急诊急救(全科)培训课件

急诊急救（全科）第一节高 热【诊断要点诊断要点】1、病史注意有无传染病接触史、受凉、疲劳、进食不洁史注意热型的区别伴随症状2急诊急救（全科）2、体征首先要注意血压、呼吸、脉搏、尽快做出诊断。皮肤淋巴结其他：肺部、心脏、脾肿大、胆囊区叩击痛、腹部压痛肌紧张、肾区叩击痛、关节肿痛、脑膜刺激征、中枢神经系统损害现象。3急诊急救（全科）3、辅助检查血白细胞总数及分类尿常规便常规其他：可酌情做胸部X线、超声心动图、腹部超声波、血液培养、脑脊液、骨髓穿刺等检查。4急诊急救（全科）感染性发热与非感染性发热的鉴别感染性发热与非感染性发热的鉴别感染性发热起病急骤伴或不伴寒战全身中毒症状较明显，如疲乏无力、肌肉痛、关节酸痛、头晕等全身及局部定位症状和体征血白细胞数高于1.2109/L或低于0.5109/L病原学检查非感染性发热病程较长，可大于2个月无明显全身中毒症状贫血、无痛性淋巴结肿大、肝脾肿大5急诊急救（全科）6急诊急救（全科）【处理要点处理要点】1、明确病因，要注意神志、血压、呼吸等生命体征。2、降温物 理 降 温：冰 袋 置 前 额、枕 部、腋 下、腹 股 沟。25%50%酒精擦浴。药物降温：可选用阿司匹林0.3口服、安痛定2ml肌内注射，或柴胡4ml肌内注射。中药：可选用中成药如局方至宝丹、牛黄清热散、紫雪散等。惊厥、谵妄者可用冬眠I号（氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg、度冷丁100mg、5%葡萄糖250ml）静脉滴注。7急诊急救（全科）3、病因治疗4、其他措施卧床休息维持水、电解质及酸碱平衡如有合并症尽快送医院诊治8急诊急救（全科）第二节昏迷【概述】昏迷是脑功能高度抑制的病理状态，包括程度不同的意识障碍嗜睡：病理性睡眠过多过深，能唤醒，可正确做出反应，停止刺激又能入睡昏睡：强烈刺激可睁眼、躲避，可做简单模糊的回答浅昏迷：对剧烈痛刺激稍有反应，部分生理反射减弱深昏迷：对各种刺激无反应，生命体征出现不同程度的障碍9急诊急救（全科）【诊断要点诊断要点】1、病史起病急骤，多为急性脑血管病、严生感染、中毒、外伤。起病缓慢，多为颅内占位性病变、代谢性脑病伴随征象：偏瘫多提示脑血管病、颅内占位性病变。高热多为感染性疾患。抽搐多为高血压脑病、癫痫要询问工作情况、情绪、家庭情况、有无服药史及发病现场既往史：有无高血压病史、糖尿病史、癫痫病史10急诊急救（全科）2、体征一般检查：皮肤有无出血点或瘀斑、皮疹，粘膜有无苍白、黄染、紫绀，呼吸有无蒜臭、烂苹果、酒精气味。注意头部、五官、心、肺、腹体征生命体征：动态观察呼吸频率、节律、血压、心率、心律变化神经系统：首先判断昏迷程度。进行颅神经检查。瞳孔大小及对光反射，颜面部（面纹）是否对称。对触觉、痛觉的反应，生理反射、病理反射、脑膜刺激征、肢体运动功能11急诊急救（全科）3、辅助检查常规检查：血、尿、便常规，生化检查，心电图特殊检查：根据临床提示可做肝、肾功能测定及脑CT检查，脑脊液化验等12急诊急救（全科）【处理要点处理要点】1、一般处理发现昏迷立即与120急救中心联系松开衣领、皮带，取出假牙及口腔异物，吸氧检查血压、脉搏、呼吸，抽搐病人防止坠床13急诊急救（全科）2、对症处理脱水降颅压止抽搐地西泮（安定）10mg或氯硝安定12mg缓慢静注，呼吸不好时慎用苯巴比妥钠0.10.2g肌内注射3、转送医院一定要妥善处理后方可搬运避免振动，保持平稳，就近治疗如为中毒参照中毒处理14急诊急救（全科）第三节第三节头痛头痛【概述】头痛通常是指眉弓以上至枕下部的疼痛。头痛是一个临床综合征，有多方面的病因和多种分类方法。原发头痛原发头痛包括偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛等。继发性头痛继发性头痛的病因包括颅内疾病。引起头痛的其他系统性疾病：发热、非头部感染、缺氧、高碳酸血症、低血糖、血透析、高血压或低血压、药源性、中毒、颈椎及邻近器官的疾病、功能性或精神疾病15急诊急救（全科）【诊断要点】1、病史（1）起病形式急性起病急性起病（数分钟、数小时内突发）：多为偏头痛、丛集性头痛、蛛网膜下腔出血、颅脑外伤、青光眼急性发作等；少见原因包括：头痛型癫痫等。亚急性起病亚急性起病（头痛持续数日至数周）：可见于慢性颅内感染、硬膜下血肿、脑脓肿、高血压脑病、良性颅内压增高、颞动脉炎等。16急诊急救（全科）慢性起病（头痛持续数周至数月以上）：可见于紧张性头痛、外伤后头痛、颈椎病、鼻窦炎等。进展性头痛可见于颅内占位性病变、结核性脑膜炎等。复发性头痛可见于偏头痛、头痛型癫痫、高血压病和脑室系统内肿瘤或囊虫等。阵发性疼痛多见于三叉神经痛、枕神经痛等。17急诊急救（全科）（2）伴随症状伴剧烈恶心、呕吐伴头晕或眩晕伴近期体重减轻伴发热和寒战伴视觉症状伴精神症状18急诊急救（全科）（3）诱因与精神紧张、劳累、情绪变化、睡眠不足有关与内分泌因素有关与体位有关与服用某些药物（或物质）有关（4）既往史和家族史19急诊急救（全科）二、体格检查体温升高血压升高眼球突出伴球结膜水肿额部、耳周疱疹伴局部痛觉减退鼻旁窦区压痛眼球结膜充血、瞳孔散大、眼压增高颈部、颞部血管杂音复视、眼球运动障碍视野缺损、视力下降失语、癫痫、精神异常肢体运动和/或感觉障碍脑膜刺激征20急诊急救（全科）三、辅助检查：血常规检查脑脊液检查脑电图X光片数字减影脑血管造影电子计算机断层扫描和磁共振成像经颅多普勒超声正电子发射脑断层扫描局部脑血流量测定21急诊急救（全科）【处理要点】1、头痛的一般处理镇痛药止吐药镇静药2、偏头痛急性发作期的处理非甾体抗炎药普坦类药麻醉镇痛药3继发头痛的处理最主要是病因治疗，多需经专科医生施行。22急诊急救（全科）【转诊指征转诊指征】凡原因不明的头痛或已明确病因但因条件所限基层医院处理有困难的原则上都应转往上一级医院治疗对首次发病的头痛或持续头痛并逐渐加重者也应将病人转往专科诊治23急诊急救（全科）2.转诊注意事项对疑为脑出血所致头痛、病情变化快病人对头痛合并高热、精神症状、眩晕、脑膜刺激征及神经系统定位体征的病人应拨打120对外伤病人的转运对一般头痛病人需转往上一级医院明确病因的应做好病人的首诊记录24急诊急救（全科）第四节第四节抽抽搐搐【概述】抽搐通常是指身体的全部或局部肌肉不自主快速阵发性收缩，有强直、阵挛等多种表现形式临床上具有发作突然和反复发作的特点分为痫性抽搐和非痫性抽搐两大类25急诊急救（全科）根据癫痫病因分为:原发（病因未明）和继发（症状性）痫性抽搐的发作形式主要有:强直性发作阵挛性发作强直阵挛性发作肌阵挛性发作局限性运动性发作Jackson氏癫痫和旋转性发作26急诊急救（全科）【诊断要点】病人发作情况既往发作的情况其他相关病史做出初步的判断病因诊断主要依据实验室检查27急诊急救（全科）1、常见抽搐的一般临床特点和病因痫性抽搐：多有意识障碍非痫性抽搐：多无意识障碍其他：破伤风抽搐急诊常见的抽搐急诊常见的抽搐癫痫持续状态心因性抽搐感染性疾病引起的抽搐代谢性疾病引起的抽搐28急诊急救（全科）2、判断抽搐的病因性别和首次发病年龄病史体征血压低、严重心律紊乱者血压急剧升高夏季病人同时伴体温升高、意识障碍口中有大蒜味，瞳孔缩小，分泌物增多，有肌束颤动者高热、胸背部皮肤有出血点者皮肤悔暗，黄疸，有肝掌、蜘蛛痣者面部皮肤呈樱桃红色皮下结节出现神经系统阳性体征者脑膜刺激征阳性29急诊急救（全科）实验室检查体液检查血常规血生化血气检查尿常规血胆碱酯酶脑脊液检查脑电图或脑电地形图神经影像检查电子计算机体层扫描（CT）磁共振成像（MRI）数字减影血管造影30急诊急救（全科）【处理要点】1、抽搐的一般处理保持呼吸道通畅迅速建立静脉通道并注意做好防护对反复抽搐发作的患者要在监测31急诊急救（全科）2、癫痫持续状态的处理（1）控制发作首选药物为地西泮（安定）如发作仍未控制，可予苯妥英钠若以上处理无效可给病人施行气管插管（2）维持治疗32急诊急救（全科）3、心因性抽搐的处理注意多给病人良性暗示暗示治疗还可用药针刺抽搐可用地西泮（安定）33急诊急救（全科）4、破伤风抽搐的处理安静温暖的单人病房防止由于强声、光刺激诱发病人的抽搐发作控制抽搐痉挛全程监测病原治疗彻底清创、应用破伤风抗毒素和抗生素34急诊急救（全科）5、狂犬病抽搐的处理将病人置于单人病房，保持安静，避免声、光和流水声音的刺激控制抽搐尽早应用抗狂犬病病毒血清按传染病管理法处理35急诊急救（全科）6、并发症的处理消除脑水肿纠正酸中毒，维持水电解质平衡对合并呼吸道感染的病人应合理使用抗生素7、病因治疗36急诊急救（全科）【转诊指征】1、指征原因不明条件所限抽搐或持续抽搐发作并逐渐加重者2、注意事项保证气道通畅，建立有效的循环通路转院时应首诊医院应出具完整的病历记录对外伤病人的转运时要平托病人，由专人固定颈部住头部和下颌，使病人的枕部和下颌与身体的纵轴保持一致。以免因搬运不当造成病人的脊髓损伤37急诊急救（全科）癫痫持续状态癫痫持续状态【概述】癫痫是全身性强直，阵挛发作，发作连续30分钟以上，或反复发作持续30分钟以上，且在发作间隙期内意识障碍不恢复者称为癫痫持续状态，以癫痫大发作最多见。对患者应及时处理，尽快控制发作，维持生命功能。38急诊急救（全科）【诊断要点】1、既往有癫痫发作史。2、突然发作频繁或持续的全身性强车，阵挛发作达30分钟以上，且有发作间隙病人的意识障碍不恢复。3、脑电图显示癫痫波形。4、存在诱发癫痫持续状态的原因，如脑炎、脑寄生虫病、脑血管病、颅内占位性病变、脑外伤等脑部疾患；某些重症感染、高热性疾病；某些药物中毒（如异烟肼、有机磷等）；某些代谢性疾病（如低血糖）；一些结缔组织病等。癫痫病人在服抗癫痫药过程中减药过快、漏服药或突然停药，也是常见诱因。39急诊急救（全科）【处理要点】1、一般处理（1）立即将病人放至平卧位，头偏向一侧，适当垫高一侧肩部，解开衣扣腰带，以利口、鼻腔内分泌物流出，保证呼吸道通畅。（2）用开口器或用干净纱布缠于压舌板上，置于病人上下牙间防止舌咬伤，有活动性假牙的应取出。病人发作时勿过度用力按压肢体，以防造成内折或脱臼。（3）吸氧、下胃管，若病人抽搐停止而呼吸未恢复应予人工辅助呼吸。40急诊急救（全科）2、药物治疗原则上应根据平价发作类型、年龄、全身情况来选择在短时间内能控制发作的药物。常用药物有：地西泮（安定）1020mg，溶于生理盐水或注射用水20ml中缓慢静脉注射，3060分钟后可重复用药。亦可用地西泮50100mg加入生理盐水500ml缓慢静脉点滴（12小时左右点完），一般24小时总用量不超过100mg。用药过程中应严密观察病人呼吸的节律和幅度，出现呼吸抑制时应停药。苯巴比妥钠0.2g肌内注射。每812小时可重复使用。苯妥英钠与其他抗癫痫药物合用可延长药效。41急诊急救（全科）3、并发症的处理发作可导致高热，感染，水、电解质平衡失调，脑水肿，呼吸衰竭等，处理见有关章节。4、注意病人热量的补充。5、疑为继发癫痫者应转医院做头颅CT、脑血管造影及血、脑脊液的有关检查以明确病因，进行病因治疗。42急诊急救（全科）第五节第五节胸痛胸痛一、心绞痛一、心绞痛43急诊急救（全科）【诊断要点】【诊断要点】1临床表现临床表现（1）症状：）症状：典型心绞痛发作的特点为：诱因：劳力型心绞痛常在体力劳动、情绪激动时发作，休息可使之缓解，饱餐、寒冷常为诱发因素。病重者可在吃饭、穿衣、排便或休息时发生。疼痛部位：常在胸骨后和心前区。疼痛常放射至左肩、左前臂内侧直至小指与无名指。有时放射至颈部、下颌及咽部，亦可放射至左肩胛或上腹部，并伴有消化道症状。疼痛性质与程度：疼痛性质多为压闷或紧缩感，有时有濒死的恐惧感。疼痛程度可轻可重，重者如绞痛，迫使患者停止活动，直至症状缓解。持续时间及缓解：疼痛常持续15分钟，偶有达15分钟者，可自行缓解。休息或舌下含用硝酸甘油后数分钟内可终止发作。44急诊急救（全科）（2）体征：）体征：不发作时无特殊表现。发作时常有焦虑、面色苍白、出汗、心率增中及血压升高。心尖部第一心音减弱，可出现第四心音、奔马律。乳头肌缺血，可发生暂时性二尖瓣关闭不全。心尖部可闻收缩中晚期杂音。45急诊急救（全科）【诊断要点】1、临床表现（1）症状 诱因 疼痛因素 疼痛性质 持续时间及缓解（2）体征46急诊急救（全科）心绞痛的临床分型（1）劳力型l 恶化型l 初发型l 中间型l 梗死后心绞痛（2）自发型（3）变异型47急诊急救（全科）【辅助检查】（1 1）心电图检查）心电图检查 心绞痛发作时或发作后片刻，大多数病例的心电图显示心肌缺血性改变，变异性心绞痛则出现ST段抬高。48急诊急救（全科）（2）运动实验 心绞痛症状可疑，普通心电图改变不明显者行心电图负荷实验。原则上不稳定型心绞痛一般不宜做本实验，以避免诱发严重心律失常及心肌梗死发生。49急诊急救（全科）（3）超声心动图检查（4）放射性核素检查静脉注射201铊，心肌缺血时，缺血区不显像。201铊运动实验是以运动诱发心肌缺血，患者呈现不显像减弱的缺血区。50急诊急救（全科）（5）冠状动脉造影适应症适应症:稳定型心绞痛经内科治疗无效而需考虑冠状动脉旁路移植术或经皮内腔冠状动脉成性术者。胸痛高度疑似心绞痛而不能确诊者。51急诊急救（全科）【处理要点处理要点】1、终止发作 卧床休息 吸氧 舌下含服硝酸甘油 2、预防发作 硝酸酯类制剂 受体阻滞剂 钙离子拮抗剂 其他：其他冠状动脉扩张剂52急诊急救（全科）3、抗血小板药及肝素类 阿司匹林 潘生丁 肝素及类肝素药物4 4、病因治疗、病因治疗 治疗诱发或可能加重心绞痛的发作原因和疾病控制易患因素：限制饮食热量；增加体力活动减轻体重；降血脂；避免情绪激动及饱餐；吸烟者应戒烟。53急诊急救（全科）5、进一步治疗（1）冠状动脉腔内血管成形术（2）激光冠状动脉成形术（3）经内科积极治疗不能控制的心绞痛，可考 虑行主动脉-冠状动脉旁路移植术。54急诊急救（全科）6.不稳定型心绞痛的治疗（1）应留院卧床休息，监测心电图和血清酶的 变化以排除急性心肌梗死。（2）胸痛发作：可先舌下含硝酸甘油或二硝酸异山梨醇 用硝酸甘油0.51mg溶于50100ml葡萄 糖中静脉点滴，开始每分钟2040ug 55急诊急救（全科）（3）劳力型心绞痛无心功能不全者可加用 受体阻滞剂。（4）冠状动脉痉挛所引起的心绞痛 l 不稳定型心绞痛是心绞痛的严重类型，近期易发生急性心肌梗死或猝死。56急诊急救（全科）二、急性心肌梗死57急诊急救（全科）【诊断要点诊断要点-1-1】.临床表现临床表现（1 1）梗死先兆）梗死先兆原有心绞痛近日内发作频繁，程度加重，硝酸甘油治疗不能缓解有或无心绞痛史而突发胸痛、上腹痛、恶心、呕吐、急性心功能不全或严重心律失常（2 2）症状）症状胸痛：少数患者可无胸痛低血压或休克 心律失常心力衰竭全身症状：发热、心动过速等58急诊急救（全科）（3 3）体征）体征心界可增大心率增快或减慢第一心音减低，可有第四心音及舒张期奔马律左心衰竭（4 4）并发症）并发症乳头肌功能失调和断裂 栓塞 心脏破裂 心室壁瘤 梗死后综合症59急诊急救（全科）【诊断要点-2】.辅助检查（1）心电图早期心电图变化：ST段呈上斜型抬高，伴有高而尖的巨大T波。急性心梗典型心电图变化：ST段呈弓背形抬高，T波出现对称性倒置，其相对应导联ST则出现下降。宽大Q波的出现，表示有透壁性心梗的存在。心肌梗死定位诊断：据特征性病理性Q波及ST-T改变的导联来定位。（见下图）60急诊急救（全科）心肌梗死定位诊断心肌梗死定位诊断梗死部位梗死部位 特征性改变的导联特征性改变的导联前 间 壁 V1-V3前 壁 V3-V5前 侧 壁 I、aVL V5、6广泛前壁 V1-V6高 侧 壁 I、aVL下 壁 、aVF后 壁 V7-V9右 室 V3R-V5R61急诊急救（全科）（2）血清酶的测定酶开始升高达到高峰回到正常GOT68h1248h35dCK412h1236h24dCK-MB36h1224h12dLDH818h13d412dLDH1/LDH21818h13d416d62急诊急救（全科）（3 3）血肌红蛋白）血肌红蛋白 在梗死后24小时开始升高，4小时达高峰，持续35天恢复正常。（4 4）放射性核素检查）放射性核素检查 静注99m得-焦磷酸盐（血池扫描），检查心功能。液异睛类化合物（MiBi），注入后瞬间吸收，进入正常细胞，检查心肌供血情况。负荷试验的情况下（踏车），因坏死心肌血供断绝药物不能进入细胞，坏死区不显像或缺血区减弱。诊断坏死或缺血。201铊因MiBi功能一样。但它可二次分布，并简便。18氟（18F）检查心梗后心肌存活情况。63急诊急救（全科）（5 5）超声检查）超声检查 检测左心室功能及协助室壁瘤的诊断。（6 6）血象变化）血象变化 梗死后2448小时白细胞总数可增加，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，血沉增快，可持续13周。64急诊急救（全科）【处理要点-1】.入院前急救吸氧建立静脉通道安装心电监护和记录心电图止痛可选用罂粟碱、杜冷丁或吗啡治疗室性心律失常用利多卡因注射对于心动过缓给予阿托品注射严密观察生命体征变化65急诊急救（全科）【处理要点-2】.监护和一般治疗密切观察血压、心率、心律、呼吸、神志、胸痛及全身状况，进行心电连续监测，必要时监测肺毛细血管楔压和中心静脉压给予吸氧，低脂、低钠、清淡易消化的食物前2周卧床休息，保持大便通畅消除病人思想顾虑和紧张情绪及时缓解疼痛66急诊急救（全科）【处理要点处理要点-3-3】.介入性治疗介入性治疗 药物溶栓治疗经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）推荐的适应症：推荐的适应症：持续性胸痛0.5小时，含服硝酸甘油症状不缓解；心电图相邻两个或更多导联ST抬高0.2mV；发病612小时以内；年龄100次/分时，洋地黄如西地兰0.40.8mg。异搏定类是首选。69急诊急救（全科）室性心律失常室早：利多卡因50100mg静脉缓慢推注和以每分钟13mg滴速维持静点；室速：心率150次/分，同步直流电转复；心率150次/分，用利多卡因或心律平治疗；室颤：迅速电击除颤。若未成功，重复除颤。70急诊急救（全科）（2）心力衰竭处理强心：心梗最初46小时内避免应用洋地黄类，应用时剂量要求为常规剂量的1/22/3利尿：呋塞米（速尿）血管扩张剂：乌拉地尔（压宁定）50mg，加入500ml液体中缓慢静点肾上腺素激动剂：多巴胺及多巴酚酊胺 71急诊急救（全科）（3）心源性休克的治疗补充血容量：适量应用升压药：用于周围血管张力不足者血管扩张剂：在使用升压药同时应用纠正酸中毒试用主动脉内气囊反搏术72急诊急救（全科）三、主动脉夹层73急诊急救（全科）【诊断要点】1、疼痛2、血压改变（1）血压升高：发病时血压可骤然升高。部分病人双上肢血压不一样。（2）休克3、血肿压迫的表现（1）一侧肢体脉搏微弱、低血压或无血压。（2）大血管受压：晕厥；喉返神经受压；声音嘶哑、吞咽困难；颈上交感神经结受累；一侧瞳孔缩小、视力减退。74急诊急救（全科）4、缺血的表现（1）脑缺血：四肢麻痹、偏瘫、下肢软瘫、昏迷（2）肾供血不足：无尿、血尿、急性肾功能不全5、体征可在主动脉搏区出现收缩期、舒张期杂音。75急诊急救（全科）6、辅助检查（1）心电图检查：可示左心室肥大，非特异性ST-T改变，累及冠状动脉时可出现心肌急性缺血、急性心肌梗死图形改变（2）X线检查：纵隔或主动脉弓影增大，局限膨胀，主动脉厚度正常为23mm，若增到10mm则提示病变的可能（3）超声心动图：主动脉壁内膜破裂形成夹层（分层）（4）磁共振成像（5）血尿常规：血白细胞计数迅速增高。尿中可胡红细胞或肉眼血尿76急诊急救（全科）1、一旦疑为本病，应立即住院监护治疗，监测脉搏、心率、血压、尿量2、紧急救治（1）吸氧、止痛、镇静（2）降压如果血压不高或主动脉大分支阻塞的病人，降压可使缺血加重，不要用降压药，可用普萘洛尔减低心肌收缩力3、手术治疗4、长期随访控制血压【处理要点处理要点】77急诊急救（全科）第六节呼吸困难一、急性呼吸窘迫综合征78急诊急救（全科）1、原发病因一般都是在原发致病因子基础上发展为ARDS的。（1）直接损伤肺的致病原因：肺创伤，吸入性肺损害，如吸入胃内容物、长时间高浓度吸氧、毒性气体吸入、溺水，严重肺感染，放射性肺损伤等。（2）间接原因：感染性、创伤性、出血性、过敏性休克等到；败血症、重症胰腺炎、药物中毒、肺外损伤（尤其是颅脑外伤）、大量输血、输血反应、体外循环等。【诊断要点】79急诊急救（全科）2、临床表现（1）原发病在救治过程中（1272小时内）突然出现呼吸频率加快，每分钟3050次，呼吸困难，吸气费力，鼻翼扇动，烦躁不安。紫绀明显，辅助呼吸肌运动增强。肺泡呼吸音减弱伴湿罗音。缺氧症状经一般氧疗不缓解。80急诊急救（全科）（2）辅助检查胸部X线检查：早期纹理增强，继而迅速出现双肺弥漫性浸润阴影。晚期胸片呈“白肺”（磨玻璃状）。血气分析：早期低氧血症伴低碳酸血症、呼吸性碱中毒。晚期为低氧血症伴高碳酸血症。3、诊断标准ARDS诊断标准尚有争议。根据1992年欧美ARDS联席会提出新标准。81急诊急救（全科）【处理要点】1、入院前治疗（1）在原发病基础上突然出现不能解释的呼吸困难，吸氧不缓解，要想到ARDS的可能，应迅速与120急救中心取得联系。（2）经常变换体位，鼓励咳痰。（3）如出现呼吸困难立即吸氧。82急诊急救（全科）2、院内治疗（1）正确治疗原发疾病。（2）呼吸支持治疗。吸氧机械通气维持液体平衡1)每日入量限于2000ml以内，允许适当体液负平衡。2)胶体液的补充一般只限于血浆低蛋白者，在补充胶体液之后0.51小时，应用利尿剂促其液体排出。(3)严格限制输血及输血量。(4)肾上腺皮质激素：早期应用，用法为大剂量、短期，如地塞米松2040mg/d。(5)营养支持：应及时、足量地补充热量、蛋白质及各种维生素。83急诊急救（全科）二、急性重症哮喘二、急性重症哮喘84急诊急救（全科）【概概述述】急性重症哮喘通常是指两种情况，一种是支气管哮喘发作数天或数周后再不能有效控制的基础上再次急性加重；另一种情况呈暴发性发作，即哮喘发作数小时或者数分钟后进入危重状态，支气管重度痉挛，黏膜水肿和粘液栓形成导致严重的呼吸困难和呼吸衰竭。85急诊急救（全科）1、病因呼吸道感染过敏原或者刺激性气体持续存在缺氧和二氧化碳潴留严重失水治疗中的副作用86急诊急救（全科）2、病理生理（1）广泛支气管平滑肌痉挛、支气管粘膜及粘膜下嗜酸细胞性浸润症、水肿和气道粘液栓形成管腔狭窄，气道阻力增加，吸入气多于呼出气，肺泡过度充气膨胀，通气血流比值失调，低氧血症。（2）重症哮喘因肺泡过度充气，加重吸气肌负荷，降低肺的顺应性。若气道阻塞不能缓解，潮气量将进行性下降，最终导致呼吸衰竭。87急诊急救（全科）【诊断要点诊断要点】多有支气管哮喘反复发作史有重症哮喘发作的诱因症状和体征实验室检查床旁肺功能测定动脉血气分析血清生化检查心电图胸部X线88急诊急救（全科）鉴别诊断自发性气胸心源性哮喘气道阻塞并发症肺炎、肺不张自发性气胸高碳酸血症低氧血症呼吸衰竭89急诊急救（全科）【处理要点处理要点】1、入院前治疗，尽快诊断、迅速处理、正确转院是救治的关键。病人保持镇静，吸入浓度30%50%氧气观察神志、呼吸频率、血压、脉搏联系转院90急诊急救（全科）2、支气管扩张药2受体激动剂药吸入用2受体激动药静脉用药茶碱抗胆碱能药糖皮质激素91急诊急救（全科）3、纠正水、酸碱失衡和电解质紊乱4、机械通气适应症禁忌证机械通气方式92急诊急救（全科）三、三、肺梗塞肺梗塞93急诊急救（全科）【诊断要点诊断要点】1、易患因素老年人长期卧床心肌梗死妊娠恶性肿瘤骨折外科手术后心脏病心功能不全房颤肥胖糖尿病服含雌激素的避孕药下肢静脉曲张外伤烧伤真性红细胞增多症等94急诊急救（全科）2、症状不同病例临床表现差异很大，小的栓塞无明显症状，巨大栓塞可以猝死。常见症状有呼吸困难、胸痛，咳嗽、咯血，尤其要注意病程早期可出现不安、出汗、胸闷、小腿肌肉疼痛、晕厥等表现。95急诊急救（全科）根据肺动脉造影划分为4种临床类型(1)急性微小型急性微小型主要肺动脉主干或其左右分支50%以下发生阻塞持续症状少于2周咳嗽，咳痰、胸痛、咯血、呼吸困难、喘息心率加快、发热胸膜摩擦音、呼吸音减弱96急诊急救（全科）(2)急性大块型急性大块型主要肺动脉主干或其左右分支50%以上发生阻塞可出现严重的焦虑不安，寒战、出汗、苍白或紫绀；胸痛；喘息突发严重呼吸困难，可因平卧而加重呼吸困难，常伴有晕厥或心跳骤停血压低、心率加快、奔马律，胸骨左缘二、三肋间收缩期杂音和舒张期杂音；有的患者晕厥后意识可恢复，低血压发作后可上升临床尤要注意。97急诊急救（全科）（3）亚急性大块型）亚急性大块型栓塞主要肺动脉50症状持续2周以上渐进性呼吸困难为最常见症状胸痛、咯血肺动脉瓣第二心音增强98急诊急救（全科）（4）慢性型）慢性型症状持续超过6个月渐进性呼吸困难很少发生胸痛99急诊急救（全科）3、辅助检查、辅助检查(1)血常规及生化：无特异性。白细胞轻度升高，乳酸脱氢胞酶、肌酸磷酸激酶、胆红素、谷丙转氨酶升高。(2)血气分析：大多数病例出现低氧血症，Pa023(35g/dl)5g/dl)凝血酶原时间正常或接近正常。凝血酶原时间正常或接近正常。无腹水条件下，则考虑急诊手术，要施行急诊手术先必须无腹水条件下，则考虑急诊手术，要施行急诊手术先必须考虑病人的情况，是否能耐受，术后可能发生肝昏迷等考虑病人的情况，是否能耐受，术后可能发生肝昏迷等248急诊急救（全科）五、非曲张静脉上消化道出血治疗五、非曲张静脉上消化道出血治疗包括消化性溃疡、急性胃粘膜病变等出血的治疗（一）抑制胃酸分泌药物治疗血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用，需在PH6.0时才能发挥有效作用。相反，新形成的凝血块在PH5.0时胃液中会迅速被消化。因此，抑制胃酸分泌，提高胃内PH在理论上有止血作用。249急诊急救（全科）胃内胃内pHpH对止血过程的影响对止血过程的影响l止血过程为高度pH敏感性反应l酸性环境不利止血pH7.0止血反应正常pH6.8止血反应异常pH6.0血小板解聚，CT延长4倍以上pH5.4血小板解聚，不能凝血pH4.0纤维蛋白血栓溶解250急诊急救（全科）维持胃内维持胃内pHpH4.04.0的意义的意义例数上消化道出血发生率%pH4.0pH4.039例65077例180pH3.5pH3.577例1000251急诊急救（全科）(1)雷尼替丁150mg缓慢静注，每12小时一次，或150mg300mg加入液体中持续静脉点滴。(2)法莫替丁20mg溶于生理盐水或葡萄糖液20ml缓慢静注，每日二次。(3)如无上药可用甲氰咪胍(4)奥美拉唑(洛赛克)40mg静注，每日一次。(5)生长抑素及其衍生物治疗应激性溃疡出血疗效较好。详见食道静脉曲张破裂出血。252急诊急救（全科）(二二)局部止血局部止血1、去甲肾上腺素冰生理盐水可使胃粘膜血流低下，减少或停止胃十二指肠出血的辅助方法。100m1冰生理盐水(4)中加入去甲肾上腺素8mg，先从胃管内尽量抽取胃内容物，然后注入100ml200ml，变换体位，每12小时一次，根据胃内抽取物中是否含有血迹，酌情延长注入间隔，直至停止。253急诊急救（全科）2、控制胃内PH通过胃管抽出胃内容物如PH65，注入10%氢氧化铝凝胶60ml，或5苏打50m1，直到PH为7。每小时测一次PH，并加以调整。适用于消化性溃疡及应激性出血。先用冰生理盐水洗胃后注入甲氰眯胍300mg，每6小时一次，直至止血。3、孟氏液的应用(Monsell氏液灌注)4、凝血酶特点是局部止血迅速，疗效显著，无明显不良反应，首次剂量要大(800020000u）溶于80-100ml生理盐水或牛奶中口服或胃管内注入，每26小时一次，切忌血管内或肌肉内注射。如出现过敏性反应立即停药，使用时要避免加强酸强碱或重金属盐类，否则活力下降或失效。254急诊急救（全科）(三三)内镜下止血内镜下止血 1、高频电凝止血最适于胃溃疡出血，不适于食道静脉曲张破裂出血止血方法：首先消除出血区凝块，然后用单极球形电凝器稍微接触出血灶，用凝固电流，时间23秒。电凝时电器勿紧密接触出血的血管，以免发生烧灼后撤去电凝器撕脱焦痂再出血；其次，应先从出血灶周围电灼，如不能止血最后再电凝出血点。2、电灼止血应用单极，靠近而不接触出血组织，通过放电电离空气，发出电火花，使蛋白受热凝固而止血。无并发症，较电凝止血更为表浅，故更适合粘膜出血。255急诊急救（全科）3、激光止血内窥镜进行激光治疗消化道出血应用于临床。各种原因引起的消化道出血，均有止血作用。原理：光凝固作用，具有相当强的激光照射适当吸收的组织时，光能转化为热能，产生高温，以80W的YAG激光照射，半秒以内可达160200度，使细胞水分蒸发，组织蛋白凝固和小血管收缩闭合，立即出现机械性血管闭塞或小血管年膜发生血栓，就产生激光止血。4、局部喷药法在纤维胃镜下直接向出现处喷8mg去甲肾上腺素，以局部出现苍白圈为度。去甲肾上腺素止血迅速，有效者于胃内灌注12次止血。在出血病变血管周围做粘膜下注射1：10000去甲肾上腺素510m1形成肿胀。通过去甲肾上腺素血管收缩及肿胀压迫血管作用达到止血目的，但这种止血是暂时的，因此，必须在同一部位再注射Aethoxyskicooi25m1，使血管闭塞，达到止血目的，尤其对老年人有并发症者，应用药物局部注射可避免手术治疗。256急诊急救（全科）(四四)介入治疗介入治疗 治疗性血管造影，此方法用于消化道出血治疗后，取得了比较满意的效果。血管内血管加压素的注射：选择性血管造影发现出血部位以后，选用垂体后叶素、血管紧张素、去甲肾上腺素、肾上腺素或麻黄素经导管滴入，可使小动脉和毛细血管收缩，出血停止。用于出血性胃炎、应激性溃疡、贲门撕裂症最有效。257急诊急救（全科）选择性动脉栓塞止血选择性动脉栓塞止血 适应症 注入血管加压素失败者 胃及十二指肠大出血者 上消化道恶性肿瘤出血者 原因不明不能进行手术治疗者 临床常用栓塞物质有 自体血凝块、改良血凝块、明胶海绵。德导管气囊止血：超选择性血管造影时，小气囊随插管加入动脉，进行治疗性阻塞治疗。258急诊急救（全科）(五五)中药止血疗法中药止血疗法 白芨10g，生大黄粉3g，水煎后口服日量200ml，分23次口服，除止血作用，同时对出血后肝昏迷有治疗作用。云南白药口服或胃管入259急诊急救（全科）(六六)手术治疗手术治疗 消化性溃疡出血的手术指征1、上消化道大量出血不止，经内科紧急处理无效2、出血量虽不大，但长期保守治疗无效3、既往有反复出血史4、溃疡病史长，过去有合并穿孔或幽门梗阻5、年龄在50以上260急诊急救（全科）六、健康指导六、健康指导 上消化道出血关键在于预防，重点放在防治原发病方面(一)胃病“三分治，七分养”在日常生活中，要生活有规律，避免精神过度紧张，少食多餐，细嚼慢咽戒烟忌酒，勿食酸辣积极治疗溃疡病(二)避免服用有损伤胃粘膜及肝功能的药物。261急诊急救（全科）(三)NSAIDs所致上消化道出血的预防措施1、严格掌握NSAIDs用药指征，不宜大剂量、长时间应用。2、发生NSAIDs所致上消化道出血时，应立即停药，积极治疗并发症。3、既往有溃疡病史或溃疡活动期患者禁用NSAIDs，老年人使用此类药品慎重。4、如病人同时患有必须用此类药的疾病（如类风湿关节炎）应合理采用肠溶片和小剂量间断方法，整个用药期间应充分抗酸治疗。5、长期应用NSAIDs患者，应该常测血象、大便潜血和必要的胃镜检查。6、改变药物剂型及用法以减少对胃粘膜的直接刺激。7、预防用药或联合用药，同服前列腺素E衍生物，抗酸药等均可预防胃粘膜损害。262急诊急救（全科）(四)肝硬化病人注意休息，勿食硬物，以免刺破食道曲张的静脉而引起出血(五)发现黑便及早治疗(六)出血恢复期，除治疗原发病外，还要注意适当补充营养，纠正贫血(七)定期复查263急诊急救（全科）第十节第十节 少尿少尿264急诊急救（全科）一、急性肾功能衰竭【诊断要点诊断要点】1、病史2、尿量在纠正或排除急性血容量不足、尿路梗阻等肾外因素后，每小时尿量17ml，或24小时尿量400ml者。3、尿比重固定在1.010左右（尿比重1.018高度怀疑；1.014有诊断价值；1.012可肯定诊断）。如尿量正常，甚至有尿量增加的情况，且尿素氮持续上升，则为非少尿型急性肾功能衰竭。265急诊急救（全科）4、尿常规检查有较多的蛋白、管型、上皮细胞及红、白细胞5、尿尿素血尿素、尿肌酐血肌酐比值尿尿素/血尿素10，尿肌酐/血肌酐106、肾衰指数尿钠(mg%)/尿肌酐/血肌酐mg%2;尿钠/血钠/尿肌酐/血肌酐17、血钾迅速和持续增高8、诊断性治疗在出现少尿后2448小时内适用9、活组织检查266急诊急救（全科）肾前性氮质血症肾前性氮质血症急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭病因病因失水，体液丢失失水，体液丢失肾缺血，肾毒物质肾缺血，肾毒物质体重体重下降下降无变化无变化失水征失水征有有无无尿常规尿常规正常正常有蛋白，管型，上皮细胞等有蛋白，管型，上皮细胞等尿渗透压尿渗透压500mgOsm/(kgH2O)350mOsm/(kgH2O)尿比重尿比重1.0201.010左右左右尿钠尿钠20mmol/L40mmol/L尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐4010尿尿素氮尿尿素氮/血尿素氮血尿素氮2010滤过钠排泄分数滤过钠排泄分数11肾衰竭肾衰竭12肾病理改变肾病理改变无无肾小管坏死肾小管坏死输液后输液后尿量增加尿量增加尿量不增加尿量不增加10、少尿的鉴别、少尿的鉴别267急诊急救（全科）11、急性肾功能衰竭的并发症（1）感染：尿路感染、肺感染、败血症等（2）消化道出血、应激性溃疡、尿毒症性肠炎及凝血机制障碍等（3）多器官功能障碍：急性肾功能衰竭可伴发多器官功能障碍（如心、肺、脑、肝等）268急诊急救（全科）【处理要点】1、病因治疗积极控制原发病是抢救成功的关键。消除引起肾功能衰竭的原因，及早发现肾损害和预防肾功能不全，纠正低血压、休克等。269急诊急救（全科）2、非透析疗法（1）少尿期治疗治疗重点：调整水、电解质和酸碱平衡，控制氮质潴留，供给足够营养。卧床休息 饮食严格限制蛋白质摄入量0.5g/（gd），以富含氨基酸的动物蛋白食物为主限制钠盐的摄入量0.5g/d高热卡保证3045kcal/(kgd)热量足够碳水化合物100g/d限制钾盐的摄入 严格制液体摄入量原则是量出为入，每日需要液体量的化式为：每日需要液体量=显性失水量+不显性失水量-内生水量（300ml/d）。显性失水量是指前一日24小时内的尿量、烘、哎吐、出汗、引流液、创面渗出液等丢失液量的总和。不显性失水量指皮肤（约300400ml），呼吸道蒸发（约400500ml）的水，不包括出汗，且受体温、室内温度及湿度的影响。270急诊急救（全科）纠正电解质紊乱高钾血症11.2%乳酸钠40200ml静脉注射，伴代谢性酸中毒者可给5%的碳酸氢钠250ml静脉滴注10%葡萄糖酸钙10ml加维生素C0.5g静脉注射25%葡萄糖液200ml加胰岛素16U静脉滴注钠离子交换树脂1520g加在25%山梨醇液100ml中口服，每日3次。高镁血症10%葡萄酸钙1020ml静脉注射，必要时重复。低钙高磷血症10%葡萄糖酸钙20ml静脉注射，氢氧化铝凝胶20ml口服，每日3次。低钠血症补充钠量=（142-患者血钠测定值）体重0.2。271急诊急救（全科）（2）多尿期治疗早期尿量不多时，仍按少尿期处理。治疗重点为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，防止各种并发症，根据血尿素氮下降情况，蛋白质摄入量的限制可适当放宽。（3）恢复期治疗定期检测肾功能、尿常规、尿比重，避免使用对肾有害的药物。272急诊急救（全科）3、透析疗法是抢救急性肾功能衰竭最有效的措施。可度过少尿期，降低病死率和缩短恢复期，应及早进行充分透析。分3种：结肠透析、腹膜透析、血液透析。以血液透析效果最好。273急诊急救（全科）透析指征：透析指征：急性肺水肿；高钾血症：血钾6.5mmol/L；高分解状态；无高分解状态，但无尿2天或负增长尿4天以上；二氧化碳结合力13mmol/L，pH7.25血尿素氮21.4mmol/L(60mh/dl)以上或血肌酐442mol/L以上；少尿2天以上并伴有液体过多或持续性呕吐，或烦躁、嗜睡及血钾6.0mmol/L。274急诊急救（全科）4、转院的指征（1）有可能引起急性肾衰竭的原发病，突然发生骤减尿量400ml/dl或无尿尿量100ml/dl。（2）各种原因失水，当有效血容量已得到足够的补充，血压、脉博已恢复正常，尿少或无尿时（3）心功能不全已纠正，或给予强心药及利尿剂后，尿量仍不增加者。275急诊急救（全科）5、积极治疗并发症急性肾功能衰竭死于感染、败血症者占50%。常见为血液、肺、尿路、胆管等部位的感染。可根据细菌培养和药物敏感试验合理选用对肾无毒性作用的抗菌药物治疗。在选择抗生素时应注意3个问题：是否对肾有毒性作用是否由肾排出，对于由肾排出为主的抗生素，因肾功能减退而蓄积于体内，可能对机体产生不利影响在透析时是否被透析出。276急诊急救（全科）第十一节心肺脑复苏 277急诊急救（全科）【诊断要点】主要条件主要条件 意识突然丧失颈动脉搏动消失方法：用食指和中指摸到喉结，向后旁2cm。次要条件次要条件呼吸断续或停止紫绀，四肢抽搐瞳孔散大心跳骤停时心电示波为3种形式：室颤、停搏，电机械分离。278急诊急救（全科）心肺脑复苏分为3期l期复苏基础生命支持(basiclifesupport，BLS)l期复苏进一步生命支持(advancelifesupport，ALS)l期复苏长期生命支持(periodlifesupport，PLS)279急诊急救（全科）1、I期复苏(1)注意人脑对缺氧耐受极限为46分钟，要求立即就地现场复苏只依靠第一目击者的头脑和双手，徒手进行，可以不用器械280急诊急救（全科）(2)步骤摆正体位患者仰卧位在硬板床或地面上使头颈脊椎保持在同一纵轴上281急诊急救（全科）开放气道l仰头举颏沾：左手掌放在患者前额下压，使其头部后仰，右手食指、中指并拢放在患者下颏处亡抬l仰头抬颈法：患者仰卧抢救者一手至于前额向后向下压，另一手托住患者颈部向上抬颈。此法不适于可疑颈椎骨折者l仰头拉颌法：抢救者在患者头顶侧，双手抓住患者两侧下颌角，向上牵拉，使下颌向前，两于拇指将下唇下椎，打开口腔282急诊急救（全科）283急诊急救（全科）人工通气保持气道开放的位置，抢救者一手捏紧患者鼻翼，深吸气，用口紧包住病人的口部把气吹人，第一次吹气应连续2次每完成1次头转向患者的胸部，手指松开鼻翼，观察通气效果(胸廓的起伏及呼出气流等)。284急诊急救（全科）心外按压如触摸不到颈动脉搏动应立即开始心外按压按压部位的选择：胸骨中、下l3处抢救者用一手食指从中指触及肋下缘，向上滑至剑突找到胸骨下端，另一手在其上方放两横指，第一只手紧挨两指上方置于胸骨上，掌根部接触胸壁，第二只手重叠其上。285急诊急救（全科）286急诊急救（全科）287急诊急救（全科）288急诊急救（全科）289急诊急救（全科）290急诊急救（全科）按压方法前臂伸直与胸壁垂直，用身体的重量下压，下压深度3.54cm，频率每分钟100次单人操作每压30次通气2次双人操作每压30次通气2次，按压和抬起时间比为1：1。291急诊急救（全科）婴幼儿复苏与成人的不同点：判断意识丧失：按压人中或划足底。触及动脉搏动：触摸肱动脉。心外按压：部位：胸骨正中线与双乳头联线交界点下一横指手法：用食指和中指按压；按压深度：儿童按压深度3cm，频率每分钟100次；婴儿按压深度为2cm，频率在每分钟100次。292急诊急救（全科）（3）I期复苏常见错误l检查心跳方法不当，用听诊器检查心音、以心电图或瞳孔散大作为判断指标l气道开放不好l病人体位不当，没卧于硬的平面上293急诊急救（全科）(4)I期复苏有效指标l颈动脉搏动可触及l口唇、皮肤由灰白或紫绀转为红润l瞳孔缩小，出现对光反应l恢复自主呼吸294急诊急救（全科）2、期复苏(1)呼吸复苏进一步开放气道口咽管或鼻咽管的使用，可以防止舌根后坠，保持气道通畅气囊式面罩的使用气管内插管，可保证气道通畅，提供氧气，清理气道有创性气道开放：气管切开或还甲膜穿刺、造口295急诊急救（全科）机械通气对无自主呼吸的患者，应及早使用呼吸机。药物应用呼吸兴奋剂，可拉明每l030分钟o25o.5g,洛贝林每1030分钟36mg。296急诊急救（全科）(2)建立血管通路肘正中静脉是复苏时最佳选择之一。成人和儿童都适用。颈外静脉、股静脉、大隐静脉都可选择。同一部位静脉通路连续使用不应超过3天。297急诊急救（全科）(3)药物应用给药途径首选静脉给药气管内给药：包括肾上腺素、利多卡因、阿托品、纳洛酮。将药物溶在510ml注射用水中，用根较长的细导管经气管插管进入气管中。298急诊急救（全科）常用药物肾上腺素为首选药物，lmg每5分钟重复1次阿托品与肾上腺素同时或交替应用，lmg每间隔1015分钟重复1次，恢复心跳心率较快时勿用碳酸氢钠，循环停止超过10分钟、循环停止前已有酸中毒或高血钾才用。首次剂量lmmolkg利多卡因，室颤时应用，l2mgkg多巴胺，210ug(kgmin)，使心肌收缩力增强。血压上升。299急诊急救（全科）(4)心脏电复律 除颤的时机心跳停止1分钟内除颤，存活率为90%46分钟内除颤，存活率只有30%9-10分钟行除颤成功率10%300急诊急救（全科）除颤方法a电极板标有Apex置于左腋前线五肋间，标有Sternum置于右锁骨下b启始能量为200J，逐步增至300J，最大为360Jc电极板上涂有导电糊或盐水纱布包裹d用力使电极板与患者皮肤紧密接触e如室颤波细小，静脉注射肾上腺素，变为粗颤再行除颤f除颤间隔继续行心外按压。301急诊急救（全科）3、期复苏l维持循环呼吸稳定l保护肾功能l脑复苏，前额、颈部放置冰袋，降温程度以达浅低温(3335)为宜l保护胃肠功能302急诊急救（全科）二二、休休克克【诊断要点】1、诱发休克的病因2、意识障碍3、脉细速次/分或不能触知4、四肢湿冷，皮肤出现花纹，粘膜苍白或紫绀，尿量30ml/h或无尿5、收缩压10.7kPa(90mmHg)6、脉压差2.7kPa(23mmHg)7、原有高血压者，收缩压较原水平下降30%以上凡符合上述第1项，以及第2、3、4项中的两项和第5、6、7项中的一项者，可诊断为休克303急诊急救（全科）【处理要点】1、治疗的目的主要是恢复组织的灌注。2、有条件时应做血流动力学监测及实验室的检查常用的检查项目有：动脉压监测中心静脉压（CVP）和肺毛细血管楔压（PAWP）监测尿量的监测心排出量和心指数心电图监测动脉血气分析和pH值测定红细胞计数，血红蛋白和红细胞压积测定观察周围灌注其他：血电解质、乳酸浓度肾功能必要时做血小板及弥漫性血管内凝血（DIC）诊断的全套检查304急诊急救（全科）3、一般措施（1）体位：平卧，或头、躯干稍抬高利于呼吸；下肢抬高1520度，有利于静脉回流。（2）保持呼吸道通畅。（3）保持正常体温：注意保温及有效的降温。（4）镇静：需要时可使用镇静剂，避免过多搬动。（5）给投送：酌情采用鼻导管、正压给氧或高浓度面罩给氧。305急诊急救（全科）4、积极消除病因5、扩容根据治疗中病人的临床反应及CVP和PAWP及时调整，应避免输液过速过快306急诊急救（全科）6、血管活性药物的应用（1）血管解痉药物：适当应用血管扩张剂扩张毛细血管前括约肌以利组织灌流。应在充分输液扩容的基础上应用，主要适用于下列情况：静脉输液后，中心静脉压（CVP）升高到正常范围以上，但休克的临床病象仍无好转。有效感神经兴奋的临床征象（苍白、肢体厥冷，脉压小、毛细血管充盈不足）。根据估计，心排出量不肥满足正常的或已增加了的外周阻力的需要。晚期低血容量性休克而致心力衰竭，心排出量降低，外周血管总阻力及CVP升高。休克同时有肺高压或左心衰竭的表现者。307急诊急救（全科）（2）血管收缩药物血管收缩药物用于休克可提升病人的血压，临床应用后病情可暂时改善，但病人的组织灌流并没有改善而影响预后。故血管收缩药物的应用需十分慎重，必须应用者，开始宜用最小剂量、最低浓度。必要时可用多巴胺1020mg加入100ml液体静脉点滴；间羟胺10mg加入100ml液体内静点滴。308急诊急救（全科）7、改善心功能（1）洋地黄制剂：休克常伴有缺氧，故此类药物应缓慢谨慎应用，剂量较通常为小，避免发生心律失常等并发症（2）多巴胺（3）多巴酚丁胺8改善微循环及抗凝治疗（1）适当应用血管扩张剂（2）低分子右旋糖酐：有稀释血液、抗红细胞凝集和抗凝血作用，与血管扩张剂同时应用，效果较好（3）肝素：有DIC倾向者，应适时应用9纠正酸中毒309急诊急救（全科）10、肾功能的维护休克时应注意对肾功能的维护，尤其是休克的早期（1）及时处理低血压，停用引起血管收缩的药物（2）保留导尿管，密切观察尿量（争取保持在30ml/h以上）（3）收缩压在10.67kPa(80mmHg)以上，可用呋塞米（速尿）（4）血容量不足者应立即补充血容量，纠正电解质紊乱及酸碱失衡（5）如有肾实质损害，应限制水、钠、钾的摄入量，必要时应考虑腹膜或血液透析310急诊急救（全科）11、肺功能不全的处理（1）使液体正平衡改为负平衡（2）改善血流动力学，特别是肺循环，可用血管扩张剂（3）处理低钠血症，一般输等渗液（4）早期使用激至少有效，且可使支扩张剂（5）呼吸方面，使用机械呼吸器的适应证为肺活量减少25%以上肺分流量15%PaCO26.4kPa。各一般常用呼气末正压呼吸311急诊急救（全科）12、激素的应用用药原则：早期、足量、短程，同时注意不良反应13、中医中药的治疗如独参、生脉饮、生脉注射液或其他中药汤剂312急诊急救（全科）第十二节第十二节 急性中毒急性中毒313急诊急救（全科）急性中毒新进展农村中毒以农药为主，每年5万起城市药物中毒大幅度上升重大食物中毒常有发生城市医院急性中毒病例占急诊病例6-8全国25家综合医院急诊科一年急性化学品中毒占全部中毒的40.59最常见的是乙醇（南，西部）18-40岁其次是CO（北，中部）第三是毒品（南部）314急诊急救（全科）四、有机磷中毒中间综合征中间综合征（IMS）发生率大约14.2，其死亡率月22.2成功抢救措施1.人工机械通气2.突击使用氯磷定对重症有机磷中毒患者，早期使用，避免过早减量或停用，有助于防止IMS发生315急诊急救（全科）毒鼠强（TET）中毒病例及中毒事件报告屡见不鲜国务院文件明确规定禁止生产，经营和使用急性剧毒鼠药毒鼠强，但至今屡禁不止。仅辽宁省去年和今年1月两次销毁外省流入的毒鼠强25吨。治疗无特效解毒剂催吐，洗胃多次血液灌流是目前唯一被证实有效清除体内TET方法。树脂血液灌流比活性炭血液灌流疗效更显著。此外，早期试用二巯基丙磺酸钠（DMPS）或同时配伍大量维生素B6，能降低病死率，改善预后316急诊急救（全科）毒品滥用中毒1、由单纯的毒品过境过渡到制，贩，消费毒品链2、毒品构成十大杀手：罂粟，鸦片，白粉（氯胺酮），大麻，杜冷丁，吗啡，海洛因，可卡因，甲基苯丙胺（摇头丸），MDMA和MDA杜冷丁下降30摇头丸上升303、青少年是滥用药中毒的高危人群15-28岁的占50317急诊急救（全科）地高辛抗体片段为地高辛，地高辛衍生物及洋地黄甙中毒的特效解毒剂有机磷中毒的基因治疗基因治疗可能对预防和救治有机磷杀虫剂中毒将有相当疗效318急诊急救（全科）急性中毒的常见原因职业中毒金属刺激性气体窒息性气体有机溶剂芳香族氨基和硝基化合物高分子化合物其他有机化合物319急诊急救（全科）农药中毒有机磷杀虫剂氨基甲酸酯类杀虫剂除虫菊酯杀虫剂香豆素类及茚满二酮类杀鼠剂季胺类除草剂320急诊急救（全科）生活性中毒家用化学品药物中药有毒动物植物*毒蛇咬伤*毒蕈*棉子321急诊急救（全科）病史病史 病史通过查体帮助明确诊断病史通过查体帮助明确诊断322急诊急救（全科）皮肤粘膜症状皮肤粘膜症状 皮肤和口腔粘膜灼伤，强酸、碱皮肤粘膜痂皮：硝酸黄色，盐酸棕色，硫酸黑色紫绀：引起氧合血红蛋白不足的毒物紫绀麻醉药黄疸：砷化物、磷化氢、苯的氨基硝基化合物；抗疟药、磺胺、四氯化碳，毒蕈，鱼胆中毒损害