急诊快速评估的思维-课件

急诊快速评估的思维急诊快速评估的思维1急诊快速评估的思维病史查体辅助检查诊断治疗2急诊快速评估的思维病史查体辅助检查诊断治疗时间3急诊快速评估的思维急诊就诊时限需求急诊就诊患者逐年增多急诊病情变化快急诊病情复杂对疾病缺乏预见性需求：医务人员快速评估出来紧急问题4急诊快速评估的思维病史查体可能的诊断复苏时间紧急的问题5急诊快速评估的思维病史查体可能的诊断复苏紧急的问题病史查体可能的诊断潜在的问题治疗反应针对病因治疗继续复苏6急诊快速评估的思维病史查体可能的诊断复苏紧急的问题病史查体可能的诊断潜在是问题治疗反应针对病因治疗继续复苏病史查体辅助检查修正诊断治疗反应7急诊快速评估的思维病史查体可能的诊断复苏紧急的问题病史查体可能的诊断潜在的问题治疗反应针对病因治疗继续复苏病史查体辅助检查修正诊断治疗反应8急诊快速评估的思维紧急的问题是能够即刻危及患者生命的症状或体征时限性高危性隐匿性9急诊快速评估的思维目前临床的现状临床上常用“急危重症”一词；笼统的描述患者的紧急性和危重度大部分的评分标准均针对于患者的危重度进行评分 *APACHE、MODS、SOFA、10急诊快速评估的思维二级医院评审标准中分诊标准一级，濒危症二级，危重症三级，急症四级，非急诊11急诊快速评估的思维两个概念紧急度VS危重度12急诊快速评估的思维紧急度和危重度是指危重程度上有限时间上规定的紧急性的指标，是关于是否紧急救治的指标危重度是指患者危重的程度，是关于患者生命预后或功能预后的指标13急诊快速评估的思维正确理解紧急度和危重度危重度紧急度A 口服降糖口服降糖药治治疗的的的的2型型糖尿病糖尿病B 必必须进行胰行胰岛素治素治疗糖尿糖尿病病C糖尿病糖尿病酮症酸中毒高渗症酸中毒高渗性昏迷性昏迷D 低血糖低血糖14急诊快速评估的思维正确理解紧急度和危重度危重度紧急度A 可以可以进行行门诊观察的自察的自发性气胸性气胸B 需要早期放置引流管的自需要早期放置引流管的自发性气胸性气胸C 张力性气胸力性气胸15急诊快速评估的思维正确理解紧急度和危重度紧急度和危重度无直接的线性关系，两者之间有着明显的区别危重度紧急度A2-3根肋骨骨折根肋骨骨折B合并合并严严重的广泛的肺挫裂重的广泛的肺挫裂伤伤的患的患者张张力性气胸的力性气胸的紧紧急度和危重度急度和危重度16急诊快速评估的思维区别紧急度和危重度急性上呼吸道梗阻急性上呼吸道梗阻颌颌面部骨折面部骨折张张力性气胸力性气胸可以移植成功的断肢可以移植成功的断肢致命性心律失常致命性心律失常急性心肌梗死急性心肌梗死急性肺栓塞急性肺栓塞休克休克急性心急性心脏压脏压塞塞急性急性颅颅内出血内出血严严重的肺挫裂重的肺挫裂伤伤气道内大出血气道内大出血高位高位颈颈髓髓损伤损伤单纯单纯的的颅颅骨骨折骨骨折单纯锁单纯锁骨骨折骨骨折单纯单纯肋骨骨折肋骨骨折小小创伤创伤、关、关节节脱臼脱臼度和度和度度型型烧伤烧伤急性支气管炎急性支气管炎度度型或型或度大面度大面积烧伤积烧伤脊髓脊髓损伤损伤消化道穿孔消化道穿孔四肢四肢长长骨骨折骨骨折急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎临床常床常见疾病疾病紧急度和危重度的比急度和危重度的比较17急诊快速评估的思维区别紧急度和危重度意义区别紧急度和危重度和预检分诊密切相关可影响到临床医师的直接判断可影响到临床医师所决定后续的治疗方案可减少医疗不良事件的发生18急诊快速评估的思维紧急度的分级分级含义疾病状态超超紧急急需要立即需要立即紧急急处置以救命置以救命为主要矛盾的状主要矛盾的状态心跳呼吸心跳呼吸骤停、休克、致命停、休克、致命性心律失常、完全的气道梗性心律失常、完全的气道梗阻、阻、张力性气胸。力性气胸。紧急急尽可能及早开始治尽可能及早开始治疗，有急，有急迫性，但无即刻失去生命或迫性，但无即刻失去生命或失去肢体危失去肢体危险的状的状态持持续性的出血、可以移植成性的出血、可以移植成功的断肢等功的断肢等准准紧急急长时间等待可以使病情等待可以使病情恶化化的状的状态骨折、骨折、轻度度烧伤、可止血的、可止血的创伤等等非非紧急急长时间等待病情不会等待病情不会恶化，化，可在可在门诊就就诊的状的状态普通炎症、皮肤擦普通炎症、皮肤擦伤等等19急诊快速评估的思维危重度的分级分级含义疾病状态濒危症危症 随随时都有生命危都有生命危险的可能的可能 心跳呼吸可能停止、心跳呼吸可能停止、进行心肺复行心肺复苏者等者等危重症危重症 有生命危有生命危险，存在心跳呼，存在心跳呼吸吸骤停的可能停的可能急性心肌梗塞、急性急性心肌梗塞、急性肺栓塞、休克等肺栓塞、休克等中等症中等症 无生命危无生命危险，但有必要住，但有必要住院治院治疗的患者的患者四肢四肢长骨骨折、普通骨骨折、普通的的CAP患者患者轻症症门诊就就诊就可，没有住院就可，没有住院的必要的必要皮肤擦皮肤擦伤、头皮裂皮裂伤、感冒等感冒等20急诊快速评估的思维评估紧急度和危重度的方法急诊急救中，首先要对紧急度高的状态进行干预处理，因此首先评估紧急度。在评估紧急度的基础上评估危重度紧急度的评估主要是观察生理学指标有无异常生理学无异常者通过问诊和检查评估危重度21急诊快速评估的思维评估紧急度和危重度的方法生生理理学学指指标标异异常常有有超超紧紧急状急状态态直接开始治直接开始治疗疗无无采集病史采集病史症状的症状的评评估估受受伤伤机制的机制的评评估估22急诊快速评估的思维评估紧急度的方法（ABCC)Airway 气道Breathing 呼吸Circulation 循环Consciousness 意识 23急诊快速评估的思维评估紧急度的方法（ABCC)A 以下情况，提示气道梗阻：无法发音吸气费力辅助呼吸肌参与的费力吸气出现严重的三凹征出现气道阻塞的严重酣音24急诊快速评估的思维评估紧急度的方法（ABCC)B 呼吸模式和幅度、两侧呼吸活动是否一致呼吸频率 30/min(或 8/min)呼吸频率减慢提示即将发生心跳呼吸停止反常呼吸，潮汐式呼吸等指脉氧饱和度SpO2是有用的,SpO2 90%明显的SpO2下降往往是通气不足较晚的表现 超早期的优先选择观察不应使用SpO225急诊快速评估的思维评估紧急度的方法（ABCC)C 循环状态的评估至关重要脉搏血压MAP较SBP和DBP重要皮温及花斑尿量毛细血管充盈状态（正常2S）酸中毒26急诊快速评估的思维脉搏脉搏强弱、频率快慢首选直接触摸脉搏法，大致可推测出血压水平触摸脉搏的部位血压水平桡动脉80mmHg股动脉70mmHg颈动脉60mmHg27急诊快速评估的思维血压血压监测能够反应患者的循环情况和血流动力学状态。正常的动脉压是组织灌流的保证，动脉压与组织灌流呈正相关。28急诊快速评估的思维关于血压的几点说明血压正常不一定无休克低血压不一定存在休克采用血压判定休克要谨慎可接受的最低血压取决于患者平时的血压29急诊快速评估的思维评估紧急度的方法（ABCC)C 意识状态反应患者全身状态，非颅内疾病导致意识状态的改变预示患者病情极为危重常用评分标准GCS评分E4V5M6小于8分提示需要紧急处理，12分即提示患者病情非常危重。30急诊快速评估的思维评估危重度（“标准预防”）通过症状和体征判断危重度（内科）解剖部位判断危重度（外伤）特殊群体判断危重度31急诊快速评估的思维症状和体征判断危重度的方法主主诉症状和体征症状和体征胸痛胸痛发绀、持、持续20min以上的胸部疼痛、以上的胸部疼痛、压榨榨样疼痛、左右疼痛、左右血血压差差别明明显的患者的患者呼吸困呼吸困难发绀、端坐呼吸、端坐呼吸、严重哮喘、呼吸重哮喘、呼吸费力、大量咯血力、大量咯血意意识障碍障碍进行性意行性意识障碍、障碍、癫痫持持续状状态、剧烈烈头痛、呕吐痛、呕吐消化道出消化道出血血肝硬化、肝硬化、严重脱水、腹肌重脱水、腹肌紧张、严重重贫血、血、严重呕吐重呕吐腹痛腹痛腹肌腹肌紧张、严重脱水、呕血、黑便、重脱水、呕血、黑便、严重重贫血血中毒中毒摄取取农药、有毒气体、有毒气体、兴奋剂、毒品或麻、毒品或麻药围产期期引道大量出血、腹部引道大量出血、腹部剧痛、呼吸困痛、呼吸困难、发绀、抽搐等、抽搐等32急诊快速评估的思维外伤后解剖部位判断危重度的方法头部、胸部、腹部、部、胸部、腹部、颈部或腹股沟的穿通性外部或腹股沟的穿通性外伤（刺（刺伤、枪击伤）颈部或胸部有皮下气部或胸部有皮下气肿15%以上的以上的烧伤且合并有外且合并有外伤、有、有颜面部或气道的面部或气道的烧伤颈静脉怒静脉怒张明明显胸廓不胸廓不稳定或定或连枷胸枷胸腹部膨隆、腹壁腹部膨隆、腹壁紧张骨盆骨折骨盆骨折多指切断（手指多指切断（手指2指，脚趾指，脚趾3趾）趾）四肢切断四肢切断两大腿骨折（大腿畸形、出血、两大腿骨折（大腿畸形、出血、肿胀、压痛、两下肢痛、两下肢长短有差短有差别）四肢四肢瘫痪33急诊快速评估的思维特殊人群的危重度评估小儿（5岁以下）或高龄者（60岁以上)恶性肿瘤或恶病质的患者慢性透析患者糖尿病（尤其是目前在使用胰岛素中）长期服用激素有精神类疾病患者妊娠34急诊快速评估的思维切勿忽视机体在应激状态下的交感神经系统兴奋性所导致的结果35急诊快速评估的思维