2021心脏性猝死及ICD一级二级预防课件

2024/6/192021心脏性猝死及心脏性猝死及ICD一级二级预防一级二级预防12023/8/102021心脏性猝死及ICD一级二级预防11心血管病死亡率趋势心血管病死亡率趋势:美国美国:1979-2003*:1979-2003*Heart Disease and Stroke Statistics 2006 Update.CDC/NCHS.*Preliminary.AHA.americanheart.orgState-Specific Mortality from Sudden Cardiac Death.cdc.gov0心血管病死亡率趋势:美国:1979-2003*Heart2心脏性猝死趋势心脏性猝死趋势虽然经年龄较正，心血管病死亡率已经下降；虽然经年龄较正，心血管病死亡率已经下降；但是心脏性猝死的死亡率并没有下降。但是心脏性猝死的死亡率并没有下降。超过超过60%60%的冠心病死亡归咎于心脏性猝死的冠心病死亡归咎于心脏性猝死Goraya TY,et al.Am J Epidemiol.2003;157:763-770.Centers for Disease Control.1999.MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002;57:123-126心脏性猝死趋势虽然经年龄较正，心血管病死亡率已经下降；Gor3 每年每年450，000例例每天每天1200例例每小时每小时50例例每每80秒秒1例例 大多数的大多数的SCA发生在临床确诊的心发生在临床确诊的心脏病患者中，特别是脏病患者中，特别是心梗后心梗后和和心衰心衰的的患者患者1Circulation.2001;104:2158-2163.2 Myerburg RJ,Castellanos A.Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death,in Braunwald E,Zipes DP,Libby P,Heart Disease,A textbook of Cardiovascular Medicine.6th ed.2001.W.B.Saunders,Co.3 Every N,et al.Risk of Sudden versus Non Sudden Cardiac Death in Patient with Coronary Artery Disease.Am Heart J 2002;144:390-6.美国美国SCA的发病情况的发病情况1Circulation.2001;104:2158-214在美国，所有心脏原因引起的死亡中，在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCA大约占大约占63%1在发达国家中，在发达国家中，SCA是最常见的死亡原因之一是最常见的死亡原因之一1 MMWR.Vol 51(6)Feb.15,2002.2 Myerberg RJ,Catellanos A.Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death.In:Braunwald E,ed.Heart Disease:A Textbook of Cardiovascular Medicine.5th Ed.New York:WB Saunders.1997:742-779.3 Circulation.2001;104:2158-2163.4 Vreede-Swagemakers JJ et al.J Am Coll Cardiol 1997;30:1500-1505.SCA的统计情况的统计情况地区地区发病人数发病人数生存率生存率全球全球3,000,00021%2美国美国450,00035%2欧洲欧洲400,00045%4在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCA大约占63%1SCA5心脏性猝死（中国）特点：心脏性猝死（中国）特点：相对少、绝对多、更难复苏相对少、绝对多、更难复苏每年发生每年发生SCA约约54万（美国约万（美国约45万）万）院外复苏不普及院外复苏不普及2007年年ICD植入不足植入不足700例（美国约例（美国约20万）万）ICD一级预防寥寥无几一级预防寥寥无几1:国家十五攻关项目数据心脏性猝死（中国）特点：相对少、绝对多、更难复苏每年发生S6尽管给予理想的药物治疗，尽管给予理想的药物治疗，心衰患者的猝死率仍非常高心衰患者的猝死率仍非常高1 MERIT-HF Study Group.Effect of metroprolol CR/XL in chronic heart failure.Lancet.1999;353:2001-2007.2 CIBIS Investigations and Committees.The cardiac insufficiency bisprolol study II(CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13.3 Packer M,Bristow MR,Cohn JN,et al.The effect of carvedilol on morbitity and nortality in patients with chronic heart failure.U.S.Carvedilol Heart Failure Study Group.N Engl J Med.1996;334:1349-1355.4 The RALE Investigators.Effectiveness of spironolactone added to an aniotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure(the Randomized Aldactone Evaluation StudyRALES.Am J Cardiol.1997;78:902.尽管给予理想的药物治疗，1 MERIT-HF Study G71020304050607080901000123456789Time(minutes)Time(minutes)每分钟减少每分钟减少成功机会成功机会7-10%Success*Non-linear 早期除颤早期除颤成功救治的关键成功救治的关键 除颤时间每延误除颤时间每延误1分钟，救治成功率减少分钟，救治成功率减少10%1020304050607080901000123456788 40%SCA发生在睡眠时或没有旁人在现发生在睡眠时或没有旁人在现场的情况下场的情况下 1 80%SCA发生在家里发生在家里 1 院外院外SCA的存活率仅的存活率仅5%2,3（美国）（美国）SCA 存活率统计存活率统计 即使在紧急救护系统非常完善即使在紧急救护系统非常完善/可早期给予除颤可早期给予除颤治疗的地区，治疗的地区，SCA的存活率仍很低，因为大多数的存活率仍很低，因为大多数SCA发生时无旁人在场，或即便被发现，也很难发生时无旁人在场，或即便被发现，也很难在在6-8分钟内给予有效的治疗分钟内给予有效的治疗1 Swagemakers V.J Am Cardiol.1997;30:1500-1505.2 Ginsburg W.Am J Emer Med.1998;16:315-319.3 Cobb LA.Circulation.1992;85:I98-102.40%SCA发生在睡眠时或没有旁人在现场的情况下 1 S9SCD预防预防长期抗心律失常治疗长期抗心律失常治疗?植入心脏转复除颤器植入心脏转复除颤器(ICD)VT/VF-SCDICDSCD预防长期抗心律失常治疗?VT/VF-SCDICD10心脏性猝死的预防心脏性猝死的预防二级预防二级预防 对已发生过心脏骤停的患者实施预防对已发生过心脏骤停的患者实施预防一级预防一级预防 对未发生过心脏骤停的高危人群实施预防对未发生过心脏骤停的高危人群实施预防心脏性猝死的预防二级预防11亡羊补牢，为时不晚亡羊补牢，为时不晚ICD心脏性猝死二级预防的价值心脏性猝死二级预防的价值亡羊补牢，为时不晚ICD心脏性猝死二级预防的价值12808520009095AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT-I一级预防一级预防二级二级Com二二 级预防级预防808520009095AVIDCASHCIDSS13 心脏性猝死二级预防心脏性猝死二级预防CASHCIDSAVID与心脏骤停有关的试验 心脏性猝死二级预防CASH与心脏骤停有关的试验141 The AVID Investigators.N Engl J Med.1997;337:1576-83.2 Kuck K.Circ.2000;102:748-54.3 Connolly S.Circ.2000;101:1297-1302.12331%56%28%59%20%33%Mortality Reduction w/ICD Rx二级预防结果3 Years3 Years3 YearsICD 与 抗心律失常药物的死亡率降低程度的比较1 The AVID Investigators.N En15Myerburg RJ,et al.Circulation.1998.97:1514-1521.ICD对对SCA二级预防二级预防虽然价值大但绝对数少虽然价值大但绝对数少MADIT I,MUSTTAVID,CASH,CIDSSCD-HeFT,MADIT IIMyerburg RJ,et al.Circulatio16 心脏骤停复苏者，此由非可逆性原因导致的室心脏骤停复苏者，此由非可逆性原因导致的室颤或者血流动力学不稳定的持续性室速引起颤或者血流动力学不稳定的持续性室速引起 伴有器质性心脏病的自发性持续性室速，无论伴有器质性心脏病的自发性持续性室速，无论血液动力学稳定或者不稳定血液动力学稳定或者不稳定.晕厥原因不确定，但心脏电生理检查能够诱发晕厥原因不确定，但心脏电生理检查能够诱发出临床相关的、具有明显血流动力学障碍的持出临床相关的、具有明显血流动力学障碍的持续性室速或者室颤续性室速或者室颤.I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIAll primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.ACC/AHA/HRS 2008 心律失常器械治疗指南心律失常器械治疗指南ICD 一类适应征（二级预防）一类适应征（二级预防）IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIII17不只是防患于未然不只是防患于未然ICD心脏性猝死一级预防的价值心脏性猝死一级预防的价值不只是防患于未然ICD心脏性猝死一级预防的价值18院外存活率院外存活率院外存活率院外存活率1%1%SCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCD二级预防二级预防一级预防一级预防院外存活率如何救治SCDSCDSCDSCDSCDSCDSCD19808520009095AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT-I二级二级一级预防一级预防Com808520009095AVIDCASHCIDSS20 心脏性猝死一级预防心脏性猝死一级预防MADIT MUSTT MADIT-II与心梗后高危患者有关的试验 心脏性猝死一级预防MADIT 与心梗后高危患者有关的试验21MADITMulticenter Automatic Defibrillator Implantation TrialMADIT是在心脏性猝死的第一个一级预防前瞻性试验1991年-1996年与常规药物治疗相比，是否能使可能有危及生命的室性心律失常冠心病患者的死亡率显著降低。试验的终点是所有原因的死亡MADITMulticenter Automatic De22 MADIT 进入进入MADIT的患者的入选标准的患者的入选标准心肌梗塞后星期以上有证实的非持续性室速左室心功能 级（）尽管用普鲁卡因胺，仍可诱发出持续性室性快速心律失常。MADIT 进入MADIT的患者的入选标准23 MADITICD治疗组95例,药物组101例平均随访时间32个月。两组患者心功能、非持续性室速的心搏数目、以及可诱发的持续性单形室速等方面，均无统计学意义的差别。药物组的药物选择，由医生自行决定。所用药物包括胺碘酮（80），阻滞剂，类抗心律失常药物和索他洛尔。MADITICD治疗组95例,药物组101例24MADIT结果结果.ICD治疗组没有因植入操作或与ICD器 械有关的死亡;.ICD治疗组与习用药物治疗组相比，总死亡率降低了54。MADIT结果 25MUSTTMulticenter UnSustained TachycardiaTrial1993-1999冠心病EF 3 beats,100 bpm)电生理检查诱发VT加拿大美国85MUSTTMulticenter UnSustained T26MUSTT 试验假设EP 指导的抗心律失常药物治疗可降低下列患者的心律失常性死亡或心脏骤停的危险性:Buxton AE.N Engl J Med.1999;341:1882-90.MUSTT 试验假设EP 指导的抗心律失常药物治疗可降低下列27MUSTT试验终点一级终点一级终点:心律失常死亡或心脏骤停心律失常死亡或心脏骤停二级终点二级终点:总死亡率心性死亡率自发性持续性VTBuxton AE.N Engl J Med.1999;341:1882-90.MUSTT试验终点一级终点:Buxton AE.N Eng28MUSTT试验模式EPSN=2202评价和治疗缺血评价和治疗缺血未诱发出持续性未诱发出持续性VTN=1435(65%)诱发出持续性诱发出持续性VTN=767(35%)登记登记随机随机N=704(92%)拒绝随机拒绝随机N=63(8%)CAD,NSVT,EF 0.40Buxton AE.N Engl J Med.1999;341:1882-90.MUSTT试验模式EPSN=2202评价和治疗缺血未诱发出29MUSTT 试验随机患者随访结果5年死亡率No EP-Guided AA RxEP-Guided RxTotalEP-Guided RxICDEP-Guided RxNo ICD%Patients48%48%42%24%55%32%25%9%37%Buxton AE.N Engl J Med.1999;341:1882-90.MUSTT 试验随机患者随访结果5年死亡率No EP-Gu30MUSTT试验结论 对于EF .40,无症状的NSVT，EP可诱发 VT的患者,ICD 治疗可明显降低猝死率和总死亡率 EP指导的抗心律失常药物治疗不能改善患者生存率Buxton AE.N Engl J Med.1999;341:1882-90.MUSTT试验结论 对于EF 4周，LVEF30%,患者无室性心动过速病史。试验随机分为两组，一组为对照组，给予传统的药物治疗，无抗心律失常药物。另一组为ICD治疗组。观察ICD与对照组二者的总死亡率。MADIT-II入选病人1200例。33