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抗病毒治抗病毒治疗的的观察及用察及用药指指导.抗病毒治疗的观察及用药指导.查房目的房目的抗病毒治疗的观察及用药指导查房目的227床床 杨碧芬，女，碧芬，女，53岁主主诉诉：因“发现转氨酶升高2年余，肝区不适 3月余”入院。诊诊断断：1、病毒性肝炎（乙，丙重叠感染）慢 性中度。食道下段，胃底静脉曲张。2、胆囊结石 3、肝小囊肿既往史既往史：有输血史，妈妈有肝癌病史。27床 杨碧芬，女，53岁主诉：因“发现转氨酶升高2年余3简要病史要病史简要病史4检查体体检检：T36.5 P63次/分，R20次/分 BP141/74mmHg.慢性肝病面容，可见肝掌，未见蜘蛛痣，腹平，腹壁无静脉曲张，肝上界位于右锁骨中线上第5肋间，肝区叩击痛。辅辅助助检查检查：我院乙肝两对半：乙肝表面抗原阳性，乙肝核心抗体阳性，HCV-IgG阳性，HCV-RNA 104 copies/ul,HBV-DNA 105 copies/ul 2014-2 上腹部增强CT：1肝硬化，食道下段-胃底静脉扩张，脾大。2：肝实质密度欠均匀，弥漫增生结节。2014-2 HCV-RNA定量阳性。检查体检：T36.5 P63次/分，R20次/分 5Wbc：2.9 10 9/L（正常4-10）血小板：58 109/L（正常100-400）66PTT比率：1.16-1.21秒（0.85-1.15）谷丙：93-164（5-40)谷草：118-187（5-40）Wbc：2.9 10 9/L（正常4-10）6抗病毒治抗病毒治疗适适应症症1：慢性乙型肝炎：慢性乙型肝炎 适用于治疗成人慢性乙型肝炎 患者不能处于肝病失代偿期，慢性乙型肝 炎必须经过血清标志物（转氨酶升高，HBsAg，HBV-DNA）确诊2：慢性丙型肝炎：慢性丙型肝炎 本品适用于治疗之前未接收过治疗的慢性丙型肝炎成年患者。患者必须无肝脏失代偿表现，慢性丙型肝炎必须经血清标志物确证（抗HCV抗体和HCV-RNA)抗病毒治疗适应症1：慢性乙型肝炎7 1：精神症状 使用着都有可能出现抑郁，自杀心态和自杀企图。有抑郁史的患者应慎用本品。2：心血管系统 高血压，室上性心律失常，胸痛，心肌梗死，与干扰素治疗有关。1：精神症状 使用着都有可能出现抑郁，自杀心态和自杀89干干扰素有哪些副作用？素有哪些副作用？注射部位反注射部位反应应流感流感样样症状症状皮疹皮疹胃胃肠肠道症状道症状谷丙谷丙转转氨氨酶酶（ALTALT）升高）升高血象异常血象异常精神异常精神异常甲状腺功能亢甲状腺功能亢进进或甲状腺功能减低或甲状腺功能减低 视视网膜病网膜病变变9干扰素有哪些副作用？注射部位反应所有干扰素的不良反应均为910注射部位反注射部位反应的的临床表床表现临床表现：l瘙痒，局部瘙痒，局部肿胀肿胀，或皮疹，或皮疹10注射部位反应的临床表现临床表现：10注射部位反注射部位反应的的处理理处处理：理：l在注射前在注射前应应用冰用冰块块冷敷注射部位直至麻木冷敷注射部位直至麻木l对局部局部应用酒精擦干用酒精擦干l在室温下注射，注射器与皮肤呈在室温下注射，注射器与皮肤呈4545度至度至9090度度l更更换注射部位注射部位注射部位反应的处理处理：11流感流感样症候群的症候群的临床表床表现临临床表床表现现：l发热发热、寒、寒战战、头头痛、肌肉酸痛和乏力等痛、肌肉酸痛和乏力等l通常在治通常在治疗疗后后2天开始出天开始出现现流感样症候群的临床表现临床表现：12流感流感样症候群症候群处处理理：l服用服用对乙乙酰氨基酚（如泰氨基酚（如泰诺等）或者其他解等）或者其他解热镇痛痛药，睡睡觉前或者傍晚用前或者傍晚用药，保持体力，保持体力，饮足足够的水，注意的水，注意饮食平衡和食平衡和锻炼流感样症候群处理：13皮疹的皮疹的临床表床表现临床表床表现：l干干扰素用素用药史，潜伏期史，潜伏期420天、天、发病急、皮疹全身泛病急、皮疹全身泛发、瘙痒、瘙痒较剧、停、停药后好后好转。皮疹的临床表现临床表现：14皮疹的皮疹的处理理处理理：l停用一切可疑的致病停用一切可疑的致病药物物 l多多饮水或静脉水或静脉输液液 l抗抗组胺胺类药：如内服苯海拉明、扑：如内服苯海拉明、扑尔敏敏 l皮皮质类固醇激素：重症患者，可用固醇激素：重症患者，可用氢化考的松化考的松200300mg、维维生素生素C 1000mg 静滴，每日一次。静滴，每日一次。皮疹的处理处理：15ALT升高的原因升高的原因原因：原因：l治治疗过疗过程中程中ALTALT升高并伴有升高并伴有HBV DNAHBV DNA降低，是派降低，是派罗罗欣欣调动调动机体免疫的机体免疫的结结果果,常常伴随着病毒大量清除。常常伴随着病毒大量清除。ALT升高的原因原因：16ALTALT升高的升高的处理理处处理：理：l即使即使ALT10ULN，只要没有出，只要没有出现现直接胆直接胆红红素升高可以在素升高可以在严严密密监测监测下下继续继续治治疗疗（需短（需短暂给暂给适当的降适当的降酶酶药药物治物治疗疗）。如果）。如果有超有超强强反反应应出出现现黄疸和全身疲乏，可以减量或停黄疸和全身疲乏，可以减量或停药药，同，同时时加加用保肝用保肝药药物治物治疗疗l有些患者有些患者ALT在在HBV DNA阴阴转转、HBeAg血清血清转换转换、甚至是、甚至是HBsAg阴阴转转后后还处还处于于较较高水平，如未高水平，如未发现发现其他原因其他原因,可能是派可能是派罗罗欣的具有的免疫欣的具有的免疫调节调节作用所致，大多数患者可通常在停作用所致，大多数患者可通常在停药药后后23个月逐个月逐渐恢复。恢复。ALT升高的处理处理：17外周血象异常外周血象异常外外周周血血象象异异常常包包括括中中性性粒粒细细胞胞异异常常和和血血小小板板减减少少，应应密密切切监测监测外周血象外周血象变变化，化，对对明明显显异常患者异常患者应进应进行如下行如下处处理理外周血象异常外周血象异常包括中性粒细胞异常和血小板减少，应密18中性粒中性粒细胞异常的胞异常的处理理不不调整干整干扰素的素的剂量但同量但同时使用升高白使用升高白细胞的胞的药物，如粒系集落刺激因物，如粒系集落刺激因子（子（G-CSF）调整干整干扰素的素的剂量，白量，白细胞降低到一定程度胞降低到一定程度则可能需要可能需要停停药，比如派，比如派罗欣的欣的药物物调整原整原则可以可以为：派派罗欣的欣的剂量量调整原整原则中性粒细胞异常的处理任何治疗方案的调整必须在医生的严密监测和1920血小板减少的血小板减少的处理理可以使用粒巨系集落刺激因子同可以使用粒巨系集落刺激因子同时时提高粒提高粒细细胞和血小板的胞和血小板的水平水平必要必要时调时调整干整干扰扰素的素的剂剂量量严严重血小板减少的病人可以重血小板减少的病人可以输输注血小板注血小板悬悬液液派派罗欣的欣的剂量量调整原整原则20血小板减少的处理可以使用粒巨系集落刺激因子同时提高粒细胞20精神异常的精神异常的临床表床表现临临床表床表现现：干干扰扰素素导导致的精神异常可表致的精神异常可表现为现为抑郁、妄想症、重度抑郁、妄想症、重度焦焦虑虑等精神病症状。等精神病症状。精神异常的临床表现临床表现：21精神异常的精神异常的处理理处处理：理：l 抑郁症是一种抑郁症是一种严严重的不良反重的不良反应应，只要出，只要出现现 抑郁征兆必抑郁征兆必须须及及时时通知医生。通知医生。l 要高度关注干要高度关注干扰扰素治素治疗疗期期间间可能出可能出现现的精神的精神 异异常常。对于于出出现轻度度抑抑郁郁患患者者，可可适适当当对症症处理理；对症症状状 明明显患患者者应请精精神神科科医医生生诊治治；对严重重精精神神异异常常患患者者应及及 时中断干中断干扰素治素治疗。精神异常的处理22甲状腺功能甲状腺功能变化的化的处理理临临床表床表现现：l干干扰扰素治素治疗疗可能与甲状腺功能低下（疲乏、行可能与甲状腺功能低下（疲乏、行动迟缓动迟缓、嗜睡、嗜睡、记忆记忆力明力明显显减退、且注意力不集中、淡漠等）或甲状腺功能减退、且注意力不集中、淡漠等）或甲状腺功能亢亢进进（怕（怕热热、多汗、乏力体重减、多汗、乏力体重减轻轻、神、神经质经质、易激、易激动动等）相等）相关。关。约约有有1%6%的患者出的患者出现现甲状腺功能异常。甲状腺功能异常。处处理：理：l如果出如果出现现，需，需请请内分泌科医生会内分泌科医生会诊诊，指，指导导甲状腺甲状腺药药物的使用，物的使用，如果如果药药物控制效果好，可以物控制效果好，可以继续继续干干扰扰素治素治疗疗。甲状腺功能变化的处理临床表现：2324视视网膜病网膜病变变的表的表现临临床表床表现现：l在接受干在接受干扰扰素治素治疗疗的患者中，可的患者中，可能会能会出出现结现结膜下出膜下出血、血、视视网膜出血和脱脂棉斑网膜出血和脱脂棉斑24视网膜病变的表现临床表现：24视视网膜病网膜病变变的的处理理处处理：理：l开始治开始治疗疗前前，尤其是尤其是高血高血压压和糖尿病患者，和糖尿病患者，应应当接受仔当接受仔细细的的眼底眼底镜检查镜检查l治治疗疗期期间间接受眼科接受眼科检查检查。如果。如果视视网膜病网膜病变变在治在治疗疗期期间间出出现现加加重，重，应应当停用当停用干干扰扰素素。对对增生性增生性视视网膜病网膜病变变的患者的患者应应当在眼当在眼科医科医师师的的监监督下慎重督下慎重处处理理视网膜病变的处理处理：2526干干扰素治素治疗期期间需需监测的指的指标肝功能（肝功能（转转氨氨酶酶）碱性磷酸碱性磷酸酶酶甲状腺功能甲状腺功能血糖血糖肌肌酐酐尿酸尿酸白白细胞胞计数数血小板血小板计数数血血红蛋白蛋白胆胆红素素凝血凝血酶原原时间精神症状的精神症状的评估估26干扰素治疗期间需监测的指标肝功能（转氨酶）白细胞计数26抗病毒治抗病毒治疗分分类一一类类：是干扰素，（派罗欣，通用名：聚乙二醇化干扰素-2a注射液），长效，价钱昂贵，需24周-52周，甚至更长。优先选择，避免长期治疗中发生耐药风险。相对于普通干扰素，长效干扰素半衰期长，长效干扰素的半衰期长达40小时，可以在乙肝患者体内持续作用168个小时，因而，长效干扰素一周只需要注射一次，使用比较方便，而且提高了干扰素治疗的安全性普通普通干扰素价格便宜，但是作用时间短，患者需要长期大量使用抗病毒治疗分类一类：是干扰素，（派罗欣，通用名：聚乙二醇化干27抗病毒治抗病毒治疗分分类另外一另外一类类：常用的是核苷类似物，1：贺贺普丁普丁(学名是拉米夫定拉米夫定)：这个药价位便宜，但最大的缺点就是变异，变异产生耐药且逐年升高。2：阿德福阿德福韦酯韦酯，国产的名叫代丁代丁，合资的叫贺维贺维力力，贺维力的优点就是变异率低，但起效慢，变异率低。3：恩替卡恩替卡韦韦，抗病毒效果最强，变异率最低4：替比夫定替比夫定抗病毒治疗分类另外一类：常用的是核苷类似物，28治治疗期期间的的观察察干干扰扰素素：如流感样症状，白细胞减少等阿德福阿德福伟伟：注意检测肾功能。替比夫定替比夫定：要注意观察有无肌痛，流感麻木等替比夫定替比夫定：CK升高，横横纹纹肌溶解肌溶解倾向，甚至 发生重症肌无力。替比夫定替比夫定+派派罗罗欣欣联用：增加周围神经损伤。治疗期间的观察干扰素：如流感样症状，白细胞减少等29概念概念横横纹纹肌溶解症肌溶解症：是由于挤压，运动，高热，药物，炎症等原因所致横纹肌破坏和崩解，导致肌酸激酶，肌红蛋白等肌细胞内的成分进入细胞外液及血循环，引起内环境紊乱，急性肾衰竭等组织器官损害的临床综合征。概念横纹肌溶解症：是由于挤压，运动，高热，药物，炎症等原因所30用用药指指导1：服用抗病毒药物治疗是治疗乙型肝炎的主要手段之，往往需要长期进行，甚至可能吃上三年五载，不少乙肝患者往往感觉“病情良好”外加检查“转阴”后自作主张中途停药此，告知患者：乙肝抗病毒药物治疗的开始和停止都必须遵医嘱，否则甚至可能转为肝硬化。2：最常见的是发热疲劳等反应常在用药初期出现多为一次性和可逆性反应其他可能存在的不良反应有头痛肌痛关节痛食欲不振恶心等少数病人可能出现颗粒白细胞减少血小板减少等血象异常停药后可恢复如出现上述患者不能忍受的严重不良反应时应减少剂量或停药并给予必要的对症治疗用药指导1：服用抗病毒药物治疗是治疗乙型肝炎的主要手段之，往313：使用前应仔细检查瓶子如瓶或瓶塞有裂缝破损不可使用在加入灭菌注射用水后稍加震摇制品应溶解良好如有不能溶解的块状或絮状物不可使用.制品溶解后应一次用完不得分次使用4：干扰素的注射部位是三角肌和臀部。3：使用前应仔细检查瓶子如瓶或瓶塞有裂缝破损不可使用在加入灭32谢 谢！.谢 谢！.
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