预防无伤害无惊事故；n n3 3、预防无伤害无惊事故，必须消除日常不安全行、预防无伤害无惊事故，必须消除日常不安全行为与不安全状态；为与不安全状态；n n4 4、而能否消除日常不安全行为与不安全状态，取、而能否消除日常不安全行为与不安全状态，取决于决于日常管理日常管理是否是否到位到位。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。日常管理重点患者安全十项目标n n1 1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。(腕带、交接、腕带、交接、腕带、交接、腕带、交接、确认确认确认确认)n n2 2、提高用药安全。、提高用药安全。(药品摆放、安全用药、药师介入、配伍禁忌、重点药品观察、药品摆放、安全用药、药师介入、配伍禁忌、重点药品观察、药品摆放、安全用药、药师介入、配伍禁忌、重点药品观察、药品摆放、安全用药、药师介入、配伍禁忌、重点药品观察、高危药品警示高危药品警示高危药品警示高危药品警示)n n3 3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。(有有有有效沟通、特殊情况、口头医嘱、双重复核、保留安瓶效沟通、特殊情况、口头医嘱、双重复核、保留安瓶效沟通、特殊情况、口头医嘱、双重复核、保留安瓶效沟通、特殊情况、口头医嘱、双重复核、保留安瓶)n n4 4、建立临床实验室、建立临床实验室“危急值危急值”报告制度。报告制度。（危急值、登记报告）危急值、登记报告）危急值、登记报告）危急值、登记报告）n n5 5、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（体表标示、四方确认体表标示、四方确认体表标示、四方确认体表标示、四方确认 、手术暂停、安全核对手术暂停、安全核对手术暂停、安全核对手术暂停、安全核对 ）n n6 6、严格执行手部卫生管理制度，符合医院感染控制的基本要求、严格执行手部卫生管理制度，符合医院感染控制的基本要求。（六步洗手、无（六步洗手、无（六步洗手、无（六步洗手、无菌操作、医疗废弃）菌操作、医疗废弃）菌操作、医疗废弃）菌操作、医疗废弃）n n7 7、防范与减少患者跌倒事件发生、防范与减少患者跌倒事件发生n n8 8、防范与减少患者压疮发生。、防范与减少患者压疮发生。（防跌倒、防压疮、防坠床、床护比、警示标记、防跌倒、防压疮、防坠床、床护比、警示标记、防跌倒、防压疮、防坠床、床护比、警示标记、防跌倒、防压疮、防坠床、床护比、警示标记、报告评定）报告评定）报告评定）报告评定）n n9 9、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。n n1010、鼓励患者参与医疗安全。、鼓励患者参与医疗安全。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。一、确立查对制度，识别患者身份 n n（一）对就诊患者（一）对就诊患者施行唯一标识施行唯一标识（医保卡、新型（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。管理。n n1.1.对门诊就诊和住院患者的对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度身份标识有制度规定，规定，且在全院范围内统一实施。且在全院范围内统一实施。n n2.2.对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用用医保卡医保卡、新型农村合作医疗卡编号或、新型农村合作医疗卡编号或身份证身份证号号码等。码等。n n3.3.对提高患者身份识别的正确性有改进方法。对提高患者身份识别的正确性有改进方法。n n4.4.若是若是具备条件具备条件的医院，在重点部门（急诊、新的医院，在重点部门（急诊、新生儿、生儿、lCUlCU、产房、手术室）可使用、产房、手术室）可使用条码管理条码管理。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n（二）在诊疗活动中，严格执行（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度查对制度”，至少同时至少同时使使用姓名、年龄等用姓名、年龄等两项核对两项核对患者身份，确保对正确的患者实施患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。正确的操作。n n1.1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。制度、方法和核对程序。n n2.2.核对时核对时应让应让患者或其近亲属、授权委托人患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名陈述患者姓名。n n3.3.至少同时使用至少同时使用两种两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据识别的唯一依据）。）。n n4.4.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。n n5.5.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份患者身份”。n n6.6.各科室对本科执行查对制度有监管。各科室对本科执行查对制度有监管。n n7.7.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。进措施。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（三）完善关键流程（急诊、病房、手术室、（三）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICUICU、产房、新生、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度转科交接登记制度。n n1.1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、手术室、ICUICU、产房、新生儿室之间的转接。、产房、新生儿室之间的转接。n n2.2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICUICU、急诊、无名、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。交接流程有明确的制度规定。n n3.3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。核对流程。n n4.4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名患者陪同人员陈述患者姓名。n n5.5.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度患者转接时的身份识别与交接登记制度”。n n6.6.各科室对本科制度的执行力有监管。各科室对本科制度的执行力有监管。n n7.7.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。措施。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n（四）使用（四）使用“腕带腕带”作为识别患者作为识别患者身份的标识身份的标识，主要针对，主要针对 ICUICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等重点科室，以及意、新生儿科（室），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。物过敏的患者等。n n1.1.对需使用对需使用“腕带腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。制度规定。n n2.2.至少在重症医学病房（至少在重症医学病房（ICUICU、CCUCCU、SICUSICU、RICURICU等）、等）、新生儿科（室）、手术室使用新生儿科（室）、手术室使用“腕带腕带”识别患者身份。识别患者身份。n n3.3.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者意识不清、语言交流障碍等患者推广使用推广使用“腕带腕带”识别患者识别患者身份。身份。n n4.4.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。进措施。n n5.5.正确使用正确使用“腕带腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。识别患者身份标识，持续改进有成效。n n6.6.若是具备条件的医院，在重点（重症监护病房、新生儿科若是具备条件的医院，在重点（重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门）部门、重点（意识（室），手术室、急诊室、产房等部门）部门、重点（意识不清、语言交流障碍等）患者可使用条码管理。不清、语言交流障碍等）患者可使用条码管理。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。目标一应知应会n n1.1.我院我院住院住院患者的患者的唯一标识是住院号唯一标识是住院号，使用住院号可以获得，使用住院号可以获得患者的信息，患者的信息，所有住院患者带腕带所有住院患者带腕带。对。对门诊门诊就诊患者使用医就诊患者使用医保卡或新型农村合作医疗卡和身份证号码等进行管理。保卡或新型农村合作医疗卡和身份证号码等进行管理。n n2.2.在执行下列操作时，需要在执行下列操作时，需要(请问您叫什么名字？请问您叫什么名字？)让患者或让患者或其家属陈述患者姓名其家属陈述患者姓名，并要求同时使用，并要求同时使用两种以上方式核对两种以上方式核对患患者身份，如者身份，如姓名姓名、出生年月、出生年月、床号床号、病历号：、病历号：n n（1 1）在有创诊疗活动前）在有创诊疗活动前n n（2 2）在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时）在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时n n（3 3）在转接患者时）在转接患者时n n3.3.在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。转入、转入、转出科室完整填写转出科室完整填写转科病人交接记录单转科病人交接记录单。我院使用的交我院使用的交接单有接单有三种三种危重病人交接记录单危重病人交接记录单转科病人交接记录单转科病人交接记录单手术病人交接记录单手术病人交接记录单n n4.4.在实施操作、用药、输血等在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带诊疗活动时使用腕带作为核对作为核对患者身份的辩识工具。对语种不同或语言交流障碍患者使用患者身份的辩识工具。对语种不同或语言交流障碍患者使用腕带作为辩识工具。腕带作为辩识工具。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 n n（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。按规定开具完整的医嘱或处方。n n1.有开具医嘱相关制度与规范。n n2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。n n3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。n n4.医嘱、处方合格率95%资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n（二）在实施紧急抢救的情况下，（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头必要时可口头下达临时医下达临时医嘱；嘱；护士应护士应对口头临时医嘱完整对口头临时医嘱完整重述重述确认，在执行时确认，在执行时双人核双人核查查；事后；事后及时补记及时补记。n n1.1.有有只有在紧急抢救情况下方可只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与使用口头医嘱的相关制度与流程。流程。n n2.2.医师下达的口头医嘱，执行者需医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认复述确认，双人核查双人核查后方后方可执行。可执行。n n3.3.下达口头医嘱应下达口头医嘱应及时补记及时补记。n n4.4.有规章制度和或程序规范各科室在有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点任何环境和任何地点都都必须持续地履行必须持续地履行n n“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程与流程”。n n5.5.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。各科室对本科制度的执行力有监管与评价。n n6.6.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。进措施。n n7.7.医嘱制度规范执行，持续改进有成效。医嘱制度规范执行，持续改进有成效。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n（三）接获非书面的患者（三）接获非书面的患者“危急值危急值”或其他重要的检查（验）或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须结果时，接获者必须规范、完整、准确规范、完整、准确地记录患者识别信息、地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，检查（验）结果和报告者的信息，复述确认复述确认无误后无误后方可提供医方可提供医师使用。师使用。n n1.1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。等报告的范围。n n2.2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及复述确认无误后及时时向经治或值班医生向经治或值班医生报告报告，并做好记录并做好记录。n n3.3.医生医生接获临床危急值后接获临床危急值后及时追踪与处理及时追踪与处理。n n4.4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。n n5.5.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。措施。n n6.6.信息系统信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示醒目的提示。n n7.7.有危急值报告和接收处臵规范，持续改进有成效。有危急值报告和接收处臵规范，持续改进有成效。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。目标二应知应会（一）n nA医生：n n1.新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应尽快在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。n n2.下达医嘱的时间要精确到分，由HIS系统自动生成，不得修改。特殊情况需要对医嘱进行补充说明的，医生要在“医嘱说明栏”中注明如静滴每分钟的滴数或毫升数。n n3.医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。目标二应知应会（二）n nB B护士：护士：n n护士应护士应及时及时处理执行医嘱，做到处理执行医嘱，做到双人核对双人核对，不得擅自更改或，不得擅自更改或取消医嘱。取消医嘱。n n对明显对明显违反违反诊疗常规医嘱及诊疗常规医嘱及遗漏遗漏的医嘱，护士有责任的医嘱，护士有责任及时通及时通知医生进行更改知医生进行更改。对可疑医嘱，必须查清确认后方可执行。对可疑医嘱，必须查清确认后方可执行。n n医嘱处理遵循先临时后长期的原则。按照：医嘱处理遵循先临时后长期的原则。按照：“核对核对-确认确认-生生成成-打印各种执行单和医嘱变更单打印各种执行单和医嘱变更单-执行执行”处理医嘱，临时医处理医嘱，临时医嘱需签名及记录执行时间。嘱需签名及记录执行时间。n n因某些特殊原因使一些医嘱因某些特殊原因使一些医嘱无法执行无法执行时（如患者拒绝执行、时（如患者拒绝执行、临时离开医院等），要及时向主管医生临时离开医院等），要及时向主管医生报告报告，并在护理记录，并在护理记录单中单中记录记录，必要时向接班护士，必要时向接班护士交班交班。n n护士根据医生的医嘱对病人进行处理，护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有没有医生的医生的医嘱医嘱，护，护士士不得不得给病人进行给病人进行处理处理。但在抢救病人生命的。但在抢救病人生命的紧急紧急情况下，情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处置处置，并及时，并及时报告报告医生。医生。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 n n（一）择期手术的各项（一）择期手术的各项术前检查与评估工术前检查与评估工作作全部全部完成完成后方可下达手术医嘱。后方可下达手术医嘱。n n1.1.有手术患者术前准备的相关管理制度。有手术患者术前准备的相关管理制度。n n2.2.择期手术患者在完成各项择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医手续后方可下达手术医嘱。嘱。n n3.3.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。各科室对本科制度的执行力有监管与评价。n n4.4.术前准备制度落实，术前准备制度落实，执行率执行率95%95%。n n5.5.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。反馈，有改进措施。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（二）有手术部位识别标示制度与工作流程。n n1.有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记及患者参与有统一明确的规定。n n2.对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记，执行率95%。n n3.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。n n4.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。目标三应知应会（一）n n1.1.患者、手术部位标识：患者、手术部位标识：n n（1 1）凡有）凡有左右之分左右之分的手术的手术均须均须做手术部位标记。做手术部位标记。标注时间：标注时间：n nA A急诊急诊：由外科主刀医生诊断后取得病人及家属同意后做标记。：由外科主刀医生诊断后取得病人及家属同意后做标记。n nB B住院住院：手术前一天由主刀医生或助一取得病人及家属同意后：手术前一天由主刀医生或助一取得病人及家属同意后做标记。做标记。n n（2 2）手术标记方式以记号笔标示手术切开线或以空心圆标示）手术标记方式以记号笔标示手术切开线或以空心圆标示并注明为并注明为“左左”、“右右”侧（以侧（以L L，t t、R R，t t标注）。标注）。n n（3 3）无法标示手术部位，如眼睛，已有纱布、石膏、牵引器）无法标示手术部位，如眼睛，已有纱布、石膏、牵引器等统一标记于部位或包扎物上方等统一标记于部位或包扎物上方45cm45cm处。处。n n（4 4）不做手术部位标记，准备好一份书面的）不做手术部位标记，准备好一份书面的替代程序替代程序（手术（手术部位确认图表）。部位确认图表）。A A单器官手术，如腹部、心脏、阴道、尿道、单器官手术，如腹部、心脏、阴道、尿道、肛门手术等；肛门手术等；BB事问题没有明确部位的手术或操作，如心导管事问题没有明确部位的手术或操作，如心导管手术；手术；C C牙齿的侵入性操作，但需在病历上记录或相关的放射牙齿的侵入性操作，但需在病历上记录或相关的放射资料做好记号；资料做好记号；DD不适合做皮肤标记的婴幼儿；不适合做皮肤标记的婴幼儿；E E病人拒绝标病人拒绝标记部位。记部位。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。手术部位确认图（替代）资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。n n1.1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。n n2.2.实施实施“三步安全核查三步安全核查”，并，并正确记录正确记录：n n（1 1）第一步：）第一步：麻醉实施前麻醉实施前：三方按：三方按手术安全核查表手术安全核查表依次依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。容。n n（2 2）第二步：）第二步：手术开始前手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。医师和麻醉医师报告。n n（3 3）第三步：）第三步：患者离开手术室前患者离开手术室前：三方共同核查患者身份：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。通路、引流管，确认患者去向等内容。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。n n4.手术安全核查项目填写完整。n n5.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。n n6.手术核查手术风险评估执行率95%。n n7.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。目标三应知应会（二）n n2.2.择期手术的术前管理及评估：择期手术的术前管理及评估：n n（1 1）完成术前检查与评估工作后，方可下达择期）完成术前检查与评估工作后，方可下达择期手术医嘱（了解病人术前准备是否充分、术前检查手术医嘱（了解病人术前准备是否充分、术前检查是否齐全、所有结果是否回报、是否适合手术）。是否齐全、所有结果是否回报、是否适合手术）。n n（2 2）病人病情、手术风险、自付费项目等内容需）病人病情、手术风险、自付费项目等内容需知情告知。知情告知。n n（3 3）术中病理诊断（快速冰冻）应实现术前知情）术中病理诊断（快速冰冻）应实现术前知情告知和签字制度：告知和签字制度：“根据术中所见，可能会进行快根据术中所见，可能会进行快速冰冻诊断，明确肿瘤性质或切缘。术中冰冻诊断速冰冻诊断，明确肿瘤性质或切缘。术中冰冻诊断可能诊断不明或偏差，最终病理诊断以石蜡切片诊可能诊断不明或偏差，最终病理诊断以石蜡切片诊断为准。断为准。”资料仅供参考,不当之处，请联系改正。目标三应知应会（三）n n3.严格执行手术安全核查制度规定，手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的“三步安全核查”，正确记录并签名。n n4.准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 n n（一）按照（一）按照医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范，正确配备，正确配备有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。提供必需的保障与有效的监管措施。n n1.1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。有手部卫生管理相关制度和实施规范。n n2.2.手卫生设备和设施配备有效、齐全、使用便捷。手卫生设备和设施配备有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性手卫生依从性95%95%。n n3.3.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。督导、检查、总结、反馈，有改进措施。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n（二）医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。n n1.对员工提供手卫生培训。n n2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。n n3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。其他部门不断提高洗手正确率，洗手正确率95%n n4.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。目标四应知应会n n1、加强手卫生意识，有肉眼可见污物时要洗手，没有明显污物可用快速手消毒剂，要熟知手卫生（洗手或快速手消毒）指征。n n2、普通洗手方法：手术室、ICU工作人员洗手使用七步法，手腕及以上有污染风险时使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。n n3、快速手消毒擦手：使用六步法。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。五、加强特殊药物的管理，提高用药安全n n（一）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒（一）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度章制度n n1.1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。n n2.2.有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域存放区域、识别标志识别标志和和贮存方法贮存方法的相关规定。的相关规定。n n3.3.相关员工知晓管理要求，并遵循。相关员工知晓管理要求，并遵循。n n4.4.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进。n n5.5.执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率相关规定，符合率95%95%。n n 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n（二）对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、（二）对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁专柜加锁，有，有高危药品的标识高危药品的标识，做到，做到全院统一全院统一“警警示标识示标识”。n n1.1.有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。域、标识和贮存方法的规定。n n2.2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的型药物的存放有明晰的“警示标识警示标识”，符合率符合率90%90%。n n3.3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。相关员工知晓管理要求、具备识别技能。n n4.4.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。馈，有改进措施。n n5.5.在病区储存高浓度电解质、易混淆（听似、看似）在病区储存高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品，必须做到专柜加锁，有、一品多规或多剂型药品，必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一高危药品的标识，做到全院统一“警示标识警示标识”，符，符合率合率95%95%资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（三）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的（三）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对核对程程序，并由转抄和执行者签名确认。序，并由转抄和执行者签名确认。n n1.1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者者签字签字。n n2.2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱医师下达医嘱，由由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。n n3.3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明药品说明书应用书应用。n n4.4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案应急预案。n n5.5.正确执行核对程序正确执行核对程序95%95%。n n6.6.建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。n n7.7.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。良反应的咨询服务。n n8.8.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。n n 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。目标五应知应会n n1.1.放射性药物有防护装置。（目前本院没有）放射性药物有防护装置。（目前本院没有）n n2.2.病区内麻醉药品实行病区内麻醉药品实行“五专五专”：专柜、专锁、专册、专柜、专锁、专册、专方、专人。专方、专人。n n3.3.普通病区高浓度电解质的普通病区高浓度电解质的限量限量储存，其他药物分开储存，其他药物分开储存，存放处以储存，存放处以“高浓度电解质高浓度电解质”专用标识专用标识提醒。提醒。n n4.4.对对包装相似包装相似、药名相似药名相似、一品多规一品多规或或多剂型药物多剂型药物的的存放有明晰的存放有明晰的警示警示。n n5.5.护士按时发药，确保护士按时发药，确保服药到口服药到口。n n6.6.发生输液反应时，应该发生输液反应时，应该立即停止输液立即停止输液，保留输液通，保留输液通路换做其他的液体和输液器。路换做其他的液体和输液器。n n7.7.发现严重、群发发现严重、群发不良事件及时报告不良事件及时报告并记录。并记录。n n8.8.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识和临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识和药物不良反应的咨询服务。药物不良反应的咨询服务。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。六、临床“危急值”报告制度n n（一）根据医院实际情况确定（一）根据医院实际情况确定“危急值危急值”项目，建项目，建立立“危急值危急值”管理制度与工作流程。管理制度与工作流程。n n1.1.有有临床临床危急值报告制度制度与工作流程。危急值报告制度制度与工作流程。n n2.2.医技部门医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有有“危急危急值值”项目表。项目表。n n3.3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。n n4.4.根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。理制度、工作流程及项目表。n n5.5.职能部门定期（每年至少一次）对职能部门定期（每年至少一次）对“危急值危急值”报报告制度的有效性进行评估。告制度的有效性进行评估。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（二）建立（二）建立“危急值危急值”评价制度。评价制度。n n1.1.医技部门相关人员知晓本部门医技部门相关人员知晓本部门“危急值危急值”项目及项目及内容，能够有效识别和确认内容，能够有效识别和确认“危急值危急值”。n n2.2.接获接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程程复核复核确认无误后，及时向经治或值班医师确认无误后，及时向经治或值班医师报告报告，并做好并做好记录记录。n n3.3.医师医师接获危急值报告后应接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录及时追踪、处置并记录。n n4.4.信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。语音或醒目的文字提示。n n5.5.有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。有效。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。目标六应知应会（一）n n1.1.必要时重复检测标本或重新采样。必要时重复检测标本或重新采样。n n2.2.对首次出现危急值的病人，操作者应在发现危对首次出现危急值的病人，操作者应在发现危急值后急值后5 5分钟内分钟内与临床联系。住院病人联系病区护与临床联系。住院病人联系病区护士，门诊病人联系病人。士，门诊病人联系病人。n n3 3检查科室按危急值登记要求详细记录患者的姓检查科室按危急值登记要求详细记录患者的姓名、门诊号（或住院号、科室、床号）、收样时名、门诊号（或住院号、科室、床号）、收样时间、出报告时间、检验结果（包括记录重复检测间、出报告时间、检验结果（包括记录重复检测结果）、向临床报告时间、报告接受人员姓名和结果）、向临床报告时间、报告接受人员姓名和检查科室人员姓名等。检查科室人员姓名等。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。目标六应知应会（二）n n护士：护士：住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间、将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值报告电话后，检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间、检查科室报告人员姓名、电话等间、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值接受登记录在危急值接受登记本或病情交接本上记本或病情交接本上。临床科室需将接电话人员的姓名告。临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人员。知检查科室通知人员。接电话的护士作完记录后，接电话的护士作完记录后，复读给报告者复读给报告者复读给报告者复读给报告者，确认后必须确认后必须即即刻通知到一名相关主管医生和责任护士，夜间或中午通知刻通知到一名相关主管医生和责任护士，夜间或中午通知值班医生。值班医生。根据医嘱根据医嘱积极处理并及时准确记录积极处理并及时准确记录。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。目标六应知应会讨论（三）医生：被通知的医生在护士的登记本上确认签字（？），注明签字时间（精确到分钟）。医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，并开具医嘱。如危急值与临床症状不符，重新留样进行复查。病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成上述流程。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生评七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生评n n（一）对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠（一）对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发床风险，采取有效措施防止意外事件的发n n1.1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作多部门协作。n n2.2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。评估，并在病历中记录。n n3.3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。n n4.4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。面防滑。n n5.5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡、等。挡、等。n n6.6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。n n7.7.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。n n8.8.高危患者入院时跌倒、坠床的风险高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率评估率95%95%。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n（二）有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与可执行的工作流程。n n1.有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。n n2.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率90%。n n3.采取措施的监测结果，包括成功地减少跌倒损伤和任何非有意的后果，有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率95%。n n4.规章制度和（或）程序支持在院内持续性减少患者跌倒所导致伤害的风险。n n资料仅供参考,不当之处，请联系改正。目标七应知应会n n1.1.新入院病人、住院病人每天、特殊用药和病情变化时根据新入院病人、住院病人每天、特殊用药和病情变化时根据住院病人跌倒住院病人跌倒/坠床危险因子评估表坠床危险因子评估表对患者进行评估，对患者进行评估，总分记录在评估表中，总分记录在评估表中，总分总分4 4为高危病人为高危病人。n n2.2.责任护士对高危病人及家属做好预防跌倒责任护士对高危病人及家属做好预防跌倒/坠床的宣教，坠床的宣教，并签字，并签字，床尾挂标识床尾挂标识。n n3.3.落实跌倒落实跌倒/坠床预防措施：坠床预防措施：床尾标识、床栏、地面防滑标床尾标识、床栏、地面防滑标识、卫生间防滑垫。识、卫生间防滑垫。n n4.4.跌倒跌倒/坠床处理规范：坠床处理规范：n n（1 1）立即妥善安置立即妥善安置坠床病人，坠床病人，评估评估病人的神志、瞳孔、生病人的神志、瞳孔、生命体征、神经系统的相应症状与体征。命体征、神经系统的相应症状与体征。n n（2 2）医生及时评估病人医生及时评估病人，开立相关医嘱；护士确认有效医，开立相关医嘱；护士确认有效医嘱并及时给予相应的处理。嘱并及时给予相应的处理。n n（3 3）向患者及家属做好解释、安慰，向上级汇报事件，记）向患者及家属做好解释、安慰，向上级汇报事件，记录事件。录事件。n n（4 4）填写不良事件报告填写不良事件报告。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。八、防范与减少患者压疮发生（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。护理规范。n n1.1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。有压疮风险评估与报告制度、工作流程。n n2.2.有压疮诊疗与护理规范。有压疮诊疗与护理规范。n n3.3.高危患者入院时压疮的风险高危患者入院时压疮的风险评估率评估率95%95%。n n4.4.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。措施。n n5.5.对发生压疮案例有分析及改进措施。对发生压疮案例有分析及改进措施。n n6.6.持续改进有成效。持续改进有成效。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n（二）实施预防压疮的有效护理措施。n n1.有预防压疮的护理规范及措施。n n2.护士掌握操作规范。n n3.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。n n4.落实预防压疮措施，无非评估压疮事件发生。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。目标八应知应会n n1.1.压疮风险评估的要求：压疮风险评估的要求：新入科病人、住院病人每天、病新入科病人、住院病人每天、病情变化时（影响压疮风险评分）。情变化时（影响压疮风险评分）。n n2.2.高危压疮患者高危压疮患者的管理要点：的管理要点：n n（1 1）落实预防措施，措施）落实预防措施，措施每班评估；每班评估；n n（2 2）报护理部；）报护理部；n n（3 3）做好病宣教，病人配合；）做好病宣教，病人配合；n n（4 4）转归要记录。）转归要记录。n n3.3.压疮患者的管理要点：压疮患者的管理要点：n n（1 1）报护理部后网络直报；）报护理部后网络直报；n n（2 2）落实压疮诊疗措施，监控压疮进展情况，每班评估；）落实压疮诊疗措施，监控压疮进展情况，每班评估；n n（3 3）院内压疮科内讨论整改措施；）院内压疮科内讨论整改措施；n n（4 4）转归记录。）转归记录。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。九、妥善处理医疗安全（不良）事件n n（一）有（一）有主动主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。n n1.1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。于医务人员报告。n n2.2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。n n3.3.每百张开放床位年报告每百张开放床位年报告2020件件。n n4.4.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。采取防范措施。n n5.5.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。n n6.6.医护人员对不良事件报告制度的医护人员对不良事件报告制度的知晓率知晓率95%95%。n n7.7.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。n n8.8.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。率。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n n（二）有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。n n1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。n n2.严格执行卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定的规定。n n3.激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。n n4.医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。n n资料仅供参考,不当之处，请联系改正。医疗质量安全事件报告暂行规定n n1.1.医疗质量安全事件医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。致功能障碍等明显人身损害的事件。n n2.2.医疗质量安全事件实行网络在线直报。医疗质量安全事件实行网络在线直报。n n3.3.医疗质量安全事件分为医疗质量安全事件分为三级三级：n n一般一般医疗质量安全事件：造成医疗质量安全事件：造成2 2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。一般功能障碍或其他人身损害后果。n n重大重大医疗质量安全事件：（一）造成医疗质量安全事件：（一）造成2 2人以下死亡或中度以上残疾、人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；（二）造成器官组织损伤导致严重功能障碍；（二）造成3 3人以上中度以下残疾、人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。器官组织损伤或其他人身损害后果。n n特大特大医疗质量安全事件：造成医疗质量安全事件：造成3 3人以上死亡或重度残疾。人以上死亡或重度残疾。n n4.4.医疗质量安全事件的报告时限如下：医疗质量安全事件的报告时限如下：n n一般一般医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之日起医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之日起1515日内日内，上报有关信息。上报有关信息。n n 重大重大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之时起医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之时起1212小时内小时内，上报有关信息。上报有关信息。n n 特大特大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之时起医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之时起2 2小时内小时内，上报有关信息。上报有关信息。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。目标九应知应会n n1 1、途经：行政、医疗、护理、后勤均有义务报告，报相关职能、途经：行政、医疗、护理、后勤均有义务报告，报相关职能部门。部门。n n2 2、上报内容：不良事件或安全隐患、上报内容：不良事件或安全隐患n n3 3、上报时间：、上报时间：n n（1 1）严重不良事件，）严重不良事件，3 3小时内小时内事件发生人电话通知主管职能科事件发生人电话通知主管职能科室（医务科、护理部等），医务科在按规定时间报告卫生主管室（医务科、护理部等），医务科在按规定时间报告卫生主管部门。事件发生人或目击者在部门。事件发生人或目击者在1212小内小内填写不良事件报告表。填写不良事件报告表。n n（2 2）一般不良事件，事件发生人或目击者在）一般不良事件，事件发生人或目击者在4848小时内小时内填写不填写不良事件报告表。良事件报告表。n n（3 3）安全隐患发生人或目击者在）安全隐患发生人或目击者在一周一周内填写报表。内填写报表。n n4.4.报告不良事件是为了医院分析原因，加强风险防范能力，避报告不良事件是为了医院分析原因，加强风险防范能力，避免事件再次发生。医院鼓励不良事件报告，年底会依据统计数免事件再次发生。医院鼓励不良事件报告，年底会依据统计数据给报告人以奖励。据给报告人以奖励。n n卫生部（卫生部关于印发卫生部（卫生部关于印发卫生部（卫生部关于印发卫生